если у ребенка одна почка больше другой что это значит
Если при ультразвуковом исследовании найдено расширение почечных лоханок (пиелоэктазия)
Почечные лоханки это полости, где собирается моча из почек. Из лоханок моча перемещается в мочеточники, по которым она поступает в мочевой пузырь.
Что такое пиелоэктазия
Пиелоэктазия представляет собой расширение почечных лоханок. Пиелоэктазия в 3-5 раз чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Встречается как односторонняя, так и двухсторонняя пиелоэктазия. Легкие формы пиелоэктазии проходят чаще самостоятельно, а тяжелые иногда требуют хирургического лечения.
Причина пиелоэктазии почек у плода
Если на пути естественного оттока мочи встречается препятствие, то моча будет накапливаться выше данного препятствия, что будет приводить к расширению лоханок почек. Пиелоэктазия у плода устанавливается при обычном ультразвуковом исследовании в 18-22 недели беременности.
Опасна ли пиелоэктазия?
Умеренное расширение почечных лоханок, как правило, не влияет на здоровье будущего ребенка. В большинстве случаев при беременности наблюдается самопроизвольное исчезновение умеренной пиелоэктазии. Выраженная пиелоэктазия (более 10мм) свидетельствует о значительном затруднении оттока мочи из почки. Затруднение оттока мочи из почки может нарастать, вызывая сдавление, атрофию почечной ткани и снижение функции почки. Кроме того, нарушение оттока мочи нередко сопровождается присоединением пиелонефрита – воспаления почки, ухудшающего ее состояние.
Несколько чаще расширение лоханок почек выявляется у плодов с синдромом Дауна. Однако этот маркер относится к «малым» маркерам синдрома Дауна, поэтому выявление только расширения почечных лоханок не повышает риск наличия синдрома Дауна и не является показанием к проведению других диагностических процедур.
Для оценки здоровья плода при пиелоэктазии важно выполнить УЗИ при беременности при сроке в 32 недели и еще раз точно оценить размеры почечных лоханок.
Нужно ли обследовать ребенка после родов?
У многих детей умеренная пиелоэктазия исчезает самопроизвольно в результате дозревания органов мочевыделительной системы после рождения ребенка. При умеренной пиелоэктазии бывает достаточно проводить регулярные ультразвуковые исследования каждые три месяца после рождения ребенка. При присоединении мочевой инфекции может понадобиться применение антибиотиков. При увеличении степени пиелоэктазии необходимо более детальное урологическое обследование.
В случаях выраженной пиелоэктазии, если расширение лоханок прогрессирует, и происходит снижение функции почки, бывает показано хирургическое лечение. Хирургические операции позволяют устранить препятствие оттоку мочи. Часть оперативных вмешательств может с успехом выполняться эндоскопическими методами – без открытой операции, при помощи миниатюрных инструментов, вводимых через мочеиспускательный канал.
Все ультразвуковые обследования в центре проводятся по международным стандартам FMF (Fetal Medicine Foundation) и ISUOG (Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии).
Врачи ультразвуковой диагностики имеют международные сертификаты Fetal Medicine Foundation (Фонд медицины плода, Великобритания), которые подтверждаются ежегодно.
Мы беремя за самые сложные случаи и, при необходимости, возможно проведение консультации со специалистами Госпиталя Королевского Колледжа, King’s College Hospital (Лондон, Великобритания).
Возможности этих приборов позволяют говорить о новом уровне информативности.
Записаться на прием
Записаться на прием и получить экспертное мнение наших специалистов ультразвуковой диагностики вы можете по телефону единого контакт центра +7 (812) 458-00-00
Гидронефроз почек, стадии заболевания, основные симптомы и методы лечения гидронефроза – статьи о здоровье
Оглавление
Гидронефроз является заболеванием, при котором постепенно расширяется комплекс. Его провоцирует нарушение оттока мочи по причинам, без адекватного лечения это приводит к гибели почки. Гидронефроз – заболевание, которое диагностируют у пациентов различного возраста. При этом развитию патологии больше всего подвержены молодые люди в возрасте от 25 до 35 лет.
Разберемся, что такое гидронефроз почек у взрослых и детей и как лечится это заболевание.
Причины развития
К развитию патологии могут приводить следующие факторы:
Виды заболевания
В первом случае комплекс поражается только с одной стороны, во втором – с двух. Одностороннее поражение обычно возникает на фоне врожденного сужения, конфликта с аномальными сосудами почек, а также мочекаменной болезни. Причиной двустороннего процесса могут стать камни, опухоли или аденома простаты.
Стадии
Выделяют 3 стадии гидронефроза почек:
Как лечить гидронефроз почки на той или иной стадии, знает врач. Пациенту важно лишь как можно скорее обратиться к специалисту. При ранней диагностике шансы на полное выздоровление являются самыми высокими!
Основные симптомы
Большая часть пациентов жалуется на следующие проявления гидронефроза:
Чем более запущенной является болезнь, тем более выраженными становятся ее симптомы.
Важно! Температура тела повышается тогда, когда заболевание сопровождается инфекционным поражением. В этом случае очень важно провести незамедлительную терапию.
Также симптомами гидронефроза могут быть вздутие живота, постоянная тошнота и сильная рвота, повышенная утомляемость со сниженной работоспособностью.
У детей к признакам заболевания относят:
Как и взрослые, дети жалуются на слабость, головные боли, тошноту. Родителям следует обратить пристальное внимание на здоровье ребенка в том случае, если он отказывается от любимой еды, игр, прогулок, становится вялым и много спит.
Диагностика
Грамотное лечение гидронефроза почки у взрослого или ребенка невозможно без качественного комплексного обследования. Только оно позволяет определить тип заболевания, степень поражения органов и другие особенности патологии.
Методы лечения
Терапию следует начинать как можно раньше. Осуществляться она может двумя основными методами: медикаментозным и хирургическим. Выбор методики делается исключительно врачом. При этом специалист учитывает целый ряд факторов, в числе которых: степень развития заболевания, функциональность органа, возраст и другие индивидуальные особенности пациента, причина гидронефроза и др.
Такое лечение направлено на устранение болевых ощущений, а также на борьбу с инфекцией и предотвращение осложнений. Очень важно не допустить развития мочекаменной болезни и почечной недостаточности.
Врачи могут назначать препараты следующих групп:
Важно! Следует понимать, что в большинстве случаев консервативная терапия не позволяет избавиться от причины заболевания. Она направлена только на устранение симптомов и не допускает хронизации патологии.
Операции проводятся с целью обеспечения нормального оттока мочи и функционирования почки.
При серьезных нарушениях, спровоцированных затрудненным оттоком мочи, проводят:
Важно! Обе эти меры являются временными. Они только обеспечивают нормальный отток мочи, но не справляются с причиной гидронефроза.
Патология устраняется исключительно оперативным путем.
Сегодня могут проводиться:
Опытные врачи, владеющие современными методиками работы, стараются проводить вмешательства малоинвазивными способами. Это позволяет снизить риски возникновения различных осложнений и сократить период реабилитации пациента. Особое внимание уделяется органосохраняющим технологиям.
Вмешательства направлены на пластику лоханки или мочеточника, удаление новообразований, дробление камней или их изъятие из органов и полостей. Если во время обследования выясняют, что работа почки частично или полностью нарушена, могут проводить операции, направленные на ее удаление.
Важно! Даже после удаления почки пациент может вернуться к привычной жизни (с некоторыми ограничениями в физической активности и питании).
Преимущества обращения в МЕДСИ
Детский гидронефроз: скрытая угроза
Детский уролог-андролог: диагностика, лечение и профилактика гидронефроза
По статистике новосибирской Детской городской клинической больницы № 1, с каждым годом количество выявленного гидронефроза растёт. Чем коварно это заболевание и как не пропустить тревожные симптомы, рассказал детский уролог-андролог, хирург ДГКБ №1 Максим Климович.
Гидронефрозом называют заболевание, при котором происходит расширение полостной системы почки, в результате чего нарушается отток мочи. Болезнь опасна тем, что при позднем выявлении и отсутствии правильного лечения приводит к необратимым последствиям в тканях почки.
К счастью, современная диагностика позволяет обнаружить гидронефроз на самых начальных этапах, что способствует успешному лечению данной патологии.
По статистике Детской городской клинической больницы № 1 г. Новосибирска, в 2011 г. было зафиксировано 176 случаев заболевания гидронефрозом, в 2012 их было 190, в 2013 – 191, а в 2014 уже 202.
Около 30% детей из этого списка ежегодно направляется на операцию. Прокомментировать эти цифры, а также рассказать об особенностях диагностики и лечения гидронефрозов мы попросили детского уролога-андролога, хирурга Максима Климовича.
– Максим Валерьевич, с чем связан рост гидронефрозов?
– Увеличение статистики детских гидронефрозов связано, прежде всего, с повсеместным распространением УЗИ-диагностики. Раньше эту болезнь чаще всего обнаруживали у взрослых, но с появлением перинатальных скринингов и современных УЗИ-аппаратов, мы можем выявлять это заболевание на самом раннем этапе и, в большинстве случаев, успешно лечить.
До и после рождения
– Какие виды гидронефрозов встречаются у детей?
– Говоря о гидронефрозе, необходимо понимать, что он бывает врождённым и приобретенным. В первом случае патология возникает из-за узости перехода лоханки почки в мочеточник. Это может быть вызвано сужением структуры мочеточника или аномальным сужением добавочного сосуда.
Часто гидронефроз бывает наследственным, также он может возникнуть, если женский организм во время беременности подвергался воздействию неблагоприятных факторов – стресса, курения, алкоголя, вредного производства или приёма некоторых медикаментов.
Приобретённый гидронефроз возникает, как правило, вследствие мочекаменной болезни, а также травм брюшной полости, провоцирующих образование рубцов, которые могут нарушать работу почки, приводя к её атрофии.
– Какие симптомы могут наблюдаться у ребёнка при гидронефрозе?
– Родители должны заподозрить неладное, если у ребёнка появляется недомогание, боли в поясничной области, наблюдается приступ почечной колики. Возможны тошнота, рвота, нарушение мочеиспускания, в моче может появиться кровь.
Это заболевание очень коварно своим бессимптомным течением, поэтому родители должны быть внимательными к своим детям: нужно наблюдать за малышом, обязательно проходить диспансеризацию и сдавать все необходимые анализы.
Ранняя диагностика
– Как выявляются внутриутробные гидронефрозы?
Бывает, что диагноз снимается. Если же доктор видит прогрессирующую ситуацию, то женщине говорят о риске развития гидронефроза у малыша и пристально наблюдают до самых родов. Бывают случаи, когда серьёзное расширение полостной системы выявляется на самых ранних сроках и носит двухсторонний характер. Тогда женщина направляется на перинатальную комиссию, где решается вопрос о прерывании беременности, так как прогноз в таком случае неблагоприятен.
– А внутриутробно это заболевание можно лечить?
– За рубежом применяются методы антенатальной хирургии, когда операцию ребёнку проводят ещё до рождения, но в России эта практика пока не имеет широкого распространения.
– Если женщине во время беременности говорят о гидронефрозе у плода, то к чему она должна быть готова после родов?
– После появления на свет ребёнку в роддоме проводят ультразвуковое исследование и смотрят на размеры расширения – если оно небольшое, малыша отпускают домой под наблюдение участкового педиатра и нефролога. Если расширение серьёзное, наблюдаются изменения в моче, то маму с малышом госпитализируют к нам в отделение на обследование.
Наблюдать или оперировать?
– Какие исследования назначают ребёнку для уточнения диагноза?
– Сдаётся ряд специальных анализов, делается УЗИ, рентгенологические снимки, внутривенная урография и цистография. В некоторых случаях показаны компьютерная томография и динамическая сцинтиграфия.
Если устанавливается гидронефроз 1 или 2 стадии, то ребёнка постоянно наблюдают – возможно, что заболевание пройдёт с возрастом. Если ставят 3-ю стадию, то здесь показана хирургическая операция, которая может быть проведена двумя способами: стандартным разрезом соответствующей стороны поясничной области либо лапароскопическим методом.
Объём операции в обоих случаях одинаков, но при лапароскопии меньше срок пребывания в стационаре и больший косметический эффект на коже.
– С какого возраста можно делать подобные операции?
– Некоторые клиники при возможности предпочитают подождать до пяти-шести месяцев, пока наблюдается снижение физиологических функций почек. Наша больница имеет методики, которые позволяют успешно оперировать детей с самого рождения. Ведь, если проблема существует, то зачем тянуть до полугода? Операции всё равно не избежать.
– А какой прогноз у 3-й стадии?
– Чем раньше выявлено заболевание, тем благоприятнее прогноз. Сложность гидронефроза состоит в том, что он может протекать бессимптомно и длительное время, в результате чего почка всё сильнее повреждается.
К счастью, у этого органа большие компенсаторные способности: даже в случае поражения обеих почек мы можем вылечить большинство ребятишек.
– Можно ли предупредить появление гидронефроза?
– Нет, специфической профилактики данного заболевания не существует. Но, следует понимать, что чем лучше женщина следит за своим здоровьем во время беременности, тем выше шанс родить здорового ребёнка. Для этого нужно правильно питаться, пить качественную воду, беречь себя от стрессов и от воздействия негативных факторов вроде курения и употребления алкоголя.
То же самое и с маленькими детьми: здоровый образ жизни и натуральная пища без химических добавок помогают сохранить здоровье почек на долгие годы.
Гидронефроз у детей: почему не стоит затягивать с обращением к врачу
Когда болеют дети, тяжело вдвойне. К счастью, сегодня многие врожденные патологии поддаются 100% коррекции. К их числу относится и такое тяжелое заболевание мочеполовой системы, как гидронефроз. О том, каким бывает гидронефроз, как его диагностируют и какие современные методики успешно применяют для лечения болезни, проекту «Москва — столица здоровья» рассказал Артур Владимирович Кулаев — детский хирург, уролог-андролог отделения детской урологии и андрологии Морозовской детской больницы.
Что представляет собой гидронефроз?
Гидронефроз — это заболевание почки, которое характеризуется расширением коллекторной системы и истончением ее паренхимы (основной ткани почки). Высокое давление, которое создается в лоханках и чашечках, отрицательно влияет на рабочую часть почки. Истончение паренхимы и ухудшение кровотока внутри нее вызывают нарушение функции почки, и, в итоге, могут привести к ее гибели.
Какие виды заболевания существуют?
Гидронефроз бывает двух видов: врожденный или приобретенный. Когда речь идет о детской урологии, чаще встречается врожденный гидронефроз. Как правило, заболевание вызвано стенозом (сужением) мочеточника в том месте, где он отходит от лоханки, но возможны и другие причины.
Что касается приобретенного гидронефроза, то он появляется в старшем возрасте, когда у детей развивается, например, мочекаменная болезнь. В этом случае нарушение проходимости вызывают конкременты (т. е. камни) в области верхней трети мочеточника. Также в основе приобретенного гидронефроза могут лежать различные онкологические заболевания, например, когда опухоль снаружи почки сдавливает зону отхождения мочеточника от лоханки.
Каковы симптомы гидронефроза?
К сожалению, специфических симптомов гидронефроза не существует. Единственный признак, который может говорить о том, что у ребенка критически расширилась лоханка — так называемый блок почки. Это комплекс симптомов, проявляющийся болью в поясничной области, тошнотой и рвотой. При их наличии следует немедленно обратиться за помощью к врачу, который проведет дифференциальную диагностику.
Как лечат гидронефроз почек у детей?
Мы лечим гидронефроз оперативным путем. Оперативные вмешательства при гидронефрозе делятся на две группы: это лапароскопические операции и открытые. Они направлены на то, чтобы восстановить проходимость мочевых путей, т. е. убрать препятствие, которое не дает моче без проблем оттекать из лоханки в мочеточник. В Морозовской больнице, начиная с 2010 года, отдается предпочтение именно лапароскопическим операциям, при которых травматичность для ребенка минимальна, а следовательно, менее выражен болевой синдром и короче период госпитализации.
Расскажите подробнее, как проходит лапароскопическая операция?
Правильное название операции «лапароскопическая пластика лоханки мочеточника» (или лапароскопическая пиелопластика). Лапароскопическая пиелопластика обладает высокой эффективностью и в данный момент считается золотым стандартом в лечении гидронефроза. Чем она отличается от открытой операции? Открытое оперативное вмешательство при гидронефрозе выполняется при помощи обычных хирургических инструментов: проводится разрез в поясничной области или на животе, а затем из этого разреза осуществляется реконструкция.
При лапароскопической пиелопластике операция проходит практически без крови: мы используем оптику, которую вводим в живот ребенка через 3 небольших прокола, и манипуляторы — специальные лапароскопические инструменты. Далее смотрим на монитор и работаем руками внутри брюшной полости ребенка. Операция выполняется под общей анестезией и может занять от 1,5 до 3 часов, в зависимости от того, как почка располагается по отношению к нашей камере (повернута она или нет и т. п.).
В чем залог успеха оперативного лечения гидронефроза в Морозовской детской клинической больнице?
Если коротко, то я бы выделил три слагаемых успеха: современное оборудование, профессионализм хирургов и мультидисциплинарный подход к лечению. У нас накоплен самый большой опыт из всех российских клиник в лечении гидронефроза с использованием лапароскопических технологий. Мы активно работаем с 3D-лапароскопией. Это уникальное оборудование, которое позволяет хирургу увидеть трехмерную картину и более точно выполнять движения, накладывать швы и делать другие манипуляции. Нам лучше видно и более понятно, что мы делаем, да и трехмерная картина для человеческого глаза более привычна. В итоге риск кровотечений, равно как и других послеоперационных осложнений, сводится практически к нулю.
Насколько операция по поводу гидронефроза у ребенка в Морозовской больнице доступна иногородним?
Все виды лапароскопической пиелопластики в Морозовской больнице выполняются для пациентов бесплатно, вне зависимости от их места жительства. Единственное условие — это наличие полиса ОМС.
Сколько времени уйдет на восстановление ребенка после лапароскопической пиелопластики?
В среднем, 5 — 7 дней. В течение первых суток после операции ребенку прописан постельный режим. Кроме того, пациент находится под круглосуточным наблюдением. Затем на протяжении 2 — 3 дней ребенок получает необходимую антибактериальную и инфузионную терапию (в виде капельниц), после чего его выписывают домой.
В чем на сегодняшний день заключается профилактика гидронефроза у детей?
К сожалению, болезнь нельзя предотвратить с помощью приема лекарств. Пользуясь случаем, я хочу обратиться ко всем родителям, столкнувшимся с проблемой гидронефроза у ребенка: не надо бояться. Просто как можно раньше обратитесь за помощью к профессионалам.
Чем опасны заболевания почек у детей?
Любое недомогание малыша, даже самое, на первый взгляд, незначительное вселяет в родителей первобытный ужас и панику, заставляя мучиться вопросом: чем можно помочь? Что уж говорить о сложных и достаточно тяжелых заболеваниях.
К великому сожалению, количество детей с различной патологией почек за последние несколько лет значительно увеличилось. Дают о себе знать и неблагополучная экологическая ситуация и осложнения инфекционных болезней. Врачи говорят о том, что практически каждый шестой ребенок, страдает какой-либо нефроурологической патологией. И такие данные не могут не пугать, ведь почки – это один из тех органов, которые обуславливают «чистоту» организма, отвечая за выведение из него токсических веществ и продуктов распада, являясь как бы природным фильтром. Что должны знать родители, чтобы уберечь почки ребенка, и что рекомендуют специалисты? Слово детскому нефрологу ОКДЦ Алексею Кожину
Наблюдаться с рождения
Дело в том, что к моменту рождения их развитие еще не завершено. Фильтрующая поверхность почек новорожденного в 5 раз меньше, чем у взрослого, однако уже к полугоду у большинства детей она достигает значений, близких к таковым у взрослых. По мере взросления процессы выделения становятся все совершеннее. Однако адаптационные способности детского организма хуже, чем взрослого, особенно в так называемые критические периоды созревания. Их три: от новорожденности до 2-3 лет, от 4-5 до 7-8 лет и подростковый, в котором происходит резкое изменение обмена веществ под влиянием гормонов.
Риск развития заболеваний почек высок у тех детей, чьи родители страдают пиелонефритом, обменными заболеваниями (мочекаменная болезнь,артрозы, ферментопатии), эндокринными, расстройствами (ожирение, заболевания щитовидной железы). Около 50% детей, прошедших реанимацию новорожденных, к сожалению, имеют патологии почек.
У младенцев обменную нефропатию мама может заподозрить сама — по слишком ярким пятнам на пеленках — мочекислый диатез проявляется необычно интенсивным окрашиванием мочи. Сориентироваться в дальнейшем обследовании и лечении поможет анализ мочи.
Насторожить в плане врожденной патологии почек может также отсутствие мочеиспускания у новорожденного более 24-48 часов после рождения, отеки, повышение артериального давления. При врожденной аномалии почечных сосудов требуется своевременное хирургическое вмешательство.
Боли в животе у детей младшего возраста даже без изменений в моче часто могут быть связаны с аномалиями органов мочевой системы. Дизурия — боль или резь при мочеиспускании, учащение или урежение мочеиспусканий, недержание или неудержание мочи указывают на возможность инфекции мочевых путей. Врожденные изменения в мочевыделительной системе, сопровождающиеся обратным забросом мочи из мочевого пузыря, часто предрасполагают к инфекции мочевых путей, в том числе пиелонефриту.
Во всем виновата инфекция?
Если не провести все необходимые лабораторные исследования, не пройти консультацию детского гинеколога, не выполнить УЗИ почек, с полным мочевым пузырем и замером толщины стенки мочевого пузыря, установить причины, которые привели к данному заболеванию, будет сложно.
Второй причиной вульвовагинита может стать инфицирование от взрослых посредством постельного белья, на котором находятся выделения взрослой женщины или мужчины, пластмассовая мебель в аквапарках и бассейнах, на которых посидел больной взрослый; а так же при посещении туалетов в школах и детских садах через унитаз.
Диагноз поставлен – как лечить?
Практически все часто встречающиеся заболевания почек лечатся комбинированно: антибактериальная терапия в инъекциях или таблетках сочетается с использованием гинекологических свечей и промыванием вагины.
Для лечения цистита также необходима комбинированная терапия: антибактериальные препараты в сочетании с внутрипузырными промываниями антисептиками мочевого пузыря через уретральный катетер, а также физиотерапия на область мочевого пузыря. При неправильной тактике диагностики и лечения инфекции мочевых путей, дети годами получают по несколько курсов антибактериальной терапии в год с кратковременным эффектом.
Поэтому при выборе индивидуальной схемы лечения так важно посоветоваться не только с детским нефрологом, и с детским гинекологом, но и с урологом для проведения цистоскопии – это инструментальное обследование мочевого пузыря.
Сколько пьет ваш ребенок?
О чем нам расскажет УЗИ?
Родители часто приходят на прием к нефрологу за разъяснением данных УЗИ почек. Этот метод очень нужен каждому врачу : он описывает, как выглядят почки, дает представление об анатомии органа. Однако на основании УЗИ далеко не всегда удается сразу поставить окончательный диагноз. Этот метод требует уточнения другими более точными рентгеноурологическими исследованиями. При этом очень важно, на каком аппарате выполнено УЗИ, и насколько был опытен специалист, выдавший заключение.
Почему же пиелонефрит возвращался вновь и вновь? Хронический пиелонефрит часто называют вторичным пиелонефритом, так как в основе этого заболевания лежит сочетание инфекции мочевых путей и нарушение уродинамики, или оттока мочи из почек или мочевого пузыря. Если вам назначили антибактериальную терапию без выяснения причин пиелонефрита, то настоящей ремиссии болезни вы не получите. Пиелонефрит будет возвращаться. И в этой ситуации вам нужен грамотный нефролог, а, возможно, и уролог, который проведет все необходимые обследования и установит истинную причину нарушений.
Всегда надо помнить о главном
Такие заболевания почек лечились длительно, в нефрологических клиниках, с применением гормональной терапии. Поэтому не забывайте о том, что лучше дать ребёнку овощи и фрукты, соответствующие сезону и выращенные в собственном огороде, чем недоброкачественный продукт неизвестного происхождения.
На фоне герпес-вирусной инфекции возникают нефриты и циститы, которые невозможно вылечить без полной ликвидации основной вирусной инфекции. Дети с таким диагнозом нуждаются в консультации иммунолога и нефролога с проведением ИФА-диагностики для определения активности вирусной инфекции.
Лечение заболеваний почек невозможно без современной диагностической базы. Это хорошо знают специалисты Областного консультативно-диагностического центра, где сосредоточена новейшая аппаратура экспертного класса и внедрены европейские стандарты обследования.
Недаром, в последнее врем, в ОКДЦ вырос и поток маленьких пациентов. В этом ведущем лечебном учреждении ЮФО теперь принимают не только педиатры, но и детские врачи практически всех узких специальностей.