как понять что лямблии выводятся
Лямблиоз
Описание, патогенез, симптомы, диагностика заболевания.
Лямблиоз – часто встречающееся паразитарное заболевание тонкого кишечника человека, вызываемое Giardia lamblia – представителем семейства Protozoe. Лямблии существуют в двух отдельных формах – цистах (статическая форма) и трофозоитах (пролиферативная форма). Заражение происходит фекально-оральным путем, при попадании цист лямблий в желудочно-кишечный тракт. Источник инвазии – некипяченая питьевая вода, вода водоемов, немытые фрукты и овощи, грязные руки, контакт с домашними животными. После прохождения через рот и желудок трофозоиты начинают быстро делиться и колонизировать слизистую тонкой кишки. В организме хозяина происходит и обратный процесс – превращение трофозоита в цисту. Цисты не имеют на поверхностной мембране участков прикрепления к слизистой, поэтому сразу выходят в толстую кишку и экскретируются с фекалиями, сохраняя жизнеспособность во внешней среде длительное время. Распространенность лямблиоза зависит от состояния питания, водоснабжения и санитарно-гигиенических навыков населения. Среди детей инвазированность существенно выше и достигает 15–20%, среди взрослых в развитых странах инвазированность составляет 3–5%, а в развивающихся – свыше 10%. Полагают, что лямблии являются причиной более 20% острых кишечных заболеваний.
ПАТОГЕНЕЗ.
Воротами инфекции являются верхние отделы тонкой кишки. Для развития лямблиоза достаточно заглотить несколько цист. В организме хозяина они размножаются в огромных количествах (на 1 см2 слизистой оболочки кишки может находиться до 1 млн. лямблий и более). Инвазированные лямблиями лица могут выделять с испражнениями до 18 млрд. цист в течение суток. Лямблии являются строгими паразитами. Вегетативные формы могут существовать только на поверхности слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки, при этом они механически блокируют слизистую оболочку, нарушая пристеночное пищеварение. При лямблиозе может наблюдаться усиленное размножение бактерий и дрожжевых клеток, что приводит к нарушению функций желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Клинические проявления лямблиоза во многом обусловлены ухудшением всасывания жиров и углеводов, снижением абсорбции витамина В12, нарушением С-витаминного обмена. Предполагается возможность продукции растворимого токсина вегетативными формами лямблий, однако наличие его не доказано. Лямблии не могут существовать в желчевыводящих путях. В связи с этим лямблии не могут быть причиной тяжелых нарушений печени, холецистохолангитов (обусловленная ими рефлекторная дискинезия желчевыводящих путей способствует лишь наслоению вторичной бактериальной инфекции). Часто встречаются сочетания носительства лямблии с какими-либо заболеваниями. При сочетании с шигеллами лямблии обуславливают более продолжительные расстройства кишечника, нарушение иммуногенеза, способствуют переходу дизентерии в хронические формы. У большей части инвазированных лямблиоз протекает латентно. Возникновение манифестных форм связано с массивностью инвазии, повышенной вирулентностью отдельных штаммов лямблий, состоянием иммуннодефицита инвазированных лиц. Иммунитет после перенесенного лямблиоза не очень напряженный и не длительный.
СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ.
У части инвазированных лямблиоз протекает бессимптомно; клинически выраженные заболевания протекают в виде острой и хронической форм. Инкубационный период продолжается от 1 до 3 недель. Заболевание начинается остро с появления жидкого водянистого стула с неприятным запахом без примесей слизи и крови. Появляются боли в эпигастральной области. Образуется большое количество газа, раздувающего кишечник. Может быть рвота, незначительное повышение температуры тела. Острая стадия продолжается 5–7 дней. Лямблиоз может затянуться на месяцы и сопровождаться нарушением питания, снижением массы тела или самопроизвольно разрешиться в течение1–4 нед. Наряду с кишечными проявлениями при лямблиозе могут появиться макулопапуларные и уртикарные высыпания, афтозные изъязвления слизистой полости рта, артриты. В диагностике лямблиоза существуют серьезные проблемы. Традиционно она проводится по обнаружению цист или трофозоитов в образцах фекалий или дуоденальном содержимом. Эффективность этих методов составляет не более 50% из-за характерной прерывистости в цистовыделении, связанной с особенностями размножения трофозоитов лямблий на слизистой тонкого кишечника человека. Кроме того, как правило, затруднена идентификация атипичных цист. Дополнительным методом диагностики лямблиоза является иммуноферментный анализ (ИФА), основанный на обнаружении в крови антител, специфичных к антигенам лямблий. Уровень таких антител, относящихся к иммуноглобулинам классов М (IgM), A (IgA), G (IgG), зависит от особенностей иммунной системы хозяина, интенсивности инвазии, формы течения заболевания и ряда других факторов. Установлено, что антитела к антигенам Giardia lamblia присутствуют в крови и секретах человека практически на всех стадиях заболевания. Ранние антитела (IgM) появляются на 10–14 день после начала инвазии. Затем появляются специфические IgG, концентрация которых через 1–2 месяца после полной элиминации паразита в крови человека резко снижается.
1. острый лямблиоз – выявляются только специфические IgМ;
2. начало стадии реконвалесценции острого лямблиоза либо обострение хронического лямблиоза – обнаружены как суммарные антитела, так и IgМ;
3. хронический лямблиоз или пастинфекция – обнаружены только IgG, которые, как известно, могут сохраняться до 6─9 месяцев после излечения с постепенным снижением титров.
Результаты серологического обследования 271 пациента представлены в таблице 1.
Наличие антител к антигенам лямблий у пациентов с различными заболеваниями.
Количество пациентов в группе
Количество (%) лиц с данными маркерами
Как проявляется лямблиоз у взрослых
Среди всех протозойных заболеваний, лямблиоз у взрослых занимает лидирующие позиции. Заболеваемости лямблиозом в одинаковой степени подвержены все люди, независимо от пола и возраста. Эта патология вызывает тяжелые расстройства пищеварения, влияет на функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта и может провоцировать тяжёлые осложнения.
Характеристики лямблиоза
Лямблиоз относится к группе кишечных инфекций, и развивается при попадании лямблий в просвет тонкой кишки. Это заболевание распространено повсеместно, а в развитых странах заболеваемость лямблиозом составляет от 3 до 5%.В развивающихся странах, распространенность лямблиоза составляет от 10 до 15%. Повышенному риску заболеваемости этой протозойной инфекцией подвержены дети, посещающие дошкольные и школьные учреждения.
Причины развития
По своей природе, лямблии являются простейшими одноклеточными паразитами. Питаются эти микроорганизмы с помощью осмоса. Источником распространения инфекции является больной человек, который выделяет лямблий с испражнениями в окружающую среду. Распространителями лямблиоза, также могут быть животные (морские свинки, кошки, кролики, собаки). Благоприятные условия для распространения инфекции и инфицирования людей создаются районах с низким качеством питьевой воды, при недостаточном уровне навыков личной гигиены среди населения, а также при большой скученности людей.
К предрасполагающим факторам развития лямблиоза, можно отнести:
Клинические симптомы
С момента проникновения возбудителей лямблиоза во внутреннюю среду организма и до момента появления клинических симптомов проходит от 1 до 3-х недель. К основным симптомам лямблиоза у взрослых можно отнести:
Острая фаза клинических симптомов поражения тонкой кишки может продолжаться от 5 до 7 дней. После завершения острой фазы, лямблиоз самопроизвольно проходит или переходит в хроническое подострое течение.
От масштабов инвазивного поражения кишечника лямблиями напрямую зависит выраженность интоксикации. Кроме перечисленных симптомов, лямблиоз может сопровождаться увеличением температуры тела до субфебрильных показателей, увеличением регионарных лимфатических узлов, быстрой утомляемостью, бруксизмом и эмоциональной лабильностью. Если данное заболевание развивается в детском возрасте, то оно нередко сопровождается гиперкинезами, снижением артериального давления и обморочными состояниями.
Методы диагностики
Клинические симптомы лямблиоза неспецифичны, поэтому диагностировать данную патологию на основании жалоб невозможно. Для диагностики лямблиоза назначаются такие методы обследования:
Лечение
Комплексное лечение лямблиоза включает ряд таких последовательных этапов:
На завершающем этапе комплексного лечения важно позаботиться о восстановлении кишечной микрофлоры. С этой целью используются метапребиотики, которые стимулируют рост и размножение естественной кишечной микрофлоры. Метапребиотик Стимбифид плюс восстанавливает популяцию собственных бифидумбактерий человека, количество которых значительно уменьшается при лямблиозе. Данное средство используется для лечения кишечных инфекций и их профилактики.
Кроме того, Стимбифид Плюс стимулирует иммунитет и ускоряет процесс регенерации кишечного эпителия. Метапребиотик может быть использован для профилактики лямблиоза у детей с 3-х лет. Средство благоприятно воспринимается организмом взрослых и детей, а также помогает ускорить процесс выздоровления при лямблиозе.
Василенко В.В. Лямблиоз пугает всерьез / www.gastroscan.ru. 2017 г.
Лямблиоз пугает всерьез
Материал подготовлен при помощи И. Ковальковой
По ночам вам мешает заснуть бланк с результатами анализа, где зафиксированы лямблии в кале вашего ребенка? Вас пугает серьезное лечение этого «недуга»? Или вы уже несколько лет безуспешно «лечите» свое чадо от этих простейших? Тогда для начала следует четко определиться, что подразумевается под таким обобщенным медицинским понятием, как «лямблиоз».
Имеются ли у вашего ребенка характерные признаки этой болезни или все ограничивается наличием цист лямблий в его кале?
Дело в том, что диагностирование лямблиоза исключительно по анализу кала, как ни парадоксально, совершенно безосновательно.
Много в медицине
лекарств, но одно
лишь врача мастерство
может заставить их
пользу принести.
Автор неизвестен
Что же такое лямблии?
Вначале о небольшой неправде.
Принято считать, что лямблии — паразиты, способные вызывать холецистит, а если заведутся в печени (страшно сказать!) — цирроз, при поражении кишечника — регулярные боли. В дополнение на их фоне могут возникнуть тошнота, рвота и вообще все-все-все.
Немного истории. Это простейшее существо — связующее звено в эволюции между бактериями и многоклеточными организмами — было описано в 1681 году Левенгуком, который наблюдал его через сконструированный им же микроскоп и, не будучи врачом и биологом, удачно назвал его анимакулой (маленьким животным). Доктор Ф. Ламбл из Праги (а не русский ученый Д.Ф. Лямблий, как некоторые полагают) дал ему другое название — cercomonas intestinalis, a Стилс в 1915 году переименовал в честь Ф. Ламбла и парижского профессора А. Жиарда в giardia lamblia. Сейчас это жгутиковое простейшее правильнее называть «жиардия тонкокишечная» — giardia intestinalis (согласно предложению Международной комиссии по зоологической номенклатуре).
Левенгук смотрел в окуляр простейшего микроскопа, а на него, в свою очередь, взирала анимакула — похожее на привидение существо, размеры которой в два с небольшим раза превосходят красное кровяное тельце — эритроцит (рис. 16).
Вот кого увидел в свой микроскоп Левенгук
Рис. 16. Жиардия лямблия
Теперь в продолжение большой правды. …Жиардии тонкокишечные, безусловно, паразиты, но особым вредительством не отличаются, по сравнению, например, с глистами. В желчном пузыре и желчевыводящих путях они вообще не живут: попадая в желчь, они сразу гибнут. Куда уж им холецистит вызывать.
Вероятность возникновения цирроза печени у обладателей лямблий приравнивается к возможности его появления у обладателей вшей, родимых пятен и просто необладателей. Лямблии не могут служить причиной также тяжелых нарушений желчевыводящей системы (холецистохолангитов).
До сих пор никакой причинно-следственной связи между наличием у человека лямблий и серьезными болезнями печени официальная медицина не обнародовала, а предположения о существовании этой связи отдельно взятых врачей являются ничем иным, как их личным мнением или «священным преданием». Было бы интересно узнать: если для лямблий желчь губительна, каким образом они умудряются так навредить печени?
Наконец, мы добрались до единственного органа, в котором живут эти простейшие жгутиковые, — до тонкой кишки.
Обычно лямблиоз проявляется как простое паразитоносительство, но бывают и явные формы — преимущественно в виде нарушения деятельности кишечника. В этих случаях болезнь начинается остро через 1–2 недели после заражения с жирного и жидкого стула (который может продлиться до трех дней) и иногда болей в подложечной области. Осложнений такой лямблиоз не дает. Прогноз, как правило, благоприятный.
Medicus amicus et
servus aegrotorum
est. — Врач — друг
и слуга больных.
Очевидно, что источником знаний о наличии у вашего ребенка лямблий, естественно, послужили анализы кала.
Это свидетельствует о том, что наша иммунная система к ним абсолютно равнодушна или по крайней мере не считает лямблии своими врагами.
К тому же лямблии не выделяют токсинов.
Медицина может
больше, чем знает.
Ф. Бэкон
Помните, даже если вы пройдете нужное лечение и вытравите из себя этих простейших, это не станет для вас гарантией решения кожных проблем.
Тем не менее вполне вероятно, что после приема сильных антибактериальных лекарств наступит улучшение, так как через кровь эти препараты действуют на различных возбудителей непосредственно в коже. А лямблии ни при чем.
Философы больше
заслуживают
названия анатомов,
чем врачей: они
вскрывают, но не
излечивают.
А. Ривароль
Как видите, ни один из пунктов не имеет ровным счетом никакого отношения к самим лямблиям.
Стоит ли бороться со жгутиковыми «монстрами»?
В Северной Америке, где умеют считать деньги, конкурируют две основные позиции по отношению к лямблиям у детей.
Первая заключается в том, что лечить не следует, если не наблюдается вспышек острого гастроэнтерита в детских коллективах, вторая — не лечить вовсе, поскольку это не снизит уровень заболеваемости (и зараженности).
В принципе лямблии не доставляют человеку особых неудобств. Чуть ли не 30% жителей Земного шара являются их латентными носителями. Многие даже не догадываются об этом — по крайней мере до тех пор, пока с легкой руки доктора не впадут в панику. По каким-то причинам некоторые врачи имеют привычку «гонять лямблий» при разнообразных расстройствах, хотя единственная официально признанная болезнь, которая возникает при переизбытке лямблий в двенадцатиперстной кишке, — лямблиозная энтеропатия.
К слову, характеризуется эта болезнь как диарея, которая проходит, как правило, самостоятельно в течение нескольких дней.
И мудрый Вольтер
сомневался в
ядовитости кофе.
Козьма Прутков
Как утверждают инфекционисты и эпидемиологи, лямблиоз можно предполагать при появлении диареи, особенно у детей, протекающей без выраженных проявлений общей интоксикации в отсутствие в стуле слизи и крови. До середины 1960-х годов вопрос о том, что лямблии могут служить причиной слабого стула, вообще оставался спорным: исследователей смущало колоссальное преобладание бессимптомных носителей лямблий среди обследованных.
Справедливости ради стоит заметить, что встречается и хронический лямблиозный энтерит, при этом причина его хронизации еще недостаточно изучена.
Точнее, его и энтеритом (воспалением кишечника) нельзя назвать, потому что воспаления-то нет.
Безусловно, при желании можно вывести лямблии из организма. Если вы все же зададитесь такой целью, то прежде изучите аннотации таких препаратов, как, например, трихопол (метронидазол), тиберал (орнидазол) и фуразолидон.
И если у вас не сложится впечатление, что вы «палите из пушки по воробьям», применяя подобную терапию при простом паразитоносительстве, то в таком случае остается радоваться, что вы не медик и потому другим этого не посоветуете.
Уверен, принципом рационального лечения лекарствами в детской гастроэнтерологии является правило: отсутствие веского показания есть противопоказание к назначению лекарства. 
ЛЯМБЛИОЗ У ДЕТЕЙ
Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность
Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность лямблиями составляет, по данным различных авторов, до 33%.
Клиническая симптоматика лямблиоза складывается из нескольких симптомокомплексов: синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и нарушений питания, синдрома интоксикации, в том числе поражение центральной нервной и вегетативной нервной системы, аллергического синдрома (поражение кожи и респираторных органов).
Гастроинтестинальный синдром. Основные клинические симптомы лямблиоза диагностируются со стороны желудочно-кишечного тракта, так как лямблии паразитируют в кишечнике человека. В клинической картине заболевания преобладают энтеральные расстройства, проявления которых в значительной степени зависят от возраста ребенка. Так как местом локализации лямблий является тонкая кишка, где происходит всасывание питательных веществ, у некоторых детей развивается синдром мальабсорбции в виде белково-энергетической и полигиповитаминозной недостаточности.
Симптомы интоксикации имеют прямую зависимость от массивности инвазии, тяжести заболевания, его продолжительности. Интоксикация при лямблиозе может проявляться гепатолиенальным синдромом и увеличением периферических лимфатических узлов, миндалин и аденоидов. Длительная интоксикация при лямблиозе может также привести к появлению таких неврологических симптомов, как скрип зубами (бруксизм), тики. Действие продуктов жизнедеятельности лямблий может оказывать угнетающее действие на центральную нервную систему и служить причиной быстрой утомляемости, снижения работоспособности, эмоционального тонуса. Недаром первооткрыватель этого патогенного простейшего Д. Ф. Лямбль назвал его «паразит тоски и печали».
Аллергические проявления на коже, а также со стороны респираторного, желудочно-кишечного тракта и крови могут проявляться при любой форме лямблиоза вне зависимости от тяжести и остроты процесса. Давно известно, что в ответ на внедрение паразита повышается уровень IgE и уровень эозинофилов в периферической крови [3, 4, 7] — гиперпродукция IgE и эозинофилия являются древнейшими филогенетическими способами антипаразитарной защиты. Именно этим можно объяснить хорошо известный клиницистам факт, что паразитозы усиливают аллергические признаки у детей с атопией и другими формами аллергических проявлений.
Следует отметить, что диагностика лямблиоза затруднена в связи с отсутствием патогномоничной симптоматики, а сам лямблиоз либо наслаивается на другие заболевания, либо все клинические проявления этой паразитарной инфекции объясняются прочими разными причинами [4].
Обследование на лямблиоз показано при следующих состояниях (Н. П. Шабалов, Ю. И. Староверов, 1998) [5]: наличие заболеваний пищеварительного тракта, тенденция к их хроническому течению с частыми, но умеренно выраженными обострениями; нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями; стойкая эозинофилия крови; аллергические проявления.
По данным литературы, иммунологические методы, например определение антител к лямблиям в сыворотке крови, обладают высокой чувствительностью и специфичностью.
Выявление специфических IgM и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) возможно с 12–14-го дня заболевания.
После санации IgM быстро исчезают. Их выявление свидетельствует о заболевании лямблиозом, IgG сохраняются до 2 мес после санации.
Однако пока патогенные свойства паразита недостаточно изучены, в частности не идентифицированы лямблиозные токсины, представляется преждевременным полагаться в диагностике лямблиоза только на результаты иммунологического исследования.
По нашим наблюдениям, у детей с упорным, длительно текущим лямблиозом антитела к лямблиям в сыворотке крови могут не определяться. И. В. Куимова и Т. Н. Ткаченко (2002) также обнаружили антитела менее чем у половины инфицированных лямблиями детей [2], что, по нашему мнению, может свидетельствовать о неэффективности механизмов гуморальной защиты.
Поэтому отсутствие специфических иммуноглобулинов у детей с повторным обнаружением цист лямблий является плохим прогностическим признаком и требует от врача применения индивидуальных схем лечения. Достаточно часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом.
В современных условиях диагностика лямблиоза осуществляется рутинным методом микроскопии фекалий, однако этот метод в значительной степени субъективен, многое зависит от правильности проведения всех этапов исследования.
Не всегда образцы кала доставляются в лабораторию «теплыми», что объясняется особенностями работы с детским контингентом: ребенок не может опорожнять кишечник по приказу. Это препятствие может быть преодолено благодаря использованию консервирующих растворов, таких, как феноло-формалиновая смесь — реактив Борроуза.
Также большое значение имеет правильное приготовление препарата для микроскопии. Материал должен наноситься на стекло тонким, прозрачным слоем, иначе цисты лямблий очень трудно рассмотреть в толще детрита. Микроскопию следует осуществлять сразу же после приготовления препарата.
В условиях in vitro цисты могут изменить свою форму — «съежиться», оболочка их становится неровной, сливается с детритом, что значительно затрудняет идентификацию.
Существует еще одно «естественное» препятствие, затрудняющее диагностику лямблиоза, — «феномен прерывистого цистовыделения». Ребенок, зараженный лямблиозом, выделяет цисты не каждый день — интервал в выделении цист составляет 8–14 дней, для лабораторного подтверждения диагноза следует проявить определенную настойчивость. Рекомендуется повторная многократная микроскопия фекалий.
Известно, что создание неблагоприятных условий способствует цистированию и выделению цист. Было отмечено, что при назначении желчегонных и противолямблиозных препаратов цисты обнаруживаются значительно чаще.
В качестве средств «провокации» используются различные препараты с учетом возраста ребенка, выраженности клинических проявлений и наличия сопутствующих показаний: настой кукурузных рыльцев, гомеопатический препарат холевит, макмирор, фуразолидон, метронидазол. При однократном обследовании цисты лямблий были обнаружены у 92,5% детей, у которых клинически был заподозрен лямблиоз. Таким образом, выполнение простых правил позволяет улучшить диагностику лямблиоза.
Еще большей настойчивости требуется при лечении лямблиоза. При назначении антипротозойных препаратов следует помнить, что терапия этой инфекции преследует цель не столько полной эрадикации лямблий из кишечника, сколько уменьшения клинических проявлений интоксикационного, гастроинтестинального и аллергического синдромов.
Эффективность применения противолямблиозных препаратов для уменьшения клинических проявлений аллергического синдрома достаточно выражена. Используя в качестве стартовой терапии макмирор или метронидазол, мы отмечали клиническое улучшение в течение первых 7–10 дней. У 85% детей с атопическим дерматитом отмечалось ослабление кожных проявлений; явления бронхиальной обструкции исчезли или сократились у 86% детей: исчезли одышка и удлинение выдоха, смягчился кашель; явления аллергического конъюнктивита уменьшились у всех детей.
Положительный эффект наблюдался как при назначении макмирора, так и при назначении метронидазола. В отличие от метронидазола и фуразолидона, в элиминации которых участвует печень, макмирор практически полностью элиминируется почками, и при этом не затрагиваются дезинтоксикационные резервы печени.
Следует помнить, что при назначении медикаментозных препаратов, эффективных в отношении Lamblia intestinalis, таких, как метронидазол и фуразолидон, на второй-третий день лечения может наступить ухудшение самочувствия ребенка в виде тошноты, рвоты, зуда, высыпаний на коже. Под влиянием лечения продукты массивного распада паразита всасываются в кровь и становятся причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Накопление продуктов распада паразитов в кишечнике способствует изменению рН внутренней среды и развитию дисбактериоза. Эта реакция носит название реакции Яриш-Гейксгеймера, как правило, она, длится не дольше 5–7 дней. Для уменьшения ее проявлений в течение курса лечения 1-2 раза в неделю рекомендуется проводить тюбажи с осмотическими слабительными — 25–30% раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом у детей старше 5–7 лет. Осмотические слабительные препятствуют всасыванию продуктов распада паразитов и ослабляют реакцию Яриш-Гейксгеймера.
Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения нецелесообразно применять противолямблиозные препараты короткими курсами. Длительность приема противолямблиозных препаратов 5–7 дней не приводит к эрадикации паразита, после отмены препарата клинические проявления заболевания возобновляются, и в результате такой курс может не привести к клиническому улучшению.
Уменьшению проявлений реакции Яриш-Гейксгеймера также способствует назначение препаратов системной энзимотерапии, в частности вобэнзима, представляющего собой комплекс высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Препарат обычно назначается по 3–5 драже 3 раза/сут за 40 мин до еды, начиная со второго 10-дневного курса лечения макмирором или метронидазолом, на весь период проведения основного и противорецидивного курсов.
Следует отметить, что, во-первых, в условиях углубляющегося микробиоценотического дисбаланса кишечника нарастающий эндо- и экзотоксикоз приводит к сенсибилизации организма и создает риск возникновения и развития пищевой аллергии (рис.). Прямое системное и местное участие полиферментных препаратов в метаболизме и всасывании токсинов и сенситинов существенно улучшает эту ситуацию.
Во-вторых, растительные компоненты препарата (папаин и бромелаин) активны в толстой кишке, где рН среды смещен в кислую сторону. Тем самым обеспечивается глубокий протеолиз белков и гликопротеидов, что, по-видимому, лишает условно-патогенные (и патогенные) микробы-ауксотрофы факторов роста и пищевых субстратов, в то время как неприхотливые компоненты нормальной, сбалансированной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности.
В-третьих, иммуномодулирующие свойства полиферментного препарата, прежде всего стимуляция макрофагов, позволяют противостоять антигенной гиперстимуляции с последующим истощением местного иммунитета [8].
Обобщив опыт наблюдения более чем 400 больных с лямблиозом, мы считаем, что для получения максимального эффекта целесообразно назначать противолямблиозный препарат двумя 10-дневными курсами с 5-дневным перерывом между ними.
За это время мы наблюдали уменьшение клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта более чем у 95% детей и стойкое уменьшение аллергических проявлений (кожных, респираторных и т. д.) более чем у 80% детей.
Проведенный курс лечения не всегда приводит к эрадикации паразита, мы обнаруживали цисты лямблий в кале на 20–25-й день лечения макмирором и метронидазолом. В контрольных анализах цисты лямблий выявляются гораздо легче, чем до лечения, даже при полном клиническом благополучии. По всей видимости, этот феномен связан с тем, что в процессе лечения повышаются иммунологические свойства организма, что способствует «изгнанию» лямблий.
При излечении от лямблиоза сохраняется высокий риск повторного заражения, так как, во-первых, распространенность этой инфекции в популяции достаточно велика, во-вторых, все исследователи единодушно признают возможность повторного заражения. У многих пациентов мы наблюдали возврат клинических проявлений в течение ближайших недель и месяцев.
С другой стороны, отсутствие цист ляблий в кале не может служить критерием успешного лечения. Главный показатель выздоровления — исчезновение клинических симптомов: прекращение болей в животе, восстановление массы тела, очищение языка, ликвидация кожных проявлений, нормализация стула и размеров печени.
Увеличение размеров печени является одним из самых динамичных симптомов лямблиозной интоксикации. У подавляющего большинства больных безболезненный и эластичный край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 — 4 см. На 5–7-й день от начала лечения размеры печени обычно нормализуются (т. е. край печени пальпируется по краю реберной дуги). Если в процессе лечения не удалось добиться эрадикации паразита, увеличение размеров печени происходит через 9–14 дней после окончания курса лечения. В этом случае показаны повторные противорецидивные курсы: однократный прием метронидазола в возрастной дозировке на ночь, утром тюбаж с осмотическим слабительным. Как правило, проводится не менее 4–6 противорецидивных курсов. За данный период времени удается добиться стойкого уменьшения аллергических проявлений более чем у 90% больных.
Дети, у которых методом копроскопии неоднократно обнаруживаются цисты лямблий, а иммунологическое исследование (ИФА) не выявляет антител к лямблиям (т. е. гуморальная защита против паразита неэффективна), составляют особую группу, нуждающуюся в проведении иммунокоррекции, которую мы осуществляли препаратом вобэнзим. Наш выбор был обусловлен еще и тем, что у многих больных лямблиозом — и детей, и взрослых — отмечались различные проявления синдрома мальдигестии — нарушения пищеварения в тонкой кишке.
Под нашим наблюдением находилось 27 детей в возрасте от 1 года. В клинической картине преобладали: синдром мальдигестии и мальабсорбции с отставанием в физическом развитии у всех детей, выраженный абдоминальный болевой синдром — у 23 детей. Все дети получили традиционные препараты макмирор и метронидазол двумя повторными курсами по 10 дней и противорецидивные курсы тинидазолом. Начиная со второго 10-дневного курса макмирора, 20 детям был назначен вобэнзим в течение 2-3 мес. Дети получали препарат из расчета 1 таблетка на 5 кг массы в сутки. В группе детей, получавших вобэнзим в течение 2-3 мес, восстановление массы тела произошло у 17 детей, абдоминальный болевой синдром уменьшился у 16 из 17. Количество противорецидивных курсов тинидазолом было сокращено до 2. В группе детей, получивших лечение только противолямблиозными препаратами за тот же период, болевой синдром уменьшился у 4 из 6, а полное восстановление массы тела произошло у 3 детей. В этой группе потребовалось провести 4 противорецидивных курса тинидазолом. Применение вобэнзима позволило быстрее достичь восстановления массы тела, уменьшения болевого синдрома и сократить количество противорецидивных курсов тинидазолом [1].
Для закрепления положительного эффекта лечения широко используются лекарственные травы с регенерирующим, эпителизирующим, противовоспалительным, желчегонным и обволакивающим действием. В летний период времени показана курортотерапия: морские купания, солнечные и воздушные ванны. При достижении клинической ремиссии заболевания дети продолжали находиться под наблюдением и при повторном появлении типичных симптомов заболевания получали противорецидивные курсы макмирора. Такой порядок ведения больных лямблиозом позволил удлинить клиническую ремиссию у детей до 6 лет с атопическим дерматитом и респираторными аллергозами.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Т. Ю. Бандурина, кандидат медицинских наук, доцент
Г. Ю. Кнорринг, кандидат медицинских наук
МАПО, Санкт-Петербург