карцинома что означает гортани
Диагностика рака горла
К онкологическим поражениям горла относятся различные злокачественные новообразования, которые локализуются в зоне глотки и гортани. Эта патология встречается довольно часто среди опухолей недоброкачественного характера. Статистические данные указывают на то, что данное заболевание встречается в 10 раз чаще у мужчин, нежели у женщин. Рак гортани на запущенной стадии может привести к летальному исходу, поэтому так важно своевременно диагностировать болезнь и принять все необходимые меры. Чем раньше вы начнете лечение, тем больше у вас будет шансов на полное выздоровление.
Симптоматика
Чаще всего новообразования такого типа наблюдаются у мужчин 40-60 лет.
Рак горла на начальной стадии определить сложно, поскольку симптоматика очень похожа на обыкновенное простудное заболевание. Больной может ощущать:
Если на начальном этапе игнорировать симптомы рака, то далее он может проявиться в виде:
При первых симптомах злокачественной опухоли горла следует безотлагательно обратиться к соответствующему специалисту.
Как определить наличие рака гортани?
Методов диагностики рака горла достаточно много. Однако перед более глубокими исследованиями каждый пациент должен пройти визуальный осмотр у специалиста и пальпацию шеи. Важную роль при постановке диагноза играют жалобы больного, по ним можно понять локализацию опухоли и стадию развития. Все это важно для того, чтобы специалист мог спрогнозировать последующее развитие опухоли.
Если пациент ощущает мешающий комок в горле и болезненные ощущения при глотании, то опухоль может находиться в вестибулярной зоне гортани.
Когда эти симптомы дополняет боль в ухе, то можно предположить, что новообразование находится на летеральной стенке горла с одной стороны. Деформация голоса говорит о патологии голосового отдела.
Так, по различным симптомам можно установить точное место поражения.
Следующий информативный метод – это пальпация шеи, которая позволяет:
Рак гортани может метастазировать на все лимфатические узлы. Чтобы поставить окончательный диагноз, следует провести еще общее медицинские обследование.
Методы диагностики
Сдача анализов – на ранней стадии именно анализ крови пациента может предупредить о наличии патологий в его организме. Пациент сдает кровь на общий анализ, а также на наличие онкологических маркеров. Зачастую о раке может говорить пониженный гемоглобин или слишком высокий уровень лейкоцитов в крови.
Биопсия – позволяет наиболее точно поставить диагноз. Данная методика позволяет не только выявить наличие онкологического процесса, но и гистологический характер опухоли. Эти данные дают возможность подобрать наиболее эффективное лечение в каждом отдельном случаев.
Визуальные методы – чтобы сформировать более полную картину о размерах новообразования, лимфоузлов, состоянии близлежащих тканей, специалист обычно назначает больному:
После прохождения всех необходимых исследований лечащий врач определяет стадию развития опухоли и назначает больному подходящий метод лечения.
Стадии развития заболевания
В зависимости от локализации и объема поражений, выявляют несколько стадий:
0 стадия – выявление рака на данной стадии бывает достаточно редко, поскольку симптоматика практически отсутствует. Если все-таки у пациента определили развитие онкологического процесса на этом этапе, то можно гарантировать полное излечение. Выживание в течение 5-ти лет наблюдается в 100% случаев.
1 стадия – новообразование распространяется на слизистую оболочку горла, но не задевает близлежащие ткани. Грамотно назначенное лечение рака 1-й степени позволяет сохранить жизнь пациенту в течение 5 лет в 80% случаев.
2 стадия – рак переходит на какой-либо участок гортани и полностью поражает его. Голосовые связки при этом еще функционируют. Больной проживает как минимум 5 лет в 70% случаев.
3 стадия – новообразование дает метастазы и поражает соседние органы. Больной ощущает проблемы с голосом, который может вообще исчезнуть. Выживаемость в течение 5 лет при данной степени заболевания составляет 60%.
4 стадия – опухоль достигает больших размеров и может перекрывать всю гортань. Болезнь на этой стадии практически не поддается лечению. Облегчить состояние больного могут только обезболивающие средства. Прожить еще 5 лет с данным диагнозом могут лишь 25% больных.
РАК ГОРТАНИ
Вам поставили диагноз: рак гортани?
Наверняка вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака гортани.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Отделения микрохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена под редакцией заведующего отделением, д.м.н. Андрея Полякова
Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака гортани. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.
Ежегодно в России выявляется более 7.000 новых случаев заболеваний раком гортани.
Мы хотим Вам помочь победить рак!
Филиалы и отделения, где лечат рак гортани
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Введение
Особенности локализации. Анатомия гортани
Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Гортань представляет собой орган, состоящий из хрящевого скелета, соединенного фиброзными связками и выстланного слизистой оболочкой. Верхние 2/3 надгортанника и область голосовых складок покрыты многослойным плоским эпителием, остальная слизистая оболочка – многорядным мерцательным эпителием. Собственная пластинка слизистой оболочки представлена рыхлой фиброзной тканью, белково-слизистыми железами и скоплениями лимфоидной ткани. Все хрящи гортани, за исключением надгортанника, являются гиалиновыми. Надгортанник состоит из эластичного хряща. Все мышцы гортани поперечнополосатые, они могут сокращаться как произвольно, так и рефлекторно. Вверху гортань прикреплена срединной и боковыми щитовидными связками к подъязычной кости, служащей опорой для всех наружных мышц гортани. Внизу гортань опирается посредством перстневидного хряща на первое кольцо трахеи
Анатомические области и части гортани
· Гортанная поверхность надгортанника (включая верхушку),
· Черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи и межчерпаловидная область;
· Часть надгортанника ниже подъязычной кости (фиксированный отдел);
· Задняя стенка – внутренняя стенка печатки пестневидного хряща
Код рака гортани по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
C32 Злокачественное новообразование гортани
Рис. 1. Топографические области гортани (преддверие, голосовые складки и подскладочная область) в соответствии с кодами МКБ. Преддверие гортани (С32.1) включает надподъязычную часть надгортанника (i), гортанную поверхность черпалонадгортанных складок (ii), подподъязычную часть надгортанника (iv) и складки преддверия гортани, или ложные голосовые складки (v) [1].
Рис. 2. Топографические области преддверия гортани и области голосовых складок в соответствии с кодами МКБ-О-3. Преддверие гортани (С32.1) включает надподъязычную часть надгортанника (i), гортанную поверхность черпалонадгортанных складок (ii), черпаловидные хрящи (iii) и складки преддверия гортани, или ложные голосовые складки (v). Область голосовых складок (С32.0) включает собственно голосовые складки (i), переднюю (ii) и заднюю спайки (ii) [1].
Эпидемиология
В России в 2017 году зарегистрировано 7148 случаев впервые установленного рака гортани.
В 2017г. у мужчин выявлено 9,52 случая на 100000 населения, среднегодовой темп прироста –0,1%, прирост – минус 1,03%. У женщин в 2017 году выявлено 0,65 случаев на 100000 населения, среднегодовой темп прироста – 2,4%, прирост – 25,22%.
Средний возраст заболевших мужчин – 61,8 года, женщин – 63,1 года. Число заболевших раком гортани резко возрастает с 50 лет, достигая наибольшего пика в 55-75 лет. Летальность больных в течение года с момента установления диагноза рак гортани в России в 2017г. составила 23,0%. Средний возраст умерших мужчин в 2017г. – 64,2 лет, женщин – 64,1 лет.
Среди всех впервые установленных диагнозов I-II стадии была у 36,5% пациентов, III – у 43,2%, IV – у 18,7%. Только 5% больных выявлены при профилактических осмотрах.
Основными этиологическими факторами развития рака гортани являются:
• Работа в условиях запыленности (особенно если пыль содержит радиоактивные или вредные химические вещества, металлическую пыль)
• Работа в условиях высокой температуры
Международная гистологическая классификация ВОЗ № 19
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ.
А. Доброкачественные: плоскоклеточная папиллома, оксифильная аденома (онкоцитома), другие.
Б. Злокачественные: внутриэпителиальный рак (carcinoma in citu), БДУ; плоскоклеточный рак, БДУ; плоскоклеточный ороговевающий рак, БДУ; плоскоклеточный неороговевающий рак; веретеноклеточный плоскоклеточный рак; аденокарцинома, БДУ; аденокистозный рак; нейроэндокринный рак, БДУ, мукоэпидермоидный рак; недифференцированный рак; другие.
II. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
А. Доброкачественные: липома, гемангиома, лейомиома, рабдомиома, гранулезоклеточные опухоли, нейрофиброма, неврилеммома (шваннома), параганглиома (хемодектома), другие.
Б. Злокачественные: фибросаркома, рабромиосаркома, другие.
III. ОПУХОЛИ КОСТНОЙ И ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ.
А. Доброкачественные: хондрома, другие
Б. Злокачественные: хондросаркома, другие.
IV. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ.
V. ОПУХОЛИ СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА.
VI. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ.
VII. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ.
VIII. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.
1. Псевдоэпителиальные гиперплазии.
2. Эпителиалные аномалии: кератоз-гиперплазия (кератоз без атипии), дисплазия (кератоз с атипией)
3. Онкоцитарная метаплазия и гиперплазия.
5. Интубационная гранулема или контактная язва
6. Полипы голосовых складок: фиброзные, сосудистые, гиализированные, миксоидные.
7. Амилоидные отложения.
8. Инфекционная гранулема
9. Плазмоклеточная гранулема.
10. Гранулема Стюарта
11. Гранулема Вегенера.
12. Трахеопатия остеохондропластическая.
Среди злокачественных эпителиальных опухолей внутриэпидермальный рак гортани обычно развивается на фоне атипичных папиллом или пахидермии, при этом четких морфологических признаков перехода этих процессов в рак in situ часто не обнаруживается.
Среди злокачественных новообразований гортани плоскоклеточный рак составляет основную группу (98%). Злокачественные неэпителиальные опухоли гортани встречаются в 0,5-2% случаев.
Макроскопическая форма роста
Различают экзофитную, эндофитную и смешанную форму роста. Экзофитная форма роста имеет вид папилломы, папиллярных разрастаний или крупного бугристого образования на широком основании, растущего в просвет гортани. Границы опухоли довольно четкие, инфильтрация подлежащих тканей незначительная, течение по сравнению с другими типами рака благоприятное.
Эндофитная опухоль инфильтрирует и разрушает ткани, слизистая оболочка при этом может быть изменена незначительно. Инфильтрат не имеет четких границ, изъязвляется, рано вызывает неподвижность пораженной половины гортани.
Смешанная форма опухоли сочетает экзофитный и эндофитный рост. Экзофитный рак расчет медленно, метастазирует редко и поздно. Эндофитные формы рак протекают более агрессивно, метастазируют рано и часто.
Классификация рака гортани
В настоящее время распространенность опухолей определяется в рамках TNM классификации злокачественных опухолей, восьмое издание, 2017 г.
Надсвязочная область
Область голосовых связок
Подсвязочная область
· N1- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении ENE (-)
· N3b— метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения более 3 см в наибольшем измерении ENE (+).
· N3b— метастазы в несколько лимфотических узлах на стороне поражения, на противоположной стороне или с обеих сторон ENE(+)
Гистопатологическая дифференцировкаG
Группировка по стадиям
Стадия0
СтадияI
СтадияII
СтадияIII
СтадияIVA
СтадияIVB
СтадияIVC
Клиника рака гортани
Клинические признаки рака гортани разнообразны и зависят от локализации, распространенности, типа роста, морфологической структуры опухоли.
Рак надскладочного отдела гортани на ранних стадиях протекает бессимптомно. В дальнейшем появляется дискомфорт, поперхивание, затем боль при глотании, иррадиирующая в ухо на стороне поражения. Больные с этой локализацией поздно попадают к специалисту-онкологу. 80% пациентов обращаются уже с местно-распространенной опухолью. Характерно быстрое местное и регионарное метастазирование опухоли.
Рак голосовых складок довольно рано дает стойкую осиплость, прогрессивно усиливающуюся и переходящую в афонию. При поражении передней комиссуры возникает сухой кашель. Инфильтрация голосовой складки или черпаловидного хряща вызывает неподвижность соответствующей половины гортани. При экзофитной форме роста появляется затруднение дыхания, поперхивание и кашель во время приема пищи. Рак голосовых складок имеет более благоприятное течение. Описанные симптомы рака голосовой складки появляются довольно рано, поэтому возможна диагностика опухоли на ранней стадии ее развития.
Рак подскладочного отдела гортани распространяется в подслизистой основе по тканевым прослойкам чаще вниз, к трахее, через щитоперстневидную мембрану инфильтрирует клетчатку между хрящами. Проявляется нарастающим затруднением дыхания, осиплостью, чаще инфильтративным характером роста, длительно не выявляется. Затруднение дыхания возникает даже при незначительном размере опухоли. По мере увеличения новообразования и распространения его на голосовую складку присоединяется осиплость. В запущенных случаях рака гортани усиливается кашель, выделяется большое количество мокроты, иногда с примесью крови. Отмечается гнилостный запах изо рта вследствие распада и инфицирования опухоли, возможны кровотечения. Местно распространенные раковые опухоли разрушают конфигурацию хрящей гортани. При пальпации определяется сглаженность контуров хрящей в связи с опухолевым поражением и развитием воспалительных явление. За счет инфильтрации задних отделов гортани исчезает симптом скольжения (или крепитации) гортани о позвоночник. По мере рост опухоли усиливаются болевые ощущения в результате присоединения вторичной инфекции или механического раздражения пищей. Глотание становится болезненным, боль нередко иррадиирует в ухо. Эти симптомы особенно выражены при глубокой опухолевой инфильтрации подлежащих тканей, увеличении и распаде регионарных метастазов на шее. В результате обтурации органа развивается стеноз, требующий срочного хирургического вмешательства.
Диагностика рака гортани
1. Сбор жалоб и анамнеза
2. Пальпация шеи: определяют конфигурацию гортани, симптом крепитации, последовательно пальпируют все зоны возможного регионарного метастазирования.
3. Непрямая ларингоскопия.
4. Фиброларингоскопия с флуоресцентной диагностикой (по показаниям)
5. Рентгенологическая томография гортани
6. Ультразвуковое исследование шеи, печени
7. Биопсия опухоли гортани с последующим гистологическим исследованием
8. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
9. КТ и/или МРТ при местно-распространенных опухолях
Дополнительные методы
2. Пункция лимфатических узлов шеи с последующим цитологическим исследованием (при подозрении на метастатическое поражение)
3. Эзофагоскопия, рентгенография пищевода с контрастированием (при подозрении на распространение опухоли на пищевод)
4. Компьютерная томография органов грудной клетки (при подозрении на метастатическое поражение легких)
5. Компьютерная томография органов брюшной полости (при подозрении на метастатическое поражение печени)
6. Сцинтиграфия костей (при подозрении на метастатическое поражение)
7. Позитронно-эмиссионная томография (при III-IV стадиях процесса, по показаниям)
8. Флуоресцентная диагностика
Лечение рака гортани
ТisN0M0
Основными методами лечения являются эндоскопическое удаление опухоли, различные варианты хирургического лечения и физические методы воздействия. Выбор осуществляется в зависимости от объема патологических изменений (дисплазии): менее 0,5 см – 1, в остальных случаях – 2 и 3 методы. Проведение самостоятельного лучевого лечения рассматривается при отказе от основных методов лечения и проводится до радикальных доз (60-70Гр).
1. Эндоскопическое удаление опухоли
2. Хирургическое лечение (Эндоларингеальная резекция, фронтолатеральная резекция, горизонтальная резекция гортани, резекция гортани с эндопротезированием)
3. Физические методы воздействия (лазерное удаление, аргоно-плазменная коагуляция, фотодинамическая терапия, радиочастотная термоаблация)
4. Самостоятельное лучевое лечение
T1-2N0M0
Лучевое и хирургическое лечение рассматриваются как альтернативные варианты и проводятся в самостоятельном плане. Выбор метода осуществляет пациент.
1. Самостоятельное лучевое лечение до радикальных доз (60-70 Гр).
2. Хирургическое лечение
· Фронтолатеральная резекция гортани
· Горизонтальная резекция гортани
· Резекция гортани с эндопротезированием
T1-2N1-3M0
Химиолучевое и хирургическое лечение рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.
1. Химиолучевое лечение проводится с модификацией 5-фторурациом и цисплатином, с оценкой радиочувствительности опухоли на дозе 35-40 Гр при резорбции опухоли более 50% продолжить химиолучевое лечение до радикальных доз (60-70Гр) с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится.
· Фронтолатеральная резекция гортани
· Горизонтальная резекция гортани
· Резекция гортани с эндопротезированием
· Лимфаденэктомия на шее
· Расширенная лимфаденэктомия на шее (операция типа Криля)
T3N0M0
Хирургическое и химиолучевое лечение рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.
1. Хирургическое лечение
· Фронтолатеральная резекция гортани
· Горизонтальная резекция гортани типичная
· Резекция гортани с эндопротезированием
T3N1-3M0
Одновременное химиолучевое и хирургическое лечение рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.
1. Хирургическое лечение
· Фронтолатеральная резекция гортани
· Горизонтальная резекция гортани
· Резекция гортани с эндопротезированием
· Лимфаденэктомия на шее
· Расширенная лимфаденэктомия на шее (операция типа Крайла)
2. Одновременное химиолучевое лечение с последующей лимфаденэктомией (N2-3, неполная резорбция N1)
Химиолучевое лечение проводится с модификацией 5-фторурацилом и цисплатином с оценкой радиочувствительности опухоли на дозе 35-40 Гр. При резорбции опухоли более 50% можно продолжить химиолучевое лечение до радикальных доз (60-70Гр) с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится.
T4N0-3M0 (резектабельный процесс)
Одновременное химиолучевое, хирургическое или комбинированное лечение рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.
1. Хирургическое лечение
· Лимфаденэктомия на шее
· Расширенная лимфаденэктомия на шее (операция типа Крайла)
2. Комбинированное лечение:
— хирургическое лечение (при стенозе гортани 2-3 степени, угрозе кровотечения, хондроперихондритах) с послеоперационной химиолучевой терапией.
3. Одновременное химиолучевое лечение проводится с модификацией 5-фторурациом и цисплатином, с оценкой радиочувствительности опухоли на дозе 35-40 Гр. При резорбции опухоли более 50% можно продолжить химиолучевое лечение до радикальных доз (60-70Гр) с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится. В случае резорбции опухоли менее 50% – хирургическое лечение.
При отказе пациента от операции проводится индукционная химиотерапия с последующим определением степени резорбции первичной опухоли (критерии RECIST). После проведения трех курсов индукционной химиотерапии (схема TPF) при резорбции опухоли менее 50% проводится хирургическое лечение. При резорбции опухоли более 50% далее проводится одновременное химиолучевое лечение (неполная резорбция), либо лучевое лечение (полная резорбция) до радикальных доз (СОД60-70Гр).
T4N0-3M0 (нерезектабельный процесс)
Одновременное химиолучевое и индукционная химиотерапия рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.
1. Одновременное химиолучевое лечение с последующей оценкой эффекта через 1 месяц с целью определения возможного отсроченного хирургического вмешательства.
Одновременное химиолучевое лечение проводится с модификацией 5ФУ и цисплатином, до радикальных доз (60-70Гр) с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится. При неполной резорбции первичного очага и резектабельном процессе следующим этапом проводится хирургическое лечение.
2. Индукционная химиотерапия с последующим химиолучевым/лучевым лечением (при резорбции опухоли более 50%) и лимфаденэктомией (N2-3, неполная резорбция N1), либо хирургическим лечением (при резорбции опухоли менее 50%).
После проведения трех курсов индукционной химиотерапии (схема TPF) при резорбции опухоли менее 50% проводится хирургическое лечение при резектабельном процессе. При резорбции опухоли более 50% далее проводится одновременное химиолучевое лечение (неполная резорбция), либо лучевое лечение (полная резорбция) до радикальных доз (СОД60-70Гр), с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится.
При противопоказаниях к проведению обоих указанных методов лечения – проводится паллиативное лекарственное, либо симптоматическое лечение.
При сохранении признаков нерезектабельности опухолевого процесса – симптоматическое лечение.
TлюбаяNлюбаяM1
Индивидуальный план паллиативного лечения в зависимости от соматического состояния пациента и симптоматики заболевания.
Режим индукционной химиотерапии рака гортани:
· TPF: доцетаксел 75-100 мг/м2 в 1 день, цисплатин 75 мг/м2 в 1 день и 5-фторурацил 1,0 г/м2 1-4 день в 96-ч инфузии
Режимы паллиативной химиотерапии (1-я линия) – для пациентов с удовлетворительным соматическим статусом ECOG 0-2:
1) TP: цисплатин 75 мг/м2 в 1 день и доцетаксел 75 мг/м2 в 1 день (при высоком риске развития почечной или сердечной недостаточности – карбоплатин AUC6 в 1 день)
2) PF + цетуксимаб: цисплатин 75 мг/м2 в 1 день, 5-фторурацил 1,0 г/м2 в 1-4 день в 96-ч инфузии и цетуксимаб 400 мг/м2 нагрузочная доза и 250 мг/м2 поддерживающая доза еженедельно (при высоком риске развития почечной или сердечной недостаточности – карбоплатин AUC6 в 1 день);
При неудовлетворительном соматическом статусе ECOG 3 – проведение симптоматической терапии