лигаментоз позвоночника что это
Лигаментоз
Лигаментоз — это дегенеративно-дистрофическое заболевание связок, имеющее хроническое течение. Основными местами локализации возникшей патологии являются места соединения связок и костей. Возникновению лигаментоза способствует увеличение объёма хрящевых волокнистых тканей. При длительном течении болезни образовавшая хрящевая структура окостеневает за счёт насыщения солями кальция.
Виды и возникновение заболевания
Наиболее часто лигаментоз поражает коленные суставы. Встречаются и другие места локализации заболевания:
Основными причинами возникновения данных проблем являются систематические микротравмы, получаемые при сильных физических нагрузках, сопутствующие хронические заболевания (например, остеопороз) или травмы суставов, полученные давно и не беспокоившие до определённого времени.
Признаки и симптомы лигаментоза
Основной симптом — в районе поражённых связок возникает острая и сильная боль.
Как правило, появляется хромота и постоянный дискомфорт при ходьбе и при любых, даже незначительных, физических нагрузках.
Появление хотя бы одного из вышеперечисленных признаков является поводом для немедленного обращения к врачу.
При появлении первых симптомов заболевания необходимо как можно быстрее посетить клинику, где профильные специалисты проведут обследование, диагностируют заболевание и назначают терапию. Лечением лигаментоза занимаются ортопеды и травматологи.
Диагностика
Для правильной поставки диагноза врачу нужно полностью визуализировать проблему — выявить места окостенения, зону отложений кальциевых солей и проверить наличие структурных изменений в связках. Поэтому пациенту назначают прохождение УЗИ поражённых суставов, рентгенографии, МРТ поражённых связок и т.д.
Лучше всего обращаться в клинику, где есть все профильные специалисты и необходимое оборудование — это удобно и комфортно. Не выходя из больницы, можно пройти все необходимые обследования и получить назначение врача — это особенно важно для людей с больными суставами, в тех случаях, когда каждый шаг вызывает болезненные ощущения и доставляет дискомфорт.
Методы и результаты лечения
Стоит учитывать, что лигаментоз — хроническое заболевание, и целью лечения является купирование болевого синдрома, приостановление течения болезни и максимально возможное восстановление двигательных функций.
Существует два основных метода лечения — консервативный и хирургический.
При правильно подобранном лечении возможно практически полное возвращение подвижности суставов и отсутствие постоянной боли в поражённых местах.
Эффективность лечения зависит от своевременного обращения к опытным специалистам, которые грамотно проведут обследование, диагностируют заболевание и назначают правильное лечение.
Реабилитация
После прохождения курса лечения необходимо строго соблюдать рекомендации лечащего врача.
Как правило, при реабилитации нужно следить за интенсивностью физических нагрузок. Чаще всего назначают лечебный массаж, физиотерапию, использование специального бандажа.
Профилактика и своевременное лечение лигаментоза даёт возможность полноценно жить и двигаться — главное, вовремя диагностировать заболевание и получить профессиональную помощь в клинике. При соблюдении всех рекомендаций лечащего врача ваш образ жизни практически не изменится, ограничения могут коснуться только интенсивных физических нагрузок.
Не занимаетесь самодиагностикой и самолечением. Своевременное обращение к профессионалам и вовремя начатое лечение гарантируют лучшие результаты по восстановлению вашего здоровья.
Болезнь Форестье: клинические и дифференциально-диагностические аспекты (Часть 1)
Болезнь Форестье, или оссифицирующий лигаментоз, известна давно, но лишь в 1950 году после подробного описания его J. Forestier и J. Rots, она стала называться болезнью Форестье, хотя сами авторы описания предложили называть ее старческим анкилозирующим гиперостозом позвоночника. Это связано с тем, что заболевание носит невоспалительный, но медленно прогрессирующий характер и внешне схоже со спондилезом. Но в отличие от последнего в его основе не лежит избыточная продукция костной ткани, в то же время и понятие «лигаментоз» не совсем точно отражает патоморфологию, так как в основе не лежит дистрофическое поражение продольных связок позвоночника.
Распространенность болезни Форестье
Заболевание встречается не часто и преимущественно у мужчин старше 50 лет, женщины болеют в два раза реже. Но с удлинением продолжительности жизни и наличии таких дополнительных фоновых заболеваний, как сахарный диабет, метаболический синдром, гипертоническая болезнь, в последние годы болезнь Форестье стала регистрироваться чаще.
Патоморфологические изменения при болезни Форестье
Поскольку передняя продольная связка, являясь для тел позвонков надкостницей, имеет внутренний слой, обладающий способностью к остеогенезу, то при возникновении провоцирующих рост камбиального слоя условиях в местах ее фиксации к переднебоковой поверхности тел позвонков начинается процесс гиперостоза. При болезни Форестье, в отличие от спондилеза, он может сразу развиваться в нескольких позвоночных сегментах вблизи межпозвонковых дисков. При этом гиперостозные образования лишь оттесняют, а не отслаивают, как это было принято считать раньше, переднебоковую продольную связку позвоночника, постепенно понижая подвижность позвоночника. Но до тех пор, пока эти скобовидные образования полностью не срослись, движения в позвоночном столбе еще возможны.
Чаще всего болезнь Форестье начинается со средне-грудного отдела позвоночника, обычно его правой части, затем распространяется на выше- и нижележащие сегменты. Затем в процесс вовлекается поясничный отдел (здесь обычно, но не всегда, процесс начинается с левой стороны). Но по данным ряда авторов, вторым по частоте поражения отделом все же является шейный отдел позвоночника
Основные клинические проявления болезни Форестье
Нередко заболевание течет десятилетиями, прежде чем даст о себе знать, но зачастую его обнаруживают случайно, проводя исследования по другому поводу, например, при рентгенографии органов грудной клетки, при проведении экскреторной урографии и т.д. Но в некоторых случаях возможно появление первых симптомов задолго до обнаружения изменений на рентгенограммах. Это может быть утренняя скованность движений и ощущение дискомфорта, а также после физических нагрузок, после длительного пребывания на ногах, в неудобной или вынужденной позе, в конце рабочего дня и т.д., реже эти ощущения носят постоянный характер. Но со временем почти все больные отмечают ограничение объема движений в поясничном и шейном отделе позвоночника.
Степень выраженности клинических проявлений сильно вариабельна и не всегда можно провести параллелизм с рентгенологической картиной. Во многих случаях в виду пожилого возраста пациентов и наличия иной сочетанной патологии нельзя полностью разграничить генез тех или иных болевых ощущений. Иногда наблюдаются симптомы дисфагии, связанные с формированием спаек между оссифицированной передней продольной связкой с параэзофагеальной клетчаткой, особенно в верхней трети пищевода, что может проявляться частым поперхиванием, сложностями с приемом жесткой и не тщательно пережеванной пищей и т.д. В тех случаях, когда гиперостоз распространяется на заднюю продольную связку позвоночника, возможно появление неврологической симптоматики и даже развитие миелопатий, особенно в области шеи вплоть до развития тетрапареза и тетраплегии.
Другой группой болезненных симптомов при болезни Форестье, не связанной непосредственно с позвоночником, является оссифицирующий лигаментоз (остеофиты) в месте фиксации подошвенного апоневроза к нижней поверхности пяточного бугра («шпоры»), остеофиты в области фиксации квадрицепсов, собственных связок надколенника. Считается, что периодически возникающие обострения в этих отделах опорно-двигательного аппарата обусловлены развитием реактивного воспаления в околосуставных структурах этих зон (синовиальных сумок, суставных капсул, связок и т.д.). Это также подтверждается тем, что рентгенологически количество выявленных участков гиперостозов может значительно превышать количество локальных болевых зон.
При осмотре пациентов, как правило, всегда удается выявить небольшой грудной кифоз с легкой болезненностью при надавливании на остистые отростки, а также пассивное и активное ограничение движений позвоночника. У худых пациентов при значительно выраженных периферических гиперостозах, например, в локтевых областях можно даже пропальпировать крупные остеофиты. Прогноз при болезни Форестье благоприятный за исключением случаев вовлечения в процесс задней продольной связки позвоночника.
Болезнь Форестье — это редкое невоспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, связанное с образованием костной ткани в связках и сухожилиях, что постепенно приводит к их окостенению и полной обездвиженности (анкилозу). Наиболее часто отмечается поражение передней продольной связки позвоночника в различных его отделах. Проявляется дискомфортом, тугоподвижностью и болями в грудном, а затем поясничном и шейном отделах позвоночника; локальной болезненностью различных участков периферического отдела костно-мышечной системы. Диагностируется по данным, полученным в результате рентгенологического исследования всех отделов позвоночника. Лечение проводится консервативными симптоматическими методами.
МКБ-10
Общие сведения
Болезнь Форестье известна с 1950 года и носит имя впервые описавшего ее французского невролога. В основе заболевания лежит гиперостоз — патологическое избыточное образование костной ткани, которое приводит к формированию анкилозов — сращений, блокирующих движения в суставе. По этой причине в отношении болезни Форестье в травматологии и ортопедии зачастую применяется второе название — анкилозирующий (фиксирующий) гиперостоз. В медицинской литературе встречается также третье название болезни Форестье — фиксирующий лигаментоз. Однако целый ряд авторов считает его не совсем верным, поскольку лигаментоз подразумевает наличие дистрофических изменений в связочном аппарате, которые при болезни Форестье не наблюдаются.
Болезнь Форестье отмечается преимущественно у лиц старше 50 лет, у мужчин практически в 2 раза чаще, чем у женщин. Зачастую у заболевших имеются такие фоновые заболевания, как ожирение, артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.
Причины
Болезнь Форестье до сих пор остается одним из тех заболеваний, этиология которых не известна. Пожилой возраст заболевших служит основанием предполагать, что болезнь Форестье развивается в результате происходящих в соединительной ткани процессов старения. Другие авторы считают, что болезнь Форестье может быть спровоцирована хронической интоксикацией, развивающейся при наличии в организме хронического инфекционного заболевания (туберкулеза, хронического тонзиллита, синусита, гнойного отита и т. п.). Редкая встречаемость заболевания затрудняет изучение его причинных факторов. Собранные врачами наблюдения говорят о том, что болезни Форестье наиболее подвержены мускулистые и «ширококостные» люди, особенно имеющие избыточный вес.
Патогенез
Наиболее часто болезнь Форестье протекает с поражением позвоночного столба. Патологические изменения локализуются в передней продольной связке, которая примыкает к передней поверхности тел позвонков и выполняет для них функцию надкостницы. При определенных условиях она начинает продуцировать костную ткань. Происходит замена соединительной ткани связки на хрящевую, а затем костную. Обычно процесс костеобразования начинается на уровне межпозвоночных дисков и протекает сразу в нескольких отделах позвоночника. Образующиеся при этом костные разрастания срастаются с передней поверхностью позвонков. Они дают идущие от тел позвонков клювообразные выросты, которые огибая межпозвоночный диск, растут навстречу друг другу и срастаются. В результате подвижность позвонков прогрессивно уменьшается, доходя до полной обездвиженности.
Более глубокое изучение случаев болезни Форестье привели к тому, что представления о ней как о заболевании позвоночника в 70-х годах сменились представлениями о генерализованном характере гиперостоза, захватывающем также связки и сухожилия периферического скелета. Кроме продольной связки позвоночника болезнь Форестье может сопровождаться костеобразованием в собственной связке надколенника, подвздошном апоневрозе, в связках, крепящихся к подвздошным костям, редко в задней продольной связке позвоночного столба. Происходящие при этом процессы аналогичны поражению передней продольной связки.
Симптомы болезни Форестье
В большинстве случаев патология манифестирует с поражения грудного отдела позвоночного столба, чаще захватывая его центральную часть. Затем эктопическое образование костной ткани начинается в поясничном и шейном отделе. Преобладают жалобы на дискомфортные ощущения в пораженной части позвоночника и скованность движений в нем. Болевой синдром отмечается реже и, как правило, не обладает большой интенсивностью. Наряду с изменениями в позвоночнике болезнь Форестье может сопровождаться болями в локтевых и плечевых суставах, пяточных костях и костях таза. Обычно боли имеют кратковременный характер, но могут становиться постоянными.
Сопровождающая болезнь Форестье скованность в пораженном отделе позвоночника проявляется в виде затруднения поворотов или наклонов. Такая тугоподвижность может иметь периодический характер и обычно наиболее выражена утром и к концу дня. Утренняя скованность объясняется длительной обездвиженности позвоночника во время сна, а вечерняя — его утомляемостью. Усиление тугоподвижности в позвоночнике также наблюдается после физической нагрузки или длительного нахождения в одной позе. По мере прогрессирования гиперостоза нарастает и скованность позвоночника. С течением времени болезнь Форестье приводит к полной обездвиженности в пораженных отделах позвоночника.
Если болезнь Форестье затрагивает шейный отдел, то развитие неоартрозов с интенсивными разрастаниями костной ткани в виде шипов может приводить к затруднениям при проглатывании пищи. Тот же процесс в грудном отделе может стать причиной сдавления пищевода с затруднением прохождения по нему твердой пищи и образованием дивертикулов. Зачастую именно эти изменения и вынуждают пациента обращаться к врачам. В редких случаях, когда болезнь Форестье протекает с вовлечением задней продольной связки, в результате сдавления спинного мозга развиваются неврологические нарушения, идентичные симптомам миелопатии.
При осмотре пациента, имеющего болезнь Форестье, отмечается небольшое усиление кифоза грудного отдела позвоночника, болезненность при пальпации остистых отростков в этом отделе и ограничение подвижности в нем. На периферии могут наблюдаться участки локальной болезненности тканей в области прикрепления связок к костям. При наличие значительных костных разрастаний в области локтей и пяток возможно их пальпаторное выявление.
Диагностика
Болезнь Форестье диагностируется травматологом-ортопедом на основании данных рентгенографии позвоночника. Характерно, что количество рентгенологически выявляемых участков окостенения больше, чем число клинически выявляемых областей поражения. Однако характерные для болезни Форестье рентгенологические изменения могут возникнуть лишь спустя более 10 лет от начала заболевания.
В своем начальном периоде болезнь Форестье рентгенологически практически не отличается от банального спондилеза. Чтобы их дифференцировать необходимо провести рентгенологическое обследование всего позвоночника. Выявление патологических очагов сразу в нескольких отделах позвоночного столба говорит в пользу болезни Форестье. Более информативной является рентгенография позвоночника в боковой проекции. Она выявляет, что гиперостоз происходит не только на уровне межпозвоночных дисков, как при спондилезе или остеохондрозе, но в первую очередь на уровне тел позвонков. Большое значение имеет проведение рентгенологических исследований в динамике. При спондилезе процесс костеобразования сохраняет свой локальный характер и быстро прекращается. Болезнь Форестье отличается длительным течением с постоянным увеличением костных разрастаний. Необходимо также дифференцировать болезнь Форестье от болезни Бехтерева.
В более позднем периоде болезнь Форестье рентгенологически характеризуется массивными костными напластованиями, толщина которых может достигать 1,5 см и сохраняется примерно одинаковой в переделах одного отдела позвоночника. В грудном отделе обычно такие напластования больше выражены справа. В шейном отделе они не образуют сплошную полосу, а располагаются фрагментарно. Поясничный отдел поражается полностью, но изначально костеобразование более выражено в околодисковых областях и слева.
Лабораторную диагностику при болезни Форестье проводят с целью исключения воспалительного характера обнаруженных патологических изменений. При этом клинический анализ крови обычно в пределах нормы, ревматоидный фактор и С-реактивный белок не обнаруживаются. Однако достаточно часто отмечается повышение сахара крови (гипергликемия).
Лечение болезни Форестье
Поскольку четкие представления о факторах, вызывающих патологию, пока отсутствуют, ее специфическое лечение является предметом поисков и исследований. Чтобы облегчить состояние пациентов применяется симптоматическая терапия. Она включает назначение противовоспалительных препаратов группы НПВС (индометацина, ибупрофена, диклофенака и др.), магнитотерапию, лазеротерапию, водолечение (сероводородные и родоновые общие лечебные ванны), массаж, рефлексотерпию. Боли при поражении периферических отделов скелета купируют локальным введением глюкокортикостероидов и анестетиков, лечебными пункциями суставов, аппликациями противовоспалительных средств (мази, димексид), назначением ультрафонофореза гидрокортизоновой мази.
Болезнь Форестье как причина боли в спине
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Статья посвящена проблеме боли в спине и дифференциальной диагностике клинически похожих заболеваний. Авторы — ревматолог, невролог, рентгенолог — предлагают рассмотреть клинический случай из собственной практики — ведение коморбидного пациента с хроническим болевым синдромом. Пациентка (61 год) с болями в спине длительное время находилась под наблюдением врачей первичного звена с диагнозом «остеохондроз позвоночника». Из-за болей в позвоночнике, коленных и тазобедренных суставах и рецидивирующих синовитов коленных суставов пациентка была отправлена на консультацию к ревматологу с направительным диагнозом «спондилоартрит неуточненный». Проведение комплексного обследования и оценка данных анамнеза, результатов лабораторных и инструментальных (рентгенография) исследований позволили установить диагноз анкилозирующего диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (болезни Форестье) и определить тактику ведения пациентки.
В статье обсуждаются вопросы диагностики данного заболевания, представлены основные дифференциально-диагностические признаки диффузного идиопатического гиперостоза скелета и анкилозирующего спондилита. Также авторы обсуждают особенности тактики ведения пациентов с болезнью Форестье. Цель данной статьи — напомнить практикующим врачам, в особенности врачам первичного звена, к которым чаще всего обращаются пациенты с болью в спине, что причиной боли могут быть различные, в т. ч. редкие, заболевания.
Ключевые слова: анкилозирующий диффузный идиопатический гиперостоз скелета, болезнь Форестье, анкилозирующий спондилит, боль в спине.
Для цитирования: Кадырова Л.Р., Башкова И.Б., Павлов Ю.И., Акарачкова Е.С. Болезнь Форестье как причина боли в спине. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(11(II)):108-112.
1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Kazan
2 Ulyanov Chuvash State University, Cheboksary
3 Federal Center for Traumatology, Orthopedics and Endoprosthetics, Cheboksary
4 Republican Clinical Hospital, Cheboksary
5 International Society of Stress «Stress Under Control», Moscow
The article is devoted to the problem of back pain and the differential diagnosis of clinically similar diseases. The authors — rheumatologist, neurologist, radiologist — propose to consider a clinical case from their practice: a comorbid patient with chronic pain syndrome. The woman patient (61 years old) with back pain diagnosed with osteochondrosis for a long time was under the surveillance of primary care doctors. Due to pain in the spine, knee and hip joints and recurrent knee synovitis, the patient was referred for consultation to a rheumatologist with a referral diagnosis of undifferentiated spondyloarthropathy. A comprehensive examination and evaluation of the history data, laboratory and instrumental (x-ray) study results allowed to establish the diagnosis of diffuse idiopathic skeletal hyp erostosis (Forestier disease) and to determine the patient management. The article discusses the diagnostics issues of Forestier disease, presents the main differential diagnostic signs of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis and ankylosing spondylitis. The authors also discuss the features of patient management with Forestier disease. The purpose of this article is to remind practitioners, especially primary care physicians, who most often treat patients with back pain, that the cause of the pain can be various, including rare diseases.
Keywords: diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, Forestier disease, ankylosing spondylitis, back pain.
For citation: Kadyrova L.R., Bashkova I.B., Pavlov Yu.I., Akarachkova E.S. Forestier disease as a back pain cause. RMJ. Medical Review. 2019;11(II):108–112.
Статья посвящена проблеме боли в спине и дифференциальной диагностике клинически похожих заболеваний. Рассмотрен клинический случай анкилозирующего диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (болезни Форестье)
Введение
Боль в спине является междисциплинарной медицинской проблемой, тем не менее такие пациенты обращаются первично к терапевтам и врачам общей практики, на которых лежит ответственность за своевременную дифференциальную диагностику и назначение комплекса терапии в тех случаях, когда боль в спине не является проявлением серьезного или угрожающего жизни заболевания.
Однако не всегда назначенная терапия имеет успех, что может быть связано с недостаточным диагностическим поиском [1]. Так, остеохондроз или обнаруженная при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) грыжа диска могут маскировать заболевания воспалительного, инфекционного, метаболического, онкологического характера. Оценка «симптомов угрозы», или «красных флажков», позволит врачу выявить наличие заболевания, требующего несколько иного подхода к терапевтическим интервенциям.
В данной статье представлено описание клинического случая — ведение коморбидного пациента с хроническим болевым синдромом.
Клиническое наблюдение
Пациентка Е., 61 год, обратилась с жалобами на боли в поясничном и грудном отделах позвоночника, которые появлялись и усиливались после физической нагрузки, тугоподвижность позвоночника после физической нагрузки или длительного пребывания в одном положении, снижение в росте на 7 см за жизнь. Также пациентка отмечала боли в суставах нижних конечностей, преимущественно механического характера, боли в своде левой стопы.
Из анамнеза известно, что эпизоды болей в нижней части спины беспокоят с 50-летнего возраста. В дебюте боль была острая, продолжительностью до 1–2 нед. Наблюдалась у невролога по месту жительства с диагнозом «остеохондроз», при обострении проводились короткие курсы терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), витаминами группы В, что способствовало купированию болей в спине.
В последние 8–10 лет беспокоят ноющие боли в коленных и тазобедренных суставах, провоцируемые физической нагрузкой. Неоднократно отмечалась припухлость коленных суставов, сопровождаемая утренней скованностью до 30–60 мин, явления синовита купировались приемом НПВП. Поражение крупных суставов нижних конечностей расценивалось как остеоартрит коленных суставов в сочетании с реактивным синовитом.
Пациентка страдает артериальной гипертензией и стенокардией напряжения, по поводу которых принимает антигипертензивные и антиангинальные препараты.
Из-за болей в позвоночнике и рецидивирующих синовитов коленных суставов была отправлена на консультацию к ревматологу с направительным диагнозом «спондилоартрит неуточненный».
При осмотре обращали на себя внимание избыточная масса тела (индекс массы тела 40,7 кг/м 2 ), варикозно расширенные вены нижних конечностей, выраженный грудной кифоз, ограничение движений во всех отделах позвоночника (ротация в шейном отделе позвоночника в пределах 30° в обе стороны, расстояние «затылок — стена» — 5 см, экскурсия грудной клетки — 2 см, проба Шобера — 2 см). При оценке локального статуса — деформации в области межфаланговых суставов кистей с формированием узелков Гебердена и Бушара, незначительная припухлость коленных суставов, а также в области суставов предплюсны левой стопы, без признаков локальной гиперемии и гипертермии.
С учетом наличия болей в спине, припухлости коленных суставов и суставов предплюсны проведено дообследование на предмет исключения заболевания из группы спондилоартритов. По данным лабораторных методов исследования: СОЭ — 33 мм/ч (по Вестергрену), С-реактивный белок — 8 мг/л, ревматоидный фактор — 2,0 Ед/л, HLA B27 — не обнаружен. Общий анализ мочи и биохимический анализ крови — без особенностей, за исключением повышения уровня сывороточного креатинина до 120 мкмоль/л.
На рентгенограмме костей таза с захватом тазобедренных суставов (рис. 1) выявлен субхондральный остеосклероз суставных поверхностей крестца и подвздошных костей, сужение суставных щелей крестцово-подвздошных сочленений (КПС), начальные признаки двустороннего коксартроза, оссификаты больших и малых вертелов бедренных костей, периостоз (энтезофиты) бугров седалищных костей, крыльев подвздошных костей.
На рентгенограммах шейного (рис. 2), грудного (рис. 3), поясничного (рис. 4) отделов позвоночника обнаружены выпрямление шейного лордоза, выраженный субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвонков в среднегрудном отделе, снижение высоты межпозвоночных дисков, клиновидная деформация тел позвонков в среднегрудном отделе, массивные краевые костные разрастания передних углов тел шейных, грудных и поясничных позвонков с массивным обызвествлением передней продольной связки во всех отделах позвоночника на всем протяжении с клювовидными разрастаниями в шейном и средне-, нижнегрудном отделах, артрозы дугоотростчатых суставов. При проведении ультразвукового исследования коленных суставов выявлены лишь признаки супрапателлярного бурсита с обеих сторон.
С учетом отсутствия жалоб на боли воспалительного характера в позвоночнике, повышения острофазовых показателей крови, артрита коленных суставов, выявленных дегенеративно-дистрофических изменений в КПС, оссификации передней продольной связки позвоночника во всех отделах позвоночника, множественных периферических гиперостозов, по данным рентгенографического исследования, наиболее вероятным представлялся диагноз анкилозирующего диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (болезни Форестье).
В 1950 г. французский ревматолог J. Forestier (в соавторстве с J. Rotés-Querol) подробно описал не только рентгенологические изменения, характерные для анкилозирующего гиперостоза позвоночника, но и клиническую картину заболевания, которое теперь называют «болезнью Форестье». Спустя четверть века американский радиолог D. Resnick опубликовал статью, в которой показал, что анкилозирующий гиперостоз позвоночника — это только одно из проявлений системной (генерализованной) эктопической оссификации связок, сухожилий и других соединительнотканных структур опорно-двигательного аппарата, и предложил новый термин для обозначения этой патологии — «диффузный идиопатический гиперостоз скелета» [2]. D. Resnick и G. Niwayama в 1982 г. представили диагностические признаки диффузного идиопатического гиперостоза скелета, в основу которых были положены рентгенологические данные [3]. Для постановки диагноза данного заболевания необходимо наличие всех 3 признаков:
непрерывность оссификации передней продольной связки на протяжении не менее чем 4 соседних сегментов позвоночника;
отсутствие (или слабая выраженность) признаков дегенеративных изменений межпозвонковых дисков, таких как сохранение их высоты, отсутствие вакуум-феномена и краевого склероза тел позвонков, в тех сегментах, где оссифицирована передняя продольная связка позвоночника;
отсутствие рентгенологических признаков анкилоза дугоотростчатых суставов и сакроилеита.
Несмотря на достаточно выраженные рентгенологические изменения, жалобы и данные объективного осмотра со стороны позвоночника при диффузном идиопатическом гиперостозе скелета неспецифичны и наблюдаются не чаще, чем у пожилых людей такого же возраста, но без оссификации передней продольной связки позвоночника [4]. Таким образом, нет прямой зависимости между клиникой и рентгенологической картиной.
Пациенты могут предъявить жалобы на дискомфорт, скованность, реже — на боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся утром после сна, к концу рабочего дня, после физической нагрузки, длительного нахождения в одной позе, на холоде. В случае распространения процесса на шейный и поясничный отделы позвоночника данные ощущения могут отмечаться и в этих отделах. Степень выраженности боли — от слабой до значительной. Нередко, особенно в преклонном возрасте, жалобы могут отсутствовать [5].
Утомляемость спины, изменение осанки, т. е. достаточно бедная клиническая картина, позволяют заподозрить остеопороз, что требует проведения дополнительных исследований. Поэтому при кажущейся малосимптомности заболевания следует особое внимание обращать на значительное утолщение передней и задней продольных связок в шейном отделе позвоночника. Выраженная оссификация передней продольной связки может привести к сдавлению пищевода, гортани, трахеи и развитию дисфагии и дисфонии [6–8], парестезии или ощущения «кома в горле» [9], а задней продольной связки — к угрозе компресcии спинного мозга с развитием миелопатии, парезов и параличей [4].
При болезни Форестье оссификация передней продольной связки всегда начинается именно в грудном отделе (причем в 99% случаев — в средне-, нижнегрудном отделах и именно справа), вследствие чего для выявления подобных изменений достаточно выполнить рентгенографию грудного отдела позвоночника в боковой проекции. Это позволит отчетливо разглядеть грубое окостенение преимущественно передней продольной связки. Позже в процесс вовлекаются поясничный и шейный отделы позвоночника.
По мнению Н.В. Бунчука, рентгенологические изменения позвоночника при диффузном идиопатическом гиперостозе скелета нередко интерпретируют как картину «бамбуковой палки», типичной для анкилозирующего спондилита [4]. Ранее ошибочно предполагали, что синдесмофиты при анкилозирующем спондилите формируются вследствие оссификации передней продольной связки. В настоящее время установлено, что формирование синдесмофита при анкилозирующем спондилите начинается с воспаления мест прикрепления волокон фиброзного кольца межпозвонкового диска к телам выше- и нижележащего позвонков, т. е. с энтезита. В дальнейшем происходит хондроидная метаплазия и оссификация наружных слоев фиброзного диска, фронт которой постепенно распространяется от тел позвонков к середине диска. Таким образом, типичные для анкилозирующего спондилита синдесмофиты расположены внутри диска и обычно не выступают за боковые контуры позвонков (рис. 5).
Оссификация связок, расположенных в задних отделах КПС, а также их капсулы может имитировать частичный анкилоз этих суставов на рентгенограмме. Оссификация связок КПС при дегенеративной патологии (по типу артроза) вплоть до анкилоза наблюдается только в передних отделах.
Основные дифференциально-диагностические признаки диффузного идиопатического гиперостоза скелета и анкилозирующего спондилита представлены в таблице 1.
В лечении спондилоалгий, возникающих вследствие анкилозирующего гиперостоза позвоночника, обычно эффективны местные тепловые процедуры и массаж мышц спины. Полезны регулярные упражнения для поддержания достаточной подвижности позвоночника. Применение НПВП, эффективных при анкилозирующем спондилите, при диффузном идиопатическом гиперостозе скелета приводит лишь к умеренному снижению болевого синдрома [10]. Знание этого позволит избежать бесконтрольного приема НПВП, учитывая вероятность развития побочных эффектов. Для лечения «периферических» проявлений заболевания, причиной которых является реактивное воспаление структур, подвергающихся кальцификации и оссификации (энтезопатии, тендиниты, лигаментиты), по мнению Н.В. Бунчука, следует использовать локальные методы воздействия, например, инъекционное введение глюкокортикоидов под контролем УЗИ-навигации [4].
Заключение
Описанный клинический случай показывает, что поиск причины болевого синдрома в спине требует тщательного анализа анамнеза, клинической картины, инструментальных и лабораторных исследований, т. е. проведения дифференциальной диагностики [11]. Если обратиться к определению, то дифференциальная диагностика в медицине — это способ диагностики, исключающий не подходящие по каким-либо фактам или симптомам заболевания, возможные у больного, что в конечном счете должно привести к правильному диагнозу. Проведение дифференциальной диагностики и постановка точного диагноза позволяют выбрать правильную тактику лечения и реабилитации пациента.
Только для зарегистрированных пользователей