камень в желчном пузыре при беременности чем грозит

Медицинские интернет-конференции

Языки

Беременность и заболевания желчевыводящих путей

Григоренко Д.А., Куторова Е.Э.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Аржаева И.А.

Резюме

Ключевые слова

Введение

По данным современной литературы заболевания желчевыводящих путей (ЗЖВП) (холециститы, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь) занимают одно из ведущих мест среди заболеваний желудочно-кишечного тракта. Они встречаются у лиц любого возраста и пола, но особенно часто у женщин – в 4-7 раз чаще, чем у мужчин, что объясняется влиянием женских половых гормонов на билиарную систему. Нередко заболевания желчного пузыря и желчных протоков впервые манифестируют у женщин во время беременности, которая считается одним из факторов риска развития камней в желчном пузыре. Заболеваниями желчевыводящих путей страдают 3% беременных, хронический холецистит обостряется во время беременности у 30–35% женщин. У беременных по частоте показаний к хирургическому вмешательству острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита. (Холецистэктомия требуется примерно одной беременной из тысячи). [1,2,3,5]

Изучить особенности течения беременности у женщин с ЗЖВП.
Задачи исследования
1. Определить влияние беременности на течение ЗЖВП.
2. Выявить факторы риска обострения ЗЖВП при беременности.
3. Провести анализ влияния ЗЖВП на течение беременности.

Материал и методы

Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 30 беременных женщин, имевших ЗЖВП, находившихся на стационарном лечении в экстренном хирургическом отделении СГКБ №1 им. Ю.Я. Гордеева в 2016 – 2017 г.г.

Результаты

По данным нашего исследования манифестация ЗЖВП чаще происходит в I и II триместрах беременности, 1-13 нед – 66,6 % (20) случаев, 14-27 нед – 26,7% (8) случаев, 28-40 нед –6,7 % (2) случаев, что связано с повышением чувствительности рецепторов к прогестерону в стенке пузыря и снижением его сократительной активности (гипомоторная дискенезия) наряду с высокой литогенностью желчи, индуцированной эндогенными эстрогенами. Помимо этого, у беременных женщин может изменяться липидный спектр сыворотки крови, поскольку при беременности происходит частичное «переключение» основных энергетических процессов с углеводных источников на липидные. Таким образом, во время беременности у женщин проявляется сразу несколько механизмов, способствующих образованию камней в желчном пузыре.

Острый калькулезный холецистит возникал у беременных на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта в 46,7% (14) случаев: желчекаменная болезнь в 40% (12) случаев и в 6,7% (2) – язвенная болезнь желудка. Вирусный гепатит В в анамнезе отмечен в 6,7% (2) случаев и в 3,3% (1) случаев отмечен гепатит С. У 13,3% (4) беременных отмечена аппендектомия в анамнезе. Избыточная масса тела отмечалась у беременных в 60% (18) случаев.

Среди клинических симптомов при сочетании беременности с ЗЖВП в 93,3% (28) случаев наблюдалась тошнота, преобладали продолжительный болевой синдром в правом подреберье в 90% (27) случаев и боль в эпигастральной области – в 53,3% (16) случаев, рвота – в 60% (18) случаев и в 40% (12) случаев – слабость. Повышение температуры тела (37,0-37,5ºС) наблюдалось в 26,7% (8) случаев. Появления жалоб после погрешности в диете отмечалось в 46,7% (14) случаев. Симптомов раздражения брюшины в исследуемой группе не выявлено. Положительный симптом Мерфи отмечался в 13,3% (4) случаев.

По результатам лабораторного исследования:

По данным нашего исследования для ультразвуковой картины острого холецистита характерным является сочетание трех основных признаков, что подтверждается рядом авторов.

– увеличение размеров желчного пузыря в 33,3% (10)случаев

– утолщение стенки желчного пузыря в 26,7% (8)случаев

– положительный ультразвуковой симптом типа Мерфи в 16,7% (5)случаев

Сочетание все трех симптомов отмечалось в 6,7% (2) случаев. В 53,3% (16) случаев у беременных обнаружены камни желчного пузыря.

При поступлении беременных в хирургический стационар выявлено в 93,3% (28) случаев общее состояние удовлетворительное, в 6,7% (2) случаев – средней степени тяжести.

Течение беременности у пациенток с острым калькулезным холециститом осложнилось угрозой преждевременных родов в 3,3% (1) случаев и началом родовой деятельности в 6,7% (2) случаев, в 20% (6) случаев – токсикоз первой половины беременности и в 6.6% (2) случаев – начавшийся самопроизвольный аборт в I триместре беременности.

Обсуждение

Беременность способствует проявлению скрыто протекающей желчнокаменной болезни.

1. Факторами риска обострения ЗЖВП являются I, II триместр беременности, возраст женщины старше 30 лет, избыточная масса тела, заболевания пищеварительной системы в анамнезе, работающие женщины, что возможно связано с психоэмоциональным перенапряжением, ненормированным рабочим денем, недосыпанием, нарушениями режима питания и т.п.

По данным современной литературы профилактика снижает осложнения беременности и заключается в обследовании всех женщин детородного возраста, особенно планирующих беременность, и при наличии желчнокаменной болезни проводить плановое оперативное лечение этого заболевания до беременности

Заключение

Эти мероприятия позволят избежать острой неотложной ситуации на поздних сроках беременности, что крайне нежелательно как для матери, так и для плода.

Литература

1. Бурков С. Г. Беременность и здоровье. – М., 2000. 2.

2. Бурков С. Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. – М., 1996.

3. Бурков С. Г. Клиническая патология органов билиопанкреатодуоденальной зоны у беременных: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. М.; 1992.

4. Галкин В. А. Современные представления о патогенезе холелитиаза как основа принципов профилактики билиарной патологии. Тер. арх. 2003; 1: 6-9. 5. Елисеенко А.В., Куделькина Н. А. Желчекаменная болезнь и факторы риска (клинико-эпидемиологическое исследование). Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 5(12): 98.

5. Баранюк Н. В., Егорова А. Т. Особенности течения беременности у женщин с острым калькулезным холециститом // Молодой ученый. — 2010. — №3. — С. 315-317.

6. Шехтман М.М., Бурдули Г.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных. – М.: Триада-Х, 1997. – 304 с.

Источник

Чем грозит проведение холецистэктомии во время беременности?

Актуальность

Согласно текущим клиническим рекомендациям, холецистэктомия, выполняемая в третьем триместре беременности, является безопасной для матери и плода. Однако не проведено популяционных исследований, подтверждающих благоприятные исходы операции.

Исследователи из США сравнили исходы холецистэктомии, выполненной в третьем триместре беременности и в раннем послеродовом периоде.

Методы

В крупное популяционное исследование были включены женщины, которым выполнили холецистэктомию во время третьего триместра (n = 403) и в раннем послеродовом периоде (в течение первых 3 месяцев) (n = 17 490).

Исходы операции для матери и плода оценивали с учетом демографических показателей, способа родоразрешения, возраста, коморбидных состояний.

Результаты

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Источник

Экстрагенитальная патология в акушерстве: Заболевания желчевыделительной системы у беременных

Под редакцией Соколовой М.Ю.

Заболевания желчевыводящих путей, такие как хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь, занимают одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения.

Код МКБ10
К81. Хронический (бескаменный) холецистит — хроническое рецидивирующее заболевание, связанное с наличием воспалительных изменений в стенке желчного пузыря.

К82.8.0. Дисфункция желчевыводящих путей (ЖВП) — заболевание, в основе которого лежат нарушения моторики желчного пузыря и ЖВП без признаков их органического поражения.

К80. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — заболевание, характеризующееся образованием желчных камней в печени, желчных протоках или желчном пузыре, чаще в последнем.

Эпидемиология
Особенно часто заболевания желчевыделительной системы встречаются в молодом возрасте, у женщин в 4—7 раз чаще, чем у мужчин. Хронические заболевания печени и ЖВП встречаются у 3% беременных.

Холецистит (бескаменный) встречается во время беременности редко (0,3%), т.к. прогестерон расслабляет гладкую мускулатуру желчного пузыря и ЖВП.

Гипомоторная дисфункция примерно у трети женщин встречается в I триместре, в остальных случаях — во II и в III триместрах.

Частота холецистэктомии при беременности составляет около 0,1—0,3%.

Классификация
В желчнокаменной болезни по клиническому течению различают бессимптомные конкременты желчного пузыря, симптоматически неосложненное и осложненное течение заболевания.

Дисфункцию ЖВП разделяют на гипермоторную и гипомоторную.

Этиология и патогенез
Обострению хронического холецистита способствует гиперхолестеринемия, развивающаяся во время беременности. Существенную роль играет и инфекция. Возбудители — чаще стафилококк и кишечная палочка.

В основе дискинезии ЖВП лежат нарушения моторики желчного пузыря и ЖВП без признаков их органического поражения. При беременности эти нарушения встречаются особенно часто.

Клинические признаки и симптомы
Основным в клинике хронического холецистита является болевой синдром. Боль локализуется в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже — в левое подреберье. Возникновение боли и ее усиление обычно связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией. Болевой синдром обычно сопровождается диспепсическим синдромом (отрыжка горечью, тошнота, рвота, чувство распирания в животе, вздутие кишечника, нарушение стула). При затруднении оттока может наблюдаться желтушная окраска кожных покровов. В фазе обострения возможно повышение температуры. При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита.

Гипермоторная дисфункция также характеризуется периодически возникающими приступообразными болями в правом подреберье и правой половине живота вследствие внезапного повышения давления в желчном пузыре обычно после погрешностей в диете. Боли возникают через час и более после еды. Иногда приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, запорами. Болевые симптомы, характерные для холецистита, выражены нерезко или отсутствуют. Температура тела не повышается.

Для гипомоторной дисфункции характерны постоянные тупые ноющие боли в правом подреберье без четкой иррадиации. Больные часто жалуются на снижение аппетита, отрыжку воздухом, тошноту, горечь во рту, вздутие живота.

Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно или же клинически проявляться желчной коликой либо хроническим калькулезным холециститом, симптомы которого идентичны таковым при хроническом бескаменном холецистите.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Основной метод диагностики патологии ЖВП является УЗИ. Также проводят клинический анализ крови (определяют число лейкоцитов и СОЭ для оценки наличия воспалительного процесса), биохимический анализ крови (определяют уровень общего и свободного билирубина, печеночных ферментов).

Рентгенологические методы исследования при беременности не применяют.

Клинические рекомендации
Принципы лечения такие же, как и вне беременности.

Необходимо соблюдение диеты. При хроническом холецистите диета должна способствовать предупреждению застою желчи в желчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание частое, дробное. При сопутствующей гипомотроной дискинезии предпочтительны «холецистокинетические» продукты, богатые липотропными веществами. При гипермоторной форме рекомендуют минеральные воды с их уменьшением во 2-й половине беременности.

При присоединении инфекции показано назначение антибактериальных JIC. При выборе их следует учитывать срок беременности.

Всем без исключения беременным назначают желчегонные лекарственные средства. Так как чаще превалирует гипомоторная форма дисфункции желчевыводящих путей, наиболее показаны холецистокинетики. Они обладают и послабляющим эффектом.

Беременным лучше назначать растительные JIC: цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, лист мяты перечной, семена укропа, плоды шиповника, корень барбариса, которые обладают смешанным (холеретическим и холецистокинетическим) действием, отдельно или в смеси 1:1. Отвар готовят из расчета 1 ст. л. измельченного сырья на 1 стакан кипятка. Далее по одной трети стакана в теплом виде за 30 мин до еды 3—4 р/сут. Особенно во 2-й половине беременности удобно принимать бессмертника песчаного цветки. В качестве желчегонного ЛC можно использовать ЛC шиповника (сироп из сгущенного водного экстракта плодов шиповника и сахара). Перед употреблением его можно растворить в половине стакана теплой воды.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый гепатологией за последнее десятилетие, проблема лечения хронических заболеваний желчевыводящих путей остаётся по- прежнему актуальной. Дело не только в многообразии клинических форм этих заболеваний, но и в различных механизмах их патогенеза. Одним из основных направлений современных фармакологических исследований является создание лекарственных средств, не обладающих отрицательным воздействием на организм человека. Так еще в античные времена было замечено, что многие растения содержат вещества, способные оказывать лечебное воздействие при патологии печени и желчевыводящих путей, практически не обладая побочными эффектами. Сейчас наблюдается своеобразный ренессанс именно препаратов, получаемых из натурального сырья. Одним из таких препаратов является Хофитол производства лаборатории ROSA-PHYTOPHARMA (Франция).

Хофитол обладает следующими фармакологическими эффектами:

Входящие в состав препарата биологические компоненты обладают синергизмом действия, благодаря чему осуществляется комплексное воздействие на организм беременной в целом.

В механизме действия можно выделить 3 основных направления

1. Связывание глюкуроновых и сульфгрупп, чем обеспечивается дезинтоксикационный эффект
2. Увеличение количества коэнзимов НАДФ2, и, как следствие, сдерживание синтеза эндогенного холестерина, увеличение экскреции желчи, желчных кислот, уменьшение уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности, кетоновых тел в процессе окисления липидов (сахарный диабет, жировые гепатозы, дисфункция желчевыводящих путей и др.)

Лечение Хофитолом может проводиться в виде монотерапии, или в виде базисной терапии как один из компонентов патогенетической терапии.

Дозировка по 2 таб. 3 раза в день перед едой в течение 1,5-2 месяцев, По 10мл в/в капельно 1-2 раза в день в течение 10-14 дней.. Препарат вводится как на 0,9 % растворе СаСl, так и 5% растворе глюкозы

В полной мере эффективность препарата проявляется при адекватном назначении дозы и продолжительности курса терапии

Препарат отличают высокая эффективность и хорошая индивидуальная переносимость.

При сравнительной оценке Хофитола с другими гепатопротекторами можно отметить следующие преимущества

На основании вышеизложенного, можно сделать заключение о широком спектре показаний для использования препарата и высоком терапевтическом потенциале.

При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитики и анальгетики (дротаверин, папаверин, метамизол натрий в обычных дозах).

Метоклопрамид нормализует моторику пузыря у беременных независимо от вида дискинезии, в том числе и при рвоте беременных.

Гипермоторная форма дисфункции ЖВП лечится диетой с ограничением холецистокинетических продуктов, приемом спазмолитиков, теплых минеральных вод низкой минерализации с их уменьшением во 2-й половине беременности.

При гипомотроной форме предпочтительны «холецистокинетические» продукты, богатые липотропными веществами. Необходимы желчегонные холецистокинетики, умеренный прием растительных стимуляторов (экстракт элеутерококка, пантокрин, женьшень).

Цель консервативного лечения при желчнокаменной болезни — уменьшить воспалительный процесс, улучшить отток желчи и моторную функцию пузыря и протоков. Во многом это сходно с лечением хронического холецистита (лечебное питание, желчегонные, спазмолитики, анальгетики). Прием ЛC из группы холецистокинетиков резко ограничен.

Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности лечения являются уменьшение болевого синдрома, нивелирование явлений диспепсии, купирование воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения
При приеме метоклопрамида возможно возникновение сонливости, утомляемости, тревожности, растерянности, головной боли, шума в ушах. Со стороны пищеварительной системы: запор или диарея, редко — сухость во рту. Прием сорбитола может сопровождаться слабостью, тошнотой, головокружением, метеоризмом, диареей.

Прогноз
При не осложненном холецистите прогноз для матери и плода в целом удовлетворительный.

Холестатический гепатоз беременных

Холестатический гепатоз беременных известен также как внутрипеченочный холестаз беременных, внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных, доброкачественная желтуха беременных, идиопатическая желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипеченочная желтуха).

Снижение выделения желчи способствует обратной диффузии билирубина в кровь. Это предположение подтверждается тем, что данный патологический синдром развивается у 80-90% женщин во второй половине беременности и подъем содержания эстрогенов коррелирует у них с развитием кожного зуда. Отмечена определенная взаимосвязь между внутрипеченочным холестазом беременных и желтухой, вызываемой гормональными контрацептивами, хотя эти заболевания не идентичны. Определенная роль в развитии внутрипеченочного холестаза беременных отводится генетическим дефектам метаболизма половых гормонов, проявляющимся только во время беременности.

Клиническая картина
Внутрипеченочный холестаз беременных характеризуется мучительным кожным зудом и желтухой. Кожный зуд возникает иногда за несколько недель до появления желтухи. В настоящее время некоторые исследователи зуд беременных считают начальной стадией или стертой формой внутрипеченочного холестаза беременных. Беременные иногда жалуются на тошноту, рвоту, небольшие боли в верхней части живота, чаще в правом подреберье. Болевой синдром для данной патологии не характерен, в остальном, состояние беременных почти не изменяется. Печень и селезенка, как правило, не увеличены. Заболевание может возникнуть при любом сроке беременности, но чаще отмечается в III триместре.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику виутрипеченочного холестаза беременных следует проводить с острым и хроническим гепатитом, холестазом, вызванным медикаментами, холелитиазом с обтурационной желтухой и первичным билиарным циррозом печени. Для холестаза беременных патогномонично его начало во II-III триместрах беременности, рецидивирующий характер при последующих беременностях, отсутствие увеличения печени и селезенки, нормальные показатели активности трансаминаз у большинства больных, исчезновение всех симптомов через 1-2 нед после родов. Острый вирусный гепатит может развиваться на протяжении всего периода беременности. Для него характерно увеличение печени и очень часто селезенки, резкое повышение активкости трансаминаз. Холелитиаз и обструкционная желтуха у беременных распознаются на основании известных клинических признаков, а также данных ультразвукового исследования желчевыделительной системы.

В диагностически трудных случаях показана биопсия печени. Эта манипуляция в период беременности не является более рискованной, чем вне ее. Однако следует помнить о том, что у беременных при внутрипеченочном холестазе нередко изменяется свертывающая система крови, поэтому имеется большой риск развития кровотечения.

Признаки холестаза, обусловленные влиянием беременности, исчезают через 1-3 нед после родов. Большинство авторов считают, что все проявления болезни исчезают, как правило, в течение 1-3 мес после родов.

Согласно мнению большинства авторов, данное заболевание, даже при повторении его при последующих беременностях, не оставляет каких-либо патологических нарушений в печени.

В настоящее время широко используется урсодеоксихолевая кислота (урсофальк). Препарат оказывает прямое цитопротективное действие на мембрану гепатоцитов и холангиоцитов (мембраностабилизирующее действие). В результате действия препарата на желудочно-кишечную циркуляцию желчных кислот уменьшается содержание гидрофобных (потенциально токсичных) кислот. За счет уменьшения всасывания холестерамина в кишечнике и других биохимических эффектов препарат оказывает гипохолестеринемическое действие.

Некоторые исследователи с целью связывания желчных кислот назначают антациды из группы невсасывающихся (маалокс, альмагель, фосфалюгель) в обычной терапевтической дозе на 2-3 нед. Показаны слепые тюбажи с ксилитом, сорбитом, желчегонные из группы холецистокинетиков. Антигистаминные средства обычно не эффективны, поэтому назначать их нецелесообразно. Лекарственный метаболизм происходит в основном в печени, поэтому крайне нежелательна медикаментозная перегрузка.

Прогноз
Внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных у большинства женщин протекает доброкачественно, прерывание беременности не показано. Вместе с тем при осложнении беременности данным заболеванием следует проводить за больной тщательный врачебный контроль, следить за функцией печени, состоянием плода. Роды у таких женщин рекомендуется проводить в лечебных учреждениях, где будет обеспечено оптимальное лечение преждевременно родившегося ребенка. В критических ситуациях при появлении опасности для плода следует вызывать преждевременные роды после 37 нед беременности.

Источник

Камень в желчном пузыре при беременности чем грозит

Брянская областная больница №1

Брянская областная больница №1

Брянская областная больница №1

Брянская областная больница №1

Брянская областная больница №1

Лапароскопическая холецистэктомия во II триместре беременности

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(1): 16-19

Орехов Г. И., Кульков В. Н., Балева И. Д., Мозолевская Т. Ф., Гольтяпин А. И. Лапароскопическая холецистэктомия во II триместре беременности. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(1):16-19.
Orekhov G I, Kul’kov V N, Baleva I D, Mozolevskaia T F, Gol’tiapin A I. Laparoscopic cholecystectomy during the second trimester of pregnancy. Endoscopic Surgery. 2011;17(1):16-19.

Брянская областная больница №1

Представлен опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у женщин во II триместре беременности при желчнокаменной болезни, хроническом калькулезном холецистите с частыми приступами желчной колики. Предлагается оригинальный способ введения троакара через прямую мышцу живота, позволяющий малотравматично извлекать желчный пузырь из брюшной полости. Для уменьшения операционной травмы передней брюшной стенки предложен способ ЛХЭ из двух доступов. Представленные данные позволяют считать, что применение лапароскопического доступа для хирургического лечения беременных с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, сопровождающимся частыми приступами желчной колики, дает возможность сохранить все преимущества эндоскопических операций, выполнить хирургическое вмешательство в необходимом объеме, сократить продолжительность пребывания больной в стационаре, улучшить исходы беременности для матери и плода, повысить качество жизни беременных. ЛХЭ является операцией выбора у беременных. Выполнение ЛХЭ у беременных целесообразно проводить после 15-16 нед беременности.

Брянская областная больница №1

Брянская областная больница №1

Брянская областная больница №1

Брянская областная больница №1

Брянская областная больница №1

Частота острых приступов калькулезного холецистита у беременных составляет 0,05—0,16% [1—4]. Беременность до недавнего времени была противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Один из основных вопросов при проведении лапароскопических операций у беременных — влияние пневмоперитонеума на организм матери и плода.

В последние годы доказана безопасность малоинвазивной методики для беременных с острым холециститом [2, 4, 5]. Для создания пневмоперитонеума в основном используется СО₂, так как он является самым безопасным с точки зрения возможности возникновения газовой эмболии [6—9]. Для исключения возможных осложнений у беременных во время операций лапароскопическим доступом с использованием пневмоперитонеума СО₂ рекомендуются создание внутрибрюшного давления не более 10 мм рт. ст., угол наклона операционного стола в положении Тренделенбурга не более 15°, применение атравматичного троакара, определение места введения первичного и дополнительных троакаров в зависимости от размера матки [10]. В исследовании P. Mathevet и соавт. [11] не отмечено отрицательных изменений газового состава крови у матери и плода при создании пневмоперитонеума за счет СО₂ во время лапароскопических операций.

Материал и методы

Лапароскопия представляет потенциальную опасность в связи с возможным повреждением увеличенной матки, особенно во II и III триместрах. Эта проблема устранялась введением первого троакара в эпигастральной точке. После создания карбоксиперитонеума 10 мм рт.ст. вводили второй троакар трансректально справа выше пупочного кольца на 2,5 см под контролем оптики. На предлагаемый способ введения троакара при лапароскопических операциях получен патент РФ на изобретение №2267300 от 10 января 2006 г. [12]. После постановки 10-миллиметрового трансректального троакара третий 5-миллиметровый лапаропорт вводилив рану рядом с ним трансректально так, чтобы зрительная ось манипуляционного троакара стремилась в печеночно-двенадцатиперстную связку. Таким образом, ЛХЭ выполняли из двух разрезов на передней брюшной стенки. На способ лапароскопической холецистэктомии получена заявка на изобретение №2009147867(070745) от 22.12.2009 [13].

Результаты

Мы хотим сообщить о 10 случаях успешной ЛХЭ у больных желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, находившихся на 18—20-й неделях беременности в период с 2006 по 2010 г. (табл. 1). Большинство авторов придерживаются мнения, что беременных целесообразно оперировать в плановом порядке при сроке гестации 16—18 нед, так как к этому времени заканчивается органогенез [10, 11, 14—22].

Все беременные страдали приступами желчных колик от 3 нед до 1 мес, периодически повторяющихся, снижающих качество жизни. Все пациентки госпитализированы в хирургическое отделение №2 Брянской областной больницы №1. Накануне операции проводили необходимые клинические исследования, а также УЗИ плода с последующей консультацией акушера-гинеколога и осмотром шейки матки.

Выполняли традиционную ЛХЭ по предлагаемой методике [13]. Во время хирургического пособия производили разрез кожи передней брюшной стенки в эпигастральной точке по срединной линии живота ниже мечевидного отростка грудины на 2,0 см, в который вводили иглу Вереша [13, 12]. После наложения карбоксиперитонеума в эпигастральной точке устанавливали первый 10-миллиметровый троакар для предупреждения слепого повреждения беременной матки. Затем после обзорной ревизии брюшной полости вводили второй 10-миллиметровый троакар (трансректальный) под контролем оптики. После постановки трансректального троакара третий 5-миллиметровый лапаропорт вводили в рану рядом со вторым 10-миллиметровым троакаром трансректально так, чтобы зрительная ось манипуляционного троакара стремилась в печеночно-двенадцатиперстную связку. При выполнении ЛХЭ рабочим 5-миллиметровым троакаром, располагающимся в левой руке, оперирующий хирург захватывал желчный пузырь в области кармана Гартмана, приподнимал его вверх и частично каудально освобождал зону печеночно-двенадцатиперстной связки. Перемещением фиксированного инструмента на кармане Гартмана вправо и влево вокруг него достигали адекватную визуализацию печеночно-двенадцатиперстной связки для выделения пузырного протока и пузырной артерии, а затем и желчного пузыря. Препарат (желчный пузырь с конкрементами) извлекали из брюшной полости через правую прямую мышцу живота. Операцию заканчивали дренированием подпеченочного пространства микроирригатором через трансректальный разрез, который, как правило, удаляли в первые сутки после операции. Длительность операции составила в среднем 27,3 мин. Осложнений у матери и плода не отмечалось. Послеоперационный период протекал без осложнений, все беременные выписаны на 5-е сутки с последующим наблюдением в женской консультации по месту жительства.

Всем беременным пациенткам в послеоперационном периоде проводили профилактику угрозы прерывания беременности (но-шпа 0,04 г 3 раза в сутки; баралгин 2,0 внутримышечно 2 раза в сутки; раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл, раствор MgSO₄ 25% 10 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, этиловый спирт 96° 30,0 мл в 400 мл раствор натрия хлорида 0,9%) в течение 3—5 сут [23, 24]. Всем беременным в ближайшем послеоперационном периоде (2-е сутки после операции) проводили контрольное УЗИ плода, при этом отклонений не выявлено.

Все беременные прослежены в послеоперационном периоде до родов. Ни одна из наблюдавшихся беременных не госпитализировалась в отдаленном послеоперационном периоде в отделения гинекологии по поводу угрозы прерывания беременности. Дальнейшее течение беременности, послеродовый и послеоперационный периоды протекали без осложнений и симптомов нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Все беременные родили здоровых доношенных детей в срок (табл. 2). Из 10 женщин 4 родоразрешены путем операции кесарева сечения в связи с сочетанными показаниями. Остальные беременные родоразрешены через естественные родовые пути. Состояние родившихся детей оценивали по шкале Апгар (см. табл. 2). Выписка родильниц после родов происходила на 5—8-е сутки.

Выводы

ЛХЭ является операцией выбора у беременных, выполнение которой целесообразно проводить после 15—16 нед беременности. Кроме общепринятого лечения и обследования показано динамическое наблюдение акушером-гинекологом с последующей профилактикой угрозы прерывания беременности в первые 3—5 сут после операции. Во время операции первый троакар целесообразно устанавливать в эпигастральной точке, внутрибрюшное давление не должно превышать 10 мм рт.ст, необходимо исключить грубые манипуляции около беременной матки. Второй, трансректальный, троакар устанавливают под визуальным контролем, что исключает случайное повреждение беременной матки. Извлечение желчного пузыря с конкрементами через правую прямую мышцу живота позволяет закрыть троакарную рану только кожными швами. Раневой трансректальный канал перекрывается волокнами прямой мышцы живота, что исключает образование троакарных грыж в отдаленном послеоперационном периоде (в связи с растяжением передней брюшной стенки беременной маткой).

Таким образом, выполнение ЛХЭ у беременных из двух доступов при хроническом калькулезном холецистите целесообразно. ЛХЭ из двух доступов обеспечивает возможность добиться хорошего косметического эффекта при сохранении безопасности матери и плода, уменьшить операционную травму передней брюшной стенки за счет минимального количества операционных ран.

Представленные данные позволяют считать, что применение лапароскопического доступа для хирургического лечения беременных с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, сопровождающихся частыми приступами желчной колики, дает возможность сохранить все преимущества эндоскопических операций, выполнить хирургическое вмешательство в необходимом объеме, сократить продолжительность пребывания пациенток в стационаре, повысить качество жизни беременных, улучшить исходы беременности для матери с тенденцией к самопроизвольным родам через естественные родовые пути.

Источник