кардиоренальные явления что это
Кардиоренальный синдром: этиология, диагностика, терапия.
В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из серьёзных проблем здравоохранения во многих развитых странах мира. Причиной этого является увеличение продолжительности жизни, то есть старение населения.
В соответствии с исследованиями, проведёнными в странах Европы и США, частота распространенности ХСН в популяции варьирует от 0, 4 до 2% и значительно возрастает у лиц старше 60 лет, достигая 10% [1].
Что касается Российской Федерации, то по данным И. В. Фомина и соавт. в Европейской части страны ХСН страдает 8, 9% всего населения и 54% у лиц старше 80 лет [2].
Таким образом, прогноз у пациентов с ХСН крайне неблагоприятный, смертность среди данной группы пациентов в 4-8 раз выше, чем в общей популяции того же возраста [3, 4, 5].
Дальнейшее изучение проблемы ХСН показало, что одновременное ухудшение функции почек утяжеляет течение заболевания и значительно увеличивает риск летального исхода. Этот риск становится более выраженным при повышении уровня креатинина в сыворотке крови выше 1, 3 мг/дл и при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин [6, 7].
Таким образом, почки рассматриваются не только как орган, способствующий развитию отёчного синдрома, но и прогрессированию ХСН. Почки задерживают Na+ и воду, увеличивают преднагрузку, активируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), что приводит к развитию гипертрофии миокарда с последующей дилатацией левого желудочка. Сосуществование двух патологических процессов у одного пациента послужило основанием для объединения их в единый термин, получивший название кардиоренальный синдром (КРС) [8].
В настоящее время КРС – это патологические взаимообусловленные состояния с вовлечением сердца и почек, развивающиеся вследствие острой или хронической дисфункции одного из органов с последующей острой или хронической дисфункцией другого.
На сегодняшний момент существует классификация КРС, состоящая из 5 типов, в зависимости от патофизиологических и временных рамок развития кардиальной и почечной недостаточности. КРС может быть представлен как состояние, при котором в результате острой или хронической дисфункции одного органа происходит острая или хроническая дисфункция другого органа [9].
КРС 1-го типа – это внезапное, острое ухудшение сердечной деятельности, которое приводит к острому повреждению почек (ОПП). КРС 1-го типа встречается при остром коронарном синдроме в 9-19% случаев [10]. Острая декомпенсация ХСН осложняется ОПП в 24-45% случаев [11, 12]. Клинические и лабораторные проявления ОПП как правило развиваются в первые 4 суток (50% случаев) или в течение 7 суток (70-90% случаев) [13].
КРС 2-го типа характеризуется наличием у пациента ХСН, которая с течением времени приводит к формированию и прогрессированию хронической болезни почек (ХБП). Частота ХБП среди пациентов с ХСН может составлять 45-63, 6% и является плохим прогностическим фактором сердечно-сосудистой смерти [14, 15].
КРС 3-го типа или острый ренокардиальный синдром включает в себя первичное и острое нарушение функции почек в результате острого гломерулонефрита, пиелонефрита или острого канальцевого некроза. В свою очередь ОПП вызывает сердечную недостаточность, аритмию и ишемию миокарда. ОПП наиболее часто встречается у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии (35%) [16].
КРС 4-го типа характеризуется ХБП, которая приводит к ХСН. Частота распространённости ХБП, во всём мире в течение последнего времени увеличивается и достигает 10-15%. В настоящее время основной причиной ХБП является сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз и ожирение, то есть заболевания, которые наиболее часто встречаются в развитых странах. Риск смерти у пациентов с ХБП от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 10-20 раз по сравнению с пациентами без ХБП [17, 18].
КРС 5-го типа – это сочетание кардиальной и почечной патологии в результате острого повреждения, при котором нарушение функции одного органа влияет на функцию другого органа. Наиболее часто КРС 5-го типа развивается у септических пациентов. Сепсис является наиболее частым состоянием, которое вызывает нарушение функции миокарда и почек [19, 20].
КРС была представлена A. Guyton (1990) в виде гемодинамической модели. Согласно данной модели почки контролируют внепочечную жидкость путём регуляции процессов экскреции и реабсорбции Na+, а сердце контролирует системную гемодинамику [21]. Центральное место отводится РААС, натрийуретическому пептиду (НУП) и каллекреин-кининовой системе. В результате поражения одного из органов происходит активация РААС и симпатической нервной системы, развивается дисфункция эндотелия, хроническое воспаление. В результате образуется порочный круг, в котором сочетание кардиальной и почечной дисфункции приводит к ускоренному снижению функциональной способности каждого из органов.
Патогенез КРС зависит от типа синдрома. При КРС 1-го типа ОПП возникает в результате снижения сердечного выброса, что приводит к нарушению перфузии почек. Достаточно часто развивается резистентность к диуретической терапии. Попытки купировать отёчный синдром или ОПП путём увеличения дозы или комбинацией диуретических препаратов может являться дополнительным фактором прогрессирования ОПП.
В основе патогенеза КРС 2-го типа лежит длительная гипоперфузия почек и активация вазоконстрикторов, таких как адреналин, ангиотензин и эндотелин.
При КРС 3-го типа в результате ОПП возникает гипергидротация, которая может приводить к отёку лёгких и гиперкалиемия, способствующая возникновению аритмии и остановки сердца.
Ранняя диагностика КРС позволяет своевременно начать лечение, предупредить развитие осложнений и снизить летальность. В настоящее время большое значение отводится определению биомаркеров заболевания. Биомаркер должен выявляться на ранних стадиях заболевания, указывать на время и тяжесть повреждения, обладать высокой чувствительностью, специфичностью и позволять прогнозировать течение заболевания.
Биомаркером, который определяется на ранних этапах ОПП, является ассоциированный с нейтрофильной желатиназой липокаин (NGAL – neutrophil gelatinase-associated lipocalin), появление которого опережает повышение креатинина на 48-72 часа [22, 23].
В соответствии с данными представленными R. G. VandeVoorle (2006) цистатин С коррелирует с длительностью и тяжестью ОПП, потребностью пациентов в заместительной почечной терапии (ЗПТ) и госпитальной летальностью [24].
Молекула почечного повреждения (KIM-1 – kidney injury molecule) – белок, который обнаруживается в моче после ишемического или токсического повреждения проксимальных канальцев. KIM-1 относится к важным и высокочувствительным биомаркером ранних стадий ОПП [25].
Кроме вышеперечисленных биомаркеров, в научных публикациях можно встретить упоминание о интерлейкине-18, лизосомальном ферменте N-ацетил-β-d-глюкозаминидазе, которые позволяют диагностировать ОПП [26].
Что касается диагностики острого повреждения миокарда, то необходимо отметить НУП, который обнаруживается при острой сердечной недостаточности или декомпенсации ХСН [13, 27].
Общепризнанным маркером некроза миокарда является тропонин. Повышение уровня тропонина ассоциируется с увеличением смертности при ХБП и имеет прогностическое значение для КРС 4-го типа [20].
Маркерами прогрессирования ХБП в настоящее время является микроальбуминурия, протеинурия, уровень С-реактивного белка и снижение СКФ [28].
Креатинин сыворотки крови является простым, но важным показателем, позволяющим определить выживаемость пациентов с ХСН. Согласно результатам, представленным G. I. Smith et al. (2003) повышение концентрации креатинина сыворотке за период госпитализации на 0, 2 мг/дл и более повышает риск смерти в течение последующих 6 месяцев на 67% и вероятность повторной госпитализации на 33% [12].
Терапия КРС включает в себя следующие мероприятия: назначение диуретиков, ингибиторов АПФ, нитратов и сердечных гликозидов.
Следует отметить, что длительная терапия КРС, в частности применение диуретиков может приводить к снижению их эффективности и формированию рефрактерного к медикаментозной терапии состояния [29, 30].
Одним из эффективных методов лечения тяжёлого, рефрактерного к медикаментозной терапии КРС является применение методов ЗПТ. Методы ЗПТ, в частности ультрафильтрация (УФ), гемодиализ (ГД), гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ) широко применяются в нефрологической практике и в терапии критических состояний. Одним из компонентов ГД, ГФ, ГДФ является УФ, то есть удаление жидкости. В ряде исследований отмечается эффективность УФ как метода выбора в лечении тяжелого КРС [31, 32, 33, 34, 35].
Положительный эффект УФ как компонента ЗПТ обусловлен устранением гипергидротации, уменьшением нагрузки на сердце за счёт снижения венозного возврата, что в конечном итоге отражается на улучшении сократительной функции сердца. Хорошая переносимость сеансов обусловлена поддержанием стабильности электролитного состава и осмолярности плазмы, что обеспечивает адекватный приток интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Методики ЗПТ позволяют немедленно начать извлечение жидкости из организма, удалять её с заданной скоростью и в нужном объеме [36, 37].
Немаловажным моментом является способность ЗПТ снижать концентрацию мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови. У наблюдаемых пациентов, как было отмечено выше, определялся повышенный уровень МК. Данные, приведенные С. Р. Гиляревским, показывают связь между уровнем МК и риском утяжеления течения КРС и как следствие вероятным неблагоприятным исходом течения основного заболевания [38]. С другой стороны повышение уровня МК может провоцироваться применением высоких доз фуросемида. Это в конечном итоге может создавать предпосылки для формирования уратного блока, что в свою очередь может усугублять функцию и без того скомпрометированных почек. ЗПТ устраняет этот компонент, способный утяжелить течение КРС. Нормализация уровня МК в определенной степени способствует нормализации темпа диуреза.
Применение одной из методики ЗПТ – УФ в терапии КРС описывает M. R. Costanzo et al. [39]. В работе приводятся результаты многоцентрового рандомизированного исследования по сопоставлению эффективности УФ с внутривенным введением диуретиков у пациентов с острой декомпенсацией ХСН. В группе, где использовалась УФ, было достигнуто большее удаление жидкости, что приводило к более значимому снижению веса по сравнению с группой, где применялись только диуретики. Через 90 суток в группе, где проводилась УФ повторная госпитализация наблюдалась только в 18% случаев против 32% в группе, где использовались только диуретики [34].
В заключение следует отметить, что в последние годы появилась «гибритная» методика, получившая название медленный низкоэффективный ежедневный диализ (SLEDD). Данный метод позволяет предотвратить быстрого колебания концентрации веществ и/или снижение внутрисосудистого объёма за счёт более длительного времени проведения сеанса, превышающего 4 часа. Дело в том, что пациенты с ХСН перегружены жидкостью, которая накапливается в третьем пространстве (асцит, гидроперикард, гидроторакс). Однако в действительности у данных пациентов возникает дисбаланс в распределении жидкости в организме, при котором в сосудистом русле достаточно часто отмечается гиповолемия. При проведении УФ дисбаланс между распределением жидкости в организме может привести к гипотонии. Применение методики SLEDD позволяет сохранить гемодинамическую стабильность за счет низкой скорости УФ. Кроме этого во время сеансов SLEDD сохраняется адекватный клиренс низкомолекулярных водорастворимых веществ и отсутствуют тяжёлые электролитные нарушения [40, 41].
КРС в последние годы встречается достаточно часто. Это связано с прогрессивным увеличением сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета, ожирения и увеличения продолжительности жизни населения. Развитие КРС при ХСН усложняет лечение и значительно ухудшает прогноз течения заболевания. Вероятно, что ухудшение функции почек является ключевым фактором, приводящим к декомпенсации ХСН. На определённом этапе прогрессирования ХСН почки становятся даже более важным органом мишенью, чем сердце. Таким образом, главным направлением лечебной стратегии ХСН и КРС является создание нефропротективной терапии, которая позволит замедлить прогрессирование патологии, увеличить продолжительность и качество жизни пациентов ХСН.
Список литературы
Автор статьи:
Кутепов Дмитрий Евгеньевич
Терапевтические стратегии лечения кардиоренального синдрома
Сегодня признается общность патогенеза, факторов прогрессирования хронической болезни почек и хронической болезни сердца и необходимость их комбинированного лечения. Рассмотрены подходы к терапии кардиоренального синдрома первого и второго типов, хроничес
Generality of pathogenesis, chronical kidney disease progression and chronical cardiac disease are widely accepted now as well as necessity of combined treatment. Approaches to cardiorenal syndrome of first and second type, chronical and secondary cardiorenal syndrome therapy are analyzed.
Поражения сердца и почек широко распространены в популяции и часто сосуществуют, повышая смертность, риск осложнений, сложность лечения и его стоимость. Более того, на сегодняшний день имеются веские основания обсуждать общность патогенеза, факторов прогрессирования хронической болезни почек и хронической болезни сердца, необходимость особых подходов к их комбинированному лечению. Двусторонне направленные взаимоотношения сердце — почки, при котором патофизиологическое нарушение в одном из них может приводить к дисфункции другого, определено понятием «кардиоренальный синдром» (КРС) [1, 2]. По классификации, предложенной C. Ronco, существует пять типов КРС; выделение каждого подтипа поможет стратифицировать риски, идентифицировать диагностические маркеры и определить подходы к превентивной и лечебной тактике [1].
Развитие КРС первого типа (КРС-1) характеризуется резким нарушением сердечной функции, что вызывает острое почечное повреждение (ОПП). Наиболее частыми причинами острой сердечной недостаточности (ОСН) являются острая декомпенсация сердечной недостаточности (ОДСН) и/или острый коронарный синдром (ОКС). Почти 1/3 случаев ОДСН, развившейся de novo, происходит вследствие артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий, ишемии миокарда, пневмонии [3, 4]. В остальных 2/3 случаев причинами декомпенсации являются некомплаентность к лечению [3, 4]. Таким образом, превентивный подход у больных с СН de novo заключается в базисной профилактике, включающей контроль артериального давления (АД), использование препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), бета-адреноблокаторов, модификацию факторов коронарного риска. Важно избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других лекарств, которые приводят к задержке жидкости. Достижение комплаентности через активное обучение больного, контроль веса, соблюдение диеты, прием лекарственных препаратов повышают эффективность лечения СН [3, 5, 6]. Так, при метанализе 29 трайлов (5039 больных) активное вмешательство в группе больных с СН снижало частоту госпитализаций на 26% по сравнению с контролем [7]. При дистанционном мониторинге по телефону по данным 14 трайлов (4264 больных) отмечено, что частота госпитализаций и общей смертности уменьшалась на 21% и на 20% соответственно [8].
Развитие ОКС и кардиогенного шока сопряжено с высоким риском наступления КРС 1-го типа, что может быть частично предотвращено проведением реваскуляризации, гемодинамической поддержкой с инотропными агентами, вазопрессорами и внутриаортальной баллонной контрпульсации [3, 6, 9–20]. Нарушение почечной функции — независимый фактор риска смертности в течение 1 года у больных с ОСН, включая пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [9].
Всегда следует идентифицировать причину ОСН (аритмия, инфаркт миокарда, гипертонический криз, тампонада сердца, расслоение аорты, легочная эмболия), что будет определять тактику ее лечения [6]. Ухудшение функции почек при ОСН и нарушение их, возникшее рано в процессе лечения, — предикторы неблагоприятного прогноза в отношении выживаемости и смертности больных. Все это диктует необходимость осуществления нефропротекции, в связи с чем лечение ОСН должно, по крайней мере, нейтрально влиять на функцию почек или, что предпочтительнее, улучшать ее [6].
Развитие ОПП при КРС-1 оказывает влияние на эффективность лечения ОСН. Во-первых, имеет место неадекватная почечная перфузия, вследствие низкого сердечного выброса и/или значительного повышения венозного давления, что приводит к возникновению «застойной почки». Во-вторых, отмечается феномен рефрактерности к диуретической терапии (снижение эффективности диуретика, вторичная постдиуретическая задержка натрия) [1]. Увеличение дозы диуретиков или использование их комбинаций может стать дополнительным ятрогенным механизмом ОПП. Петлевые диуретики можно титровать в зависимости от состояния функции почек, уровня систолического АД, анамнеза постоянного их использования. При терапии необходимо контролировать уровень креатинина и электролитов, диурез, поскольку гиповолемия через усиление нейрогуморальной активности способствует нарушению функции почек. При рефрактерной к терапии задержке жидкости возникает необходимость применения методов изолированной ультрафильтрации [5].
Развившееся ОПП с или без гиперкалиемии может лимитировать назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БРА), антагонистов альдостерона, препаратов, которые по данным крупных контролируемых рандомизированых исследований улучшают выживаемость при СН и инфаркте миокарда [1, 6]. Назначение бета-блокаторов показано только после ликвидации симптомов ОСН у пациентов со стабильной гемодинамикой, при этом дозу препаратов надо титровать медленно и постепенно. Следует учитывать путь выведения препарата (атенолол и соталол экскретируются почками) [1]. Гипотония, возникающая при использовании вазодилятаторов, может усиливать почечное повреждение [10]. Несмотря на первоначальные многообещающие публикации о возможностях применения незиритида (рекомбинантного натрийуретического пептида человека) при КРС, отдельные результаты противоречивы, имеются данные о неблагоприятном его воздействии на почки [11].
Т. е. наличие КРС-1 определяет группу больных с высоким риском смертности. Гиперкреатиниемия при КРС-1 не только маркер тяжести болезни, но в большей степени ОПП, которое через активацию нейрогормональных, иммунологических и воспалительных механизмов может усиливать сердечно-сосудистое повреждение [1]. Таким образом, при КРС-1 приоритеты по спасению и сохранению сердечной мышцы неотделимы от задач нефропротекции, требующих дополнительных усилий.
Острый КРС (КРС-3) характеризуется острым нарушением почечных функций, что приводит к острому коронарному повреждению и/или дисфункции (ОСН, аритмия). Гетерогенность причин его развития (лекарственная нефропатия, хирургическое вмешательство, быстро прогрессирующий гломерулонефрит, рабдомиолиз и др.), различные методы определения ОПП, сложности с доказательством причинно-следственных связей затрудняют изучение этого феномена [4]. КРС-3 регистрируется в 9–35% случаев [12]. Самая частая клиническая проблема в большинстве случаев — задержка натрия и воды, и предотвращение данной ситуации сможет предупредить декомпенсацию сердечной деятельности. Кроме того, гиперкалиемия, уремия, медиаторы воспаления вызывают негативные последствия [5]. ОПП, индуцированное рентгенконтрастными препаратами, остается ведущей причиной ятрогенного повреждения почек, ассоциируясь с неблагоприятным влиянием на прогноз и прогрессированием хронической болезни почек (ХБП) [13]. Частота случаев рентгеноконтрастного ОПП в зависимости от групп риска (возраст, наличие почечной и/или сердечной недостаточности, сахарного диабета) и характера процедуры (тип, объем, способ введения контраста) составляет 1–40% случаев [13, 14]. У 0,2–1% больных прогрессирование ОПП требует начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) [13, 15]. Для предотвращения рентгеноконтрастной нефропатии рекомендуется оценить степень риска ее развития и проводить адекватную гидратацию.
Развитие умеренной гиперкреатиниемии (от 1,2 до 2 мг/дл) при ОПП иногда служит поводом для отмены иАПФ и/или диуретиков, обычно назначаемых пациентам с СН, что может спровоцировать ее декомпенсацию [1]. Больные с билатеральным стенозом почечных артерий, угрожаемые по возникновению ОСН, — кандидаты для проведения почечной реваскуляризации [1, 5]. Для предупреждения гипотонии, аритмии, ишемии миокарда у больных ОПП, требующих лечение методами ЗПТ, необходимо соблюдение водно-электролитного баланса [1, 6]. Таким образом, следует определить механизмы, биомаркеры, факторы риска почечного и сердечного взаимодействия при КРС-3 для оптимизации превентивных и терапевтических мер.
Хронический кардиоренальный синдром (КРС-2) — хроническое нарушение сердечной функции, приводящее к повреждению почек или их дисфункции. Почечная недостаточность широко распространена у больных СН и служит независимым неблагоприятным прогностическим фактором как развития диастолической и систолической дисфункции сердца, так и степени выраженности СН [1, 4, 22].
Терапевтические подходы направлены на устранение и лечение причин и/или заболеваний, приводящих к поражению сердечно-сосудистой системы и прогрессированию ХСН [23]. Важную роль в профилактике хронического КРС-2 играет оптимальное управление балансом натрия и экстрацеллюлярной жидкости, что достигается при низкосолевой диете и адекватном использовании диуретических препаратов [3, 6]. Препаратами, доказанно снижающими заболеваемость и смертность, потенциально замедляющими прогрессирование ХСН, являются иАПФ, бета-блокаторы, БРА, антагонисты альдостерона [6, 35]. Также используются комбинации нитратов и гидралазина, проводится сердечная ресинхронизация [6]. В настоящее время нет доказательной базы по лечению ХСН у больных с сопутствующим поражением почек, т. к. эти больные обычно исключены из трайлов по лечению ХСН [5]. Для этих пациентов типично наличие гиперволемии, что требует усиления диуретической терапии [5]. В таких случаях предпочтение отдается комбинациям умеренных доз петлевого диуретика с другими диуретическими препаратами, поскольку повышение доз петлевых диуретиков было ассоциировано с неблагоприятными исходами, возможно, вследствие добавочной активации нейрогуморальных путей [3, 5, 16].
Фармакотерапия, проводимая для лечения ХСН, может ухудшить функцию почек за счет гиповолемии и гипотонии, индуцированных диуретиками, блокадой РААС [1]. Назначение иАПФ и БРА может вызывать транзиторное нарушение функции почек, особенно у больных из групп риска (ХБП, стеноз почечных артерий). При снижении почечной функции необходимо исключить другие причины, такие как гипотония, прием диуретиков, нефротоксичных препаратов (НПВП, рентген-контраст) [5, 6]. При назначении препаратов, блокирующих РААС, показан строгий контроль уровня калия и при необходимости — ограничение его поступления с пищей.
Коррекция анемии, часто встречающейся при КРС-2, приводила к повышению толерантности к физической нагрузке и снижала степень сердечной недостаточности, но не влияла на выживаемость больных [17].
Изменение фармакокинетики при почечной недостаточности требует коррекции дозы некоторых препаратов (аллопуринол, дигоксин) или повышает риск побочных осложнений (антиагреганты, антикоагулянты). Так, прием Аспирина и клопидогрела в связи со стентированием коронарных сосудов усиливал кровоточивость при катетеризации артериовенозной фистулы и вызывал гастроинтестинальные геморрагии у больных терминальной почечной недостаточностью [18], применение варфарина при фибрилляции предсердий у больных ХСН, находящихся на гемодиализе, повышало риск спонтанной кровоточивости от 2% до 10%/год [19].
Таким образом, при лечении КРС-2 клиницистам иногда приходиться выбирать между конкурирующими терапевтическими подходами, быть лимитированными в выборе препаратов. Необходимы дальнейшие исследования по уточнению факторов риска и улучшению выживаемости у больных КРС-2.
Хронический КРС (КРС-4) — состояние, при котором поражение почек влияет на снижение сердечной функции, гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). По мере нарастания выраженности ХБП происходит прогрессирование ГЛЖ, развитие систолической и/или диастолической дисфункции, «ускорение» атеросклероза, кальцификация сосудистого русла [1]. Чрезвычайно высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, особенно в терминальной стадии, может быть связан с сочетанным воздействием как традиционных, так и почечных факторов риска [20]. Наряду с модификацией обычных факторов сердечно-сосудистого риска целью превентивной концепции для снижения частоты КРС-4 становится торможение скорости прогрессирования ХБП [5].
Основу нефропротективной стратегии составляют препараты, блокирующие РААС: иАПФ и БРА, обладающие антипротеинурическим, антигипертензивным, антипролиферативным эффектами [1, 3, 6]. В ряде работ продемонстрировано снижение частоты КРС при улучшении состояния почечной функции/уменьшении степени повреждения почек. Так, в крупном рандомизированном исследовании, включавшем 1513 больных с сахарным диабетом 2-го типа и нефропатией, у больных, получающих БРА, снижение альбуминурии > 50% коррелировало с уменьшением риска СН на 27% [24]. При этой форме КРС требуется коррекция дозы препаратов, воздействующих на РААС, мониторирование уровня креатинина и калия сыворотки крови, учет клинических ситуаций, усугубляющих нарушения функции почек (старший возраст, атеросклероз, гипотония, прием НПВП, диуретиков и т. д.). По данным 12 рандомизированных контролируемых исследований повышение уровня креатинина в пределах 30%, стабилизирующееся в течение двух месяцев, было ассоциировано с долгосрочной нефропротекцией [25].
Несмотря на то, что в рандомизированных клинических исследованиях при ХСН доказана польза назначения иАПФ, БРА, бета-блокаторов, антагонистов альдостерона, данные об их эффективности и безопасности у пациентов с нарушением функции почек ограничены [6, 26]. Только небольшой части больных ХБП назначаются кардиопротективные иАПФ и бета-блокаторы для лечения ХСН [6, 26]. У отдельных больных могла развиваться интрадиализная гипотония из-за образования брадикинина, усиливающегося при действии иАПФ [27].
Другую группу нефропротективных препаратов составляют ингибиторы ГМКоА-редуктазы (статины), нормализующие показатели липидного обмена, оказывающие антипротеинурическое действие, уменьшающие риск сердечно-сосудистых осложнений. Доказана их польза у больных с нефротическим синдромом, ишемической болезнью почек, у больных с 3-й стадией ХБП. В то же время у больных, получающих диализную терапию, вопрос об эффективности статинов остается открытым [28].
Дополнительная стратегия лечения КРС-4 включает коррекцию анемии, артериальной гипертензии, фосфорно-кальциевого обмена и обеспечения адекватного диализа. Достижение уровня Нb > 10 г/дл при назначении эритропоэтина предупреждало развитие ГЛЖ и даже приводило к обратному ее развитию при ХБП [29]. При сочетанном назначении препаратов железа и эритропоэтина у больных с ХБП и ХСН отмечалось улучшение систолической функции левого желудочка и торможение прогрессирования ХБП [17, 30]. Более низкие при домашнем измерении показатели АД по сравнению с пре- и постдиализной оценкой АД были ассоциированы с лучшей выживаемостью больных терминальной почечной недостаточностью [31]. Для предупреждения перегрузки объемом и развития сердечной недостаточности следует минимизировать междиализную прибавку веса. Адекватный контроль натрия (ограничение в диете, низкое содержание в диализате) уменьшают потребность в ультрафильтрации, снижают развитие интрадиализной гипотонии и эпизодов повторного ишемического «оглушения» сердца и мозга [32–34].
Больные ХБП, как правило, исключены из трайлов по лечению, что ограничивает назначение оптимальной риск-модифицирующей или кардиопротективной терапии [4]. С другой стороны, такая терапия не всегда проводится из-за ухудшения соотношения риск/польза. Это может быть одной из причин высокой частоты сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при ХБП [4]. Таким образом, необходимы исследования факторов риска ССЗ при ХБП и определение терапевтических вмешательств, минимизирующих их влияние при КРС-4.
Вторичный КРС (КРС 5-го типа) — состояние, при котором системная патология приводит к сочетанной сердечной и почечной дисфункции. Спектр состояний, которые одновременно приводят острому/хроническому патологическому взаимодействию сердце–почки, чрезвычайно разнообразен: системные и инфекционные заболевания, опухоли, осложнения лекарственной терапии, амилоидоз, сахарный диабет и т. д.). Точных данных об эпидемиологии данного варианта КРС нет. Механизмы его развития сложны и требуют уточнения. В связи с этим лечение на сегодняшний день заключается в воздействии на основную причину заболевания [6].
Наличие КРС в настоящее время является мультидисциплинарной проблемой, требующей усилий клиницистов разных специальностей. Наличие почечного повреждения служит предиктором неблагоприятного прогноза, нередко лимитирует проведение необходимой терапии (вследствие изменения фармакодинамики, возникновения побочных эффектов). Изучение причин и механизмов формирования подтипов КРС, раннее выявление биомаркеров повреждения и факторов риска поможет определить оптимальные методы коррекции КРС с целью улучшения выживаемости и повышения качества жизни пациентов.
Литература
Т. Е. Руденко, кандидат медицинских наук
И. М. Кутырина, доктор медицинских наук, профессор
М. Ю. Швецов, кандидат медицинских наук
Е. М. Шилов, доктор медицинских наук, профессор
М. С. Новикова, кандидат медицинских наук
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ, НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва