кардиоэзофагеальный отдел что это такое
Полипы кардио-эзофагеального перехода у детей
Таблица 1. Локализация полипов верхних отделов пищеварительного тракта у детей
Ещё 10 лет назад полипы ВОПТ, в том числе кардио-эзофагеального перехода, у детей считались достаточно редкой патологией [1, 11, 12]. В настоящее время обнаружение у ребёнка полипа кардии при проведении ЭГДС не является редкостью. За последние годы число детей с данной патологией значительно возросло с 0,2 % [7] до 2,2-13 % по данным разных авторов [9, 13, 14].
Основными причинами увеличения частоты встречаемости полипов являются: рост
распространённости гастроэнтерологической патологии в общей популяции детей, ухудшение экологии, повышение аллергизации детей. Также значение имеет совершенствование эндоскопической техники (в том числе применение видеоэндоскопов). В статьях иностранных авторов есть данные о развитии полипов желудка у детей, длительно принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП) [8, 15].
Большинство авторов отмечают, что полипы ВОПТ, в том числе кардио-эзофагеального перехода, преимущественно определяются у подростков (11-16 лет) [9, 13, 14]. По данным Саралова С.Н. с соавторами их частота у дошкольников и детей младшего школьного возраста составляла соответственно 1,9 % и 2,1 %, а у подростков полипы выявлялись в 1,5 раза чаще (3,2 %). Цветков П.М. [14] определяет пики встречаемости полипов пищевода в 9, 12 и 14 лет. По данным Щербакова [7] полипы также чаще обнаруживались у детей пре- и пубертатного возраста. Однако, по его мнению, повышение частоты обнаружения полипов в этом возрасте обусловлено общим увеличением количества проводимых эндоскопических исследований у детей этого возрастного периода. Большинство исследователей в последние годы отмечают, что чаще полипы встречаются у мальчиков, чем у девочек [8, 9]. Соотношение мальчики : девочки колеблется в пределах 60 : 40 %. В более ранних исследованиях отмечалось преобладание девочек [11, 12] или равное соотношение детей по полу [7]. Иностранные авторы заключают, что выше распространённость данной патологии у белых, чем у чёрных пациентов [8]. Определена географическая распространённость полипов желудка (ПЖ) у взрослых. Выявлено, что наиболее часто они встречаются у жителей Финляндии, Исландии, Японии [16], Средней Европы, Южной Америки [17].
Этиология и патогенез
Этиология возникновения полипов кардио-эзофагеального перехода (как и полипов ВОПТ другой локализации) до конца не ясна. Наиболее распространёнными теориями являются – воспалительная (теория раздражения), дисрегенераторная теория и теория эмбриональной дистопии. Согласно воспалительной теории в основе появления полипов лежат гиперрегенераторные процессы, которые часто сопутствуют хроническому воспалению.
Некоторые исследователи в механизме развития полипов решающую роль отводят неправильному течению регенераторных процессов в СО. Сторонник дисрегенераторной теории Лазовский Ю.М. [цит. по 18, 19], отмечал, если в течение короткого времени СО подвергнуть восстановлению несколько раз, то в результате избыточной пролиферации и незавершённой дифференцировки в некоторых участках СО желудка появляются очаги гиперплазии – полипы.
Теория эмбриональной дистопии рассматривает, так называемые, истинные полипы как результат неправильного эмбрионального развития слизистой оболочки желудка. [20]. Сюда относят гетеротопию тканей поджелудочной железы (хористому), желёз типа бруннеровых, ювенильные полипы, полипы Пейтца-Егерса, которые обладают высокой потенциальной энергией роста и сохраняются в СО желудка с эмбрионального периода.
Некоторые авторы описывают различные местные и общие факторы, которые могут иметь значение в этиопатогенезе полипов ВОПТ. Например, было выявлено, что гастрин оказывает влияние на рост и дифференцировку опухолей желудка и толстой кишки [21]. Буянов В.Н. с соавторами [22] обнаружили гиперпродукцию гастрина у больных с полипами желудка и показали взаимосвязь гипергастринемии и их рецидивирования после удаления. Есть сведения о снижении клеточного иммунитета и дисиммуноглобулинемии у больных с полипами (повышение концентрации Ig G и секреторного Ig А) [12], о повышении концентрации сиаловых кислот и гликозаминогликанов в желудочной слизи (то есть усиление активности катаболических процессов в СО) [18]. Ряд наследственных заболеваний увеличивают риск опухолей, либо повышают восприимчивость детей к повреждающим факторам [23]. Например, атаксия-телеангиэктазия, альбинизм, синдром Тернера, панцитопения Фанкони, гемохроматоз, тирозинемия и другие. В работе Федоровского А.Ф. [12] выявлены факторы, ассоциированные с ПЖ у детей, и, возможно, играющие роль в этиопатогенезе полипов. К ним относятся: воспалительные заболевания ВОПТ, неблагоприятное антенатальное развитие (отмечались достоверные различия в группе детей с ПЖ и без них по отягощенному акушерскому анамнезу и микроаномалиям развития). Также имелись достоверные различия по частоте инфекционных и аллергических заболеваний в этих группах. Глистная и паразитарная инвазия, кишечные инфекции в анамнезе, аллергические кожные заболевания чаще присутствовали у детей с ПЖ. Однако автором не выявлено различий в этих группах по характеру питания, конституции, физическому развитию, не найдено убедительных данных о семейной предрасположенности.
В исследованиях многих авторов есть сведения о роли Helicobacter pylori (HP) в формировании полиповидных образований желудка [2, 19, 24, 25]. Куренков Е.Л., наблюдавший взрослых пациентов [26], делает вывод, что возникновение подавляющего большинства гиперпластических образований СО желудка (при фовеолярной гиперплазии в 84,8%, при гиперпластических полипах в 90 %) сопряжено с персистенцией на её поверхности НР. А в своих дальнейших работах он приходит к заключению, что приобретённые эпителиальные полипы [2] являются одной из форм реагирования СО желудка на НР преимущественно у лиц среднего, пожилого возраста, женского пола с приоритетной локализацией патологического процесса в теле и антральном отделе желудка и с сопутствующими хроническими заболеваниями других органов и систем. Князевой Б.Г [18] было доказано, что консервативная терапия с использованием эрадикационных схем у взрослых пациентов с ПЖ является патогенетически обоснованной и способствует обратному развитию гиперпластических полипов, снижает частоту рецидивов после эндоскопической полипэктомии. Маев И.В с соавт. [24], также изучавшие эту проблему, выявили, что зависимость между развитием определённого морфологического типа полипа и уровнем инфицированности НР отсутствует (при всех типах полипов преобладали тяжёлая и средняя степени обсеменённости). Они также делают вывод, что адекватная эрадикационная терапия позволит снизить частоту рецидивирования полипов желудка. С другой стороны, Bertoni G., Declich et al. отрицают влияние НР-инфекции на формирование полипов [26, 27]. Однако все эти сведения касаются полипов антрального отдела и тела желудка. Данных о связи полипов кардио-эзофагеального перехода и НР-инфекции в литературе нет. При гистологическом исследовании, бактерии НР в СО полипов кардио-эзофагеального перехода не выявлялись, что объясняется отсутствием тропности микроорганизма к СО этой зоны [9, 13].
Вопрос о влиянии длительного приёма ИПП на возникновение ПЖ является дискутабельным. Одни авторы [8, 15] считают, что такая связь существует. Она теоретически может быть предписана гипергастринемии у этих пациентов [8]. Канадские исследователи [15] выявляли полипы тела желудка у 7 из 31 ребёнка, длительно (более 6 месяцев) получавших ИПП. В среднем полипы появлялись через 28 месяцев от начала терапии. При этом не было различий в возрасте, концентрации гастрина, дозе и длительности терапии ИПП у детей с возникшими полипами и без них. Другие исследователи, напротив, заключают, что частота фундальных железистых полипов у пациентов на длительной (минимально 4 недели) терапии ИПП не отличается от спорадически возникших полипов в контрольной группе [29]. Необходимо отметить, что в этом исследовании в обе группы включались пациенты, не инфицированные НР. Сообщений о связи повышения риска дисплазии и хронического использования ИПП в настоящее время нет [8, 15].
В патогенезе развития полипов кардио-эзофагеального перехода большое значение придаётся нарушению замыкательной функции кардии и гастро-эзофагельному рефлюксу в сочетании с определёнными анатомическими особенностями строения пищеводно-желудочного перехода [9]. Известно, что подавляющее большинство полипов кардио-эзофагеального перехода располагается на его правой и задней стенках [9]. Это не случайно. Направление входа пищевода в желудок идёт косо (справа налево). В результате этого образуется в норме острый угол между терминальным отделом пищевода и сводом желудка (угол Гисса). К тому же с внутренней поверхности этого угла имеется утолщенная складка (клапан Губарева), которая участвует в обеспечении замыкательной функции пищеводно-желудочной зоны. Переход на малую кривизну желудка со стороны правой стенки пищевода происходит под тупым углом. И при недостаточности кардиального сфинктера регургитация желудочного содержимого возникает в первую очередь на правую стенку кардиального отдела, где и возникают полипы.
Нередко при небольших размерах полипы кардио-эзофагеального перехода не имеют определённой симптоматики и обнаруживаются, как правило, случайно при проведении у детей ЭГДС по поводу болевого синдрома в эпигастрии, тошноты, рвоты, изжоги и других проявлений [7, 9, 12, 13]. Однако в литературе описываются случаи, когда полип кардио-эзофагеального перехода больших размеров являлся причиной дисфагии и болевого синдрома [1]. В редких случаях полипы могут быть источником желудочно-кишечного кровотечения [7].
В подавляющем большинстве случаев полипы кардио-эзофагеального перехода сочетаются с другими хроническими заболеваниями ВОПТ. По данным Саралова С.Н. [9] при проведении ЭГДС эзофагит диагностировался у 81,7 % детей, по данным Сосюры В.Х. [13] – у 40 %. Признаки гастродуоденита отмечаются у 78,6-100 % пациентов [9, 13]. Эрозии желудка и 12-перстной кишки, по данным Саралова С.Н., обнаруживались в 22,5 % случаев. По мнению Саралова С.Н. с соавторами, при полипах кардио-эзофагеального перехода отмечаются более тяжёлые изменения слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки, достоверно чаще обнаруживаются эрозивные процессы, по сравнению с детьми, у которых имеются дистально расположенные полипы. Также отличительной особенностью полипов данной локализации является преобладание моторных нарушений ВОПТ [9]. Недостаточность кардиального сфинктера, по данным разных авторов, определяется от 47 до 70,4 % детей с полипами этой области [9, 13]. Достаточно часто (20% по данным Сосюры В.Х. с соавт.) обнаруживается линейная эрозия над полипом. Остаётся неясным, являются ли эти образования следствием единого патологического процесса или эрозия появляется в результате нарушения моторики пищевода полипом.
Таким образом, по мнению большинства авторов, клиническая симптоматика и особенности физикального обследования (болезненность при пальпации живота и другие) чаще определяются течением основного гастроэнтерологического заболевания. Саралов С.Н. с соавторами отмечают, что его длительность при полипах кардио-эзофагеального перехода составляла в среднем 3 года, в отличие от дистально расположенных полипов желудка, при которых анамнез заболевания был более коротким (в среднем 2 года) [9].
I. на широком основании без чётко выраженной демаркационной линии;
II. на широком основании с чётко выраженной демаркационной линией;
III. основание уже, чем сам полип (формирование ножки);
IY. на ножке.
1. полип на ножке;
2. полип на широком основании;
3. «сидячий» полип (без ножки, но диаметр основания не больше диаметра головки).
Щербаков П.Л. для характеристики внешнего вида полипов выделяет 3 их типа: на тонкой
длинной ножке, на короткой ножке, на широком основании [7].
В кардиальном отделе желудка в большинстве случаев обнаруживаются полипы на широком основании, реже с формирующейся ножкой [1, 5, 7, 9, 13, 30]. Описываются редкие случаи полипов на ножке в области кардио-эзофагеального перехода. По данным Щербакова П.Л. [7] из 69 детей с полипами данной локализации двое имели шаровидные полипы на длинной ножке, двое – шаровидные на короткой ножке, остальные – полусферические, на широком основании.
Полипы в области кардиального сфинктера чаще располагаются на верхушках утолщенных гиперемированных складок (76,3 %) или между ними (23,7 %) [7]. В последние годы некоторые авторы используют термин «воспалительный полипо-складчатый комплекс» [31]. В этом комплексе присутствует «воспалительный полип» в кардио-эзофагеальном переходе и далее продолжается выступающая складка желудка, часто с линейной эрозией на ней.
Поверхность полипов кардио-эзофагеального перехода ярко-розовая, гладкая или бугристая (зернистая, вида «тутовой ягоды») [7, 9, 13]. Они располагаются в области физиологического сфинктера, постоянно травмируются пищевыми массами и могут воспаляться, эрозироваться [7]. Поэтому достаточно часто встречаются полипы с гиперемированной поверхностью (от 39 до 100 % по данным разных авторов) [7, 9, 30], с плоскими эрозиями до 0,3 см, иногда с наложениями фибрина (у 6,5 – 29 % детей) [7, 9]. Среди всех полипов ВОПТ Саралов С.Н. с соавторами обнаруживает эрозированные только в области кардио-эзофагеального перехода [9]. Щербаков П.Л. у 5 из 65 детей с данной патологией наблюдал умеренно выраженное диапедезное кровотечение с эрозированной поверхности полипа и из-под фибриновых наложений [7].
Существует несколько гистологических классификаций ПЖ. До настоящего времени морфологи для описания гистологических препаратов взрослых пациентов пользуются классификацией Elster K., 1976 г. [32], которая наиболее полно отражает происхождение и динамику развития полипов [18]. Автор выделяет 5 форм полипов: 1. фовеолярный полип (ямочная или очаговая гиперплазия); 2. гиперплазиогенный полип; 3. аденома (аденоматозный полип); 4. пограничные изменения; 5. ранний рак in situ. Фовеолярная гиперплазия – это начальный этап формирования гиперпластического полипа [3, 10, 32, 33, 34].
Современная классификация ПЖ (Международная гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка № 18 на основе рекомендаций ВОЗ, 1982 г.) основана на патоморфологическом принципе [18, 35]. В ней выделяются гиперпластические (или гиперплазиогенные) полипы, аденоматозные полипы и гамартомы (ювенильные, полипы Пейтца-Егерса, фиброзные полипы) [7, 35]. При этом к истинным полипам (истинным доброкачественным эпителиальным опухолям) относятся только аденомы, а гиперпластические полипы являются опухолеподобными процессами [18, 34].
При гистологических исследованиях, по данным различных авторов, в подавляющем
большинстве случаев в области кардио-эзофагеального перехода определяются гиперпластические полипы (таблица 2). Они встречаются с частотой от 61 до 97 % [5, 7, 9, 10, 11, 12, 18].
Гиперпластические полипы также называют гиперплазиогенными, регенераторными или воспалительными. Поиск начальных этапов формирования этого типа полипа позволил выделить фовеолярную (очаговую) гиперплазию [2, 3, 10, 18, 32, 34]. Среди всех гиперпластических полипов кардио-эзофагеального перехода Щербаков П. Л. определял полипы в начальной стадии гиперплазии (фовеолярную гиперплазию) в 27 % случаев [7]. При фовеолярной гиперплазии полиповидное утолщение СО желудка происходит за счёт резкого удлинения желудочных ямок и наличия высоких валиков, выстланных высоким светлым покровно-ямочным эпителием. Некоторые авторы описывают возникновение фовеолярной гиперплазии в краях эрозий и язв и связывают её появление с воспалением [18].
Лечение рака желудка
О заболевании
Рак желудка – это новообразование в слизистой желудка. По мере разрастания опухоли она прорастает глубже в слои желудка, а также в ближайшие органы и лимфатические узлы.
Симптомы отличаются в зависимости от стадии онкологии. Чтобы подтвердить наличие опухоли, ее вид и ее стадию, пациент направляется на дополнительные исследования терапевтом или гастроэнтерологом.
При лечении проводится операция с последующей химиотерапией. Прогноз на выздоровление зависит от стадии рака, его вида и тактики проводимого лечения.
Виды рака желудка
В зависимости от гистологического строения, рак желудка делится на:
При раке желудка проводится иммуногистохимия для выявления HER/2 нео рецепторов. Эта опухоль отличается более агрессивным течением, но, вместе с тем, наличие данных рецепторов позволяет использовать в лечении высокоэффективный таргетный препарат (например, герцептин).
Симптомы рака желудка и первые признаки
Диагностика рака желудка на ранних стадиях происходит очень редко. Если вы следите за своим самочувствием и не пренебрегаете появившимися «малыми признаками», то лучше обратиться к врачу. В нашей клинике принимают онконастороженные терапевты и гастроэнтерологи, то есть они учитывают возможность наличия онкологии и, при малейшем подозрении, направляют таких пациентов на диагностику, которая позволяет исключить или выявить ранний рак.
Клиническое проявление онкологии напрямую зависит от стадии. Для начальных стадий характерно полное отсутствие симптомов или незначительное проявление:
К симптомам второй стадии относятся:
К симптомам третьей стадии относятся:
К симптомам четвертой стадии относятся:
Диагностика рака желудка
Установить верный диагноз можно только с помощью инструментальной диагностики. Но перед ее назначением предположительный диагноз должен подтвердиться другими диагностическими методами.
Для этого терапевтом или гастроэнтерологом проводится тщательный сбор и анализ жалоб пациента при подозрении на наличие онкологии. В зависимости от полученных данных назначается подходящая диагностика.
После всего этого проводятся лабораторные исследования:
Инструментальная диагностика рака предусматривает:
Стадии рака желудка и прогноз
1 стадия
Опухоль небольшого размера (до 2 см), занимает слизистый и подслизистый слой стенки желудка. Ближайшие лимфоузлы не поражены или поражены точечно, метастазов нет. Прогноз при данной стадии благоприятный и составляет 60-80% выживаемости.
2 стадия
Опухоль уже прорастает глубже в стенку желудка и поражает больше регионарных узлов (до 15), при этом метастазов нет. Прогноз при данной стадии составляет 50% выживаемости.
3 стадия
Происходит полное поражение всей стенки желудка и более отдаленных лимфоузлов, но нет метастазов в отдаленных органах. Возможно поражение опухолью соседних органов, но без поражения лимфоузлов. Прогноз при данной стадии составляет 20% выживаемости.
4 стадия
Характеризуется распространением рака на соседние органы или наличием хотя бы одного метастаза в отдаленные органы. Прогноз при данной стадии составляет 10% выживаемости.
Очень важно отметить, что при 4 стадии наша задача состоит в том, чтобы перевести заболевание в хроническую форму, что позволяет продлить жизнь пациента в 3 и более раз.
Не зависимо от стадии вы получите лечение европейского уровня, которое намного эффективнее, чем протоколы Минздрава, принятые в России и странах СНГ.
Метастазы при раке желудка
При раке желудка метастазы распространяются либо по лимфатическим путям, либо по системе кровоснабжения. Наиболее часто происходит метастазирование печени, поджелудочной, кишечника и брюшной стенки.
Лечение рака желудка
Рак желудка почти всегда лечится хирургически. Объем операции напрямую зависит от стадии заболевания. Если опухоль не успела прорасти вглубь стенки желудка, то проводят эндоскопическую резекцию при помощи гастроскопа.
При субтотальной гастрэктомии удаляется часть желудка, пораженную онкологией.
На более поздних стадиях желудок удаляется целиком с захватом окружающих тканей. Пищевод при этом сшивают с тонким кишечником. При наличии пораженных лимфоузлов, они также подлежат удалению.
В тяжелых случаях, когда полное излечение невозможно, проводится паллиативная операция. Хирург удаляет пораженную часть желудка, чтобы облегчить состояние пациента и перевести рак в хроническую форму.
Химиотерапия при раке желудка
Химиотерапия бывает адъювантной и неоадъювантной. То есть до операции и после нее. При некоторых видах онкологии ее совмещают с лучевой терапией. Сочетание химиотерапии и лучевой терапии может быть основной тактикой при метастазировании на поздних стадиях, когда полное излечение невозможно.
В отдельных случаях эффективны таргетные препараты: трастузумаб, рамуцирумаб, иматиниб, сунитиниб, регорафениб. Но их применение возможно только когда раковые клетки обладают нужными молекулярно-генетическими характеристиками.
Важные факты о раке желудка и пищевода. Рассказывает врач
Рак желудка и рак пищевода — заболевания, идущие в связке?
Нет, это не так. Рак желудка и рак пищевода — заболевания, которые входят в разные группы риска и провоцируются разными факторами.
Что может спровоцировать рак желудка и рак пищевода?
Рак пищевода могут спровоцировать: многолетнее курение, любовь к горячим напиткам, частое (несколько раз в неделю) употребление крепких спиртных напитков. Почему? Они травмируют слизистую оболочку пищевода, провоцируют предраковые состояния. От курения никотин и смолы растворяются в слюне, крепкий алкоголь раздражает и вызывает воспалительные процессы.
Не так давно типичным эндемическим районом была Средняя Азия с ее любовью к горячему чаю. Его пили не остужая, и это приводило к заболеваниям среднегрудного отдела пищевода. Так что стоит пить и есть горячее, предварительно остудив во рту, либо охладив заранее до приемлемой температуры.
Рак желудка может быть вызван возбудителем helicobacter pylori. Он может довести слизистые оболочки до воспаления, которые потом трансформируются в метаплазии (изменения эпителия). Также в группу риска входят люди, употребляющие необработанные мясо и рыбу. Стоит помнить, что жареное и жирное скорее увеличит вероятность колоректального рака, нежели рака желудка.
Правда ли, что рак желудка и рак пищевода — болезни пожилых людей?
По большей части — да. Если говорить о пищеводе, 99% больных — люди старше пятидесяти, многолетние курильщики, употребляющие много крепкого алкоголя. Если каждый день употреблять крепкий алкоголь, слизистая оболочка не будет успевать восстанавливаться. А со временем репаративные процессы замедляются. Но если ваши близкие не пьют, но при этом много и давно курят, то это тоже повод провериться.
Порядка 15-20% заболевших раком желудка — пациенты до 50 лет. Есть совсем ранние формы — у тридцатилетних. Достаточно часто молодой возраст сочетается с агрессивными формами рака. Как правило, выживаемость у таких больных достаточно низкая. Это преимущественно недифференцированные формы рака — перстневидноклеточные, диффузные и так далее.
На какой стадии чаще всего обнаруживают эти виды рака?
Если опухоль агрессивна, то на любой стадии может произойти ее генерализация. В таких случаях прогноз практически всегда неблагоприятен. Если говорить о нашей диагностике, она, как правило, запаздывает.
Большинство больных приходит к нам на третьей стадии заболевания (когда лимфоузлы уже поражены опухолевыми клетками). Это касается как рака пищевода, так и рака желудка. Это происходит потому, что в России нет государственных программ скрининга, которые позволяли бы выявлять ранние формы рака среди большого количества обследуемых. У нас же, пока не начнутся боли, никто не идет к врачам.
Если у человека возникают симптомы: боль, стеноз выходного отдела желудка, дисфагия, кровотечение из опухоли, это означает, что болезнь уже запущена и опухоль большая. Рак пищевода проявляет себя тогда, когда опухоль перекрывает просвет и человек не в состоянии проглатывать пищу. С вероятностью 95% можно говорить о том, что болезнь запущена и третья стадия как минимум. Однако бывает и вторая стадия — когда опухоль большая, но поражения лимфоузлов нет, но это происходит довольно редко. 60% больных приходят к нам уже на третьей стадии. Ранние формы рака можно выявить в тот момент, когда человека ничего не беспокоит.
ФГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) — исследование, на которое нужно получить направление при любом желудочном дискомфорте. Именно ФГДС — первая ступень в диагностике рака желудка или пищевода после того, как выявлена принадлежность к группам риска. Опытный специалист не будет смотреть желудок не осмотрев пищевод. Пищевод смотрится как при вхождении, так и на «обратной дороге».
Когда нужно делать ФГДС?
При любых проявлениях желудочного дискомфорта или боли. Это относится абсолютно к любому возрасту, ждать сорока лет не нужно.
Как сделать ФГДС?
Вы приходите с определенной жалобой к терапевту и пожеланием выполнить ФГДС. Грамотный доктор не будет настаивать на том, чтобы была проведена просто тест-терапия, без визуального и морфологического подтверждения.
Как понять, что дискомфорт — желудочный?
Желудочный дискомфорт четко связан с приемом пищи. Это тяжесть в желудке, тощаковые боли. Если на ФГДС ничего не находится, значит проблема не с желудком, и следует сделать УЗИ.
Что делать, если мне отказывают или не сообщают о проведении биопсии?
Настаивать. Нужно понимать, что людей, которые делают эндоскопию профессионально, меньше, чем необходимо. Понять это, пока вы не придете в клинику, невозможно.
Биопсия при ФГДС — это больно?
Нет, слизистая оболочка желудка не имеет болевых рецепторов.
Если у меня гастрит, я вхожу в группу риска?
Гастрит с обсеменением helicobacter pylory входит в группу риска, также как и атрофический гастрит. Диагностировать это можно с помощью правильно выполненной гастроскопии. Необходимо делать во время ФГДС множественную биопсию, потому что диагноз «гастрит» ставится только на основании морфологического исследования. Если вам выполнили ФГДС, не взяв биопсию и сказали, что у вас гастрит — уходите от такого доктора. На приеме для этого необходимо просто спросить у эндоскописта, будет ли он делать вам биопсию. Множественная биопсия сейчас входит в официальные стандарты гастроэнтерологии. Кроме этого, нужно провести тест на обсеменение helicobacter pylory либо наиболее точный уразный тест. Вы дышите в трубочку, а прибор регистрирует уровень вырабатываемого бактерией фермента уразы.
Нужны ли особые условия для ФГДС?
Правильная ФГДС делается за 20 минут в несколько этапов, обязательными являются хромогастроскопия, биопсия, инверсия и осмотр в специальном спектре (например NBI). Необходимо использование красителя метиленового синего для окрашивания стенок. Именно с этим красителем можно выявить ранние формы заболевания. Через инструментальный канал эндоскопа при каждой ФГДС обязательно вводят краситель (хромогастроскопия). Также при проведении процедуры эндоскопист должен сделать инверсию — развернуть эндоскоп в сторону кардии. Также есть различные варианты другого спектра, когда рассматриваются слизистые, строение сосудистого рисунка.
Можно ли сделать анестезию при ФГДС?
Да, сейчас часто делают ФГДС в дневных стационарах поликлиник с использованием наркоза — седации. Человек спит, но аппарата искусственной вентиляции легких не требуется.
Стадирование заболевания и выживаемость
Прежде чем дать человеку прогноз, нам необходимо его правильно отстадировать. Во-первых, мы определяем степень прорастания опухоли в стенку органа, во-вторых, выясняем, есть ли поражение лимфоузлов, в-третьих — наличие отдаленных метастазов.
Первая стадия при раке желудка: 85% вероятности прожить 5 лет и более. Надо понимать, что 15% заболевших начнут прогрессировать и с первой стадией. 100% выживаемости нельзя достичь, несмотря на раннюю стадию. Вторая стадия — показатель пятилетней выживаемости от 55 до 60%. Третья стадия — 35-40%. То есть, почти 70% больных погибают при третьей стадии, не перешагнув пятилетний рубеж. Большинство из этих 70% на третьей стадии умирают в первые два года болезни.
Рак пищевода протекает, как правило, агрессивнее рака желудка. Самый распространенный вид рака для пищевода — плоскоклеточный. Он и наиболее агрессивный.Так, 80% с первой стадией переживут пятилетний рубеж. Из тех, кому диагностировали заболевание на второй стадии, при существующих видах лечения выживает только половина. Менее 20% при третьей стадии рака пищевода смогут пережить пятилетний рубеж. Самое важное, что пока опухоль не перекроет просвет, каких-либо симптомов и затруднений не будет.
Могу ли я исключить себя из группы риска заболеть раком желудка и раком пищевода?
В целом, да. Основная профилактика очень проста: нужно не курить, не употреблять спиртное, особенно крепкие напитки, а также избегать очень горячих жидкостей. Однако даже если убрать все факторы, никто не даст гарантии, что этих двух заболеваний удастся избежать.
Я боюсь заболеть раком желудка/пищевода. Иногда у меня есть неприятные ощущения. Что мне делать?
Вариант первый (опухоль не найдена). Цепочка терапевт — эндоскопист (ФГДС) — гастроэнтеролог — лечение. Прийти к терапевту, описать свои опасения и жалобы, взять направление на ФГДС. На приеме у эндоскописта получаете рекомендацию вернуться за результатами гистологического исследования (от 10 дней до трех недель). Результаты необходимо показать гастроэнтерологу. Гастроэнтеролог проводит лечение в случае, если оно требуется.
Вариант второй (опухоль есть). Цепочка терапевт — эндоскопист (по направлению) — гистологическое исследование (две недели в среднем) — онкологическая поликлиника (стадирование рака) — КТ, УЗИ, колоноскопия (по направлению, около трех недель) — онкодиспансер (запись на две недели вперед).
Вы получили направление на эндоскопию. Эндоскопист подозревает по явным признакам, что рак есть. Его задача — взять информативную биопсию из разных участков пораженной слизистой и отправить гистологию в нормальную лабораторию. Очень много зависит от того, как качественно сделают гистологическое исследование. После того, как диагноз «рак» подтверждается в лаборатории, необходимо идти в онкологическую поликлинику. Там заболевание должны адекватно стадировать, проведя ряд диагностических тестов. Обязательно назначаются компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости (ожидание 1-1,5 месяца), УЗИ малого таза, обязательным исследованием также является колоноскопия. Дело в том, что у 5% больных на фоне рака желудка может быть рак кишечника (колоректальный рак). Как только на руках есть все данные, можно идти к онкологу в онкодиспансер или в федеральный центр. На основании этих данных определяется дальнейшая тактика лечения. На комиссии решается, какое лечение пациенту необходимо и куда его необходимо госпитализировать.
От похода к терапевту до получения всех результатов, проводимых по ОМС, проходит в среднем около двух месяцев. Нужно понимать, что эти два месяца на течение опухоли не повлияют.
По новому приказу Минздрава мы не можем проводить этап диагностики дольше 30 дней. Это абсолютно утопическая цифра. Во-первых, большой поток людей. Во-вторых, нехватка грамотных специалистов — тех же морфологов, чтобы был поставлен диагноз. Так что ожидание результатов гистологического исследования длиной в две-три недели — это, увы, реальный срок.
Проблем много. Иногда люди приходят после всех тестов в онкодиспансер, его результаты пересматривают, но процентах в тридцати исследования на дисках оказываются неинформативными. Может быть недостаточно контраста, или его вообще нет. Почему это происходит — объяснить сложно. Нюансов много, и срыв может произойти на любом этапе. Иногда он бывает и счастливым — при повторном исследовании оказывается, что рака нет, но это бывает редко.
Основным методом лечения для рака желудка является хирургический. Это удаление больного органа, лимфодиссекция — удаление лимфоколлекторов вокруг желудка (области, которая потенциально обладает метастазами). Удаление лимфоузлов — диагностическая процедура, позволяющая дополнительно уточнить стадию заболевания. Для этого необходимо изучить не менее 22 лимфоузлов. Отсутствие метастазов в лимфоузлах — благоприятная ситуация, означает вторую стадию и увеличенные шансы для больного.
Есть ли варианты операции через небольшие разрезы?
Да, есть. Малоинвазивные вмешательства возможны при ранних формах рака. Когда опухоль находится в пределах слизистой оболочки желудка, можно даже оставить орган полностью, оперировав его эндоскопически (эндоскопическая диссекция в подслизистом слое). Удаляется пораженный участок слизистой при отступлением от края опухоли. Если операция проходит успешно и по данным морфологического исследования, опухоль действительно не проросла сквозь слизистую, то больному больше не требуется дополнительного лечения. Однако не каждый онкоцентр обладает возможностями таких высокотехнологичных операций. Они делаются за счет федеральной квоты по показаниям.
Если рак проник сквозь слизистую оболочку и прорастет в подслизистый слой, и объем опухоли небольшой, есть возможность сделать лапароскопию. Всего делается пять небольших разрезов и пятисантиметровый небольшой разрез над пупком, чтобы «вытащить» удаленный материал.
Когда делают химиотерапию?
Химиотерапия, как правило, используется на четвертой стадии либо на третьей стадии — для борьбы с отдаленными метастазами или уменьшения вероятности прогрессирования опухоли.
Куда проникают метастазы при раке желудка?
Метастазирование обычно происходит в печень, брюшину, параортальные лимфоузлы. При отдаленных метастазах оперировать желудок не следует. Прогноз для больного это не улучшит, а качество жизни ухудшит катастрофически.
Всегда ли удаляют желудок полностью?
Если опухоль расположена на границе желудка с двенадцатиперстной кишкой, если есть возможность отступить от края опухоли необходимое расстояние, то можно сохранить желудок частично. Однако объем лимфоаденэктомии остается прежним.
В каких случаях делается химиотерапия перед операцией?
Если есть массивное поражение лимфоузлов или опухоль вышла за стенки желудка, идти на операцию сразу нельзя. Больному должны предложить вариант дооперационной (неоадъювантной) химиотерапии. При этом нужно понимать, что иногда даже ранние формы рака могут быть диссеминированными — распространенными по брюшине. Чтобы это понять при осмотре брюшной полости, делается смыв с брюшины, оправляется цитологу на исследование. Если находятся свободные опухолевые клетки, то человек попадает в ту же группу, что и пациенты с отдаленными метастазами. Эта группа пациентов вместе с обладателями продвинутых форм рака желудка рассматриваются как кандидаты для неоадъювантной формы химиотерапии.
Мне удалят желудок. Как я буду жить?
Во время операции кишку сшивают с пищеводом. Человек продолжает есть естественным путем, однако диета назначается пожизненная с заместительной ферментной терапией. Нужно чаще есть, однако качество жизни будет нормальным.
Есть ли смысл лечиться?
Если не удалить больной желудок, вероятность того, что вы переживет пятилетний рубеж — 5-7%. Если его удалить, то даже на третьей стадии пережить пятилетний рубеж можно с вероятностью 50%. В нормальных специализированных центрах частота осложнений на превышает 12-15%, а летальность после таких операций не превышает 2-3%. Так что, если лечиться, шансов выжить спустя пять лет в 10 раз больше, чем если прийти, развести руками и не делать ничего.