кульдопластика по макколу что это
Кульдопластика по макколу что это
Городская клиническая больница №25, Новосибирск
кафедра акушерства и гинекологии Новосибирского государственного медицинского университета
Лапароскопическая кульдопластика в реконструкции апикального пролапса у женщин
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(5): 67-70
Карманов О. Г., Горин В. С. Лапароскопическая кульдопластика в реконструкции апикального пролапса у женщин. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(5):67-70.
Karmanov O G, Gorin V S. Laparoscopic culdoplasty in the repair of apical prolapse in women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(5):67-70.
Городская клиническая больница №25, Новосибирск
Представлены результаты выполнения лапароскопической кульдопластики у 60 пациенток с апикальным пролапсом I-II стадии в сочетании с клинически значимой патологией матки в возрасте от 38 до 72 лет. Всем больным произведена лапароскопическая тотальная гистерэктомия с кульдопластикой по МакКоллу. Длительность наблюдения за пациентками составила от 12 мес до 5 лет. Операция восстанавливала апикальную поддержку свода влагалища в 98,3% случаев, однако в 11,7% выявлен рецидив цистоцеле. Рассмотрены варианты улучшения техники пубоцервикальной фиксации для снижения риска рецидива пролапса гениталий.
Городская клиническая больница №25, Новосибирск
кафедра акушерства и гинекологии Новосибирского государственного медицинского университета
Клинические проявления ПГ и дисфункции тазовых органов приносят женщинам физические и моральные страдания, негативно влияют на состояние общего здоровья, сексуальную активность, снижают трудоспособность, приводят к депрессии, неврозам и отчужденности личности от общества, развитию конфликтных ситуаций в семье. Несомненно, что это приводит к снижению качества жизни и выводит проблему за рамки сугубо медицинской [1, 2, 4].
В связи с высокой частотой рецидивов заболевания после оперативного лечения ПГ высок интерес к применению имплантированных материалов для восстановления фасциальных дефектов тазового дна. В реконструктивной хирургии таза разработаны методы лечения с использованием нерассасывающихся синтетических материалов (полипропилен и др.) для более надежного восстановления тканевых дефектов [1, 4]. Известно, что использование нерассасывающихся синтетических материалов может сопровождаться хронической воспалительной реакцией у реципиента, потерей прочности, разрушением и асептическим отторжением имплантата [4, 9, 10]. Несмотря на положительные непосредственные результаты их применения, отдаленные результаты пока не изучены.
Данные обстоятельства заставляют исследователей искать новые материалы, обладающие максимальной биосовместимостью, продолжать разработку новых методических подходов, направленных на улучшение результатов оперативного лечения по устранению ПГ. Женщины заинтересованы сохранить женственность и сексуальный потенциал, иметь соответствующее качество жизни, ввиду чего современная хирургия тазового дна при коррекции ПГ должна быть функциональной [1, 2, 4].
Данные обстоятельства требуют разработок новых походов к выбору хирургической тактики, оптимизации оперативных вмешательств и противорецидивных технологий при устранении ПГ у женщин.
Отмечается рост числа больных с сочетанной патологией в виде бессимптомного ПГ I-II стадии с клинически значимым заболеванием матки и придатков в пери- и постменопаузе [4]. Это требует выполнения не только гистерэктомии, что обусловлено сохранением частоты абсолютных показаний к удалению матки, но и реконструкции имеющихся дефектов тазовой фасции, поскольку некорригированный ПГ в дальнейшем прогрессирует, вызывая дисфункцию тазовых органов в виде урогинекологических, сексуальных и проктологических нарушений, снижающих качество жизни. Очевидно, что для хирурга выбор наиболее адекватного способа реконструкции апикального пролапса является важной задачей, так как, несмотря на постоянное усовершенствование техники операций, разработку и внедрение новых методов восстановления анатомических дефектов тазового дна, частота рецидивов и неудовлетворительных результатов хирургического лечения ГП остается высокой [1, 2, 4, 10].
Материал и методы
Показанием к хирургическому лечению являлось наличие клинически проявляющейся патологии матки в сочетании с апикальным пролапсом I-II стадии.
Результаты
Способ хирургического лечения полного выпадения матки и стенок влагалища
Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении полного выпадения матки и стенок влагалища. Выполняют циркулярный разрез слизистой влагалища. Вскрывают передний и задний своды влагалища. Выводят дно матки из отверстия в переднем своде. Накладывают зажимы на крестцово-маточные, кардинальные, широкие, круглые связки, собственные связки яичников, маточные отделы труб. Отсекают и удаляют матку. При этом зажимы накладывают по одному справа и слева на весь связочный аппарат матки. Производят формирование купола влагалища по Макколлу. Прошивают фиксированные в зажимах ткани. Свободные концы лигатур перекрещивают между собой и завязывают. Снимают оба зажима и фиксируют ткани в единый связочный конгломерат. Выполняют переднюю и заднюю пластику влагалища. Способ позволяет уменьшить травматичность вмешательства.
Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и предназначено для лечения полного выпадения матки и стенок влагалища у больных пожилого и старческого возраста.
Наиболее радикальными, эффективными и часто выполняемыми операциям при полном выпадении матки и стенок влагалища у женщин пожилого и старческого возраста считаются срединная кольпоррафия и влагалищная экстирпация матки с передней и задней кольпоррафией в многочисленных модификациях.
Основными недостатками этого метода являются: а) повышенная кровоточивость тканей в связи с выкраиванием клиновидного лоскута из слизистой влагалища в начале операции; б) технические неудобства при наложении четырех зажимов (по два с каждой стороны) на связочный аппарат матки и последующего их удаления; в) возможность выскальзывания тканей (артерии или вены) из самой концевой (дистальной) части зажима и риск последующего кровотечения, гематомы; г) высокий риск ранения кровеносных сосудов при наложении матрацного шва на связочный аппарат матки в связи с большим количеством вколов и выколов; д) недостаточная глубина влагалища, формируемая во время операции; е) риск развития энтероцеле в послеоперационном периоде.
В основу изобретения поставлена задача уменьшить травматичность операции и количество послеоперационных осложнений, улучшить результаты хирургического лечения больных с полным выпадением матки и стенок влагалища за счет использования недорогостоящих, технически несложных и надежных хирургических приемов.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения полного выпадения матки и стенок влагалища, включающем циркулярный разрез слизистой влагалища (отступя 2-3 см от наружного зева шейки матки), отслоение мочевого пузыря от нижнего маточного сегмента, вскрытие переднего и заднего сводов влагалища, выведение дна матки из отверстия в переднем своде, наложение зажимов на крестцово-маточные, кардинальные, широкие, круглые связки, собственные связки яичников и маточные отделы труб, отсечение и удаление матки, прошивание и сшивание связок между собой с одновременной перитонизацией и последующей пластикой передней и задней стенок влагалища, зажимы Вертгейма накладывают по одному снизу вверх справа и слева от матки на весь связочный аппарат, включая маточные отделы труб, после отсечения матки производят дополнительное укрепление крестцово-маточных связок с формированием купола влагалища путем наложения шва по Макколлу, далее прошивание фиксированных в зажимах тканей выполняют одной длительно-рассасывающейся нитью, при этом, первый вкол и выкол производят слева направо в область крестцово-маточных связок с подхватыванием брюшины заднего свода влагалища, а затем справа налево в область собственных связок яичников с подхватыванием пузырно-маточной складки, после чего свободные концы лигатуры перекрещивают между собой и завязывают на противоположной стороне, одновременно снимая оба зажима и фиксируя ткани в единый связочный конгломерат, после чего выкраивают клиновидный лоскут слизистой передней стенки влагалища и выполняют переднюю, а затем и заднюю пластику влагалища.
В результате за счет того, что клиновидный лоскут из слизистой влагалища выкраивают в заключительной части операции уменьшается количество кровопотери. За счет упрощения техники проведения операции снижается риск ранения кровеносных сосудов при наложении шва на связочный аппарат матки, а также исключается возможность выскальзывания тканей (артерии или вены) из зажима и соответственно снижается риск последующего кровотечения. Исключается риск развития энтероцеле в послеоперационном периоде. Улучшается результат операции.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациентка лежит на спине в литотомической позиции, максимально сместившись вперед, чтобы ее ягодицы выступали над краем стола. Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами. При постоянном потягивании за пулевые щипцы производится циркулярный разрез слизистой влагалища, отступя 2-3 см от наружного зева шейки матки. Острым (ножницами) и тупым (тупфером или пальцем) путем производят отделение мочевого пузыря от передней поверхности матки. Ножницами вскрывают пузырно-маточная складку брюшины и в передний влагалищный свод вводится ретрактор. Ножницами производят заднюю кольпотомию и в задний влагалищный свод вводят ретрактор. Через переднее кольпотомное отверстие при помощи пулевых щипцов тело матки выводят наружу. Справа и слева от матки (на весь связочный аппарат матки, включая маточные отделы труб) снизу вверх накладывают по одному мощному зажиму Вертгейма. Матку отсекают скальпелем. Производят осмотр придатков и других органов малого таза. Викриловой или другой длительно-рассасывающейся нитью прошивают обе крестцово-маточные связки и заднюю стенку влагалища (кульдопластика по Макколлу). Зажимы Вертгейма сближаются между собой. Ткани, фиксированные в зажимах, прошивают одной прочной длительно-рассасывающейся нитью (викрил, полисорб, полигликолид, дексон или др. N 1-2) следующим образом. Первый вкол и выкол производят слева направо в проксимальном отделе зажимов, при этом подхватывают брюшину заднего влагалищного свода. Следующий вкол и выкол производят справа налево в дистальной части зажимов, при этом подхватывают пузырно-маточную складку. Свободные концы лигатуры перекрещивают между собой и завязывают на противоположной стороне, фиксируя в единый связочный конгломерат ткани, ранее захваченные зажимами. Зажимы снимаются одновременно и медленно при затягивании и завязывании концов лигатуры. Образованная культя, состоящая из фиксирующих и поддерживающих связок матки, маточных сосудов и маточных труб, дополнительно перевязывается длительно-рассасывающейся нитью. Производят выкраивание клиновидного лоскута слизистой передней стенки влагалища и кольпоррафию по обычной методике. После зашивания слизистой передней стенки влагалища затягивается шов по Макколлу и формируется купол влагалища. По обычной методике выполняется кольпоперинеолеваторопластика.
Ниже приводим несколько клинических наблюдений.
3. Фриновский B.C. Гинекология и акушерство, 4, 1929, с. 531-536.
Способ хирургического лечения полного выпадения матки и стенок влагалища, включающий циркулярный разрез слизистой влагалища, отслоение мочевого пузыря от нижнего маточного сегмента, вскрытие переднего и заднего сводов влагалища, выведение дна матки из отверстия в переднем своде, наложение зажимов на крестцово-маточные, кардинальные, широкие, круглые связки, собственные связки яичников и маточные отделы труб, отсечение и удаление матки, прошивание и сшивание связок между собой с одновременной перитонизацией и последующей пластикой передней и задней стенок влагалища, отличающийся тем, что зажимы Вертгейма накладывают по одному снизу вверх справа и слева от матки на весь связочный аппарат, включая маточные отделы труб, после отсечения матки производят дополнительное, укрепление крестцово-маточных связок с формированием купола влагалища путем наложения шва по Макколлу, далее прошивание фиксированных в зажимах тканей выполняют одной длительно-рассасывающейся нитью, при этом первый вкол и выкол производят слева направо в области крестцово-маточных связок с подхватыванием брюшины заднего свода влагалища, а затем справа налево в области собственных связок яичников с подхватыванием пузырно-маточной складки, после чего свободные концы лигатуры перекрещивают между собой и завязывают на противоположной стороне, одновременно снимая оба зажима и фиксируя ткани в единый связочный конгломерат, после чего выкраивают клиновидный лоскут слизистой передней стенки влагалища и выполняют переднюю, а затем и заднюю пластику влагалища.
Хирургия пролапса тазовых органов: status praesens
Д.Д. Шкарупа
Д.м.н., заместитель директора ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России (Университетская клиника СПбГУ), ассистент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Подробный доклад о хирургических методах лечения пролапса тазовых органов представил на Невском урологическом форуме, проходившем в Санкт-Петербурге 2–3 июня 2016 года, заместитель директора ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России (Университетская клиника СПбГУ), ассистент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, доктор медицинских наук Дмитрий Дмитриевич Шкарупа.
В своём сообщении Д.Д. Шкарупа постарался рассказать о том, на какой стадии развития сейчас находится хирургия пролапса тазовых органов. Внешние проявления пролапса зачастую похожи, но далеко не всегда однообразны. В частности, встречаются цистоцеле, энтероцеле и ректоцеле. Также возможны смешанные варианты, такие как утероцисторектоцеле. При этом, как отметил докладчик, на сегодня наступил конец эпохи, когда при любом дефекте тазового дна женщине устанавливался имплант (Elevate, Prolift и т.д.), заранее изготовленный по стандартной схеме и снабжённый инструкцией. Однако использование этой технологии, по словам докладчика, не всегда оправданно и зачастую сопряжено со множеством побочных эффектов. По этой причине стоит обойтись без имплантации синтетических материалов там, где это возможно.
Сегодня при лечении дефектов тазового дна специалист предлагает отталкиваться от уровня дефекта (1 уровень — апикальный и тракционный пролапс, 2 уровень — цистоцеле и переднее энтероцеле, а также ректоцеле и заднее энтероцеле, 3 уровень — недержание мочи при напряжении). В равной степени в переднем компартменте нужно отталкиваться от локализации эффекта (центральный, парацервикальный или паравагинальный). Также при любом уровне и локализации необходимо уделять внимание степени выраженности дефекта, жалобам пациентки и функциональным нарушениям. При этом следует учитывать анатомические дефекты без клинических проявлений, данные опросников, УЗИ с определением объёма остаточной мочи и урофлоуметрии.
Итак, что можно предложить пациентке на 1 уровне дефекта? Как известно, опущение передней стенки влагалища часто коррелирует с апикальным пролапсом. Повреждение связочного аппарата на 1 уровне поддержки (крестцово-маточные и кардинальные связки), приводящее к апикальному пролапсу, — который может быть изолированным или сопутствовать цистоцеле и ректоцеле (при 3–4 стадиях — в 80–100% случаев). Как подчеркнул докладчик, всегда необходимо адресовывать реконструктивные операции на первый уровень поддержки. Самой распространённой операцией выбора является кольпосуспензия по Mayo/McCall: в частности, эта техника широко используется в клиниках США. В сочетании с кольпосуспензией по Mayo/McCall, как правило, проводится вагинальная гистерэктомия. В ходе операции используется специальный зажим. При использовании этой техники может происходить аппликация мочеточника, при этом считается, что вероятность повреждения мочеточника ниже при глубоком наложении швов. Докладчик отметил низкий уровень распространённости этой методики в России. По собственному опыту пребывания в американских учреждениях здравоохранения он подчёркивает более выраженную по сравнению с российской интеграцию различных специальностей (урологической, гинекологической и хирургической) в операционных. Согласно имеющимся статистическим данным, количество повторных операций после кольпосуспензии по Mayo/McCall достаточно низко и варьирует, по результатам различных исследований, от 0 до 14% случаев. Однако Д.Д. Шкарупа ставит под сомнение практическую ценность этих показателей, отмечая отсутствие каких-либо данных о распространённости самого рецидива пролапса.
Другой вариант — «манчестерская» операция, технология, которая, напротив, используется в России довольно часто. Недостаток её, по мнению докладчика, состоит в том, что структуры, на которые накладываются швы, завязываемые затем на передней полуокружности шейки матки, далеко не всегда идентифицируемы, что плохо при выраженных степенях пролапса. Дисплазия соединительной ткани затрагивает крестцово-маточные и кардинальные связки, что является в данном случае проблемой. За счёт этого применение этой методики сопряжено с достаточно большим количеством рецидивов.
Ещё один доступный вариант — сакрокольпопексия, которая сегодня выполняется очень часто. Это аппаратно-зависимая технология: для проведения требуются качественная эндоскопическая стойка, биполяр, морцеллятор и т.д. Сделать такую операцию довольно сложно, и чаще всего сегодня проводится надвлагалищная ампутация с подшиванием переднего и заднего листков сетки. Если операция проводится технически корректно, апикальная поддержка достигается. Среди её минусов — как минимум, два часа в положении Тренделенбурга. Важно понимать, что этот метод направлен только на устранение апикального дефекта: устранение цистоцеле и ректоцеле абдоминальным доступом неэффективно. Также впоследствии возможно развитие нейрогенных расстройств дефекации. В отдалённых последствиях, согласно результатам исследования 2015 года (P. von Theobald), — около 25% реопераций, чаще всего по поводу цистоцеле. Отдалённая эффективность оценивается приблизительно в 70%. Как подчеркнул докладчик, это хорошая операция в целом, но, как и любой другой метод, она не должна использоваться повально — необходимы чёткие показания.
Основой стандартизованного подхода к апикальной реконструкции можно считать крестцово-остистую связку. Это мощная, постоянно присутствующая у всех женщин структура, в своей проксимальной части безопасная для работы. При этом выше, ниже и в латеральной части работать ни в коем случае нельзя. Часто применяемый метод — односторонняя крестцово-остистая фиксация. Проблема операции в том, что она требует идеальной длины влагалища (достающего до крестцово-остистой связки). Кроме того, возникающее натяжение швов часто приводит к болям у пациенток. Отдалённые результаты широко варьируют по показаниям различных исследований: от 60–70% до 90% эффективности.
Также еще в 90-х годах начал рассматриваться метод билатеральной крестцовоостистой кольпопексии с применением синтетического протеза вагинальным доступом. Здесь возникает вопрос обоснованности применения синтетических сеток. При цистоцеле 3 и 4 стадии использование сетки снижает риск рецидива более чем в 3 раза. Однако риск диспареунии на 13% больше, чем при передней кольпоррафии.
В декабре 2015 года Научный комитет по инновационным технологиям и рискам представил своё документальное решение по использовании имплантов в урогинекологии. Суть его сводится к тому, что использование имплантов на сегодня допустимо при надлежащем обучении, однако требует дальнейших исследований, сбора аналитических данных и накопления материала. В свою очередь, в январе 2016 года американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) перенесло импланты для вагинальной хирургии из второго класса риска в третий, по сути, приравняв их к кардиоваскулярным имплантам. Таким образом, теперь перед их выводом на рынок требуются испытания другого, более строгого уровня, которые в течение 30 месяцев, начиная с января, обязаны пройти все действующие в США компании-производители. На сегодня это уже заставило некоторые компании прекратить своё существование.
С точки зрения, принятой сейчас в европейском урогинекологическом сообществе, использование сеток оправданно при высоком риске рецидивов, четвёртой стадии или апикальном пролапсе, а также при наличии истории предыдущих процедур, оказавшихся неэффективными. Базовыми показаниями являются цистоцеле 3–4 стадии, включая цистоцеле с апикальным пролапсом, и апикальный пролапс 2–4 стадии. Напротив, не стоит ставить сетку при диабете, атрофии вагинального эпителия (что спорно, по мнению докладчика), после облучения и при использовании стероидных препаратов.
Сам по себе метод билатеральной крестцово-остистой фиксации основан на применении заднего интравагинального слинга. Относительно его эффективности и отдалённых последствий данные разнятся: так, по результатам одного из исследований как осложнения наблюдались случаи проктотомии и гематомы, другие же работы докладывают о весьма удовлетворительных результатах. Однако в 2013 году группа исследователей отмечала большое количество гнойных осложнений при использовании импланта «Tyco», который, впрочем, к этому времени уже практически вышел из употребления. Эту проблему Д.Д. Шкарупа разъясняет так: любой синтетический имплант предварительно покрывается альбумином и прочими белками, после чего начинается так называемая «гонка за поверхность», в которой бактерии соревнуются в скорости колонизации с иммунокомпетентными клетками. Кто в этом случае победит, зависит от импланта. Полифиламентный имплант «Tyco», колонизируется бактериями прежде, чем туда попадут иммунокомпетентные клетки. При использовании правильных материалов результаты применения методики оказывались гораздо более позитивными: по данным ряда исследований, эффективность достигает 93%.
В России на данное время наиболее широко используется имплант УроСлинг — сетчатый эндопротез-лента для реконструкции апикального отдела малого таза: крестцово-остистой фиксации (задний интравагинальный слинг). Он изготовлен из монофиламентного материала (полипропиленовые мононити диаметром 0,12 мм). Этот имплант шире, чем просто УроСлинг, примерно на 5 мм, благодаря чему лучше фиксируется в тканях.
На 2 уровне поддержки (лобково-шеечная фасция — Гальбана и ректо-вагинальная фасция — Денонвилье) выполняется, в частности, передняя кольпоррафия. При поверхностном доступе с отслоением слизистой накладываются кисетные швы, изза чего глубина передней стенки влагалища уменьшается. Реальные результаты кольпоррафии оценить сложно из-за разнообразия технологий выполнения, но в среднем при выраженных стадиях пролапса она составляет не более 50% с высоким риском рецидивов. Стоит учитывать также, что дефекты лобково-шеечной фасции бывают трёх видов (центральный, парацервикальный и паравагинальный), и от вида дефекта в высокой степени зависит эффективность операции. Согласно магнитно-резонансным исследованиям, центральные дефекты встречаются примерно в 40% случаев, латеральные — в 46%, и парацервикальные — в оставшихся примерно 15%. Таким образом, если делать переднюю кольпоррафию всем без исключения женщинам с опущением «передней стенки», примерно в 40% случаев результат будет хорошим (присутствует центральный дефект фасции Гальбана), однако лучше заранее определить вид дефекта. В итоге классическая «супрафасциальная» передняя кольпоррафия является высокоэффективной только при центральном и, возможно, при парацервикальном дефекте лобково-шеечной фасции. Апикальной фасции при этом нет, то есть операция потенциально неэффективна при цистоцеле 3–4 стадии, когда почти в 100% случаев присутствует апикальный дефект. Наложение глубоких швов затруднено, так как есть риск прошить мочевой пузырь или прямую кишку.
В 2016 году Д.Д. Шкарупой и Н.Д. Кубиным было предложено проведение комбинированной реконструкции переднего и апикального отделов тазового дна, при которой сочетаются задний интравагинальный слинг через передний доступ (билатеральная крестцово-остистая фиксация) и субфасциальная передняя кольпоррафия. Таким образом, снимается риск прошить мочевой пузырь или прямую кишку. Среди преимуществ предлагаемой методики — возможность применения при передне-апикальных и задне-апикальных дефектах или их сочетании; «радикальная» коррекция апикального дефекта; устранение центральных и парацервикальных дефектов фасции без применения сетки («синтетика» не контактирует со стенками влагалища), но при этом сохранение «единства» всей конструкции; отсутствие риска уменьшения длины стенки влагалища (как при классических «кисетных» швах); малая траматичность и малое операционное время.
Классическая российская методика лечения больших пролапсов — вагинальная гистерэктомия с радикальной леваторопластикой. В качестве главного недостатка этой операции докладчик отметил практически полную невозможность для пациентки жить половой жизнью после её проведения. Кроме того, достаточно высок риск развития диспареунии после леваторопластики. Показаниями к такой операции могут являться выраженные дефекты сухожильного центра промежности и сфинктера прямой кишки.
Помимо этого, Д.Д. Шкарупа коснулся «гарпунных» методик фиксации имплантов. Сегодня на рынке присутствует множество видов гарпунов, однако общим для методики в целом является наличие неподвижной точки фиксации ножки импланта. С точки зрения докладчика, легенда о безопасности гарпунных методик по сей день остаётся легендой. Ни одно из существующих исследований не подтверждает снижения вероятности кровотечения, повреждения внутренних органов и сосудов или других тяжёлых осложнений при их применении. В то же время результаты указывают на некоторое снижение частоты эрозий и возрастание частоты недержания мочи de novo. К преимуществам гарпунных методик относится отсутствие перфорации кожи и мышц в паховой и ягодичной областях, а также прохождения в ишиоректальном клетчатом пространстве (при апикальной фиксации). Также отмечаются менее выраженные боли в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с троакарной техникой) в течение 1–2 дней. К недостаткам гарпунной или шовной методики Д.Д. Шкарупа, помимо этого, относит невозможность «самонастройки» натяжения рукавов протеза в раннем послеоперационном периоде; ненадёжную фиксацию при низкой прочности или неподходящей структуре опорных тканей (крестцово-остистая связка, обтураторная мембрана и другие); проблемы с извлечением рукавов в случае перфорации мочевого пузыря или прямой кишки; низкий уровень универсальности; неудобство реконструкции «погружённого» апикального уровня; а также развитие психологических барьеров у хирурга (трудно перестроиться на другую технику). Плюс ко всему, таз человека, как правило, несимметричен, а кости таза подвижны относительно друг друга.
Таким образом, крестцово-остистая связка с одной стороны находится в большем натяжении, а с другой — в меньшем. Импланты для реконструкции тазового дна, в свою очередь, симметричны, так что неподвижная фиксация к скелетным связкам может быть причиной болевого синдрома. Как видно из этого, основная проблема гарпунов — ограничение подвижности структур, к которым они фиксируются, так что идеальный вариант — фиксация к костям.
В итоге, как считает Дмитрий Дмитриевич, допустимая область применения гарпунов — фиксация ножек Пелвикса переднего при цистоцеле 3 стадии с умеренным апикальным пролапсом (до POP-Q C+2) у пациенток без анамнеза дорсалгии/люмбалгии.
Что касается осложнений, по результатам представленного исследования в группе из 445 повторно прооперированных пациенток с сетками в 3,7% встречалась эрозия как основная жалоба (в основном эрозии по линии шва), в 32,5% — жалобы на спонтанные боли, в 14,7% — диспареуния. Стоит отметить, что в группе со слингами боль встречалась на 20% чаще. Также стоит отметить, что 83% пациенток с осложнениями перенесли гистерэктомию, а 92,5% устраняли осложнения не у тех специалистов, кто проводил первичную операцию. Таким образом, только 7,5% врачей получат обратную связь, а остальные продолжат оставаться в уверенности, что проводят хирургические вмешательства без осложнений.
В общем среди факторов риска осложнений отмечаются оперативная техника (на первом месте), следом — опыт хирурга, за ним — предыдущие операции по поводу пролапса тазовых органов, далее — симультанная гистерэктомия, а после этого, в порядке убывания, наличие разреза типа «перевёрнутая Т» при симультанной гистерэктомии, тотальная сетка, свойства сетки, молодой возраст, сексуальная активность и курение.
В заключение выступающий привёл ещё немного американской статистики: согласно данным исследования 2015 года, у женщины в США риск остаться без матки к 50 годам составляет порядка 49%. На сегодня там ежегодно проводится около 600 тыс. гистерэктомий. При этом в Швеции, где уровень жизни заметно выше, гистерэктомии проводятся в 6 раз реже. Докладчик объясняет это наличием своего рода бизнеса по проведению таких операций в Северной Америке. При этом, по данным скандинавского исследования 2012 года, почти у 15% пациенток после гистерэктомии возникают боли, которых не было до вмешательства. В заключение Д.Д. Шкарупа предостерёг специалистов от «скоростного» освоения хирургических техник в этой области на мастер-классах без углублённого изучения проблемы.
Материал подготовила Ю.Г. Болдырева