СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Ключевые слова качество жизни, сердечная недостаточность, ресинхронизационная терапия, толерантность к физической нагрузке, тест с 6-минутной ходьбой, диссинхрония миокарда
Key words quality of life, heart failure, resynchronizing treatment, physical working capacity, 6 minute working test, myocardial dyssynchrony
Аннотация Рассматривается роль диссинхронии миокарда в развитии сердечной недостаточности, возможности применения ресинхронизирующей терапии, показания к ее применению, результаты основных исследований, посвященных влиянию ресинхронизирующей терапии на течение сердечной недостаточности, толерантность к физическим нагрузкам, качество жизни пациентов.
Annotation The role of myocardial dyssynchrony in development of heart failure, the potentialities of use of resynchronizing treatment, indications for resynchronizing treatment, the results of main studies regarding the effect of resynchronizing treatment on the clinical course of the heart failure, physical working capacity, and the quality of life are considered.
Автор Ревишвили, А. Ш., Неминущий, Н. М.
Номера и рубрики ВА-N48 от 18/09/2007, стр. 47-57 /.. Обзоры
Версия для печати PDFs PDFs
Кроме того, было зарегистрировано огромное число обращений за экстренной медицинской помощью в амбулаторных условиях, что за 1999-2000 годы составило 3,4 млн. случаев [2]. Лечебные и диагностические мероприятия для пациентов с ХСН связаны с огромными затратами системы здравоохранения и общества в целом. В 2001 году на федеральную программу медицинского страхования по ХСН, США затратили 4 млрд. долл., в среднем около 6 тыс. долл. на госпитализацию одного пациента [14]. По предварительным расчетам, в 2006 году в США, прямые и непрямые затраты на пациентов с ХСН составят около 29,6 млрд. долл. [2].
Относительно новым методом лечения ХСН является сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), осуществляемая посредством секвенциальной предсердно-двухжелудочковой стимуляции. За рубежом данный метод начали активно использовать в конце 90-х годов прошлого века. Российский опыт применения СРТ представлен несколькими десятками пациентов ведущих кардиологических и кардиохирургических Центров, в то время как зарубежный опыт показывает значительно большую востребованность метода и возможность его применения в современных кардиологических клиниках.
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ДИССИНХРОНИЯ СЕРДЦА
Нарушения проведения импульса в проводящей системе сердца при ХСН возникают довольно часто. Наиболее распространенными являются атриовентрикулярные (АВ) блокады первой степени, блокады ножек пучка Гиса, нарушения меж- и внутрижелудочковой проводимости, проявляющиеся на поверхностной ЭКГ расширенными QRS комплексами.
C.Wiggers [15] в 1925 году показал, что аномальная активация желудочков при стимуляции верхушки правого желудочка (ПЖ), как и при БЛНПГ, ведет к снижению функции левого желудочка (ЛЖ) и его структурным изменениям. Измененная последовательность электрической активации желудочков при БЛНПГ ведет к механической диссинхронии желудочкового цикла и всего сердечного цикла с непосредственным отрицательным влиянием на гемодинамику. Вследствие того, что электрический импульс распространяется справа налево (эксцентричная активация желудочков), и не по системе Гиса-Пуркинье, а непосредственно по миокарду, он достигает ЛЖ позднее и скорость его распространения меньше чем в норме.
В результате, механическая систола ЛЖ заметно запаздывает относительно систолы ПЖ и становится более продолжительной. Возбуждение заднебоковой стенки ЛЖ происходит позднее межжелудочковой перегородки (МЖП), что значительно снижает гемодинамическую эффективность систолы ЛЖ, т.к. отсутствует синхронность сокращения стенок ЛЖ. Происходит удлинение фаз предизгнания, изоволюметрического сокращения и расслабления ЛЖ. В итоге, значительно сокращается диастола ЛЖ, что препятствует нормальному наполнению ЛЖ (рис. 1).
Фазы быстрого и медленного (систола предсердий) наполнения ЛЖ наслаиваются друг на друга, уменьшая вклад предсердной систолы. Разобщенная активация папиллярных мышц митрального клапана ведет к т.н. поздней диастолической или пресистолической регургитации, которая не связана с анатомическим субстратом и является обратимой 18. Следует отметить, что замедление проведения импульса с предсердий на желудочки, проявляющееся на ЭКГ удлинением интервала PQ (АВ блокада I степени), при нормальных QRS комплексах, приведет к схожей гемодинамической картине. БЛНПГ демонстрирует сразу три типа диссинхронии: предсердно-желудочковую, межжелудочковую и внутрижелудочковую в ЛЖ.
Поэтому с практической точки зрения, разделение на данные типы диссинхронии является относительным и мало употребимым. Сегодня известно, что механическая диссинхрония сердца может существовать без ее электрической манифестации на ЭКГ. В подобных случаях, основным методом определения наличия диссинхронии у пациентов с ХСН является Эхо-КГ и другие, производные от них методики.
СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Необходимо отметить, что до недавнего времени в отечественных и зарубежных публикациях вместо термина «СРТ» использовался термин «бивентрикулярная стимуляция», который не отражает в полной мере механизм метода и все точки его приложения, тем не менее, иногда он продолжает употребляться, особенно при упоминании ранних исследований и публикаций.
ВОЗНИКНОВЕНИЕ И РАЗВИТИЕ МЕТОДА
Одними из первых, S.Cazeau et al., в 1994 году [30] описали клинический случай использования такой методики, посредством проведения четырехкамерной постоянной стимуляции сердца у пациента с терминальной сердечной недостаточностью, IV ФК по NYHA, блокадой ЛНПГ с длительностью QRS более 200 мс и АВ блокадой I степени. Больному был имплантирован DDD кардиостимулятор с эндокардиальными электродами в правых камерах сердца, коронарном синусе и торакоскопически имплантированным электродом для эпикардиальной левожелудочковой стимуляции. В результате проведения ресинхронизирующей стимуляции, на госпитальном этапе, отмечалось увеличение ФВ ЛЖ на 20-25% и состояние пациента стало соответствовать II ФК по NYHA. J.C.Daubert et al. в [31] 1998 году предложили проводить электрод для стимуляции ЛЖ через коронарные вены. Методика получила наибольшее распространение, и компаниями-производителями были созданы специальные электроды и системы доставки электрода в венозную систему сердца.
В результате чего, уменьшаются, конечно-диастолический и конечно-систолический объемы ЛЖ, регургитация на атриовентрикулярных клапанах сердца, происходит т.н. обратное ремоделирование ЛЖ [39] увеличиваются сердечный выброс, ФВЛЖ, и в итоге, снижается ФК сердечной недостаточности пациентов.
Изучение возможностей ресинхронизации желудочков сердца было продолжено в многоцентровых клинических исследованиях (табл. 1). В нерандомизированном исследовании InSync Study [40] была показана эффективность СРТ в статистически достоверном снижении ФК по NYHA, увеличении дистанции при 6-минутной ходьбе и улучшении качества жизни больных с сердечной недостаточностью, находившихся в III, IV ФК.
В рандомизированном исследовании PATH-CHF (Pacing Therapies for Congestive Heart Failure) было проведено перекрестное сравнение периодов СРТ, стимуляции только ЛЖ и отсутствия стимуляции. По результатам исследования, выявлена тенденция к улучшению качества жизни больных при СРТ по сравнению с выключением стимуляции, и отсутствие достоверных различий между СРТ (бивентрикулярной стимуляцией) и подобранным эффективным режимом стимуляции ЛЖ [42].
Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность ресинхронизирующей стимуляции. Отмечен ряд улучшений, имеющих статистическую достоверность, относительно контрольной группы (табл. 2). Кроме того, за 6 месяцев наблюдения, зарегистрировано достоверное снижение смертности среди пациентов с СРТ. Осложнения при имплантациях систем для СРТ отмечались в 8% случаев. У четверых пациентов (двое из которых погибли), во время операции, наблюдалось выраженное угнетение гемодинамики, сопровождавшееся брадикардией и асистолией. В двух случаях произошла перфорация коронарного синуса, и потребовался перикардиоцентез.
Развитие кардиостимуляции в последние десятилетия привело к решению многих проблем, связанных с нарушением ритма сердца.
Современные кардиоресинхронизирующие устройства (КРТ) представляют собой электрокардиостимуляторы, которые имплантируются в подключичной области и соединяются с тремя электродами, проведенными через подключичную вену в правое предсердие, правый и левый желудочки. Современные аппараты обладают множеством программируемых параметров (например, величина предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой задержки), которые позволяют обеспечить оптимальный режим бивентрикулярной (двухжелудочковой) электрокардиостимуляции исходя из конкретной клинической ситуации.
Бивентрикулярный электрокардиостимулятор поступил на испытания Американского Лицензирующего Ведомства (FDA) в 2001 году и разрешен для клинического применения в Российской Федерации в 2003 году.
Первые результаты лечения больных с ХСН оказались успешными.
1990–1992 гг. Margarete применил двухкамерную (предсердножелудочковую) электростимуляцию с укороченной атриовентрикулярной задержкой с целью лечения терминальной СН, вызванной дилатационной кардиомиопатией.
В 1994 г. две группы исследователей – S.Cazeau и P.Bakker – впервые предприняли трехкамерную (на предсердие и оба желудочка) ЭКС у больных с сочетанием тяжелой СН и внутрижелудочковой блокадой.
В 1994 г. Y. Bai опубликовал данные о проведении левожелудочковой электрокардиостимуляции двум пациентам с нарушениями АВпроводимости через электроды, введенные в коронарный синус. В одном случае электрод не мог быть проведен в правый желудочек из-за имплантированного ранее механического трикуспидального клапана, а в другом из-за выраженной диафрагмальной стимуляции при адекватном позиционировании электрода в правом желудочке.
В 1998 г. J.Daubert предложили вводить электрод в стенку левого желудочка через вену из коронарного синуса.
Что такое КРТ / ИКД?
Существует большое количество электрокардиостимуляторов (ЭКС), которые предназначены для терапии нарушений сердечного ритма и проводимости. В зависимости от сложности аритмий, Вашим доктором будет предложен тот или иной тип кардиостимулятора. Его размер будет зависеть от специфики стимулятора и заложенных в него функций и емкости батареи ЭКС. Первые разработанные стимуляторы помещались на тележке и через провода к сердцу осуществлялась кардиостимуляция. За последние три десятилетия технологического прогресса в клиническую деятельность были внедрены сложные по своему функциональному значению кардиостимуляторы с большой емкостью батареи и размерами не больше спичечного коробка.
В конце 90-х годов были разработаны и внедрены в практическую деятельность имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы ИКД (ICD) и кардиоресинхронизирующие устройства КРТ (CRT). Первые кардиостимуляторы были представлены раздельно, имели большой вес и размеры. Описаны случаи, когда приходилось имплантировать сразу два стимулятора КРТ и ИКД одному человеку.
Компания Sorin Group является мировым лидером в области электрокардиостимуляции и ее клиническом применении у пациентов с жизнеугрожающими аритмиями и терапии тяжелых форм сердечной недостаточности. Инновационным решением стало объединение двух различных кардиостимуляторов в один с сохранением всех необходимых функций с сохранением маленького размера ЭКС.
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор с кардиоресинхронизирующей терапией ИКД/КРТ – является комбинированным устройством, предназначенным для терапии сердечной недостаточности и подавления (купирования) желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков (жизнеугрожающих аритмий).
На Российском рынке, компания Sorin представлена двумя типами кардиостимуляторов с объединенными функциями ИКД/КРТ PARADYM и OVATIO.
КРТ (CRT) кардиоресинхронизирующая терапия
Применяется для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) III или IV ФК. Стимуляция проводится за счет синхронизации правого и левого желудочков сердца с синхронизацией предсердного ритма. Второе название такого кардиостимулятора – бивентрикулярный (два желудочка) электрокардиостимулятор. Третье название – трехкамерный ЭКС (три камеры для стимуляции правого предсердия, правого и левого желудочков).
Применяется для обнаружения и купирования большинства аритмий сердца. Основная его функция восстановить путем шокового разряда (дефибрилляции) сердечный ритм при возникновении желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков. Кроме возможности шокового разряда предусмотрена функция безболевого подавления ЖТ путем сверхчастой и программированной стимуляции.
После имплантации электрокардиостимулятор работает в автоматическом режиме.
Размер стимулятора не превышает размер пейджера или ладонь маленького ребенка.
Почему мойврач рекомендует имплантацию КРТ/ИКД?
Рекомендации врача основаны на результатах проведенных исследований, подтверждающих диагноз и наличие угрозы для Вашей жизни.
У многих пациентов тяжелая систолическая сердечная недостаточность сопровождается значительными внутриили межжелудочковыми задержками проведения, которые приводят к нарушению синхронности сокращения, что сопровождается снижением эффективности насосной функции желудочков.
1. В связи с прогрессирующими симптомами сердечной недостаточности, которые сопровождаются одышкой, отеками ног, слабостью:
• Пациенты, у которых желудочки сердца не сокращаются вместе (желудочковая диссинхрония).
• Пациенты с неподдающейся медикаментозной терапии симптоматикой – без улучшения качества жизни (функциональный класс NYHA III или IV).
• Пациенты с неэффективной работой сердца – низкая фракция выброса (35% и ниже), увеличение объемов и размеров сердца.
Кардиостимуляторы с функцией КРТ/ИКД способны восстановить синхронное сокращение сердца и, как следствие, устраняют симптомы, связанные с сердечной недостаточностью. Исследования показали, что большинство пациентов после имплантации КРТ/ИКД испытывают улучшение самочувствия и качества жизни, увеличение толерантности к физической нагрузке.
2. Ваше сердце может быть подвержено возникновению очень опасных для жизни сердцебиений. Нарушения ритма сердца могут наблюдаться практически у каждого человека, но чаще обусловлены ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, пороками сердца, кардиомиопатиями и воспалительными заболеваниями.
Желудочковая тахикардия относится к опасным для жизни нарушениям ритма. При чрезмерно частых сокращениях желудочки сердца не успевают наполниться достаточным количеством крови. В результате в органы, в том числе в головной мозг, поступает недостаточное количество крови. При этом, помимо сердцебиения, может ощущаться слабость, головокружение, возможна потеря сознания.
Желудочковая тахикардия сопровождается снижением артериального давления и в ряде случаев может стать причиной фибрилляции желудочков. Остановка сердца очень грозное событие, которое нуждается в оказании экстренной медицинской помощи и проведения дефибрилляции для восстановления сердечного ритма. К сожалению, выполнение этой процедуры не всегда возможно в первые минуты при остановке сердца. Поэтому имплантируемый КРТ/ИКД имеет встроенный дефибриллятор, который обеспечивает чрезвычайную терапию (шоковый разряд), необходимую для восстановления нормального ритма.
Существуют ли альтернативные методы лечения?
Альтернативное лечение сердечной недостаточности
Возможность альтернативного лечения зависит от формы и стадии сердечной недостаточности.
Легкие формы сердечной недостаточности хорошо поддаются медикаментозному лечению, изменением образа жизни и соблюдением диеты. Основным в терапии сердечной недостаточности являются строгая диета и применение медикаментозной терапии направленной на устранение причин вызвавшие СН.
Если причиной сердечной недостаточности является ишемическая болезнь сердца или клапанные пороки сердца, Ваш доктор направит Вас на консультацию к кардиохирургу. Хирургическая коррекция кла-панной патологии, проведение ангиопластики пораженных артерий сердца может полностью устранить все симптомы и проявления сердечной недостаточности.
В наиболее сложных случаях сердечной недостаточности при неэффективной медикаментозной терапии для сохранения жизни пациента будет рассмотрен вопрос сердечной трансплантации или применения систем обхода левого желудочка (искусственный желудочек сердца).
Кардиоресинхронизирующие устройства (КРТ) рассматриваются как альтернатива трансплантации сердца (ТС).
Появление в медицинской практике кардиоресинхронизирующих устройств позволило эффективно бороться с проявлениями СН в случаях, когда причиной СН является диссинхрония миокарда, низкая фракция выброса и блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Многочисленные имплантации устройств дали основание рассматривать эффект такой терапии не только как «мост к трансплантации», но и как «мост к выздоровлению». Имплантация КРТ показана пациентам с тяжелыми формами СН, III-IV функционального класса по NYHA.
Альтернативные методы лечения жизни угрожающих нарушений ритма сердца.
Нарушения сердечного ритма могут возникать в разных отделах сердца и проявляться в виде экстрасистолии или очень быстрого ритма (тахикардии). Как правило, нарушения ритма сердца разделяются на функциональные (обратимые) и органические (не обратимые). К функциональным нарушениям относятся те виды нарушений сердечного ритма, которые вызваны эндокринными и метаболическими расстройствами, отравлением, применением алкоголя, сильным стрессом. Своевременная коррекция и устранение причин вызвавшие аритмию, приводит к выздоровлению.
Наиболее опасными аритмиями, считаются нарушения ритма, вызванные поражением или изменением миокарда, которые наблюдается при инфаркте миокарда, миокардите, кардиосклерозе, аритмогенной дисплазии правого желудочка и пр.
Большинство аритмий сердца поддается антиаритмической терапии. Эффективным методом хирургического лечения является радиочастотная абляция (РЧА) патологических ритмов сердца. Однако, для мно-гих пациентов антиаритмическая терапия может быть не эффективной, а проведение РЧА противопоказано из-за анатомических особенностей и тяжести состояния больного. В такой ситуации лучшим методом и выбором для предупреждения грозных осложнений ЖТ служат кардиостимуляторы с функцией ИКД.
Очевидным является то, что тяжелые формы СН часто сопровождаются приступами ЖТ, возникновение которых для пациента с СН может оказаться фатальным. Многие исследования, проведенные во всем мире, подтвердили высокую эффективность имплантируемых кардиостимуляторов с функцией КРТ/ИКД.
Таким образом, КРТ/ИКД обеспечивает ресинхронизирующую терапию тяжелых форм сердечной недостаточности и высокую защиту против риска смерти от опасных для жизни аритмий и остановки сердца.
Показания и противопоказания к имплантации КРТ/ИКД
Показания к имплантации кардиоресинхронизирующих устройств КРТ/ИКД определяет Ваш врач на основании Вашей истории заболевания и медицинских исследований.
Показания для имплантации КРТ/ИКД:
• Умеренная и тяжелая степень сердечной недостаточности (III-IV функционального класса), когда симптомы СН не поддаются медикаментозной терапии с соблюдением всех режимов диеты (ограничение воды и т.д).
• Уменьшение сократительной способности сердца. Фракция выброса равна или ниже 35%.
• Нескоординированные сокращения желудочков с проявлением электрической диссинхронии миокарда на электрокардиограмме (длительность QRS больше 120 миллисекунд), и/или при эхокардиографическом исследовании с выявлением механической диссинхронии стенок миокарда левого желудочка.
Пациенты с сердечной недостаточностью, которым не показана имплантация КРТ/ИКД и которые не соответствуют показаниям к кардиоресинхронизации (определяется лечащим врачом):
• Пациенты с умеренной сердечной недостаточностью (I-II функ-ционального класса), чьи симптомы хорошо управляются лекарственной терапией и соблюдением диеты.
Пациенты, сердечная недостаточность которых не связана с нескоординированными желудочковыми сокращениями (отсутствует диссинхрония).
Ресинхронизирующая терапия при терминальной стадии сердечной недостаточности
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Сердечная недостаточность (СН) является распространенным синдромом, общая заболеваемость которым постоянно растет. С течением времени СН переходит в терминальную стадию, что характеризуется рефрактерностью к оптимальной медикаментозной терапии и требует имплантации вспомогательных устройств или трансплантации сердца. Одним из методов вспомогательной терапии является кардиоресинхронизирующая терапия (КРТ), которая в последнее время стала общепринятой для пациентов с хронической СН III/IV класса по NYHA, со сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 35%) и наличием широкого комплекса QRS (>120 мс). Результатом применения КРТ является улучшение эффективности работы желудочков сердца, что характеризуется повышением физической работоспособности и качества жизни. На патофизиологическом уровне происходит обратное ремоделирование миокарда, ведущее к улучшению систолической функции. В особую группу вынесены пациенты с терминальной стадией СН, находящиеся в листе ожидания трансплантации сердца, у которых применение КРТ может быть рассмотрено как «мост» к операции. Обзор посвящен современному состоянию, достижениям и нерешенным вопросам в данной области.
Для цитирования: Шумаков Д.В., Зыбин Д.И., Попов М.А. и др. Ресинхронизирующая терапия при терминальной стадии сердечной недостаточности. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(4):206-211. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-4-206-211.
D.V. Shumakov, D.I. Zybin, M.A. Popov, V.V. Dontsov, E.G. Agafonov
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow, Russian Federation
Heart failure (HF) is a common condition, and its overall prevalence is constantly growing. HF ultimately progresses to end-stage disease that is refractory to optimal medical therapy and requires implantable devices or heart transplant. In recent years, cardiac resynchronization therapy (CRT) has been generally accepted in patients with NYHA class III or IV, reduced left ventricular ejection fraction (less than 35%), and the wide QRS complex (>120 msec). CRT improves the efficacy of heart ventricle function and, as a result, physical performance and quality of life. Reverse cardiac remodeling occurs at a pathophysiological level that improves systolic function. Patients with end-stage HF who are on the heart transplant list are a specific group in whom CRT is considered a “bridge” to surgery. This review paper discusses state-of-the-art, advances, and unresolved issues in this area.
For citation: Shumakov D.V., Zybin D.I., Popov M.A. et al. Resynchronization therapy in end-stage heart failure. Russian Medical Inquiry. 2021;5(4):206–211 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-4-206-211.
Кардиоресинхронизирующая терапия
Отсутствие эффекта оптимальной медикаментозной терапии и альтернативных вариантов поддержания стабильности состояния пациентов привело к тому, что в 1980-х гг. начался поиск нефармакологических методов лечения прогрессирующей СН. На тот момент было известно, что при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) отмечались диссинхрония миокарда, аномальное движение межжелудочковой перегородки, которые приводили к снижению систолической функции левого желудочка (ЛЖ) [3]. Вместе с тем расширение комплекса QRS на ЭКГ свидетельствовало об увеличении диастолического давления в ЛЖ. Нарушение внутрижелудочковой проводимости, приводящее к разобщенности движения папиллярных мышц, усугубляло недостаточность митрального клапана. В дальнейшем все это приводило к патологическому ремоделированию миокарда и снижению систолической функции ЛЖ. В связи с этим задержка внутрижелудочковой проводимости у больных с хронической СН стала предиктором увеличения смертности [4].
В начале 1990-х гг. начались работы по имплантации пациентам с тяжелой формой СН и БЛНПГ кардиостимуляторов, стимулирующих все камеры сердца для восстановления физиологической последовательности проведения импульса. Примечательно, что при этом функциональный класс (ФК) по NYHA улучшался с IV до II [5]. В небольших исследованиях бивентрикулярная стимуляция резко улучшила гемодинамику у пациентов с тяжелой СН и выраженным расширением QRS. Предполагалось, что это улучшение связано с увеличением времени наполнения ЛЖ, уменьшением дискинезии перегородки и уменьшением митральной недостаточности.
В дальнейшем стали появляться работы по имплантации бивентрикулярных кардиостимуляторов в качестве устройств для восстановления синхронного сокращения левого и правого желудочков. Дополнительная стимуляция ЛЖ первоначально проводилась путем подшивания электродов к эпикарду, но в конечном итоге было показано, что имплантация электрода через коронарный синус не менее эффективна и безопасна. В настоящее время этот метод является стандартным [6]. Впервые клиническая эффективность и безопасность КРТ были доказаны у 67 пациентов с тяжелой формой СН (III ФК по NYHA). В это исследование включили пациентов, у которых, по данным ЭКГ, длительность QRS составляла >150 мс. В результате проведения КРТ отмечалось улучшение качества жизни, показателей 6-минутной пробы и пикового потребления кислорода [7]. Эти очень обнадеживающие результаты привели к первому крупному проспективному двойному слепому исследованию КРТ у пациентов с СН средней и тяжелой степени тяжести (III или IV ФК по NYHA с фракцией выброса (ФВ) ≤35%) и удлиненным интервалом QRS (≥130 мс). Исследование было представлено данными 2 групп пациентов с проводимой КРТ, однако аппараты пациентов 2-й группы не были запрограммированы на кардиостимуляцию. У пациентов 2-й группы были оценены следующие показатели до и после имплантации аппаратов КРТ: длительность и дальность ходьбы на беговой дорожке, ФК по NYHA, качество жизни, уровень максимального потребления кислорода [8]. Это исследование привело к регистрации первого устройства для КРТ в США и заложило основу для дальнейшего изучения возможности его применения в качестве дополнительной терапии при рефрактерной СН.
Развитие КРТ как самостоятельной терапии
Лечение систолической дисфункции ЛЖ быстро завоевало интерес, начали изучаться новые устройства для КРТ, такие как имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД). В исследовании MADIT II было показано, что ИКД снижает смертность у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе и тяжелой СН [9]. Было проведено исследование MIRACLE ICD, призванное проверить безопасность комбинированной терапии ИКД и КРТ у пациентов с рефрактерной СН [10]. КРТ улучшала качество жизни, физическую работоспособность и функциональное состояние пациентов без жизнеугрожающих нарушений ритма. Тем не менее только в исследовании COMPANION было показано, что комбинация ИКД и КРТ снижает смертность от всех причин, связанных с прогрессированием СН, по сравнению с медикаментозной терапией у пациентов с тяжелой СН [11]. Эти данные сыграли важную роль в применении КРТ у пациентов с тяжелой СН. Однако результаты исследования CARE-HF показали, что КРТ в совокупности с оптимальной медикаментозной терапией, но без ИКД, достоверно снижала риски прогрессирования и смертности по сравнению с медикаментозной терапией (снижение риска смерти на 36%). Кроме того, исследование показало экономическую эффективность использования КРТ для лечения тяжелой СН [12].
Все вышеупомянутые исследования привели к разработке критериев для имплантации КРТ: III/IV ФК по NYHA, длительность QRS ≥120 мс и ФВЛЖ ≤35% при назначенной оптимальной медикаментозной терапии [13].
Основным показателем эффективности КРТ у больных с рефрактерной к медикаментозной терапии СН является быстрое и стойкое улучшение гемодинамики. Оцениваются такие факторы, как стабилизация системного артериального давления, центрального венозного давления, давления в легочной артерии, а также давления в легочных венах.
Несмотря на применение КРТ, смертность у пациентов с IV ФК по NYHA остается исключительно высокой (25% и 38% через 1 год и 2 года соответственно) [14]. Однако, по данным исследований, у больных без инотропной поддержки отмечается снижение ФК СН и смертности после начала применения КРТ [15]. У данной группы больных, вне зависимости от наличия ИКД, описано достоверное уменьшение частоты госпитализаций, связанных с декомпенсацией СН, по сравнению с частотой госпитализаций пациентов, использующих для лечения только медикаментозную терапию [16].
Систематический обзор 14 рандомизированных исследований с участием в общей сложности 4420 пациентов с ФВЛЖ ≤35% и длительностью QRS ≥120 мс, которые относились к III/IV ФК по NYHA и получали оптимальную медикаментозную терапию, показал, что КРТ увеличила ФВЛЖ на 3%, было отмечено обратное ремоделирование ЛЖ, улучшилось качество жизни и работоспособность, почти у 60% пациентов было улучшение по крайней мере на один ФК по NYHA. Частота госпитализации по поводу декомпенсации СН снизилась на 37%, а смертность — на 22% [17].
Эти данные ясно показывают, что КРТ имеет важное значение для пациентов с СН III–IV ФК по NYHA.
КРТ при легкой и умеренной СН
В первой части исследования MIRACLE ICD II рассматривалась роль КРТ у пациентов с II ФК по NYHA. Цель исследования состояла в том, чтобы оценить влияние КРТ на прогрессирование заболевания и физическое состояние у пациентов с легкой формой СН. В конечном счете было показано, что КРТ не влияет на физическую работоспособность, но значительно улучшает ФВЛЖ, уменьшает систолический и диастолический объемы ЛЖ (маркеры обратного ремоделирования) и снижает ФК СН по NYHA [18]. Вторая часть работы показала похожие результаты (значительное увеличение ФВЛЖ и уменьшение объема желудочков), только у 8% пациентов наблюдалось прогрессирование симптомов СН [19]. Результаты этих исследований привели к крупномасштабному исследованию REVERSE, в которое вошли пациенты с СН I ФК (17,5%) или II ФК (82,5%) по NYHA. В среднем через 24 мес. лечения уменьшалась дилатация ЛЖ и повышалась ФВЛЖ, снижалось число госпитализаций по поводу декомпенсации СН. Было показано, что даже у больных, не имеющих симптомов, КРТ создает условия для обратного ремоделирования, улучшает функцию ЛЖ и прогноз [20].
MADIT-CRT было первым исследованием, в котором оценивали риск смерти или прогрессирования легкой степени СН в более тяжелую. В него вошли 1820 пациентов, имеющих СН I–II ФК по NYHA, выраженную дисфункцию ЛЖ на фоне оптимальной медикаментозной терапии, с длительностью QRS ≥130 мс. Больным 1-й группы (n=1089) проводилась КРТ с функцией ИКД, больным 2-й группы (n=731) — КРТ без ИКД. При сравнении данных пациентов этих 2 групп было показано, что при КРТ с функцией ИКД декомпенсация СН развивается достоверно реже (разница в частоте смертельных исходов — 34%, частоте декомпенсации СН — 41%). По данным ЭхоКГ ФВЛЖ в сравниваемых группах увеличивалась на 11% и 3% соответственно. Однако число больных с I ФК по NYHA было слишком маленьким, чтобы получить достоверные данные о преимуществе КРТ. Таким образом, показания к проведению КРТ ограничены пациентами с симптоматической СН [21]. Это не решало вопроса, какой тип аппарата имплантировать пациенту, страдающему СН I–II ФК по NYHA с БЛНПГ.
В дальнейшем это привело к расширению критериев применения КРТ у пациентов с БЛНПГ и СН I–II ФК по NYHA [22]. По результатам клинического исследования RAFT, КРТ с ИКД в сочетании с медикаментозной терапией позволили снизить смертность при лечении пациентов с СН II ФК по NYHA на 29% по сравнению с пациентами, получавшими только медикаментозную терапию [23].
Расширение QRS на ЭКГ используется в качестве маркера диссинхронии ЛЖ и является одним из основных показаний для КРТ. Однако в исследовании с участием пациентов с кардиомиопатией тканевая допплерография показала, что диссинхрония присутствовала более чем у 60% пациентов с QRS 2 и исходный объем левого предсердия ≥40 мл/м 2 [39]. Однако не было получено достоверного снижения риска развития СН или смерти.
Показано, что ИБС, тяжелая МН и конечный диастолический размер ЛЖ ≥75 мм являются независимыми предикторами отсутствия ответа на КРТ [40]. Положительный результат у таких пациентов был достигнут лишь в 27% случаев. Однако в это исследование были включены пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) (рекомендация II класса по КРТ) [35].
B. Sassone et al. [41] показали, что у пациентов с БЛНПГ и длительностью QRS ≥178 мс на исходной ЭКГ наблюдался более выраженный эхокардиографический ответ на КРТ.
Одним из возможных предикторов эффективности КРТ является оптимальная медикаментозная терапия, которая играет значительную роль в стабилизации прогрессирования заболевания и улучшении прогноза. Согласно долгосрочному регистру СН Европейского кардиологического общества, включающему пациентов, в лечении которых применяется КРТ, целевые дозы медикаментозной терапии, рекомендованные руководящими документами, были использованы менее чем у трети пациентов [42]. Оптимальная медикаментозная терапия должна сопровождаться постепенным увеличением дозы препаратов, что в значительной степени могло бы обеспечить дальнейшее улучшение результатов КРТ.
Индивидуальные подходы к КРТ
Несмотря на принятые критерии, количество пациентов с низкой эффективностью КРТ по-прежнему остается очень высоким и составляет около 30%. По данным исследований, определен ряд факторов для улучшения результативности КРТ. Одним из основных условий является непрерывность осуществления бивентрикулярной стимуляции. Более 92% стимулов должно быть направлено на получение оптимального функционального ответа, что достоверно снижает смертность. На этот показатель могут негативно повлиять ФП, желудочковая экстрасистолия, неадекватно запрограммированная длительность атриовентрикулярной (АВ) задержки [43]. Для нивелирования данных факторов применяют абляцию АВ-узла при ФП или антиаритмические препараты для подавления преждевременных желудочковых сокращений.
Оптимальное положение электрода для стимуляции ЛЖ часто ассоциируется с более выраженным ответом на КРТ. В большинстве случаев заднебоковая стенка ЛЖ является областью замедленного проведения импульсов у пациентов с СН с полной БЛНПГ [44]. Но у некоторых пациентов такие зоны могут находиться в других областях ЛЖ. Таким образом, имплантация электрода ЛЖ в области наиболее замедленного проведения или сокращения ЛЖ может улучшить эффективность КРТ. Позиционирование электрода ЛЖ в апикальном положении может дать худшие долгосрочные результаты [45]. Попытка трансвенозной имплантации ЛЖ-электрода в 8% случаев оказывается неудачной из-за отсутствия целевой вены или недоступности коронарного синуса [46]. Тогда альтернативой может стать открытый хирургический доступ.
Исследования показывают, что оптимальное программирование АВ-задержки и межжелудочковой задержки с предварительной активацией ЛЖ может значительно увеличить эффективность КРТ [47]. Современные устройства для КРТ допускают большие вариации в конфигурации электрокардиостимуляции, например АВ и межжелудочковой задержки. «Золотым стандартом» оценки АВ / межжелудочковой задержки является ЭхоКГ [48].
КРТ как «мост» к трансплантации сердца
Трансплантация сердца остается «золотым стандартом» лечения пациентов с терминальной стадией СН, но смертность в листе ожидания становится все более серьезной проблемой из-за нехватки донорских органов. Метаанализ [49] показал, что КРТ у реципиентов сердца, находящихся на инотропной поддержке, может позволить отойти от инфузии, снизить смертность и, таким образом, использоваться в качестве «моста к ТС». Однако к настоящему моменту рандомизированных исследований на указанную тему нами не найдено. По данным ретроспективного анализа реестра United Network for Organ Sharing (UNOS), в такой ситуации рекомендовано использовать системы КРТ с функцией дефибриллятора [50].
Заключение
Несмотря на многочисленные достижения в области терапии СН, смертность при терминальной стадии СН остается исключительно высокой. Пациенты, находящиеся на инотропной поддержке, соответственно, имеют худший прогноз. ТС остается «золотым стандартом» для таких пациентов, но недостаток донорских органов ограничивает применение этого метода. В течение последнего десятилетия вспомогательные устройства механической поддержки стали использоваться в качестве варианта лечения терминальной стадии СН. Однако высокие затраты, осложнения и некоторые противопоказания также ограничивают применение данных устройств.
КРТ продемонстрировала удовлетворительные результаты при лечении терминальной стадии СН за счет снижения смертности у пациентов с дисфункцией ЛЖ, увеличенным комплексом QRS и находящихся в III–IV ФК по NYHA, в сочетании с оптимальной фармакотерапией у правильно подобранных кандидатов [8].
Широкое применение получил разработанный в ФГБУ «НМИЦ ТИО им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России метод «моста к ТС», основанный на использовании КРТ у пациентов с терминальной стадией СН (IV ФК по NYHA). У пациентов, находящихся в листе ожидания ТС, применение метода КРТ может предотвратить или отсрочить необходимость в ТС или стать связующим звеном — как «мост к ТС». Вместе с тем некоторые пациенты могут быть полностью исключены из листа ожидания после КРТ с хорошим клиническим и физиологическим эффектом.
Согласно последним «Клиническим рекомендациям по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств» рекомендовано использовать ИКД как основное средство первичной и вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, а также как средство лечения неустранимых желудочковых тахи- аритмий.
Несмотря на широкое применение КРТ в мире, остается большое количество больных с недостаточным ответом на данный вид терапии. В настоящее время требуется определить оптимальные показания и противопоказания к имплантации устройств КРТ, применению методов оптимизации их работы. Требуется изучение влияния КРТ на ранние послеоперационные и отсроченные результаты у больных с терминальной стадией СН.
Сведения об авторах:
Шумаков Дмитрий Валерьевич — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, руководитель отдела хирургии сердца и сосудов ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0003-4204-8865.
Зыбин Дмитрий Игоревич — к.м.н., руководитель отделения кардиохирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0001-7087-5441.
Попов Михаил Александрович — научный сотрудник отделения кардиохирургии, врач сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0002-0316-8410.
Донцов Владислав Викторович — научный сотрудник отделения кардиохирургии, врач сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0003-2904-5213.
Агафонов Евгений Геннадьевич — научный сотрудник отделения кардиохирургии, врач сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0002-6074-1201.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 12.10.2020.
Поступила после рецензирования 04.11.2020.
Принята в печать 26.12.2020.
Dmitriy V. Shumakov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Corresponding Member of RAS, Head of the Department of the Surgery of Heart & Vessels, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4204-8865.
Dmitriy I. Zybin — C. Sc. (Med.), Head of the Department of Cardiac Surgery, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7087-5441.
Mikhail A. Popov — researcher of the Department of Cardiac Surgery, cardiovascular surgeon, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0316-8410.
Vladislav V. Dontsov — researcher of the Department of Cardiac Surgery, cardiovascular surgeon, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2904-5213.
Evgeniy G. Agafonov — researcher of the Department of Cardiac Surgery, cardiovascular surgeon, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6074-1201.
Contact information: Vladislav V. Dontsov, e-mail: vvdontsov@yandex.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
