капсулит тазобедренного сустава что это
Что такое капсулит: симптомы, тактика лечения
Заболевания суставов сопровождают не только спортсменов и пожилых людей. В любой момент у каждого из нас может воспалиться суставная капсула – это состояние и называют «капсулит». Больше всего этой болезни подвержены люди, которые занимаются баскетболом, гандболом, волейболом. В чем опасность и как строится схема лечения?
Капсулит поражает чаще всего плечевые и тазобедренные суставы
Что такое капсулит
Суставная капсула – это своеобразная мембрана, окружающая суставы и предупреждающая смещения частей кости. Она расположена максимально близко к хрящам и связкам, поэтому надежно их защищает и отвечает за плавность движений.
Капсулит – это воспалительный процесс в суставной капсуле, при котором, по сути, ни один компонент сустава не повреждается. Ткани и кости остаются на местах, как и суставы, наросты отсутствуют, однако, несмотря на это, возникает острая боль. Она не похожа на ту, которая сопровождает человека при лечении остеоартроза, поскольку имеет более выраженный интенсивный характер.
Чаще всего капсулит возникает:
В группе риска по заболеваемости капсулитом – женщины 50-60 лет
Симптомы капсулита
Сначала человек испытывает некую жесткость в суставе, а затем появляется боль четкой локализации. Возникают сложности с выполнением привычных действий – расчесыванием, развешиванием одежды. Болевой синдром усиливается и тянется неделями, а иногда годами. Болезненный участок «немеет». Со временем это приводит к обездвиживанию и ограничивает физическую активность.
Что такое адгезивный капсулит
Одна из самых частых разновидностей заболевания – «синдром замороженного плеча» (адгезивный капсулит):
Как развивается адгезивный капсулит и к чему приводит? Комментарий спортивного травматолога:
При синдроме замороженного плеча боль возникает по ночам, мешая спать на боку. Постепенно она распространяется и на остальное время суток, становится более интенсивной, усиливается при перепадах температуры, смене времен года, вибрациях. Бывают случаи, когда симптом исчезает сам по себе спустя несколько лет, но в основном он требует лечения.
Анальгетики не справляются с болью при синдроме замороженного плеча
Лечение адгезивного капсулита
Как и в случае с лечением остеоартроза плечевого сустава, терапия капсулита всегда комплексная. Она направлена на то, чтобы снять боль, улучшить подвижность и убрать воспаление с капсульной ткани. В зависимости от клинической картины, возраста пациента подбирают комплекс из таких мероприятий:
Какой из методов поможет именно вам, покажет время. Кто-то эффективно справляется с болью в плече с помощью иглоукалывания, другой практикует йогу, а третий – электростимуляцию. На приеме у ортопеда можно услышать рекомендации попробовать при капсулите различные методы, чтобы подобрать наиболее действенный.
Так или иначе, если у вас болит плечо или другой сустав, не занимайтесь самолечением: воспалительный процесс – это всегда стресс для организма, который снижает иммунитет и становится мощным ударом для остальных систем.
Адгезивный капсулит (синдром «замороженного плеча»)
Капсулит – это диффузное поражение капсулы, а также синовиальной оболочки сустава плеча, которое зачастую приводит к стойкой и продолжительной инвалидизации больного. В подавляющем большинстве случаев капсулит диагностируется у лиц, находящихся в возрастной группе от 50 до 70 лет. Данное заболевание крайне редко встречается у лиц молодого возраста.
Причины адгезивный капсулита
Этиология капсулита неизвестна до сих пор. Ученые предполагают, что причина его кроется в нейротрофических нарушениях в капсуле, а также в синовиальной оболочке данного сустава, которое приводит к особым морфологическим изменениям, а именно, к фиброзу и существенному уменьшению объема суставной полости. Капсулит может быть самостоятельным заболеванием либо может развиваться совместно с другим состоянием. При случае, указанном последним, принято говорить о вторичном капсулите.
Клинические проявления заболевания адгезивный капсулит
Капсулиту свойственна фазность течения. Клинические его проявления различны в отдельные периоды заболевания. Начало его, как правило, спонтанное, без предшествующих событий, имеет подострый характер. Заболевание начинается с возникновения болей в суставе плеча, которая нарастает со временем. Данная боль мало связана с определёнными телодвижениями, она часто нарастает ночью, когда больной лежит на поврежденном плече. Затем болевые ощущения постепенно уменьшаются, и наступает так называемая фаза «скованности». Это безболевое ограничение в объеме движений в плечевом суставе.
Характерным видом пациента в такой период заболевания обусловлено второе название болезни, а именно, «замороженное плечо». Эту фазу сменяет период разрешения, когда объем движений в плечевом суставе шаг за шагом восстанавливается. Чаще всего данное заболевание завершается фазой выздоровления, но у 50% пациентов не происходит полного восстановления объема движений, что, тем не менее, не мешает больным в их повседневной жизни.
Лечение адгезивного капсулита осуществляется на основе общего клинических и артроскопических обследований с использованием самых передовых технологий.
Диагностика адгезивный капсулита
Чаще всего диагностика капсулита проста. В основном, для того, чтобы поставить диагноз, используют клинические признаки. Единственным необходимым условием является исключение иных заболеваний собственно сустава плеча, которые могут проявляться выраженным ограничением в объемах активных и пассивных движений. Также нам помогает магнитно-резонансная томография (то есть МРТ), обладающая значимо большей разрешающей способностью, что позволяет обнаружить даже минимальное утолщение в капсуле.
Лечение адгезивный капсулита
Если консервативные методы лечения оказываются неэффективными, то необходимо провести артроскопические манипуляции на затронутом болезнью плечевом суставе. Для этого выполняют синовэктомию (если имеются признаки синовита) либо частичную мобилизацию фиброзно-измененной капсулы, а также шейвирование, удаление рубцов и спаек, санационную артроскопию.
Адгезивный капсулит ( Замороженное плечо )
Адгезивный капсулит – это поражение капсулы плечевого сустава, сопровождающееся значительным ограничением движений. Сам сустав в процесс не вовлекается. Заболевание протекает стадийно: вначале возникают боли, затем – ограничение движений, после чего функции конечности постепенно восстанавливаются. Выздоровление наступает через 1,5-4 года с момента появления первых симптомов. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб и данных объективного обследования, инструментальные и лабораторные методики назначаются для исключения других патологий. Лечение консервативное: медикаментозная терапия, растяжение суставной капсулы, ограничение, а затем увеличение нагрузки.
МКБ-10
Общие сведения
Адгезивный капсулит – заболевание, которое вызывает тяжелое нарушение функций конечности и становится причиной продолжительной нетрудоспособности, но имеет благоприятный прогноз и завершается выздоровлением. Диагностируется примерно у 2% населения. Обычно возникает в возрасте 50-70 лет, женщины страдают в 3-5 раз чаще мужчин. Одинаково часто поражает доминирующую и недоминирующую руку. У 7-10% больных адгезивный процесс носит двусторонний характер, симптомы в области второго плеча появляются в срок от нескольких месяцев до нескольких лет с момента дебюта болезни.
Причины
Причины адгезивного капсулита пока не установлены. Исследователи считают, что заболевание провоцируется трофическими расстройствами, обусловленными нарушениями нервной регуляции. Специалисты предполагают, что болезнь этиологически связана с патологиями, возникающими на фоне рефлекторной дистрофии тканей, в частности – синдромом Зудека, который нередко развивается одновременно с капсулитом (синдром плечо-кисть).
Адгезивный капсулит может формироваться самостоятельно или провоцироваться другими заболеваниями. В число состояний, чаще всего вызывающих фиброз капсулы, входят:
Наиболее распространенной причиной вторичного адгезивного процесса является сахарный диабет II типа – заболевание определяется у каждого третьего диабетика. Связь между капсулитом и тендинитами (самой частой патологией, вызывающей боли в плече) не подтверждается данными исследований.
Патогенез
Грубое нарушение функции плечевого сустава у больных адгезивным капсулитом обусловлено выраженным фиброзом капсулы и уменьшением суставной полости. На ранних стадиях возникает умеренное воспаление, состав тканей изменяется. Воспалительный процесс и перестройка капсулы сопровождаются болевым синдромом. Постепенно суставная оболочка «сжимается», ее части слипаются между собой.
Нижний заворот полностью облитерируется. Объем жидкости, которую можно ввести в суставную полость, уменьшается с 25-30 до 5-10 мл. На этой стадии признаки воспаления отсутствуют. В биоптатах определяется большое количество фибробластов и зрелая фиброзная ткань. В зоне капсулы и синовиальной оболочки появляются участки утолщения.
Классификация
Для адгезивного капсулита характерно ярко выраженное стадийное течение с поэтапным изменением симптоматики. В современной ортопедии выделяют три фазы болезни:
Длительность каждой фазы и общая продолжительность капсулита определяются многими факторами, в числе которых – начало лечения, наличие сопутствующих патологий и пр. Обычно временные отрезки, в течение которых продолжается каждая стадия, пропорциональны друг другу. Если болевая фаза протекала длительно – окоченение и оттаивание также будут продолжительными.
Симптомы адгезивного капсулита
Боли появляются без видимой причины, реже возникают после перегрузки или незначительной травмы. Постепенно нарастают в течение 1-3 недель, затем начинают беспокоить в ночное время. Пациент просыпается от боли, не может спать на стороне поражения. На фоне болевого синдрома ограничивается подвижность, причем, не сразу во всех направлениях, а в определенной последовательности.
Вначале уменьшается диапазон движений при развороте руки кнаружи. Одновременно, но в меньшей степени ограничивается отведение. Потом появляются проблемы при вращении плеча кнутри. Отмечаются затруднения при выполнении обычных бытовых действий – еде, умывании, расчесывании, одевании и раздевании, повороте ключа в замочной скважине. Через несколько месяцев сустав практически полностью блокируется.
Болевой синдром сохраняется, иногда сочетается с отечностью и нарушениями подвижности дистальных отделов конечности (кисти и запястья). Изнуряющие боли и нарушение трудоспособности стимулируют пациентов обращаться за врачебной помощью, однако диагностика адгезивного капсулита часто затруднена из-за отсутствия патогномоничных симптомов.
В фазе окоченения боли постепенно уменьшаются, практически исчезают в покое и появляются только при попытках движений в плечевом суставе. Движения по-прежнему резко ограничены. Трудоспособность утрачена. В среднем через 7-8 месяцев диапазон движений постепенно начинает увеличиваться, процесс продолжается в фазе оттаивания до полного или почти полного восстановления.
Осложнения
Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, становящуюся причиной временной инвалидности, адгезивный капсулит протекает благоприятно и не вызывает осложнений. Негативные последствия возможны при неправильном лечении или неуверенности пациента в исходе заболевания. Слишком длительная или постоянная иммобилизация потенцирует недостаточное восстановление функций и развитие тугоподвижности. Утрата трудоспособности при неясных перспективах провоцирует развитие невротических расстройств.
Диагностика
Диагноз выставляется врачами-ортопедами или ревматологами. Диагностика базируется на анамнестических данных и результатах физикального обследования. Единственным информативным инструментальным методом является артрография, но в клинической практике ее почти не используют из-за инвазивности и достаточного объема клинической информации. С учетом фазы при объективном осмотре выявляют:
Адгезивный капсулит дифференцируют с артритом, ревматической полимиалгией, хондроматозом, асептическим некрозом головки плеча, синдромом Милуоки и злокачественными опухолями. В ходе дифференциальной диагностики назначают анализ на С-реактивный белок, определяют СОЭ, выполняют рентгенографию. По данным лабораторных исследований изменения отсутствуют, на рентгенограммах при длительном течении может обнаруживаться остеопороз.
Лечение адгезивного капсулита
Лечение осуществляется в амбулаторных условиях, определяется стадией патологии. Важной частью терапии является формирование у больного уверенности в благополучном исходе, позволяющее избежать развития невротических расстройств. Лечебные мероприятия при первичных и вторичных формах адгезивного процесса идентичны, единственным отличием является ограничение приема гормональных средств при сахарном диабете.
Лечение в болевой фазе
Основной целью терапии адгезивного капсулита в этом периоде является уменьшение болевого синдрома. Лечение включает медикаментозные и немедикаментозные мероприятия:
При неэффективности перечисленных методик или невозможности использования гормональных препаратов у больных с сахарным диабетом применяют внутрисуставные инъекции медикаментов на основе гиалуроновой кислоты, проводят блокады надлопаточного нерва. Физиотерапевтические методы пациентам с адгезивным капсулитом обычно не показаны из-за недостаточного эффекта. Возможно назначение электрофореза с новокаином для уменьшения болей.
Лечение в фазах окоченения и оттаивания
После снижения интенсивности болевого синдрома охранительный режим и медикаментозную терапию отменяют. Основной акцент делают на интенсивной разработке и растяжении капсулы сустава. Пациента обучают упражнениям, которые нужно выполнять в течение нескольких месяцев. Применяют специальные тренажеры для дозированного растягивания.
Редрессацию выполняют редко, показанием к активной хирургической мобилизации является отсутствие увеличения объема движений в течение полугода и более после начала второй фазы адгезивного процесса при желании больного ускорить восстановление. Иногда осуществляют частичную мобилизацию с использованием артроскопического оборудования. При симптомах синовита возможно проведение артроскопической синовэктомии.
Прогноз и профилактика
Прогноз при адгезивном капсулите благоприятный, после завершения фазы оттаивания у половины больных движения восстанавливаются в полном объеме. У второй половины пациентов в исходе отмечается незначительное ограничение функции, не влияющее на трудоспособность и самообслуживание. Профилактические мероприятия не разработаны из-за неясности этиологии заболевания.
Адгезивный капсулит
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Среди многочисленных ортопедических проблем, вызывающих болезненность и ограничение движений в плече, самой «неизъяснимой» является адгезивный капсулит. Клинический феномен с медленным, но неуклонным течением, неизбежно завершается наступлением скованности. Несмотря на то, что в отдельных случаях болевые симптомы проходят самостоятельно, рука уже не способна двигаться в обычном объеме. И только комплексное лечение и поэтапная реабилитация дают реальный шанс на полное восстановление двигательной активности.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 24 Июня 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины возникновения плечевого синдрома
Адгезивный капсулит, более известный, как синдром «замороженного плеча» — это хроническое воспаление фиброзного слоя капсулы плечевого сустава. Оно может быть первичным (идиопатическим), возникающим без определенной причины, и вторичным. Вторичный воспалительный процесс ассоциируется со следующими факторами:
«Эффект замороженного плеча» не зависит от интенсивности физической активности. Он более типичен для пациентов зрелого возраста (50-70 лет), чаще встречается у женщин пременопаузального и менопаузального периода.
Симптомы адгезивного капсулита
Самым характерным признаком воспаления является упорная ноющая боль, усиливающаяся в состоянии покоя и чуть ослабевающая при движении. Болевой очаг локализуется в области правого или левого соединения плечевой кости с лопаткой и не распространяется на другие участки. В ходе осмотра обнаруживается характерная припухлость. Из-за укорочения мышц заметна несимметричность плеч (одно выше другого).
При адгезивном капсулите болевые ощущения никак не связываются с конкретными движениями. Боль усиливается в ночное время, или при лежании на больной стороне. По окончании острого периода наступает анкилозирование (неподвижность). При этом болевые ощущения проходят, но остается чувство скованности и физического препятствия выполнению полного объема привычных движений. Далее подвижность постепенно восстанавливается. Однако у многих пациентов, из-за сформировавшихся контрактур, плечо так и остается «прикованным» к лопатке, что существенно ограничивает двигательную функциональность сустава.
Стадии
Адгезивный капсулит плеча имеет трехфазное течение:
При отсутствии лечения симптомы адгезивного капсулита плечевого сустава напоминают о себе в течение 1,5-2-х, а иногда и 4-х лет.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании субъективных жалоб, данных патологического анамнеза и клинического осмотра с использованием специальных тестов. Для исключения других заболеваний, имеющих схожее течение, дополнительно назначается лабораторная и инструментальная диагностика:
Самым информативным методом визуализации, позволяющим обнаружить характерное утолщение суставной капсулы, исключить разрыв сухожилия, является МРТ. Безопасная и безболезненная технология применяется в сложных ситуациях, для окончательного решения о выборе наиболее оптимальной лечебной тактики.
К какому врачу обратиться
Лечение адгезивного капсулита плечевого сустава находится в компетенции ортопеда-травматолога.
Артрит тазобедренного сустава
Воспалительный процесс в тазобедренном суставе – не самое частое заболевание, но при этом оно в большинстве случаев является причиной инвалидности и значительного снижения качества жизни больных. Поэтому актуален вопрос раннего выявления таких заболеваний, как артрит тазобедренного сустава, позволяющего на начальных этапах подавить их прогрессирование и свести к минимуму возможный ущерб для здоровья.
Общие сведения о болезни
Артрит тазобедренного сустава (коксит)– полиэтиологическое заболевание, в развитии которого принимает участие множество факторов. Существует несколько клинических форм болезни, в течении которых имеются, как сходные, так и различные симптомы. Код по МКБ-10 М00 – М99.
Тазобедренный сустав (ТБС) образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Шаровидная форма делает его подвижным, от головки бедренной кости к вертлужной впадине подходит связка, удерживающая суставные части в нормальном положении. Снаружи ТБС также укреплен связками и мощным слоем мягких тканей. Это ведущий опорный сустав, расположенный глубоко в тканях, поэтому выявить в нем медленно протекающий воспалительный процесс с неяркими симптомами не так просто.
Артрит бедренного сустава развивается в любом возрасте, так как заболевание может иметь разное происхождение. Самыми актуальными клиническими формами являются поражения в детском и юношеском возрасте, а также туберкулезные артриты.
Причины
Этиология артритов тазобедренного сустава очень разная. Особую группу заболеваний составляют поражения различного происхождения в детском и юношеском возрасте. Они объединены единым названием « ювенильные идиопатические артриты » (ЮИА), где определение «идиопитические» означает неуточненное происхождение. Сюда включаются, как истинно неуточненные артриты, так и ревматоидные, псориатические и другие артриты у детей до 16 лет. Очень часто в этом возрасте заболевание протекает с развитием тазобедренного артрита.
Еще одна причина развития артрита тазобедренного сустава – специфическая инфекция – туберкулез, гонорея, сифилис, бруцеллез. Инфекционной тазобедренный артрит у взрослых чаще всего развивается при гонорее, у детей и подростков – при туберкулезе.
Неспецифическая инфекция (в основном кокковая) также может быть причиной артрита тазобедренного сустава. Воспалительный процесс обычно развивается на фоне открытых травм при ранениях, оперативных вмешательствах и внутрисуставных манипуляциях. Процесс часто становится гнойным и требует хирургической помощи.
При ревматоидном артрите коксит развивается редко, но он часто является одним из симптомов болезни Бехтерева – аутоиммунного заболевания, поражающего позвоночник и крупные суставы.
Достаточно часто причиной развития тазобедренного артрита являются хронические заболевания кишечника и некоторые другие болезни внутренних органов. Реактивный тазобедренный артрит встречается достаточно редко.
Подробнее о том, какие суставы поражает реактивный артрит, читайте тут.
Симптомы артрита тазобедренного сустава
Артрит тазобедренного сустава может протекать остро и хронически. Основные проявления болезни при этом будут разными. Эти проявления стоит знать, чтобы своевременно обратиться к врачу.
Первые признаки
Симптомы артрита тазобедренного сустава при остром течении болезни: высокая температура тела, озноб, недомогание, суставные боли, невозможность стать на ногу из-за болевого синдрома. Симптомы характерные, поэтому диагноз обычно не вызывает сомнений.
Признаки хронического тазобедренного артрита заметить трудно. Он начинается незаметно с небольшой болезненности при движении, утренней скованности движений, которая быстро проходит. Иногда боли появляются при определенном положении ноги, например, при разгибании. На такие неопределенные симптомы следует обратить особое внимание.
Явные симптомы
При остром тазобедренном артрите это нарастающая суставная боль и лихорадка, которая держится более 5 дней. Обычно это говорит о развитии нагноительного процесса.
Но гораздо чаще тазобедренный артрит развивается постепенно и явные симптомы – это медленное нарастание скованности и боли. Так как больной начинает щадить ногу, у него развивается атрофия мышц, больная нога становится тоньше здоровой, нарушаются походка и осанка. Сгибать ногу в бедре будет легче, чем разгибать.
Опасные симптомы
При появлении этих симптомов следует срочно обращаться к врачу:
Чем опасен тазобедренный артрит
ТБС – самый крупный сустав в организме. Он является опорой тела человека. При этом артрит тазобедренного сустава часто протекает незаметно и приводит к инвалидности. Стадии воспалительного процесса переходят одна в другую и вместе с ними постепенно теряется функция ТБС. Поэтому при обследовании и постановке диагноза выявляют стадию заболевания, возможные осложнения и склонность к рецидивированию.
Стадии тазобедренного артрита
По степени активности воспалительного процесса и его прогрессированию выделяют 3 стадии артрита тазобедренного сустава:
Возможные осложнения
Артрит тазобедренного сустава может осложняться:
Что делать при рецидиве заболевания
Некоторые клинические формы данной патологии протекают волнообразно, с обострениями и ремиссиями. Обострения редко бывают выраженными, но все же сопровождаются болями. Для устранения болей перед консультацией врача можно принять следующие меры:
Самые частые клинические формы кокситов
В зависимости от причины возникновения, тазобедренные артриты могут иметь разное течение. Симптомы заболевания также могут несколько различаться.
Острый гнойный коксит
Тазобедренный сустав защищен от внешних воздействий толстым слоем мягких тканей, поэтому инфекция попадает в него в основном при травмах и хирургических манипуляциях. Гораздо реже она попадает с кровью из других инфекционно-воспалительных очагов, например, при синуситах, отитах, тонзиллитах и т.д.
Признаком гнойного артрита является резкий подъем температуры тела, озноб, недомогание в сочетании с резкими суставными болями. Такому больному требуется экстренная хирургическая помощь. Если ее не оказать, гнойный процесс может распространиться на окружающие мягкие ткани с образованием абсцессов и флегмон или с током крови по всему организму (сепсис).
Юношеский идиопатический артрит (ЮИА)
Это большая группа заболеваний, в которую входят все тазобедренные артриты у детей и подростков в возрасте до 16 лет. Выяснить происхождение (этиологию) этого заболевания удается не всегда. Заболевание опасно тем, что может быстро приводить к полной деструкции ТБС и ранней инвалидизации.
Возникает и протекает болезнь незаметно с постепенным наращиванием болевого синдрома и утраты с уставной функции. Достаточно быстро заинтересованная нога теряет объем и внешне начинает выглядеть более худой. Отстает также рост кости, одна конечность становится короче другой. Ребенку трудно разгибать ногу и особенно поворачивать колено внутрь. Выявление ЮИА на ранней стадии и проведение адекватной терапии, назначенной ревматологом, позволяет избежать инвалидности.
Туберкулезный коксит
Туберкулезный артрит ТБС – это тяжелое прогрессирующее заболевание. Очаг инфекции вначале формируется в костной ткани и только через некоторое время прорывается в суставную полость. Туберкулезный артрит тазобедренного сустав протекает в три стадии:
Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны
Боль в суставах в состоянии покоя
Кокситы при хронических воспалительных поражениях кишечника
Артрит тазобедренного сустава часто начинается на фоне хронического язвенного колита и болезни Крона (патологического процесса с поражением всех слоев стенки кишечника). Болезнь начинается внезапно, сопровождается выраженным воспалением и суставными болями. Протекает несколько месяцев, затем процесс стихает, не вызывая каких-либо изменений в суставе. Возможны также рецидивы заболевания.
Диагностика
Для выявления симптомов артрита тазобедренного сустава и его лечения разработаны специальные опросники для пациентов, клинические тесты для специалистов, различные лабораторные и инструментальные исследования. Выявить это заболевание на ранней стадии непросто, но в самом начале оно лучше всего поддается лечению. Алгоритм обследования пациента с подозрением на коксит:
Лечение артрита тазобедренного сустава
Лечебные мероприятия могут носить консервативный и хирургический характер. Основной задачей лечения тазобедренного артрита является устранение боли и подавление прогрессирования болезни. Пациенту назначается индивидуально подобранное комплексное лечение.
Медикаментозная терапия
Лечение артрита тазобедренного сустава начинается с назначения лекарственной терапии. Все лекарственные препараты подбираются индивидуально для каждого пациента:
Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты