каковы недостатки традиционных повязок в чем преимущества интерактивных повязок
Каковы недостатки традиционных повязок в чем преимущества интерактивных повязок
Лечение инфицированных ран является одной из постоянных и актуальных задач клинической медицины. Большую социально-экономическую проблему представляют хронические раны – венозные трофические язвы, ишемические язвы, диабетическая стопа и пролежни. На протяжении нескольких десятилетий ведущей доктриной лечения являлась радикальная хирургическая обработка раны, предусматривавшая широкое иссечение краев раны с удалением нежизнеспособных и инфицированных тканей.
В последнее время концепция лечения инфицированных ран несколько изменилась. Акцент при выполнении санирующих хирургических вмешательств сместился от непременной радикальной операции в сторону более щадящей частичной хирургической обработки раны с удалением лишь девитализированных тканей. Подобное вмешательство менее агрессивно и позволяет сохранить значительную часть тканей для последующего пластического закрытия раны. Особенно это важно при хирургических вмешательствах в функционально «невыгодных» зонах, где возможности пластики местными тканями весьма ограничены. К таким зонам в первую очередь относятся голова, кисть, стопа и области крупных суставов конечностей. Существуют области тела совсем непригодные для радикальной хирургической обработки ввиду высокой вероятности выраженных косметических дефектов и повреждения нервов и сосудов – лицо, передняя поверхность шеи, в меньшей степени – подмышечная и паховая области. Тактика щадящих хирургических вмешательств с обоснованным отказом от радикальной санирующей операции стала приемлемой благодаря возможности использования полифункциональных перевязочных средств нового поколения (1,2). Данная работа обобщает многолетний опыт клиники общей хирургии лечебного факультета РГМУ в лечении острых и хронических ран.
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН
Заживление раны – фундаментальный естественный гомеостатический процесс в ответ на повреждение, направленный на восстановление анатомической и функциональной целостности поврежденных тканей. При этом не происходит регенерация поврежденной ткани, а лишь формируется соединительно-тканный рубец. Без образования рубца заживают только 21. Щадящие хирургические вме шательства и интерактивные повязки в лечении инфицированных ран Н.А.Кузнецов и В.Г.Никитин Кафедра общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» зав. кафедрой – проф. Н.А.Кузнецов), клиническая больница № 1 НО МФ МСЧ АМО ЗИЛ, клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения г.Москвы. поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи и кость.
Репаративный процесс включает механизмы гемостаза, воспаления, пролиферации, ремоделирования и их регуляцию с участием цитокинов. Заживление раны представляет собой единый активный динамический процесс, который начинается сразу же с момента повреждения и заканчивается восстановлением целостности ткани. При этом восстановительные процессы, хотя и имеют строгую последовательность, могут протекать одновременно и обычно накладываются по времени один на другой. Особенно это выражено при хронических ранах (рис.1).
В процесс заживления последовательно включаются различные механизмы, однако имеются значительные различия во вкладе каждого механизма в зависимости от типа раны. Понимание механизмов восстановления целостности ткани, содействие им и поддержание оптимальной раневой среды позволяет клиницисту более эффективно проводить лечение ран. Раневой процесс условно разделяется на отдельные фазы – воспаления, пролиферации, эпителизации и ремоделирования рубца.
ФАЗА ВОСПАЛЕНИЯ
Макрофаги играют ведущую роль в воспалительной фазе заживления. Их роль не ограничена фагоцитозом. Они, наряду с тромбоцитами, являются источником более чем 30 различных цитокинов, которые регулируют большинство последующих процессов заживления раны. Эти факторы стимулируют продукцию внеклеточного матрикса, быстрое увеличение числа фибробластов и ангиогенез.
ФАЗА РЕГЕНИРАЦИИ ИЛИ ПРОЛИФЕРАЦИИ
Процессы регенерации начинаются с формирования фибриновой матрицы и фибронектина. Уже в первые 10 часов с момента повреждения начинается синтез коллагена, который становится основной структурой в матрице ран и в дальнейшем придает прочность образующемуся рубцу. Образование коллагена достигает максимума к 5-7 дню, а затем постепенно снижается. К 3 дню появляются фибробласты и становятся доминирующим типом клеток в эту фазу. Цитокины, выделенные макрофагами, одновременно стимулируют пролиферацию сосудов. Разрастание капилляров внутри ткани обеспечивает фибробласты кислородом и питательными веществами, обеспечивает быстрый рост клеток и поддерживает производство постоянной матрицы раны. Постепенно уменьшаются экссудация и отек, грануляционная ткань со дна раны заполняет весь дефект. Грануляционная ткань содержит много новообразованных сосудов и практически не иннервирована. При нормальном течении раневого процесса поверхность гранулирующих ран яркая, «сочная», при перевязках характерна высокая контактная кровоточивость и незначительная болезненность.
Фаза пролиферации в среднем продолжается 2-4 недели. Ее продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей. В этой фазе заживления основные задачи лечения – продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании раны уже отсутствует. Процессы заживления более активно проходят при определенной влажности, поэтому основной задачей врача является создание подобных условий с помощью повязок, препятствующих как высыханию, так и избыточной влажности. В фазе регенерации повязка должна также надежно защитить рану от механических повреждений и вторичной контаминации, не склеиваться с раной, поддерживать необходимую аэрацию и стимулировать репаративные процессы.
При глубоких ранах после полного очищения и ликвидации воспалительного процесса на гранулирующие раны накладывают вторичные швы или проводят лейкопластырное сопоставление. Целью подобных вмешательств является уменьшение объема раневого дефекта, устранение входных ворот для инфекции и ускорение заживления. Позже 21 суток вторичные швы накладывают только после иссечения образовавшейся рубцовой ткани. При обширных плоских ранах и невозможности сопоставления краев для закрытия дефекта производят аутодермопластику в максимально ранние сроки – сразу после стихания воспалительного процесса.
ФАЗА ЭПИТЕЛИЗАЦИИ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ
Эпителизация раны начинается одновременно с образованием грануляционной ткани. Данный процесс регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. Эпидермис является защитным барьером, защищающим от потери воды, позволяет другим клеткам тела жить в жидкой окружающей среде, а также является барьером для бактерий. В норме восстановление эпителия начинается уже через несколько часов с момента повреждения, и он закрывает первично ушитую рану в течение в течение 24-48 часов. Вновь развившиеся эпителиальные клетки непрочно присоединены к дерме, легко повреждаются при перевязке и требуют защиты. Полная эпителизация наступает в течение 7-10 дней и после этого срока уже нет никакой необходимости защищать первично ушитую рану от воды.
Бактерии, белковый экссудат из капилляров и некротические ткани значительно задерживают эпителизацию. Отсроченная эпителизация приводит к более глубокому и длительному воспалительному процессу и тем самым способствует формированию грубого или гипертрофического рубца. Эпителизация – процесс миграции кератоцитов, который происходит от краев раны со скоростью 1-2 мм в сутки. Хронические раны быстрее, чем 1 см в месяц, эпителизируются редко, т.е. язва голени диаметром 2 см требует для заживления около 2 месяцев.
В фазе эпитализации и реорганизации рубца основная задача лечения – ускорение роста эпителия и защита раны от повреждений. Поскольку при высыхании образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки, повязки по-прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации. Накладываются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями. Для ускорения эпителизации обширных раневых дефектов обычно используют пересадку кожи или кератоцитов.
Заключительная фаза заживления раны в зависимости от морфологии тканей продолжается от нескольких недель до года. Формирующиеся рубцы никогда не достигают степени прочности нормальной ткани. Их прочность повышается в течение 6 и более месяцев и, в конце концов, достигает 70% прочности нормальной кожи.
Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом одномоментного внешнего воздействия повреждающего фактора. При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии раневой процесс приобретает хроническое течение. Обычно так протекают диабетическая стопа, пролежни, венозная трофическая язва голени и ишемические язвы. Для подобных патологических состояний характерно наличие признаков сразу всех трех фаз раневого процесса. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции обычно вялые и бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто имеет место краевая эпителизация. Патофизиология хронических ран, сложна и разнообразна, но они имеют одну общую особенность – длительно протекающее воспаление, которое приводит к обширному повреждению ткани и препятствует заживлению.
Лечение хронических ран представляет крайне сложную клиническую проблему и требует устранения повреждающих факторов, улучшения регионарного венозного и артериального кровообращения. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления часто рецидивируют. Поэтому после заживления хронической язвы целесообразно выполнить сосудистую операцию и восстановить адекватное кровообращение на голени и стопе.
Лечение хронических ран должно быть максимально атравматичным и соответствовать принципу, принятому всеми современными хирургами: «Не вводите в рану то, что не ввели бы в собственный глаз». Использования дезинфицирующих средств типа йод-повидона, перекиси водорода, гипохлорида натрия следует избегать, поскольку они не только уничтожают микробы, но и повреждают нормальную ткань. Полезнее промывать рану стерильным физиологическим раствором. Промывание раны под давлением может привести к проникновению микробов внутрь заживающей ткани и такой метод не должен применяться в лечении хронической раны, как и вихревая терапия. Хирургический дебридмент также имеет ограниченную роль в лечении хронической раны. Наибольшие перспективы в лечении хронических язв связаны с использованием раневых повязок нового поколения.
СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ СРЕДСТВА
В настоящее время известно более 150 перевязочных средств, используемых в клинической практике. Они содержат множественные антибиотики, очищающие агенты и ирригаторы. Однако до сих пор нет идеального средства, которое отвечало бы всем критериям, предъявляемым к раневым повязкам. В настоящее время большинством практических хирургов не подвергается сомнению, что современная повязка, применяемая для лечения ран должна:
В последнее десятилетие произошел пересмотр многих представлений о средствах местного лечения ран, значительный прогресс наблюдается в разработке и производстве перевязочных средств. По современным представлениям повязка должна выбираться не только на основе типа и характеристики раны, но и быть удобной в использовании и обеспечивать высокое качество жизни пациента. Виды и функции современных повязок суммированы в табл.1.
ПОВЯЗКИ ИЗ ТЕКСТИЛЬНЫХ МАТЕРИАЛОВ
В качестве перевязочного материала, накладываемого непосредственно на рану, длительное время использовались в основном стерильные марлевые салфетки, пропитанные различными лечебными препаратами, либо прикрывающие наложенные на ткани мази и порошки. Марля, как и другие текстильные материалы, хорошо поглощает, но плохо связывает экссудат и обладает высокими адгезивными свойствами. Поэтому, к недостаткам таких повязок относятся быстрое их пропитывание раневым отделяемым и значительная адгезия к раневой поверхности. Все это приводит к ухудшению условий для заживления, необходимости частых перевязок, болевым ощущениям и травматизации тканей при смене повязки. При этом достаточно часто нарушается адекватное дренирование раны, формируются вторичные инфицированные полости и существенно задерживается заживление раны. Кроме того, повязка из текстильного материала нуждается в обязательной дополнительной фиксации.
Современным требованиям лечения раны удовлетворяют так называемые интерактивные повязки. Их действие на рану происходит без участия традиционно известных химических и биологических компонентов группы антисептиков и стимуляторов заживления, а реализуется за счет механических и физических свойств самой повязки. При этом одной из ярких отличительных особенностей данной группы перевязочных материалов является универсальность действия, атравматичность и гипоаллергенность. Эти повязки обладают комплексным патогенетически направленным действием, способны в течение продолжительного срока создавать и поддерживать в патологическом очаге оптимальную для заживления среду. Они обеспечивают одновременное очищение, поддержание необходимой влажности и нормализацию репаративно-регенераторных процессов в ране. Данные повязки, как правило, обладают низкой адгезией к раневой поверхности и имеют ряд других существенных преимуществ, в том числе и при лечении хронических ран. Так, например, в целом ряде случаев полноценный некролиз может быть достигнут не только путем хирургической обработки, но и консервативным способом, включающим применение интерактивных повязок.
Повязка «ТендерВет»
Интерактивная повязка «ТендерВет» является одним из самых совершенных и универсальных перевязочных средств, наиболее отвечающей требованиям «все в одном». Она представляет собой раневую многослойную подушечку, которая в качестве активного вещества содержит гранулированный полиакрилатный суперпоглотитель, имеющий высокую степень сродства к белкам раневого отделяемого. Непосредственно перед использованием повязка активируется раствором Рингера. Ее действие реализуется за счет эффекта непрерывного «промывания» раны с необратимым поглощением раневого экссудата и детрита в течение 12-24 часов. При этом электролитный раствор из повязки непрерывно выделяется в рану и замещается на раневое отделяемое (рис.2). Увлажнение некрозов способствует их размягчению и отторжению. Таким образом, происходит раневой диализ, микробная деконтаминация и очищение раны. В настоящее время существуют готовые к использованию повязки «ТендерВет» различной формы и размера, в том числе предназначенные для тампонирования раневых полостей.
Наши наблюдения показали, что повязки на основе суперпоглотителя значительно ускоряют очищение раны от некрозов у пациентов с глубокими ранами, венозными трофическими язвами голени, язвенными поражениями при синдроме диабетической стопы и пролежнях (рис.3). При этом происходит стимуляция процесса репарации тканей и ускорятся заживление раны. Повязка «ТендерВет» оказалась простой в применении, хорошо моделируется на различных участках тела и обеспечивает комфорт для пациента и окружающих лиц.
Альгинатные повязки
Способностью поглощения и необратимой сорбции инфицированного раневого отделяемого обладают и альгинатные повязки. Принцип действия подобных повязок основан на трансформации волокон альгината кальция в гелеобразную аморфную массу, связывающую раневой детрит и патологический экссудат. При этом формируется раневая среда с высоким уровнем влажности, а микроорганизмы и токсины оказываются надежно связанными в структуре геля. Типичным представителем этого класса повязок служит «Сорбалгон», который является нетканым материалом из волокон альгината кальция. Он укладывается в рану в сухом виде, а при контакте с кровью и раневым секретом за счет набухания волокон превращается в гигроскопичный неадгезивный гель, быстро заполняющий и очищающий рану. При этом не происходит сдавления краев раны и не нарушается ее кровоснабжение, а доступ кислорода к ране не ограничивается благодаря структуре самой повязки.
Высокие пластические свойства повязки позволяют тампонировать глубокие раны и карманы (рис.4). Повязка может применяться во всех фазах раневого процесса вплоть до полной эпителизации. Обязательным условием применения перевязочных материалов на основе альгината кальция является наличие жидкости в ране. Противопоказанием к их применению является сухой некротический или ожоговый струп и наличие в ране элементов, не являющихся источником роста грануляционной ткани. Подобные повязки не содержат фармакологических компонентов, действуют на основе реализации физических законов и механических свойств поверхности материала.
Губчатые повязки
Представляют несомненный интерес интерактивные повязки из синтетических губчатых материалов. Губчатые повязки за счет эффекта вертикальной капиллярности и низкой адгезии способны создавать сбалансированную среду на раневой поверхности, стимулировать рост грануляционной ткани и изолировать рану от вторичного инфицирования. Последнее свойство было реализовано при создании двухслойной гидрофобной губчатой полиуретановой повязки «Сюспур-дерм», которая успешно применяется в качестве «искусственной кожи» для временной изоляции раневой поверхности, подготовки ран к аутодермопластике и профилактики вторичного инфицирования поверхностных ран и ожогов.
В настоящее время созданы и применяются двухслойные губчатые гидрофильные повязки «ПемаФом» с более высокой сорбционной способностью. Такие повязки, созданные из пористого материала с уникальной незамкнутой структурой пор, размер которых уменьшается по направлению к поверхности повязки, позволяют применять их для лечения ран с выраженной экссудацией. Существуют разновидности «ПемаФома» с самофиксирующейся мембраной и особый вариант повязки, созданный для тампонирования раневых полостей. Структура материала позволяет сочетать применение данной окклюзирующей интерактивной повязки вместе с эластической компрессией без снижения ее сорбционных свойств в том числе при локальном давлении до 42 мм. рт. ст. Показанием к смене повязки является ее полное насыщение экссудатом, что проявляется подтеканием жидкости или деформацией внешнего слоя повязки.
Гидроколлоидные повязки
Современным требованиям концепции заживления ран во влажной среде полностью соответствуют окклюзирующие гидроколлоидные раневые повязки. Задачей этих гидроактивных повязок является стимуляция роста в ране сосудистой грануляционной ткани и подготовка ее к пластическому закрытию. Подобные повязки применяются для лечения ран во 2–3 фазах раневого процесса при полном отсутствии раневого детрита, инородных тел и уровне микробной обсемененности раны ниже 100000 микробных тел на 1 гр ткани.
Окклюзирующая гидроколлоидная повязка представляет собой непрозрачную эластичную, фиксирующуюся к коже полиуретановую мембрану, частично проницаемую для кислорода и непроницаемую для жидкости и бактерий. На поверхности мембраны, обращенной к раневой поверхности, находится фиксированный к ней слой зерен коллоида, который и абсорбирует избыточное раневое отделяемое. При функционировании подобной повязки поддерживается влажная гипоксическая раневая среда, обеспечивающая ускорение репаративных процессов.
Данные повязки обладают хорошими протекторными свойствами и защищают рану от вторичного инфицирования и механического раздражения. Раневая адгезия у гидроколлоидной повязки полностью отсутствует, что позволяет удалять повязку с раневой поверхности безболезненно. Щадящее функционирование интерактивной гидроколлоидной повязки и постепенное насыщение коллоида жидкостью позволяет реже прибегать к смене повязки и услугам медицинского персонала. Частота смены повязки при среднем уровне экссудации раны составляет один раз в 5- 8 суток. Показанием к смене повязки служит ее выраженная деформация в виде напряженного «пузыря», указывающая на полное насыщение коллоидного слоя раневым отделяемым (рис.5). Водонепроницаемый верхний слой повязки облегчает ежедневный уход за телом и позволяет пациенту принимать водные процедуры без смены повязки.
Гидрогелевые повязки
Современные интерактивные окклюзирующие сорбционные гидрогелевые повязки представляют собой готовый сорбционный гель, фиксированный на прозрачной полупроницаемой мембране. Гель поддерживает рану во влажном состоянии и одновременно поглощает избыток жидкости, поддерживая оптимальные условия для ее заживления. Благодаря многослойной структуре геля с наличием слоя с выраженными сорбционными свойствами и прилежащими слоями с высоким (до 80%) содержанием влаги эти повязки могут длительное время поддерживать необходимые параметры раневой среды и находиться на раневой поверхности до 14 и более суток.
Гидрогелевые повязки применяются при сформированном сосудистом раневом ложе с целью регидратации и отторжения плотного некротического струпа или стимуляции эпителизации плоских гранулирующих (в том числе донорских) ран. Повязки не приклеиваются к раневой поверхности, не вызывают раздражения, их наружная поверхность непроницаема для микроорганизмов и воды. Прозрачная структура повязки позволяет визуально контролировать состояние раны в любое время без смены повязки (рис.6). Смену повязку следует проводить лишь при помутнении и утрате ею прозрачности, поскольку это указывает на полное насыщение сорбционного слоя геля. Гидрогелевые повязки не рекомендуются к применению при выраженных экссудативных процессах из-за их относительно низкой сорбционной способности
Сетчатые повязки
В настоящее время помимо высокотехнологичных интерактивных повязок у пациентов с инфицированными плоскими ранами нашли регулярное применение различные атравматические сетчатые материалы с антисептическими свойствами. Подобные повязки не прилипают к ране и не препятствуют оттоку избыточного раневого отделяемого. При наличии обильного экссудата сетчатые повязки целесообразно использовать одновременно с вторичными сорбционными повязками.
Высокой атравматичностью, защитой от высыхания и способностью предотвращать образование рубцовых контрактур обладают мазевые повязки «Атрауман», «Гразолинд», «Бранолинд». Первые две содержат нейтральную гипоаллергенную гидрофобную мазевую массу, последняя – перуанский бальзам, издавна известный как антисептическое и стимулирующее репарацию тканей вещество. Более значительными антибактериальными свойствами обладает серебросодержащая атравматическая гидрофильная повязка «Атрауман Ag». При контакте с раневой поверхностью происходит медленное равномерное высвобождение ионов серебра, которые подавляют жизнедеятельность как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий в ране, включая штаммы метициллин резистентного золотистого стафилококка (MRSA). При умеренно выраженной экссудации срок антибактериального действия повязки «Атрауман Ag» составляет 7 суток. Атравматические сетчатые повязки успешно используются нами как при лечении инфицированных ран и ожогов, так и для покрытия донорских участков и кожных трансплантатов при аутодермопластике. Применение атравматических серебросодержащих повязок у пациентов с инфицированными ожогами 2-3 «А» степени после хирургической обработке ожоговой поверхности позволило в короткие сроки добиться микробной деконтаминации и эпителизации раневой поверхности.
Вторичные сорбционные повязки
При лечении послеоперационных ран и в некоторых других случаях, например, при временном покрытии ожоговой поверхности или лечении ран, закрытых синтетическими заменителями кожи, требуются вторичные сорбционные повязки. При этом эффективно могут использоваться повязки из нетканых материалов, например, салфетки «Медикомп» и комбинированные вторичные сорбционные повязки «Цетувит», «Компригель». Последние обладают способностью удерживать экссудат в глубине материала, отводя его из раны, они хорошо проницаемы, атравматичны и моделируют дефекты любой формы. Смена повязки производится при исчерпании ее сорбционных возможностей. При обильной экссудации может понадобиться несколько перевязок в сутки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наш многолетний опыт лечения пациентов с ранами самой различной этиологии показывает, что наиболее оптимальной представляется технология лечения ран, основанная не столько на радикализме хирургического вмешательства и быстром достижении антисептического эффекта, сколько на патогенетичности воздействия на различные стадии раневого процесса. Переход от непременной радикальной хирургической обработки из широких доступов в сторону щадящих хирургических вмешательств из малого доступа и использование современных перевязочных средств позволило у большинства пациентов ускорить заживление как острых, так и хронических ран. Применение готовых к употреблению стерилизованных и индивидуально упакованных атравматичных раневых повязок существенно облегчает уход за раной.
ЛИТЕРАТУРА
1. Методическое руководство по лечению ран. «Paul Hartman», 2000, 123 с.
Таблица 1.
Современные перевязочные средства для лечения острых и хронических ран
Рис. 1. Основные временные физиологические проявления раневого процесса.
Рис. 2. Механизм действия интерактивной повязки «ТендерВет».
Рис. 3. Интерактивная повязка на основе суперпоглотителя быстро очищает рану и поддерживает функционально значимые элементы раны в асептическом и влажном состоянии.
Рис. 4. Санация инфицированной раны из малого доступа повязкой из альгината кальция.
