как определить что у человека гипертонус челюсти и зубов
Бруксизм и гипертонус жевательных мышц – лечение
Бруксизм и гипертонус жевательных мышц — неразрывно связанные между собой процессы. Бруксизмом принято называть состояние, когда мышцы челюстей непроизвольно спазмируются, вследствие чего человек начинает скрипеть зубами. Возникает повышенный тонус жевательных мышц.
Очень часто такая проблема становится серьезной преградой для проведения стоматологических процедур, таких как вживление имплантов, протезирование, установка винириов. Бруксизм может помешать провести качественное ортодонтическое лечение. Повышенный тонус челюстных мышц перегружает импланты, а протезы разрушаются намного быстрее.
Негативно сказывается бруксизм и на «родных» зубах. Повреждается и стирается эмаль, расшатывается зубной ряд. Поэтому, если такая проблема возникла, необходимо искать пути ее решения. Благодаря современной медицине от бруксизма можно избавиться надолго.
Симптомы бруксизма и основные причины гипертонуса:
Ботулинотерапия как способ лечения бруксизма
Ботулинотерапия эффективно применяется для снятия перенапряжения с жевательных мышц, борется с бруксизмом и способна избавить от ночного непроизвольного скрежета зубами.
В медицине, как и в косметологии, применяется ботулинический токсин типа A. Он способен обездвиживать мышцу или снимать в ней напряжения, действуя локально. Такой эффект сохраняется лишь на протяжении определенного периода времени. Но за это время организм успевает привыкнуть к новому состоянию, и перенапряжение исчезает полностью.
Ботулотоксин типа А является нейротоксином, которые производят бактерии Clostridium botulinum. Он способен производить блокировку импульсов центральной нервной системы, посылаемых к мышцам. По факту, ботулотоксин парализует их, разрывая связь между мышечными волокнами и мозгом.
Препарат вводят в необходимые зоны, поэтому он оказывает действие исключительно на нужные зоны. Дозировки бутолотоксина полностью безопасны, а его действие является обратимым. Через полгода он полностью выводится из тканей пациента.
Основные этапы лечения
Первый шаг — это подготовительные действия к процедуре. Она простая. За несколько дней необходимо исключить из рациона алкогольные напитки, а также уменьшить потребление кофеина. Перед процедурой нельзя принимать антибиотики и препараты, направленные на разжижение крови.
Второй шаг — введение бутолотоксина. Процедура длится около двадцати минут. Необходимую дозу делят на три-четыре укола. Иглы для инъекции очень тонкие, поэтому процедура является практически безболезненной.
Третий шаг — период реабилитации. Бутолотоксин действует моментально, но полную свою силу набирает через две недели. После инъекций не рекомендуется чрезмерно перегревать и охлаждать обработанные зоны. Следует исключить спорт и массаж лица.
Почему не всегда бутолотоксин помогает
Введение бутолотоксина является лишь вспомогательным методом лечения. Препарат способен обездвижить мышцы, что позволяет устранить их спазм. Но после действия ботокса эффект может сойти на нет, а болезнь может вернуться снова, хоть и в меньшей степени.
Бутолотоксин поможет, если проблема была в сформированной привычке. Если же причиной бруксизма были другие патологии и болезни, то необходимо их устранить. Ботокс работает только в комплексной терапии.
Зачем необходимы капы при бруксизме
Применение особых кап является вспомогательным способом устранения чрезмерного спазмирования жевательных мышц в комплексе лечения от бруксизма. Накладки надевают перед сном. Капы при бруксизме помогают защитить зубы от истирания.
Имплантация при бруксизме
Импланты можно ставить, если к процедуре был применен комплексный подход. В случае, когда зубочелюстная система длительный период времени работала некорректно, стоматологи производят лечение при помощи комплексной имплантации.
Если чрезмерное напряжение челюстных мышц было вызвано такой причиной, как психосоматика, то пациента направляют на осмотр к профильному специалисту. Только потом можно приступать к восстановлению зубов.
Профилактика бруксизма
Профилактические меры гипертонуса жевательных мышц челюсти подразумевают под собой меры, которые способны предупредить бруксизм. Лечение данного заболевания без постановки диагноза и обследования квалифицированным специалистом может быть опасным для здоровья. Как только вы заметили первые признаки этой патологии, необходимо как можно скорее обратится к врачу. Он назначит диагностику, которая поможет выявит возможную проблему и эффективно ее устранить.
Пациенту может понадобиться обследование у таких специалистов, как невролог или психотерапевт. Повышенный тонус жевательных мышц имеет разную этиологию. Врачи этих направлений могут назначить различное лечение, такое как физиотерапия, прием лекарств на основе магния. Все это решается в индивидуальном порядке.
Превентивные меры могут помочь, если их одобрил лечащий врач пациента. Вы можете легко массировать спазмированные зоны. Существует комплекс упражнений, которые позволяют уменьшить проявления бруксизма. Их необходимо делать ежедневно перед отходом ко сну.
Необходимо избегать стрессовых ситуаций. Следует больше отдыхать, хорошо высыпаться, проводить много времени на свежем воздухе. Исключите кофеин, принимайте ванны с травами, которые обладают седативным эффектом. Эти меры станут отличной профилактикой спазмирования мышц, а также усилят эффект от комплексного лечения.
Обращайтесь в зуботехническую лабораторию Дента-Лабор за решением вопросов по защите Ваших зубов при бруксизме.
Гипертонус жевательной мускулатуры
Основными причинами гипертонуса оказываются:
При отсутствии лечения на фоне гипертонуса развивается дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (сокр. ВНЧС), которая может сопровождать миофасциальный болевой синдром и имеет ярко выраженные внешние проявления — асимметрия лица, визуальное «утяжеление» нижней челюсти (она становится более массивной, изменяется овал лица). Такие пациенты зачастую страдают бруксизмом (неконтролируемое сжатие и скрежетание зубами во сне, во время физических нагрузок, стрессовых ситуаций и пр.).
Характерными признаками гипертонуса жевательной мускулатуры также будут:
Как осложнение на фоне длительно протекающих нарушений может развиться перенапряжение мышц шеи с распространением на спину и вытекающими негативными последствиями в виде нарушения осанки.
Диагностика гипертонуса жевательной мускулатуры включает стоматологические и неврологические методы:
При обследовании также оцениваются клинические признаки, в том числе положение головы, движения шейного отдела позвоночника, общее выражение и уровень чувствительности лица, мимика и прочие.
Основной целью лечения гипертонуса жевательной мускулатуры служит расслабление мышц и устранение болевых ощущений. Для ее достижения сегодня применяются следующие методы:
Большую роль играет эмоциональный фон, который также требует коррекции. Сидячую работу необходимо разбавить физической нагрузкой, каждое утро делать специальную расслабляющую гимнастику, больше бывать на свежем воздухе, стараться меньше нервничать и устранить стрессовые факторы, насколько это возможно. Совместная работа врача и пациента позволит добиться необходимого результата в кратчайшие сроки. При комплексной терапии вероятность рецидива минимальна.
Мы практикуем комплексный подход для эффективного лечения пациентов со стоматологическими, неврологическими, двигательными и другими проблемами.
Не откладывайте визит к врачу при появлении жалоб! –
Лечение в нашей клинике проходит максимально комфортно и быстро.
Лечение спазма мышц челюсти
Спазм мускулатуры челюстей называется тризмом, бывает единичным и множественным. Мышцы челюсти всегда в тонусе (в фоновой активности, готовы к действию). Гипертонус мышц представляет собой повышенную активность и напряжение, при этом снижается способность к растяжению.
При слабом гипертонусе человек испытывает небольшой дискомфорт. В случае умеренного или сильного гипертонуса возникает спазм мышц, сопровождающийся болью. В сложных случаях челюсть сводит так, что человек не может разомкнуть челюсти. Спазм мышц под челюстью бывает односторонний и двухсторонний
Существует несколько причин спазма мышц челюсти. Общими причинами могут стать внутренние заболевания инфекционного или неврологического характера:
Новообразования в головном мозге доброкачественного и злокачественного характера.
Заболевания нервной системы (стресс, депрессия).
Анатомические дефекты тканей.
Местными причинами являются заболевания челюстно-лицевой области и травмы:
Воспалительный процесс костной ткани (остеомиелит).
Флегмона и абсцесс.
Воспалительный процесс в мягких тканях вокруг зубов мудрости.
Неудачная анестезия во время стоматологического вмешательства на нижней челюсти.
Вывих, перелом или трещина на нижней челюсти.
Воспалительный процесс в тройничном нерве.
Переохлаждение или перегрузка нижней челюсти.
Периодонтит или пульпит в запущенной стадии.
Неправильная установка брекет-системы или некачественное протезирование.
Спортивные травмы (встречаются у боксеров, использующих каппы, штангистов, сжимающих зубы во время поднятия тяжестей, аквалангисты, использующие загубник от баллона с кислородом в течение длительного времени).
Важно обратиться к стоматологу, чтобы он провел диагностику такого многостороннего заболевания как спазм мышц челюсти. Причины выяснить дантист сможет после осмотра, сбора анамнеза, диагностики.
Развитие болезни
Появляется провоцирующий фактор, который вызывает единичное напряжение мышцы. Постоянный гипертонус постепенно перерастает в спазм. Болевые ощущения с течением времени ослабляют мышцу, поскольку человек стремится меньше задействовать мышцы. Результатом становится снижение тонуса мышечной ткани. На этом фоне развивается компенсаторное напряжение мышцы, расположенной на противоположной стороне челюсти.
При мышечном болевом синдроме пациент испытывает постоянную боль в области жевательных мышц, которая усиливается при движении нижней челюсти. Во время смыкания и размыкания челюстей слышен щелкающий звук в ВНЧС. Визуально наблюдаются зигзагообразные отклонения челюсти вбок или вперед. Развивается бруксизм. Иногда болевой синдром проявляется в верхней челюсти, носовых пазухах, надбровных дугах, развивается звон или шум в ушах.
Симптомы проблем с ВНЧС
Заболевание проявляет себя следующими симптомами:
При пальпации возникают болезненные ощущения.
При открытии рта пациент чувствует острую боль.
Из-за болевых ощущений человек испытывает трудности с приемом пищи, а также в общении.
Дыхание через рот затруднено.
На ощупь жевательные мышцы уплотнены и немного увеличены в объеме.
Асимметрия лица при одностороннем спазме.
Гнатолог проводит дифференциальную диагностику с переломом или вывихом челюсти, а также с инфекционным поражением. Выделяют три степени прогрессирования заболевания: легкая (пациент способен открыть рот на четыре сантиметра), средняя (рот открывается на два сантиметра), тяжелая (пациент не может открыть рот более чем на один сантиметр).
Диагностика
Пациент испытывает боли от движения челюстей. В таком положении необходимо обратиться к врачу как можно скорее, чтобы начать лечение. Необходимо выяснить, как снять спазм мышц челюсти, чтобы восстановить здоровье.
Во время осмотра и сбора анамнеза врач наблюдает за пациентом, обращая внимание на его позу и наклон головы, движения шеи, выражение лица, мимика. Выясняется состояние мышц во время разговора и глотания. Проверяется наличие корнеального рефлекса, выясняется амплитуда движений нижней челюсти. Врач выясняет вопрос наличия проблем с позвоночником.
На диагностическом оборудовании проводятся исследования пациента, ему назначается окклюзиограмма для выяснения типа прикуса, измеряется его динамика и статика. При необходимости назначается рентген ВНЧС и ортопантомограмма челюстей, проводится электромиографическое исследование.
Профилактика гипертонуса мышц ВНЧС
Меры профилактики против гипертонуса мышц нижней челюсти помогут предотвратить заболевание при комплексном подходе. Намного проще соблюдать общие рекомендации врачей, чем столкнуться с болезненным спазмом ВНЧС. Профилактика включает в себя следующие мероприятия:
Профилактические визиты к врачу раз в полгода.
Тщательная систематическая гигиена полости рта.
Лечение кариеса при первых его симптомах.
Ортодонтическое лечение при патологиях прикуса.
Дезинфекция продуктов питания.
Противостолбнячная терапия при укусах животного.
Комплекс необходимых прививок.
Не открывать широко рот (часто вывихи челюсти бывают при попытках откусить крупный фрукт).
Не злоупотреблять твердыми продуктами питания, не грызть орехи зубами.
Избегать стрессовых ситуаций, меньше реагировать на стресс.
Последствия спазма челюстей
Тризм неприятен для человека не только болевыми ощущениями. При болезненном открывании и закрывании рта нарушается нормальный процесс приема пищи, страдает ЖКТ. При спазмах челюстей нарушается дыхание, что приводит к постоянному кислородному голоданию мозга, возникновению головных болей. Это влияет на состав крови, работу сердечно-сосудистой системы.
Серьезные проблемы со здоровьем вызывают тризм, обусловленный инфекциями или новообразованиями. В этом случае требуется длительное серьезное лечение. При начальных стадиях болевые ощущения полностью снимаются. При системных заболеваниях, когда тризм является вторичным признаком, необходима комплексная терапия.
Лечение спазма мышц челюсти
Спазм мускулатуры челюстей называется тризмом, бывает единичным и множественным. Мышцы челюсти всегда в тонусе (в фоновой активности, готовы к действию). Гипертонус мышц представляет собой повышенную активность и напряжение, при этом снижается способность к растяжению.
При слабом гипертонусе человек испытывает небольшой дискомфорт. В случае умеренного или сильного гипертонуса возникает спазм мышц, сопровождающийся болью. В сложных случаях челюсть сводит так, что человек не может разомкнуть челюсти. Спазм мышц под челюстью бывает односторонний и двухсторонний
Существует несколько причин спазма мышц челюсти. Общими причинами могут стать внутренние заболевания инфекционного или неврологического характера:
Новообразования в головном мозге доброкачественного и злокачественного характера.
Заболевания нервной системы (стресс, депрессия).
Анатомические дефекты тканей.
Местными причинами являются заболевания челюстно-лицевой области и травмы:
Воспалительный процесс костной ткани (остеомиелит).
Флегмона и абсцесс.
Воспалительный процесс в мягких тканях вокруг зубов мудрости.
Неудачная анестезия во время стоматологического вмешательства на нижней челюсти.
Вывих, перелом или трещина на нижней челюсти.
Воспалительный процесс в тройничном нерве.
Переохлаждение или перегрузка нижней челюсти.
Периодонтит или пульпит в запущенной стадии.
Неправильная установка брекет-системы или некачественное протезирование.
Спортивные травмы (встречаются у боксеров, использующих каппы, штангистов, сжимающих зубы во время поднятия тяжестей, аквалангисты, использующие загубник от баллона с кислородом в течение длительного времени).
Важно обратиться к стоматологу, чтобы он провел диагностику такого многостороннего заболевания как спазм мышц челюсти. Причины выяснить дантист сможет после осмотра, сбора анамнеза, диагностики.
Развитие болезни
Появляется провоцирующий фактор, который вызывает единичное напряжение мышцы. Постоянный гипертонус постепенно перерастает в спазм. Болевые ощущения с течением времени ослабляют мышцу, поскольку человек стремится меньше задействовать мышцы. Результатом становится снижение тонуса мышечной ткани. На этом фоне развивается компенсаторное напряжение мышцы, расположенной на противоположной стороне челюсти.
При мышечном болевом синдроме пациент испытывает постоянную боль в области жевательных мышц, которая усиливается при движении нижней челюсти. Во время смыкания и размыкания челюстей слышен щелкающий звук в ВНЧС. Визуально наблюдаются зигзагообразные отклонения челюсти вбок или вперед. Развивается бруксизм. Иногда болевой синдром проявляется в верхней челюсти, носовых пазухах, надбровных дугах, развивается звон или шум в ушах.
Симптомы проблем с ВНЧС
Заболевание проявляет себя следующими симптомами:
При пальпации возникают болезненные ощущения.
При открытии рта пациент чувствует острую боль.
Из-за болевых ощущений человек испытывает трудности с приемом пищи, а также в общении.
Дыхание через рот затруднено.
На ощупь жевательные мышцы уплотнены и немного увеличены в объеме.
Асимметрия лица при одностороннем спазме.
Гнатолог проводит дифференциальную диагностику с переломом или вывихом челюсти, а также с инфекционным поражением. Выделяют три степени прогрессирования заболевания: легкая (пациент способен открыть рот на четыре сантиметра), средняя (рот открывается на два сантиметра), тяжелая (пациент не может открыть рот более чем на один сантиметр).
Диагностика
Пациент испытывает боли от движения челюстей. В таком положении необходимо обратиться к врачу как можно скорее, чтобы начать лечение. Необходимо выяснить, как снять спазм мышц челюсти, чтобы восстановить здоровье.
Во время осмотра и сбора анамнеза врач наблюдает за пациентом, обращая внимание на его позу и наклон головы, движения шеи, выражение лица, мимика. Выясняется состояние мышц во время разговора и глотания. Проверяется наличие корнеального рефлекса, выясняется амплитуда движений нижней челюсти. Врач выясняет вопрос наличия проблем с позвоночником.
На диагностическом оборудовании проводятся исследования пациента, ему назначается окклюзиограмма для выяснения типа прикуса, измеряется его динамика и статика. При необходимости назначается рентген ВНЧС и ортопантомограмма челюстей, проводится электромиографическое исследование.
Профилактика гипертонуса мышц ВНЧС
Меры профилактики против гипертонуса мышц нижней челюсти помогут предотвратить заболевание при комплексном подходе. Намного проще соблюдать общие рекомендации врачей, чем столкнуться с болезненным спазмом ВНЧС. Профилактика включает в себя следующие мероприятия:
Профилактические визиты к врачу раз в полгода.
Тщательная систематическая гигиена полости рта.
Лечение кариеса при первых его симптомах.
Ортодонтическое лечение при патологиях прикуса.
Дезинфекция продуктов питания.
Противостолбнячная терапия при укусах животного.
Комплекс необходимых прививок.
Не открывать широко рот (часто вывихи челюсти бывают при попытках откусить крупный фрукт).
Не злоупотреблять твердыми продуктами питания, не грызть орехи зубами.
Избегать стрессовых ситуаций, меньше реагировать на стресс.
Последствия спазма челюстей
Тризм неприятен для человека не только болевыми ощущениями. При болезненном открывании и закрывании рта нарушается нормальный процесс приема пищи, страдает ЖКТ. При спазмах челюстей нарушается дыхание, что приводит к постоянному кислородному голоданию мозга, возникновению головных болей. Это влияет на состав крови, работу сердечно-сосудистой системы.
Серьезные проблемы со здоровьем вызывают тризм, обусловленный инфекциями или новообразованиями. В этом случае требуется длительное серьезное лечение. При начальных стадиях болевые ощущения полностью снимаются. При системных заболеваниях, когда тризм является вторичным признаком, необходима комплексная терапия.
Гипертонус жевательных мышц: клинико-физиологические особенности и перспективы использования ботулинического токсина типа А (лантокс) в стоматологической практике
О. Р. Орлова
д. м. н., ГОУ ВПО «ММА им. И. М. Сеченова»
М. Г. Сойхер
к. м. н., Институт биотехнологий и междисциплинарной стоматологии (Москва)
М. И. Сойхер
к. м. н., Институт биотехнологий и междисциплинарной стоматологии (Москва)
Л. Р. Мингазова
к. м. н., ГОУ ВПО «ММА им. И. М. Сеченова»
Гипертонус жевательной мускулатуры представляет значительную проблему для стоматологии: диагностика и выявление причин возникновения мышечных болей в лице затруднены из-за многообразия клинической симптоматики. Кроме того, известно, что лицо имеет высокую персональную значимость, вследствие чего патологические процессы в этой области, даже незначительно выраженные, нередко приобретают сверхценное значение и «обрастают» невротическими проявлениями, что является усугубляющим фактором [10, 11].
Доля мышечных болей составляет 97 % всех случаев хронической орофациальной боли и ошибочно может быть отнесена к одонтогенным болям. Из-за незнания сути проблемы диагноз ограничивается констатацией нетипичных болей, из-за чего следует неадекватное и в большей степени неэффективное лечение [61].
Мышечная боль — это вид глубокой соматической боли, которая способна оказывать центральное возбуждающее воздействие. В основе нарушений мышечных функций решающую роль играют изменения сократительных процессов в мускулатуре, проявляющихся в виде гипертонусов. Это локальные болезненные зоны различной плотности и размеров. Чрезмерная продолжительная активность жевательных мышц приводит к гипертрофии, которая характеризуется увеличением силы и мышечной массы.
Заболевания жевательных мышц имеют полиэтиологическую природу, и для развития заболевания необходимо сочетание нескольких предрасполагающих факторов: изменения состояния мышечного аппарата, окклюзионные нарушения, патология позвоночника (чаще щейно-грудного), асимметрия плеч, лопаток, укорочение одной ноги и т. д. [7, 8, 19, 20, 42, 61].
Описаны следующие парафункции жевательных мышц по убывающей частоте: стискивание зубов, движение нижней челюсти вперед или в какую-либо сторону, прокладывание языка между зубами, прикусывание языка и губ, скрип зубами, ритмические движения языка и подчелюстных мышц [21, 36, 42, 58, 59].
Одной из разновидностей парафункциональной активности жевательных мышц является бруксизм, определяющийся как неосознанные и не поддающиеся контролю эпизоды сжатия и трения зубов верхней и нижней челюсти между собой. Основная причина — психологические проблемы конкретного пациента [54]. Безусловно, сократительная активность жевательных мышц увеличивается при стрессовых воздействиях, формируя тенденцию к неконтролируемому сжатию челюстей [33, 37, 43, 50, 55].
Особенности центральной регуляции мышечной функции, относящейся к деятельности тройничного нерва, ядра которого имеют отношение к ретикулярной системе передачи сигналов тревоги, обусловливают корреляцию между чувствами страха, гнева, боли и повышением тонуса. В результате этой активности может развиваться мышечная сила, большая, чем при функции жевания. Эти биомеханические нагрузки приводят к ряду стоматологических проблем, таких как абразионные и абфракционные дефекты, патологическая стираемость твердых тканей зубов, гиперчувствительность, травматическое повреждение пародонта, переломы корней, поломки ортопедических конструкций и реставраций, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [ 2, 3, 6, 9, 12–16, 26, 27, 48, 54].
Ключевая роль гипертонуса жевательных мышц в развитии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) признается многими учеными [5, 24, 26, 27, 47, 55]. Согласно исследованиям, проведенными Dworkin и Le Resche на основании научных диагностических критериев (1992), в 75 % причина появления болей в области ВНЧС — спазм жевательных мышц, что является причиной повреждения суставных элементов, а с другой стороны, затрудняет репозиционные мероприятия при лечении дислокации диска [34].
Дисфункция ВНЧС является анатомо-функциональным понятием и может сопровождать клинические проявления миофасциального болевого синдрома. Миофасциальный болевой синдром — это клинический синдром, обусловленный наличием локальных мышечных гипертонусов (миофасциальные триггерные пункты) в жевательной мускулатуре. В общей структуре прозопалгий на долю МБСЛ приходится около 40 % случаев [17, 18, 20, 23].
А проведение ортодонтической перестройки на фоне повышенной мышечной активности может спровоцировать краниомандибулярную дисфункцию и осложнить проведение отдельных плановых ортодонтических манипуляций [1, 4, 13, 33, 34].
Цель лечения гипертонуса жевательных мышц — релаксация мышц и ликвидация мышечной боли. До сих пор нет общего мнения, какой метод лечения является наиболее оптимальным. Предлагаемые методы лечения, включая ортопедические, ортодонтические, хирургические, физиотерапевтические, не всегда обоснованны; их эффективность, без учета воздействий на различные механизмы и этапы патогенеза, невысока и непродолжительна, частота рецидивов достигает 50–80 % [28, 60]. Традиционно используемые методики, направленные на мышечную релаксацию с применением сплинт-шины, не рассчитаны на длительное время, а при начале ортодонтического лечения исключаются в связи с техническими сложностями ношения шины. Фармакологические препараты (миорелаксанты) малоэффективны и вызывают системные побочные эффекты [25, 54].
В последние десятилетия накоплен достаточно большой опыт экспериментального и клинического материала по использованию БТА типа А в лечении болевого синдрома в области головы и шеи, коррекции гипертонуса жевательных мышц [19, 22, 27, 30–32, 35, 38, 39, 44, 45, 47, 49, 52, 53, 57, 59]. Это послужило толчком к развитию принципиально нового направления использования БТА в стоматологии, с учетом сложности и уникальности структурно-функциональной организации стоматогнатической системы, особенностей ее иннервации и тесной взаимосвязи с другими органами и системами организма.
Применение БТА основано на следующих положениях:
1. БТА дает возможность продолжительной мышечной релаксации, что позволяет разорвать порочный круг мышечного напряжения и боли, а также ликвидировать компрессию нерва напряженной мышцей в случаях ее наличия.
Важными преимуществами лечения БТА являются его локальный, предсказуемый, дозозависимый эффект и низкий риск системных побочных явлений.
Цель исследования — изучение клинических и электромиографических характеристик у пациентов с гипертонусом жевательной мускулатуры, обратившихся на прием к врачу-стоматологу. Оценка эффективности применения ботулинического токсина типа А с целью коррекции гипертонуса жевательной мускулатуры у пациентов с окклюзионными парафункциями под контролем поверхностной электромиографии.
Общая характеристика группы больных. Критерием отбора были жалобы: на региональную боль (околоушно-жевательная область), «скрежетание», «скрип» зубами по ночам, утомленность в жевательных мышцах по утрам, «периодическое движение нижней челюсти», «челюсть уходит в сторону», «не удается найти удобное положение челюсти», «насильственное стискивание зубов», «зубы стучат друг о друга», на стираемость зубов, гиперчувствительность, «скалывания», разрушения различных конструкций в полости рта (пломбы, металлокерамические вкладки, коронки, протезы на имплантатах и т. д.), частые головные боли.
В исследовании приняли участие 168 человек. Средний возраст — 35–40 лет, мужчины — 34 %, женщины — 66 % (рис. 1).
Материалы и методы
Обследование состояло из подробного стоматологического и клинико-неврологического обследования больных. Стоматологическое исследование включало: анализ анамнестических данных, клиническое исследование жевательной мускулатуры, мышц шеи и верхнего плечевого пояса, области височно-нижнечелюстного сустава, ортопантомограмму, томограмму суставов, ТРГ боковой поверхности головы, фотоанализ (портретных и внутриротовых фотографий), аксиографию, функциональный анализ моделей челюстей в артикуляторе, электромиографию (ЭМГ) жевательных мышц и мышц шеи. При обследовании пациента обращалось внимание на следующие клинические признаки: положение головы, объем активных движений в шейном отделе позвоночника, выражение лица, состояние лицевой мускулатуры при разговоре, глотании, признаки блефароспазма, оромандибулярной дистонии, асимметрия лица; объем активных движений мимической мускулатуры, чувствительность лица, слизистой ротовой полости и языка.
При пальпаторном исследовании жевательных мышц мы использовали 3-балльную шкалу оценки напряжения и болезненности мышц (0 баллов — нет напряжения и нет болезненности; 1 балл — легкое напряжение мышцы, нет болезненности при пальпации; 2 балла — умеренное напряжение мышцы и болезненность при пальпации (чувство дискомфорта); 3 балла — выраженное напряжение мышцы и резкая болезненность при пальпации, наличие болезненных мышечных уплотнений и/или триггерных точек).
В нашей работе запись ЭМГ-показателей производилась с использованием портативного электромиографа FREELY компании De Gotzen (Милан, Италия), дополненного специальным программным обеспечением, который адаптирован специально для стоматологической практики с целью оценки состояния жевательной мускулатуры. В процессе исследования при помощи одноразовых биполярных поверхностных электродов из хлорида серебра диаметром 10 мм и с межэлектродным расстоянием 21 мм измерялись ЭМГ-показатели жевательной, передней височной и грудинно-ключично-сосцевидной мышц. Один электрод фиксировался на лоб в качестве референтного.
Институт биотехнологий и междисциплинарной стоматологии (Москва) совместно со стоматологической клиникой «Новодента» (Москва) и сотрудниками кафедры нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова было проведено детальное клиническое обследование 168 пациентов на протяжении 2008–2009 годов. В результате скрининга было выявлено, что 82 пациента нуждались в консультации невролога. Они предъявляли жалобы на боль (околоушно-жевательная область), стискивание зубов по ночам и утомленность в жевательных мышцах по утрам, ночной скрип, на неудобное положение нижней челюсти, проблемы с жеванием, разрушение различных конструкций в полости рта (пломбы, металлокерамические вкладки, коронки, протезы на имплантатах и т. д.), на стираемость зубов, гиперчувствительность, частые головные боли (рис. 2).
В соматическом статусе у пациентов была выявлена следующая сопутствующая патология: в 28 % — гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, 21 % — вегетососудистая дистония, 23 % — заболевания опорно-двигательной системы, 9 % — дистиреоз, 9 % — сахарный диабет, 5 % — головная боль, 5 % — тревожно-депрессивный синдром.
Из сопровождающих симптомов у пациентов можно выделить следующие: эмоциональные нарушения (чувство тревоги и страха, ощущение безысходности, тоски, раздражительность); нарушения сна (сложность засыпания, кратковременный, прерывистый, беспокойный сон, частые пробуждения, тревожные сновидения, чувство разбитости, усталости по утрам).
В результате неврологического обследования 82 больных были поставлены следующие диагнозы: бруксизм (45 %), оромандибулярная дистония (38 %), чувствительные нарушения в области лица и полости рта после стоматологических вмешательств (5 %), постпломбировочная стомалгия (3 %), психогенные боли (3 %), постгерпетическая прозопалгия (3 %), сенестопатии (3 %).
Пациенты с мышечной болью были разделены на две группы: пациенты 1-й группы (36 человек; женщин — 26, мужчин — 10) страдали бруксизмом; у пациентов 2-й группы (31 человек, женщин — 21, мужчин — 10) выявлены признаки фокальной мышечной дистонии в виде ведущего синдрома оромандибулярной дистонии.
Клинические особенности пациентов 1-й группы
10 (28 %) пациентов 1-й группы отмечали «скрежетание», «скрип» зубами по ночам. 8 (22 %) пациентов имели привычку сильно сжимать, «стискивать» зубы в течение дня в ответ даже на незначительное эмоциональное напряжение. 10 (28 %) пациентов предъявляли жалобы на «скалывание», разрушение различных конструкций в полости рта (пломбы, металлокерамические вкладки, коронки). В анамнезе также отмечались эпизодические боли в лице мышечного генеза (миофасциальный болевой синдром лица), частые головные боли, обусловленные напряжением перикраниальных мышц. 8 (22 %) пациентов связывали боль с проведенным ранее ортодонтическим лечением. Все пациенты также отмечали ощущение утомленности в жевательных мышцах по утрам и гиперчувствительность зубов. При внешнем осмотре определялись снижение вертикального размера и массивная нижняя треть лица из-за гипертрофии жевательных мышц, что вызывало немалое беспокойство, особенно у женщин (рис. 1).
У пациентов 1-й группы выявлялись нарушение целостности зубного ряда (отсутствие одного или нескольких зубов), патологическая стираемость зубов, наличие клиновидных дефектов в пришеечной области, рецессия десны. При клиническом исследовании жевательных мышц обнаруживались признаки гипертрофии; мышцы плотные, напряженные, с наличием болезненных мышечных уплотнений (миофасциальные триггерные пункты). При пальпации собственно жевательной мышцы у 10 (28 %) пациентов боль иррадиировала в верхнюю и нижнюю челюсти, верхние и нижние, большие коренные зубы, в ухо, в лобную область, ВНЧС, в шею. У 28 (77 %) пациентов пальпация в области бугра верхней челюсти резко болезненная, также отмечались болезненность или дискомфорт в области медиальной крыловидной мышцы и двубрюшной мышцы. У всех пациентов отмечались напряжение мышц дна полости рта и ограничение подвижности подъязычной кости. У 10 (28 %) пациентов напряжение и незначительная гипертрофия грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
У 14 (38 %) больных отмечалась болезненность при пальпации латерального полюса головки сустава при ротации с обеих сторон, височно-челюстной связки с обеих сторон. Дискомфорт при пальпации латерального полюса головки сустава в статике с обеих сторон.
У 10 (28 %) больных отмечалось ограничение открывания рта из-за боли до 1,5–2,2 см между резцами (в норме от 4,6 до 5,6 см). Дальнейшее опускание нижней челюсти из-за появления резких болей становилось практически невозможным. Отмечалось также ограничение движения нижней челюсти вперед и в сторону.
У 9 (25 %) пациентов при открывании рта появлялись щелканье, хруст. Болевая чувствительность кожи лица, слизистой оболочки полости рта не изменена.
У 17 человек (47 %) были обнаружены изменения в рентгенологической картине ВНЧС. Выявлены следующие изменения функционального характера: повышенная подвижность (вывих) головки нижней челюсти, переднее вправляемое смещение суставного диска (подвывих суставного диска), хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска.
Клинические особенности пациентов 2-й группы
Оромандибулярая дистония (ОМД) — гиперкинез с вовлечением мышц периоральной области и жевательной мускулатуры. У пациентов 2-й группы определялись следующие клинические формы ОМД: спазм мышц, закрывающих рот и сжимающих челюсти (дистонический тризм); постоянный тризм с боковыми толчкообразными движениями нижней челюсти. Субъективно все пациенты 2-й группы предъявляли жалобы на неприятные ощущения, которые описывали как «периодическое движение нижней челюсти», «челюсть уходит в сторону», «не удается найти удобное положение челюсти», «насильственное стискивание зубов», «зубы стучат друг о друга». Неудачное протезирование в анамнезе. Стоит отметить, что боль у этих пациентов имела длительный анамнез, более 3 месяцев. При клиническом исследовании жевательных мышц обнаруживались признаки гипертрофии; мышцы плотные, напряженные, с наличием болезненных мышечных уплотнений (миофасциальные триггерные пункты). Выраженным изменениям подвергается, как правило, собственно жевательная мышца, меньшим — височная и крыловидные. У пятерых пациентов отмечался асимметричный характер дистонии. Визуально этот феномен проявлялся асимметрией нижней половины лица (объем гипертрофированной собственно жевательной мышцы с одной стороны более выражен, нежели с другой). При сжимании зубов и оскале определяется сокращение мышц платизмы и кивательной мышцы. У всех пациентов отмечается ограничение поворота головы. Также у всех пациентов 2-й группы определялись субкомпенсированные признаки дистонических феноменов в других зонах: блефароспазм, легкая и умеренная формы цервикальной дистонии, дистонический тремор головы и верхних конечностей, писчий спазм (рис. 2). У пациентов 2-й группы выявлялись нарушение целостности зубного ряда (отсутствие одного или нескольких зубов), патологическая стираемость зубов, наличие клиновидных дефектов в пришеечной области (рис. 3).
У 9 человек (29 %) обнаружены структурные изменения в рентгенологической картине ВНЧС в виде хронического вывиха суставного диска, вторичного остеоартроза.
Для оценки эффективности и длительности коррекции гипертонуса жевательной мускулатуры под контролем поверхностной электромиографии пациенты 1-й и 2-й групп были разделены внутри групп на две подгруппы:
— подгруппа А — пациенты, которые получали традиционное лечение с использованием миорелаксантов (мидокалм или сирдалуд) и релаксирующей шины;
— подгруппа Б — пациенты, которым были проведены инъекции ботулинического токсина типа А в жевательные мышцы.
Поверхностная электромиография жевательных, височных мышц, мышц шеи проводилась до начала и в процессе лечения (1, 2, 3, 7, 14, 21-е сутки и раз в месяц на протяжении 6 месяцев).
Инъекции препарата производились в собственно жевательные, височные мышцы симметрично билатерально. В жевательные мышцы чрескожно и/или из полости рта в дозе 30–50 ед. на одну сторону, в височные мышцы в дозе 15–20 ед. на одну сторону. Средняя суммарная доза составляет 100 ед. Мышцы — мишени для инъекций выбирались на основании клинической и ЭМГ-оценки и в соответствии со стандартными рекомендациями. Инъекции проводились амбулаторно в условиях процедурного кабинета после заполнения протокола информированного согласия. Осложнений процедуры инъекции не было ни в одном случае. Также ни в одном случае не потребовалось дополнительных вмешательств.
Анализ клинических данных пациентов подгруппы В показал, что положительная динамика состояния пациентов в виде снижения интенсивности боли, увеличения объема активных движений нижней челюсти, увеличения открывания рта и восстановления функции жевания отмечалась в среднем на 7–14-й день после инъекции. Максимальный же эффект достигался в среднем через 21–30 дней после инъекции. Отмечалось восстановление плотности мышечной ткани, практически нивелировался триггерный феномен. Через 3–6 месяцев не было отмечено рецидива со стороны исследуемых мышц (рис. 3).
Признаки лицевых дискинезий также нивелировались после инъекций. Стоматологическое лечение было рекомендовано начинать на 14-й день после инъекции.
Особый интерес представляет динамика электромиографических изменений при проведении поверхностной электромиографии в подгруппе В, получавшей лечение БТА. Уже на третьи сутки отмечались достоверное снижение суммарного биопотенциала исследуемых мышц с 8900 mV (норма 2500 mV ) до 5600 mV и дальнейшее падение в течение 14 дней. Динамический контроль на протяжении 6 месяцев (раз в месяц проводилось ЭМГ-исследование) достоверно показал длительность удержания миорелаксирующего эффекта (рис. 4).
Анализ клинических данных пациентов подгруппы А, получавших стандартное неврологическое лечение, показал, что эффект проводимого лечения был непродолжительным или отсутствовал. Электромиографическое исследование показало, что на фоне этой терапии происходило снижение суммарного биопотенциала исследуемых мышц на 10–14-й день, а к концу 28–30-х суток этот показатель возрастал до прежних величин. Миорелаксирующий эффект был, но не настолько выраженный, стойкий по сравнению с группой пациентов, которые получали инъекции БТА в жевательные мышцы.
Проведенный нами клинико-анамнестический анализ 168 пациентов, обратившихся на прием к врачу-стоматологу (с жалобами на региональную боль (околоушно-жевательная область), «скрежетание», «скрип» зубами по ночам, утомленность в жевательных мышцах по утрам, «периодическое движение нижней челюсти», «челюсть уходит в сторону», «не удается найти удобное положение челюсти», «насильственное стискивание зубов», «зубы стучат друг о друга», на стираемость зубов, гиперчувствительность, «скалывания», разрушения различных конструкций в полости рта (пломбы, металлокерамические вкладки, коронки, протезы на имплантатах и т. д.), частые головные боли), показал, что 82 пациента нуждались в консультации невролога. Средний возраст — 35–40 лет. В 45 % случаев был диагностирован бруксизм, в 38 % случаев — оромандибулярная дистония.
При проведении поверхностной электромиографии жевательных мышц и мышц шеи у пациентов с бруксизмом были получены следующие результаты: асимметрия работы височных, жевательных мышц, мышц шеи, торсионное скручивание нижней челюсти, высокие показатели суммарного биопотенциала исследуемой мускулатуры. При анализе жевательной пробы отмечалось нарушение симметричности жевания, частоты, амплитуды, фазности и суммарного биопотенциала жевания справа и слева. У пациентов с оромандибулярной дистонией отмечаются повышение показателей функциональной активности мышц шеи, асимметрия работы грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, увеличение суммарного биопотенциала исследуемых мышц.
Анализ эффективности лечения показал, что проведенное исследование продемонстрировало положительное действие БТА на электромиографические характеристики, отражающие функциональное состояние мускулатуры лица, а хороший клинический эффект облегчил состояние пациентов и позволил не применять в течение всего периода каких-либо медикаментозных препаратов. Мышечная релаксация и снижение интенсивности боли, которые возникают в результате инъекций токсина ботулизма типа А, приводят к тому, что увеличивается объем активных движений жевательного аппарата, увеличиваются активность и скорость выполняемых жевательных движений. В результате разрывается порочный круг спазм — боль — спазм, формируется нормальный двигательный стереотип движения нижней челюсти.
Используя инъекции ботулинического токсина, мы не наблюдали тех негативных реакций, которые имели место при применении традиционных методов (амитриптилин, транквилизаторы, анальгетики и т. д.). С другой стороны, терапевтический эффект при использовании ботулинического токсина наступал значительно раньше, уже к концу второй недели лечения, и, как показали электромиографические исследования и наблюдения в катамнезе, длительность ремиссии могла быть даже больше, чем при назначении ранее разработанной терапии. Полученные нами изменения, которые произошли в результате инъекций ботулинического токсина, позволят в дальнейшем более объективно и дифференцированно подходить к выбору патогенетически оправданной терапии для каждого конкретного пациента с прогнозированием результатов лечения. Таким образом, ботулотоксин типа А является эффективным средством коррекции гипертонуса жевательной мускулатуры.
Рис 5а. Пациент, 65 лет, с ОМД, снижением нижней трети лица: фас.
Рис. 6. Патологическая стираемость зубов.
Рис. 5б. Пациент 65 лет с ОМД, снижением нижней трети лица: профиль.