карцинома мочеполовой системы что такое
Каков прогноз при раке мочевого пузыря
Рак мочевого пузыря составляет 3-4% от всех диагностируемых типов рака. В урологии он наиболее распространен среди всех новообразований мочевыводящих органов. Его в 4 раза чаще диагностируют у мужчин, причем большая часть из них старше 60 лет. Это связано с тем, что мужское население сталкивается с нарушениями работы мочевых протоков из-за гиперплазии предстательной железы. Еще риск развития онкологии такого вида высок при хроническом цистите.
Прогноз рака мочевого пузыря зависит от его разновидности:
Статистика результатов лечения основывается на 5-летней выживаемости. Так обозначают процент пациентов, которые прожили не менее 5 лет со дня, когда им был поставлен диагноз «рак мочевого пузыря».
Прогноз при инвазивной и неинвазивной форме рака
Еще рак делится на инвазивную и неинвазивную форму. Инвазивная сопровождается прорастанием опухоли через стенки органа с последующим переходом на соседние органы. При неинвазивном раке такого не наблюдается, поэтому заболевание имеет более доброкачественное течение. Если болезнь прогрессирует, неинвазивная форма может перетекать в инвазивную.
Прогноз при низкодифференцированном и высокодифференцированном раке
Не менее важна степень дифференцировки рака. Она определяет характер развития клеток. Так, прогноз при высокодиференцированном раке мочевого пузыря более благоприятный, чем при низкодифференцированном, поскольку клетки в пределах опухоли хорошо различимы. У них ядра правильной формы и нет структур, которые характерны для нормальной ткани.
Низкодифференцированный рак вызывает сильные изменения в структуре клеток, из-за чего иногда их даже не удается распознать. Еще для таких клеток характерна высокая скорость деления, которая дает им высокий потенциал злокачественности. По этой причине прогноз при низкодифференцированном раке хуже, чем при высокодифференцированном.
Прогноз на 1 стадии
Продолжительность жизни при раке мочевого пузыря 1 стадии шансы на выживание составляют 95%. Современные методы диагностики позволяют обнаруживать болезнь на раннем этапе. Очень часто ее выявляют именно на первой стадии, поэтому шансы на выживание остаются высокими.
На 2 стадии
На второй стадии заболевания сохраняется положительная динамика к выздоровлению, но вероятность равна уже 75%, хотя опухоль все еще остается чувствительно к лечению. Прогноз при раке мочевого пузыря 3 стадии менее благоприятный, и шансы на выживание снижаются до 35%.
На 3 стадии
Эта стадия делится еще на несколько подстадий, зависящих от того, куда стали распространяться аномальные клетки. Также третья стадия имеет важное значение. Если заболевание перейдет в четвертую, то прогноз будет крайне неблагоприятным.
На третьей стадии часто прибегают к операции по удалению мочевого пузыря, дополняя лечение химио- и лучевой терапией. Примерно в 25% случаев наблюдаются рецидивы. Но выживаемость при раке мочевого пузыря после операции выше, чем при других онкологических заболеваниях даже при запущенных формах. Прогноз благоприятнее у пациентов, которые не сталкиваются с дополнительными медицинскими проблемами.
На 4 стадии
Данные выживаемости приводятся в официальной статистике ВОЗ. В соответствии с ней самый неблагоприятный прогноз наблюдается при раке мочевого пузыря 4 стадии. При терминальной форме заболевания 5-летняя выживаемость составляет 10%, т. е. 90% больных не переступают данный рубеж.
Опухоль на четвертой стадии распространяется на соседние органы: у мужчин на предстательную железу, а у женщин во влагалище. Еще появляются метастазы в лимфоузлах, брюшной полости, тазовых костях. В связи с этим лечении чаще носит паллиативный характер и имеет целью продлить и улучшить качество жизни пациента.
Чтобы не доводить заболевание до последней стадии, стоит при появлении первых симптомов обратиться к урологу. В нашей клинике вам окажут квалифицированную помощь. Мы располагаем современными методами диагностики и лечения. Для записи на прием вы можете воспользоваться онлайн-формой или контактным номером нашей клиники.
Рак мочевого пузыря – стадии, симптомы, диагностика
Рак мочевого пузыря — это злокачественное образование на стенке мочевого пузыря или его слизистой оболочке. Болезнь занимает третью позицию после онкоурологической патологии простаты и почек. У мужчин это заболевание диагностируется втрое чаще, чем у представительниц женского пола. Ориентировочно 79% заболевших — это люди возрастом 50-80 лет. Смертность от осложнений этой болезни невысокая — от трёх до восьми процентов (статистические данные развитых стран). Каждый год в нашей стране онкология мочевого пузыря диагностируется свыше чем у 16000 человек. Число заболевших ежегодно нарастает.
Анатомия мочевыделительной системы
Мочевой пузырь (МП) — это полый орган мочевыводящей системы, располагающийся в малом тазу. Является резервуаром накопления урины, который опорожняется через уретру. Вместительность органа мужчины — 0,35-0,55 л; женщины — 0,25-0,45 л. При заполненности органа 0,15-0,25 л, происходит позыв к мочеиспусканию. Чем быстрее наполняется орган, тем сильнее происходит раздражающее воздействие на мышечные рецепторы и учащается работа мочевыводящей системы.
Рак МП: классификация и стадии
Мочевой пузырь (МП) — это полый орган мочевыводящей системы, располагающийся в малом тазу. Является резервуаром накопления урины, который опорожняется через уретру. Вместительность органа мужчины — 0,35-0,55 л; женщины — 0,25-0,45 л. При заполненности органа 0,15-0,25 л, происходит позыв к мочеиспусканию. Чем быстрее наполняется орган, тем сильнее происходит раздражающее воздействие на мышечные рецепторы и учащается работа мочевыводящей системы.
Рак МП: классификация и стадии
Злокачественная опухоль данного органа выявляется гистологическим исследованием, по степени дифференцировки клеток, образованию вторичных очагов (метастазов), характеру роста. Эти параметры крайне важны для планирования стратегии терапии.
Степень анаплазии делится на низко-, умеренно- и высокодифференцированные новообразования. Одну из главных ролей играет включение в опухелогенное действие разных слоёв стенки мочевого пузыря. По этой причине заболевание инвазивно в высокой или низкой стадии, или протекает поверхностно.
Рак мочевого пузыря классифицируется по международной системе ТNМ.
Рак МП: признаки
Возникновение рака на начальной стадии может никак себя не проявлять, проходить даже без слабых признаков. То есть, опухоль находится на первичной стадии развития, но пациент это никак не ощущает.
Слишком частое мочеиспускание также может быть вызвано опухолеобразованием. Когда неоплазия достаточно развита и достигает в размерах нескольких сантиметров, она уменьшает ёмкость мочевого пузыря. Поэтому в нём накапливается меньшее количество мочи, что является причиной слишком частого мочеиспускания.
На фоне развития новообразования нарастают болевые ощущения в области малого таза как во время мочеиспускания, так и в состоянии покоя. Боли зачастую тянущие и редко носят острый характер. На поздних стадиях боли могут быть интенсивными и продолжительными. Состояние усугубляется прогрессирующей анемией и вызванной ей общей слабостью.
Иногда опухоль расположена так, что она не даёт моче проходить из верхних мочевыводящих путей (затрудняется поступление мочи из почек в орган) это приводит к развитию хронической почечной недостаточности. В этом случае биохимический анализ крови покажет повышенное содержание мочевины и креатина.
Причины
Медики не пришли к общепризнанной этиологии данной болезни, но выявили источники риска, способствующие опухолеобразованию:
Редкое мочеиспускание и продолжительный стаз мочи. Повышенное содержание метаболитов в моче обладает опухолегенным действием, которое может спровоцировать злокачественное изменение переходных эпителий.
Инфекционные заболевания. Влияние папилломавирусных инфекций в качестве причины новообразований остаётся под вопросом. Из паразитарных инфекций мочеполовой бильгарциоз провоцирует активный канцерогенез.
Профессиональный фактор. Этому риску подвержены люди регулярно контактирующие с такими веществами, как производные ксилола, фенолы, фталаты, противораковые лекарства и пр. Зачастую это маляры, медработники, рабочие предприятий химического, нефтегазодобывающего и перерабатывающего сектора.
В некоторых случаях опухолеобразование может быть обусловлено генетически и вызвано наследственными факторами.
Рак МП: диагностика
Терапия
Опухолеобразование в мочевом пузыре можно условно разгруппировать.
Терапия на начальной стадии течения болезни может обойтись без хирургических методов. В этом случае применяется химиотерапия с применением одного или группы цитостатиков; лечение иммунологическими препаратами. Назначение препаратов этих групп зависит от величины, локации и прогрессии злокачественного образования.
Немышечно-инвазивный рак: лечение
Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР). Хирургическая операция, при которой специальное оборудование вводится через уретру. Воздействие на опухоль производится путём резекции, лазером, электрокоагуляцией.
Внутрипузырная (местная) химическая терапия. Метод заключается во введение в полость органа противоопухолевого препарата. Курс местной химической терапии от 6 до 8 еженедельных внутрипузырных инсталляций. Является эффективной методикой для профилактики возобновления данного онкозаболевания.
Проникающий рак мочевого пузыря: методы терапии
Цистэктомия. Это хирургическая операция по иссечению фрагмента мочевого пузыря или органа целиком. Степень вмешательства обуславливается протеканием рака.
Радикальная цистэктомия. Методика предусматривает комплексную эктомию органов, а именно: мочевого пузыря; фрагмента серозной оболочки брюшной полости или клетчатки пристеночного пространства таза; простаты; парного органа мужской половой системы. У женщин проводится комплексная эктомия мочевого пузыря; матки и её шейки, придатков; передней стенки влагалища. Обязательной процедурой при цистэктомии является удаление тазовых лимфатических узлов.
При необходимости эктомия усиливается дистанционным или контактным лазерным лечением, химиотарапией, общей или интравезикальной терапией иммунологическими препаратами. При отказе пациента от оперативного вмешательства назначается радикальное лечение с помощью ионизированного излучения.
Рак МП: профилактические меры
Профилактика онкологии мочевого пузыря включает в себя широкий ряд мер. Это: полное исключение спиртосодержащих напитков и сигарет; повышенная физическая активность — увеличение ходьбы; здоровое питание с включением необходимого количества овощей и фруктов; исключение из рациона хлорированной воды и прочих канцерогенов; максимальное ограничение уф-излучения.
При малейших намёках на признаки заболевания, например: участилось мочеиспускание, необходимо сразу же обратиться к квалифицированному специалисту и пройти диагностическое обследование. Злокачественное новообразование необходимо выявить на ранних этапах — от этого напрямую зависит эффективность и успех лечения. Раннее диагностирование в ряде случаев помогает избежать хирургического вмешательства. Помните: рак — сложнейшее заболевание, которое необходимо выявить своевременно.
Рак мочевого пузыря у мужчин: симптомы и лечение
Согласно статистике экспертов из США, рак мочевого пузыря – четвертая по распространенности злокачественная опухоль у мужчин, он входит в десятку причин мужской смертности от онкологических заболеваний.
У представителей сильного пола данное заболевание, хотя и встречается чаще, но зачастую протекает не так агрессивно, как у женщин. Если вовремя обратить внимание на симптомы и обратиться к врачу, рак мочевого пузыря можно выявить на относительно ранней стадии и успешно с ним бороться. Но даже при запущенном раке не стоит сдаваться: больному все еще можно помочь.
Причины рака мочевого пузыря у мужчин
Основной фактор риска – курение. Эксперты считают, что оно вызывает примерно половину случаев рака мочевого пузыря. Среди мужчин больше курильщиков, и это, вероятно, отчасти объясняет, почему у представителей сильного пола этот тип рака встречается чаще.
У вас, возможно, сейчас возник вопрос: при чем тут мочевой пузырь, ведь сигаретный дым соприкасается только с легочной тканью? Дело в том, что канцерогены из него проникают в кровь и распространяются в разные органы. У курильщиков повышен риск рака поджелудочной железы, пищевода, желудка и других органов. Если бросить курить, риски снизятся в течение нескольких лет.
Другие факторы риска:
Виды рака мочевого пузыря у мужчин
Тип опухоли определяют в зависимости от того, какие особенности строения имеют раковые клетки при изучении под микроскопом:
В мочевом пузыре встречаются и другие злокачественные опухоли, но намного реже.
Симптомы рака мочевого пузыря у мужчин
Основной признак рака мочевого пузыря у мужчин – примесь крови в моче. Она появляется эпизодически и хорошо заметна. Моча приобретает кровавый цвет. Как правило, боли при этом не беспокоят. Симптом возникает, затем на некоторое время исчезает, из-за этого многие не обращаются к врачу, считая, что «прошло само».
Иногда крови настолько мало, что заметить ее внешне невозможно, она обнаруживается лишь с помощью анализов. Если в мочевом пузыре образуются кровяные сгустки, которые нарушают отток мочи, беспокоят боли.
Другие возможные симптомы:
При раке мочевого пузыря у мужчин 4 стадии присоединяются дополнительные симптомы. Если возникают костные метастазы, появляются боли в костях. Если опухоль распространяется в легкие, беспокоит хронический упорный кашель, в мокроте появляется примесь крови.
Стадии рака мочевого пузыря у мужчин
Поначалу опухоль небольшая, находится на поверхности слизистой, не прорастает глубже и может быть легко удалена. Это – стадия 0 или «рак на месте» (in situ). С каждой новой стадией опухоль все сильнее
прогрессирует, и с ней все сложнее бороться:
Диагностика рака мочевого пузыря у мужчин
Обычно, если мужчина обращается к врачу с симптомами, описанными выше, в первую очередь назначают анализ мочи. Он помогает проверить, есть ли в моче примеси крови и признаки воспаления. Далее могут быть назначены следующие методы диагностики:
Лечение рака мочевого пузыря у мужчин
Выбор тех или иных методик лечения зависит от стадии и степени агрессивности рака.
Хирургия
Операция при раке мочевого пузыря у мужчин – основной метод лечения. Если опухоль не успела прорасти в мышечный слой, можно выполнить ее трансуретральную резекцию. Разрез во время этой операции не нужен. Врач вводит через уретру специальный инструмент с петлей и удаляет новообразование. Иногда для этого применяют лазер. После операции в мочевой пузырь может быть на час введен раствор химиопрепарата, чтобы уничтожить раковые клетки, которые остались внутри, и предотвратить рецидив.
Если опухоль успела достаточно сильно вырасти, прибегают к цистэктомии – полному или частичному удалению мочевого пузыря у мужчин при раке. Обычно вместе с мочевым пузырем удаляют часть мочеточников, ближайшие лимфатические узлы, предстательную железу и семенные пузырьки. В дальнейшем выполняют реконструктивно-пластическую операцию. Например, если мочевой пузырь полностью удален, врач может заменить его на резервуар из отрезка кишки, к которому подсоединит концы мочеточников и мочеиспускательного канала.
Последствия операции при раке мочевого пузыря у мужчин. Хирург может сохранить нервы, которые отвечают за эрекцию. Тем не менее, всегда есть риск эректильной дисфункции.
Химиотерапия при раке мочевого пузыря у мужчин
При системной химиотерапии обычно применяют комбинацию из двух препаратов. Этот вид лечения назначают в следующих случаях:
Лучевая терапия
Иногда лучевую терапию назначают после операции для профилактики рецидива. В большинстве же случаев ее применяют при запущенном раке, чтобы замедлить прогрессирование, справиться с симптомами.
Иммунотерапия
Иммунопрепараты активируют иммунную систему и заставляют ее бороться с опухолевой тканью. Внутрь мочевого пузыря можно ввести вакцину БЦЖ или интерферон. Внутривенно вводят ингибиторы контрольных точек – данные препараты блокируют молекулы, которые мешают иммунной системе атаковать раковые клетки.
Сколько живут мужчины с раком мочевого пузыря?
Прогноз при раке мочевого пузыря у мужчин определяется стадией и степенью агрессивности опухоли, возрастом, состоянием здоровья, сопутствующими заболеваниями. Используют специальный показатель – пятилетнюю выживаемость – он обозначает процент пациентов, выживших в течение 5 лет.
Пятилетняя выживаемость при раке мочевого пузыря у мужчин на разных стадиях составляет:
В какой клинике можно получить наилучшее лечение?
Обратитесь за помощью к специалистам Центра Комплексной Медицины. Мы подберем оптимальную в вашем случае клинику и врача. Мы сотрудничаем с лучшими онкоцентрами России, а при необходимости порекомендует, куда можно обратиться за границей.
Современные концепции ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Часть I А. Д. Каприн, кандидат медицинских наук, НИИ диагностики и хирургии МЗ РФ, Москва Общая характеристика заболеваемости и классификация рака мочевого пузыря Рак мочевого пузыря составляет 2-4% среди всех
Часть I
Рак мочевого пузыря составляет 2-4% среди всех злокачественных новообразований человека и достигает 70% среди опухолей мочеполовой системы [8; 13; 47]*. Наиболее частой формой рака мочевого пузыря является переходно-клеточный рак. Он составляет 90% всех опухолей; менее 10% приходится на аденокарциному, плоскоклеточный и железисто-плоскоклеточный рак [29; 47].
Рак мочевого пузыpя ежегодно диагностируется у 50000 жителей США и примерно у 10000 является причиной летального исхода [94].
Рак мочевого пузыря из всех форм рака по частоте возникновения занимает 5-е место у мужчин и 11-е у женщин. Общий показатель заболеваемости составляет 19 на 100 000. Рецидивы опухоли после лечения диагностируют у 75% больных с инвазивными формами опухоли [1].
В России отмечается увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря: в 1991 году этот показатель составлял 3,3%, а в 1997 году — 4,57% [36].
Спектр онкологических заболеваний мочевого пузыря по биологической активности весьма разнообразен: от поверхностной папилломы, характеризующейся доброкачественным течением, до высокозлокачественных форм анапластического рака.
Опухоли мочевого пузыря различаются по гистологическому строению, степени дифференциации клеточных элементов, размерам опухоли, степени ее прорастания в близлежащие и отдаленные ткани и органы. Эти характеристики опухолевого процесса чрезвычайно важны для определения тактики лечения.
Тем не менее до настоящего времени систематизированной классификации, объединяющей все параметры, важные для лечения, не существует.
Среди наиболее важных классифицируемых факторов рассматриваются следующие, основанные на степени анаплазии опухолевых клеток: высоко-, умеренно- и низкодифференцированные опухоли — папиллома (степень grade 0), низкодифференцированный рак (grade 1), умеренно дифференцированный рак (grade 2) и высокодифференцированный рак (grade 3) [10; 47; 110]. Гистологические формы эпителиальных опухолей мочевого пузыря приведены в работе Кудрявцева Ю. В. с соавт. [22]. Кроме того, на практике рак мочевого пузыря имеет две формы: поверхностные опухоли низких стадий и высокостадийный инвазивный рак. Рост опухоли бывает папиллярный, сидячий, инфильтративный, узелковый, смешанный, плоский, внутриэпителиальный [47].
Фото- и видеорегистрация во время эндоскопических процедур позволили выделить опухоли с преимущественно экзофитным, смешанным и преимущественно эндофитным ростом [10].
Две трети переходно-клеточных карцином составляют поверхностные (Рtа, рТ1, CIS), одну треть — опухоли, прорастающие в детрузор (рТ2-4) или диссеминированные (N+ or M+) при первоначальном обнаружении [60; 110]. Большинство опухолей мочевого пузыря эпителиальные [29]. К злокачественным опухолям относят атипичную папиллярную эпителиому, папиллярный рак, солидный рак, хорионэпителиому). Менее 1% приходится на долю соединительнотканных опухолей [104].
Неэпителиальные опухоли мочевого пузыря, составляющие 1-5%, по сведениям, приводимым Catalona W. J. [47], представлены нейрофибромой, феохромоцитомой, саркомой, ангиосаркомой, лейомиосаркомой. К неуретелиальным опухолям относят также мелкоклеточную карциному и карциносаркому. Однако не все вышеперечисленные характеристики используются в классификациях рака мочевого пузыря.
Основными критериями в классификации Международного противоракового союза (1963) служат наличие и распространение опухоли, глубина прорастания, поражение лимфатических узлов и выявление метастазов, которые позволили выделить четыре стадии распространения опухолей мочевого пузыря [28; 29].
Современные классификации рака мочевого пузыря приведены в табл. 1 по Catalona W. J. (1998).
Таким образом, опухоли мочевого пузыря характеризуются большим многообразием морфологического строения, характера роста и тканевого происхождения, что определяет темпы распространения и степень злокачественности процесса.
Для выбора тактики лечения важно определение стадии опухоли. Для этого используются различные диагностические методы.
Абдоминальное и трансуретральное ультразвуковое сканирование одобрено для диагностики опухолей мочевого пузыря, но сопряжено со сложностью определения локальной протяженности опухоли [47]. Транскутанное ультразвуковое сканирование может быть дополнено трансректальной или трансвагинальной сонографией с промежностной пункционной биопсией. Анализ результатов ультразвукового сканирования 378 больных с новообразованиями мочевого пузыря показал, что ультразвуковые методы наиболее эффективны в диагностике рака мочевого пузыря при последовательном и комплексном их применении [15]. Точность скринингового неинвазивного трансабдоминального ультразвукового исследования возрастает с увеличением размеров опухолей, составляя 82% при опухолях более 5 мм.
Цистоскопия — основной метод диагностики опухолей мочевого пузыря [10; 29; 47]. Большое значение придается при этом диагностической резекции опухолей, которая дает возможность одновременного послойного морфологического исследования, а методы фульгурации и лазерного разрушения опухолей ограничивают возможности диагностики, так как не позволяют взять все иссекаемые слои и уточнить распространение опухоли [47].
Морфологические методы являются приоритетными в диагностике рака мочевого пузыря [10].
Цитологическая диагностика рака мочевого пузыря основана на морфологических особенностях злокачественных клеток, которым свойственна атипия формы. Однако микроскопическое исследование смыва из пузыря или осадка при опухолях высокой степени злокачественности может быть ошибочным в 20%, так как подобные изменения возможны при тяжелом воспалении, после лучевой или химиотерапии в течение года.
Поточная цитометрия является более специфическим и точным методом [47]. Методы цитологической диагностики опухолей мочевого пузыря подразделяют на “слепые” (свободной мочи или смыва) и способы целенаправленного получения материала во время цистоскопии [26].
Количественный флуоресцентный анализ, компьютерная ДНК-диагностика, иммуногистохимический анализ приобретают все большее значение и служат важными вспомогательными методами не только диагностики, но и изучения реакций опухоли на лечение, а также оценки рецидивирования опухоли [47].
Сведения о Т- и других антигенах, рецепторах эпидермального фактора роста, биохимических маркерах, хромосомных аномалиях, определение ядерной экспрессии р53 и других генов приобретают большое значение на современном этапе [1; 27; 35; 47; 110]. Для уточнения гистологической диагностики рака мочевого пузыря предложено применение методики серебрения биопсийного материала, которая определяет срок возможного развития рецидива [2; 3].
Традиционные рентгеновские исследования выявляют дефект наполнения, подтверждаемый впоследствии цистоскопией [10; 28; 29]. Экскреторная урография и радиоизотопные методы важны для обследования верхних мочевых путей по поводу уротелиальных опухолей, так как обструкция мочеточников обычно является признаком мышечно-инвазивного рака [47]. По данным Карякина О. Б. и Куликова В. А. [17; 18], на клиническом материале 530 больных подтверждена высокая точность полипозиционной осадочной пневмоцистографии — рентгенологического метода диагностики опухолевого процесса мочевого пузыря. Считают, что ее результаты сопоставимы с результатами цистоскопии.
Компьютерная томография (КТ) является важным неинвазивным методом обследования больных раком мочевого пузыря. Метод дает информацию о состоянии тазовых и парааортальных лимфоузлов, возможных метастазах в печень и надпочечники [47]. Компьютерная томография рекомендована для выявления рецидивов рака даже при бессимптомном течении болезни [109].
Однако в литературе приводятся разноречивые сведения о диагностических возможностях этого метода, так как в 40% случаев компьютерная томография не позволила выявить имеющиеся метастазы [47].
Контрастирование улучшает визуализацию, но без статистической значимости [76]. Некоторые авторы отводят компьютерной томографии ограниченную роль в решении вопроса о выборе метода лечения рака мочевого пузыря в связи с тем, что при специфичности метода стопроцентную чувствительность он показывает лишь в 33% случаев [45].
Таблица 1. Морфологическая классификация рака мочевого пузыря и система TNM
Аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов как самостоятельная процедура под контролем компьютерной томографии может осуществляться для подтверждения существования неоперабельных метастазов в лимфоузлы.
Считают, что тазовая лимфангиография не имеет преимуществ перед компьютерной томографией и определяет метастазы в 50-60% случаев, являясь при этом инвазивным методом [47]. КТ может использоваться совместно и с тонкоигольной аспирационной биопсией тазовых лимфоузлов для определения, но не исключения наличия в них метастазов.
Метод ядерно-магнитного резонансного (ЯМР) сканирования и его современные технические приемы позволяют уточнить стадию заболевания и оценить состояние стенки мочевого пузыря, паравезикального пространства, окружающих органов и систем [11; 47]. По мнению Kim B. и соавт. [76], компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс пригодны для обнаружения опухолей мочевого пузыря, но ошибки в установлении стадии заболевания имеют место в 55% случаев.
Предполагается, что фотодинамическое исследование может стать основой традиционной диагностики рака мочевого пузыря [29; 79]. Этот метод диагностики внутриэпителиального поражения важен для определения наличия или отсутствия предраковых или раковых повреждений слизистой и не дает ложно-положительных результатов [79].
Перечисленный набор методов диагностики необязателен для всех больных раком мочевого пузыря. Исследования должны проводиться индивидуально и углубляться по мере необходимости для уточнения диагностики и оптимизации лечения.
Так, в литературе мы не нашли сведений о необходимости тщательного определения локализации опухоли перед проведением лучевой терапии для ее направленного воздействия.
Кроме того, многие больные перед пластическим замещением мочевого пузыря сегментом кишечника нуждаются в тщательных уродинамических исследованиях для обеспечения адекватного механизма удержания мочи после операции. В определенных случаях необходимо специальное обследование верхних мочевых путей.
Консервативное лечение: показания и “виды”. В литературе существует немного сообщений о консервативном лечении рака мочевого пузыря. Консервативное лечение показано при неэпителиальных опухолях мочевого пузыря (нейрофиброма) до тех пор, пока нет выраженной симптоматики. При первичной лимфоме, рабдомиосаркоме может быть проведено облучение и химиотерапия [47].
Сообщалось о фотодинамическом лечении (после внутрипузырного введения фотофрина или фотозана-3 облучение через 48 часов легкой дозой 15-30 /см2 длиной волны 630 мм) как об альтернативном цистэктомии методе лечения при рефрактерном (не прореагировавшем на БЦЖ и химиотерапию) раке мочевого пузыря (многофокусный поверхностный). При этом из 23 пациентов лишь четыре потребовали проведения операции цистэктомии [79].
Описаны различные терапевтические модификации консервативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря, и есть мнение, что сохранение пузыря возможно лишь в отдельных случаях. Протоколы о роли химиотерапии и комбинированной химиотерапии считают еще не завершенными, поэтому радикальная цистэктомия является золотым стандартом в лечении инвазивного рака мочевого пузыря [86].
Трансуретральная резекция (ТУР) в лечении рака мочевого пузыря. ТУР возможна у пациентов с небольшими, локализованными опухолями с поверхностной инвазией в мышцы или у больных с противопоказаниями к цистэктомии [12; 47; 84]. ТУР выполняется больным раком мочевого пузыря I — II стадии (Т1 и Т2), а в более поздних стадиях (Т3) с паллиативной целью [31].
Большинство пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря адекватно могут лечиться ТУР или фульгурацией (fulguration). Результаты пятилетнего наблюдения показали, что излечиваются 70% таких больных, в то время как примерно 10-15% этих больных нуждаются в более интенсивной терапии. Случаи последующей мышечной инвазии редки у больных, имеющих первоначально ограниченные слизистые опухоли, и могут возникнуть у 46% пациентов с опухолями, вовлекающими подслизистый слой. Соответственно пациенты с Т1 должны вестись как больные с потенциально агрессивными опухолями, особенно при снижении степени клеточной дифференцировки (G2-3) [47].
Увеличение глубины инвазии опухоли у пациентов с первичным раком мочевого пузыря Т1 (Holmang S., 97) сопряжено с ухудшением долгосрочного прогноза [69]. Поэтому при глубокой инвазии (стадия рТ1b) эффективность только операции ТУР оказывается весьма низкой.
Пациенты с поверхностным раком мочевого пузыря после ТУР должны находиться под динамическим наблюдением с цистоскопией каждые три месяца в течение двух лет и каждые шесть месяцев в последующие два года. Им также необходимо ежегодно проводить экскреторную урографию [29; 47]. Объем эндоскопического вмешательства при ТУР определяется формой роста опухоли и осуществляется “ступенчатой” биопсией [10]. Больных с поверхностным раком мочевого пузыря разделяют по группам риска; исходя из них формируются критерии необходимости внутрипузырного лечения [110]. Рецидив опухоли у больных из низкой или промежуточной группы риска может быть существенно снижен после однократной внутрипузырной монохимиотерапии.
ТУР мочевого пузыря может рассматриваться как диагностическая процедура и одновременно как начальный этап лечения рака мочевого пузыря.
Эндовезикальная биопсия из стенки мочевого пузыря из зоны ТУР имеет огромное диагностическое и прогностическое значение. Она позволяет подтвердить радикальность проведенного эндохирургического вмешательства [4; 10]. При выявлении опухолевой инвазии может предприниматься радикальное хирургическое лечение или, в случае преклонного возраста и крайне тяжелых сопутствующих заболеваний, лучевая терапия. Полифокальная биопсия дает возможность обнаружить клетки, способные к возобновлению роста без дополнительной терапии, включающей лучевые, химиотерапевтические и иммунные методы воздействия. Такой комплексный подход обеспечивает органосохраняющее лечение ряда опухолей мочевого пузыря. Tsukamoto T. с соавт. (1994) считают, что консервативная терапия допустима при опухолях Т1b, так как более половины пациентов успешно излечены ТУР. Принимая в расчет истинное местное рецидивирование из-за неполной резекции области первичного повреждения, авторы указывают на необходимость повторной резекции ре-ТУР [108].
Некоторые авторы определяют ТУР с адьювантной химиотерапией по схеме MVAC как основное и радикальное лечение больных с первичными и рецидивными опухолями мочевого пузыря в стадии рТ2 G1-2 и первичной опухоли рТ3аG1. При более поздних стадиях ТУР является паллиативной операцией. Авторы считают такое лечение возможным при больших по объему новообразованиях, обструкциях устьев мочеточников, нарушении уродинамики верхних мочевых путей и наличии хронического пиелонефрита по опыту проведенных [153] ТУР, с внутрипузырной БЦЖ-терапией [23], адъювантной химиотерапией [32] и лучевой терапией [3]. Пациентам с поверхностным раком мочевого пузыря высокой степени риска (документированная множественная рецидивирующая переходно-клеточная карцинома) необходима агрессивная местная терапия [50]. Несмотря на ее проведение (ТУР+БЦЖ), больные подвергаются высокому риску прогрессирования болезни и смерти от рака мочевого пузыря, развития опухолей верхних мочевых путей. Тем не менее на основании 15-летнего наблюдения можно утверждать, что выживаемость в этом случае составляет 62%, что сопоставимо с лечением цистэктомией.
Таким образом, ТУР при раке мочевого пузыря может применяться как самостоятельное лечение при поверхностных формах рака и в комплексе с иммуно-, химио- и лучевой терапией. ТУР представляет собой процедуру, уточняющую диагноз, и, следовательно, может потребовать изменения тактики лечения. Кроме того, ТУР может использоваться как паллиативная лечебная манипуляция.
Иммунотерапия, химиотерапия, лучевая терапия при раке мочевого пузыря. Больных с локализованным поверхностным раком мочевого пузыря идентифицируют по группам риска, согласно которым дополнительно назначают химиотерапевтическое или иммунномодулирующее лечение после ТУР [110].
БЦЖ-терапия после органосохраняющих операций рассматривается как эффективная профилактика рецидивов рака мочевого пузыря и обладает собственно лечебным эффектом в отношении поверхностных форм опухоли [16]. Процент рецидивов был ниже в сроки до 1-2 лет у больных с БЦЖ-терапией — 27% по сравнению с 80% пациентов, которым не проводилась дополнительная терапия.
При пятилетнем сроке наблюдения число пациентов, у которых не наблюдалось рецидивов опухоли мочевого пузыря после ТУР с иммунотерапией, увеличилось в 3,4 раза по сравнению с больными, не получавшими дополнительной терапии [32].
Применение местной химио- и иммунотерапии в сочетании с антибактериальными препаратами позволяет отсрочить возникновение рецидивов рака мочевого пузыря [13; 14]. Снижение частоты рецидивов с наименьшим количеством осложнений подтверждено у 85 больных Т1 N0 М0 с умеренной степенью дифференцировки раковых клеток после местной химиотерапии.
При Т0-1 с высокой и умеренной формой дифференцировки раковых клеток эффективна БЦЖ-терапия. Из осложнений наблюдали химический ожог у трех больных, у одного был туберкулезный орхоэпидидимит после БЦЖ-терапии [13; 14].
Есть сведения об эффективном использовании вакцины БЦЖ в послеоперационном периоде у больных с поверхностным раком мочевого пузыря [9].
ТУР с последующей (адъювантной) внутрипузырной химио- или иммунотерапией, которые снижают вероятность рецидива, называют “золотым стандартом” в лечении поверхностных форм рака мочевого пузыря [24]. Токсические проявления местной химиотерапии в виде цистита увеличиваются по мере возрастания дозы введенного фармпрепарата. Важно, что внутрипузырная химиотерапия снижает темп рецидивирования. При этом не доказано, что она вызывает прогрессирование опухолевого роста.
Механизм иммунотерапии состоит в специфической и неспецифической реакции на воспаление. Осложнения могут быть связаны с травматичностью катетеризации. БЦЖ имеет преимущества перед химиотерапией, так как снижает темпы прогрессирования, что объясняют более глубоким течением воспалительной реакции на введение иммунопрепарата [110].
При опухолях высокого риска рецидивирования рТ1G3 с или без карциномы in situ возможна БЦЖ-терапия. Пpи pанних стадиях опухоли (Т1 — Т2) ТУР в сочетании с дистанционным облучением обеспечили пятилетнюю выживаемость у 54,5%; этот показатель у больных, подвеpгшихся удалению пузыpя с последующим облучением, составляет 28,5%. В то же вpемя пpи более pаспpостpаненном пpоцессе лучшие pезультаты были получены пpи сочетании pадикальной опеpации с облучением.
В сочетании с опеpативным лечением используется также внутpитканевая лучевая терапия. Пpи опухолях диаметpом не более 5 см выполнение ТУР с куpсом наpужного облучения в дозе 30 Гp и дополнительная внутpитканевая имплантация позволили добиться того, что в течение пяти лет не наблюдалось местных рецидивов у 84% больных из 40 [89].
Рандомизированное исследование 443 пациентов с поверхностной переходноклеточной карциномой мочевого пузыря, целью которого было выявить время появления первого рецидива и темпы рецидивирования в течение года, показало, что адъювантная химиотерапия (внутрипузырно доксирубицин и/или этоглюцид) имела преимущества только перед ТУР [80]. Тем не менее показатели прогрессирования и выживаемости не различались при обоих методах лечения. Таким образом, органосохраняющее лечение рака мочевого пузыря ТУР с облучением или радиохимиотерапией возможно и эффективно, так как Dunst, J. (1994) доказал, что выживаемость при этом оказывается сопоставима с цистэктомией [56].
Хирургическое лечение. Хирургическое лечение инвазивных форм рака мочевого пузыря остается одной из сложных задач онкоурологии [13; 14]. Этот метод является основным, радикальным способом лечения, а выбор оптимального объема операции основывается на информации о локализации и распространенности опухолевого процесса, морфологическом строении опухоли и соматическом состоянии больного.
В хирургическом лечении рака мочевого пузыря существует два подхода: первый это сохранение пузыря, а второй — реконструкция пузыря [47]. Назначение первого подхода — излечить рак, обеспечив нормальную функцию мочевого пузыря. Органосохраняющая тактика лечения наиболее приемлема для пациентов с минимально инвазивным переходно-клеточным раком с высокой степенью дифференцирования. При этом следует иметь в виду, что проведение последующей цистэктомии по поводу остаточной опухоли после облучения и химиотерапии сопряжено с большим риском. Выбор оказывается сложным, так как до настоящего времени нет сравнительных данных по обоим органосохраняющим и реконструктивным протоколам хирургического лечения.
При втором подходе начальное лечение состоит в радикальной цистэктомии с последующим отведением мочи или реконструкцией органа и дополнительной химиотерапией у пациентов с гистологически подтвержденным риском рецидивирования опухоли. Преимущества такого подхода к лечению, по мнению Catalona W. J. (1998), связаны с желанием избежать необходимости проводить химиотерапию у пациентов, которые в ней не нуждаются. Однако химиотерапия плохо переносится больными в послеоперационном периоде [47].
Органосохраняющая цистопластика. Показаниями к резекции мочевого пузыря на всю толщину в пределах здоровых тканей, по мнению Журавлева В. Н., (1998), являются опухоли в стадии Т2 3N0 М0, расположенные вдали от шейки и устьев мочеточников [13]. Клиновидная резекция может иметь место при объемных опухолях боковых или передней стенок. Резекция с уретеровезикоанастомозом по Федорову возможна при поражении одного из устьев мочеточника без признаков гидронефроза, а при гидронефротической трансформации показана операция по Политано — Леадбеттеру. Гемицистэктомия с расширенной лимфаденэктомией может производиться при множественных опухолях одной из боковых стенок с или без прорастания в устье мочеточника [13; 14].
Частичная цистэктомия проводится у 10-15% больных с солитарным инвазивным раком мочевого пузыря, если невозможна ТУР. Одновременно берут биопсию слизистой, чтобы убедиться, что нет тяжелой атипии и карциномы in situ; резекцию производят на 2 см вокруг опухоли с последующим облучением низкими дозами для предотвращения имплантации опухолевых клеток в хирургическую рану [47].
Сергиенко Н. Ф. (1998) при умеренно и высокодифференцированном раке мочевого пузыря стадии Т2 отдает предпочтение резекции мочевого пузыря,так как после этих операций рецидивы диагностируются только у 43% больных, а после ТУР у 65% [30]. Колесников Г. П. (1998) считает целесообразным производить расширенную резекцию при возможности ее выполнения с последующим комбинированным и комплексным лечением, так как выживаемость больных после резекции мочевого пузыря оказывается выше, чем после цистэктомии, несмотря на большой риск рецидива и необходимости повторного лечения [21].
При неэпителиальных опухолях мочевого пузыря, таких как феохромоцитома, возможна частичная цистэктомия, при этом необходимо контролировать состояние лимфатических узлов. При лейомиосаркоме и небольших по объему опухолях показана энуклеация или частичная цистэктомия, при опухолях большого объема — тотальная цистэктомия. При рабдомиосаркоме хирургическое лечение проводится в связи с низкой чувствительностью к химио- и лучевой терапии [47].
Описаны случаи летальных исходов в течение 14 месяцев после частичной цистэктомии (без дополнительных методов лечения) по поводу мелкоклеточной карциномы мочевого пузыря (известной как овсяно-клеточный рак), без очевидных признаков внепузырного распространения [82].
Радикальная цистэктомия. Радикальная цистэктомия является эффективным методом лечения первичной опухоли мочевого пузыря, так как сопровождается наименьшей частотой рецидивов (10-20%) по сравнению с (50-70%) лучевой, химиотерапией или их сочетанием [47]. Радикальная цистэктомия не должна рассматриваться как “последняя надежда” после безуспешных попыток контролировать опухоль с помощью органосохраняющих операций, а выполняться по четко установленным показаниям в ранних стадиях рака мочевого пузыря [33]. При саркоме, ангиосаркоме, раке мочевого пузыря радикальная цистэктомия производится в отсутствии метастазов.
Количество пациентов, нуждающихся в радикальном лечении, постоянно увеличивается [84]. Радикальные операции, по мнению Witjes J. A. (1998), следует проводить при рецидивах через три — шесть меяцев после внутрипузырной терапии, если доказана анеуплоидность опухоли или нарушена экспрессия пептида р53 [110]. Лечением инфильтративной локальной карциномы, инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия [84; 99]. Цистэктомия с двусторонней уретерокутанеостомией показана при тотальном папилломатозе мочевого пузыря с прорастанием в шейку и треугольник [13; 14]. Выявление переходно-клеточной карциномы предстательной железы у пациентов с раком мочевого пузыря делает невозможным частичную цистэктомию или эндоскопическое лечение и внутрипузырную химиотерапию, а также является противопоказанием для создания внутренних мочевых резервуаров, анастомозированных с уретрой после радикальной цистэктомии [111]. Оценивая отдаленные результаты лечения рака мочевого пузыря Т1b и Т2 стадий, Tsukamoto-T., et al (1994) считают, что радикальная цистэктомия должна проводиться как восьми этап лечения опухолей второй стадии (Т2), аргументируя это тем, что из 8 пациентов, прошедших лечение ТУР, лишь у одного не было рецидива [108]. Остальные умерли от опухолевой прогрессии, тогда как после цистэктомии длительность жизни 5 и 10 лет была достигнута у 64±14% оперированных.
Некоторые авторы считают целесообразным проводить радикальную цистэктомию при поверхностном раке мочевого пузыря [19; 20; 53]. Показаниями являлись наличие многофокусного первичного и рецидивного рака G2-3, инвазия в шейку мочевого пузыря и уретру, неэффективность предшествующего комплексного лечения. Опыт 37 радикальных цистэктомий, включая тотальное удаление предстательной железы, позволил авторам считать двухэтапное лечение с разделением цистэктомии и кишечной пластики предпочтительным, так как одномоментное выполнение этих операций ведет к высокой ранней послеоперационной смертности (4 из 11 пациентов) [19; 20]. Коган М. И. с соавт. (1998) отдают предпочтение ортотопической сигмоцистопластике (в сравнении с надпузырным отведением) с обязательной детубуляризацией сегмента кишки для адекватной функции формируемого кишечного резервуара и снижения риска уретрального рецидивирования опухоли [19; 20]. Критический анализ различных прогностических факторов, влияющих на выживание пациентов (764 мужчин и 262 женщины, наблюдения до 24 лет, в среднем 4 года) с карциномой мочевого пузыря и мышечной инвазией показал, что одновременная цистэктомия с удерживающим отведением гарантирует минимальную травматичность, хороший местный контроль и высокие качественные характеристики жизни. Поражение регионарных лимфатических узлов не является противопоказанием [63; 64].
Развитием удерживающих мочу отведений и сохраняющих их иннервацию хирургических пособий обусловлены преимущества операции реконструкции мочевого пузыря. Смертность после радикальной цистэктомии снизилась с 20 до 2–0,5% (при химиотерапии 2–6%) [47].
Способы деривации мочи. Манагадзе Л. Г. с соавт. (1994) предложена детальная классификация суправезикальной деривации мочи, которая учитывает технику операций, анатомические и функциональные особенности оперативных подходов и существенно облегчает понимание исторически сложившихся и существующих способов отведения мочи [25]. В настоящее время используются, по мнению Catalona W. J. (1998) следующие способы отведения мочи: 1) — подвзошнокишечный проводник, 2) — постоянные кожные отведения, 3) — удерживающие ортотопические резервуары к уретре с подвзошно-кишечными или подвзошно-слепокишечными резервуарами, которые формируются только у мужчин, 4) — увеличенные прямокишечные резервуары, и у женщин тоже [47]. Анализ результатов отведения мочи у больных с удаленным мочевым пузырем в стадии рака Т3 и Т4а (уретерокутанеостомия, в сигмовидную и прямую кишку, в изолированный кишечный сегмент с колостомой) по активности пиелонефрита, степени почечной недостаточности, тяжести послеоперационнонго течения позволил Широкорад В. И. с соавт. (1998) считать методом выбора уретероилеоанастомоз, изолированный илеоцекальный угол с “сухой” стомой и уретеросигморектоанастомоз [34]. Накопленный опыт позволяет считать наиболее оправданными два вида оперативных вмешательств: пересадку мочеточников в изолированный сегмент кишечника с выводом его на кожу и образование искусственного кишечного мочевого пузыря с сохраненным актом мочеиспускания, что представляется идеальным решением вопроса. При создании резервуара с отведением мочи на переднюю брюшную стенку возможно образование “сухой” стомы за счет механизмов, сдерживающих самопроизвольное истечение мочи (баугиниева заслонка, сужение просвета кишки, инвагинация, напр., изоперистальтическая илео-илеальная). Определяющими в выборе метода деривации мочи у больных раком мочевого пузыря являются локализация и распространенность опухолевого процесса. Только при отсутствии поражения шейки мочевого пузыря и инвазии опухоли в предстательную железу целесообразно создавать искусственный мочевой пузырь, так как для хорошего формирования кишечно-уретрального анастомоза и сохранения функции наружного сфинктера необходимо оставить часть простаты. У больных с повреждением или несостоятельностью сфинктеров мочевого пузыря операцией выбора следует считать уретероцекоилеокутанеостомию.
Отведение мочи в изолированный сегмент подвздошной кишки (ileal conduit) является наиболее простой оперативной процедурой, но требует от пациента определенной подготовки [41; 111]. Эта техника показана тяжелым больным с высоким риском послеоперационных осложнений [38; 111].
Опыт такого отведения мочи за 17 лет у 185 пациентов в связи с раком мочевого пузыря показал уровень выживаемости 84, 72, 67, 62 и 54% соответственно для 1, 3, 5, 10 и 15 лет [37]. Ранние осложнения у 38% пациентов связаны с отсроченным заживлением из-за местного инфицирования и обструкцией кишечника. Другими авторами отмечены осложнения воспалительного характера, грыжа, стеноз анастомоза, стриктуры, камни, пиелонефрит [47]. Среди поздних осложнений у 51% пациентов отмечали околостомальный дерматит, постепенно развивающиеся нарушения со стороны верхних мочевых путей и почек [47; 90]. Гидронероз наблюдали у 13% пациентов с нормальными до операции урограммами. Илеоуретеральный рефлюкс диагностирован у 50% больных при необструктивных способах отведений и в 70% — при обструктивных [37].
Осложнения при выполнении тощекишечных отведений обусловлены потерей натрия и хлоридов. Поперечно-ободочные кишечные отведения используются у пациентов с постлучевым энтеритом. Ободочная (толстая) кишка более удобна для нерефлюксирующих мочеточниково-кишечных анастомозов, но при этом часто возникают стриктуры [47]. Olivo G. считает подвздошные проводники более удачными с метаболической точки зрения, чем подвздошно-слепокишечные пузыри [93]. Риск развития рака при сигмовидной цистопластике оказывается ниже, чем при подвздошно-кишечной (Buson H. [93]) и еще ниже после колоцистопластики [44; 82].
Причиной двухстороннего гидроуретеронефроза после отведения мочи в подвздошно-кишечный сегмент может быть стеноз устьев мочеточников, стеноз стомы и плохая податливость сегмента. Стандартная оценка размера стомы, остаточной мочи в отводе и лупограммы не всегда выявляет причину расширения мочеточников. Исследование давления выше и ниже фасции при наполнении контрастом катетером с тройным просветом выявили дисфункцию сегмента у пяти из шести больных с гидроуретеронефрозом. Исследование перистальтики под рентгеновским контролем позволяет выявить подъемы давления, являющиеся причиной рефлюксов, и участки атонии, в связи с чем не достигается полного опорожнения и создается риск образования камней. В таких случаях рекомендуется оперативное удаление старой петли и создание нового сегмента [77; 90].
В последние годы роль кишечно-подвздошного отведения мочи у больных раком мочевого пузыря уменьшается из-за неблагоприятных отдаленных результатов (дисфункция стомы и расширение верхних мочевых путей) и появления новых методов лечения с самокатетеризацией и замещением пузыря, улучшающих качество жизни. Использование изолированного сегмента сигмовидной кишки для уретеросигмокутанеостомии имеет определенные преимущества, так как сигмовидная кишка топически и генетически близка к мочевому пузырю, секретирует меньше слизи и реабсорбция в ней мочи менее выражена [25].
Уретеросигмоанастомоз имеет ряд отрицательных моментов: рефлюксы, обструкции и камни мочеточников, электролитный дисбаланс, гиперхлоремический ацидоз. Каловые и мочевые потоки создают риск возникновения аденокарциномы слизистой, поэтому разделение потоков целесообразно [7; 47; 51; 75; 98; 106].
Существует техника одновременного отведения мочи и кала через общее абдоминальное отверстие с использованием петли толстой кишки длиной 15 см дистальнее отверстия с внутренним разделением потоков. В отличие от влажной колостомии, сопровождающейся диареей, при этом пособии отмечены минимальные осложнения: не было пиелонефрита, проблем с электролитами, гидронефроза (наблюдения 11 пациентов от 0,5 до 80 месяцев) [48].
Корреляции возникновения метаплазии клеток с мочевой инфекцией не подтверждены другими авторами [44]. Двухсторонний уретеросигмоанастомоз является одним из наиболее простых и надежных методов деривации мочи при цистэктомии [2; 42]. Он показан больным с ограниченным ожидаемым сроком жизни, соматическое состояние которых не позволяет выполнить более сложное и длительное оперативное вмешательство. Уретеросигмоанастомоз (стомия) показан пациентам, желающим иметь удерживающую форму внутреннего отведения мочи, несмотря на нарушения баланса электролитов и мочевую инфекцию [72]. Авторами в течение семи лет выполнено 19 операций по поводу опухолей мочевого пузыря: переходноклеточный рак у 17 и плоскоклеточный рак у двух больных. Послеоперационные колебания электролитов (К и Na сыворотки) были в пределах нормы. Гиперхлоремический ацидоз корригировали 10%-ным цитратом калия и натрия. Пиелонефрит диагностирован у 21% больных. Экскреторные урограммы выявили у 4 из 19 больных гидронефроз легкой/средней степени спустя два месяца после операции, который разрешился в течение года. Нормальную жизнь без наружных урологических приспособлений вели 10 больных, 7 оперированных погибли от рецидива рака, 2 со сроком наблюдения до шести лет — от пневмонии [72].
Исследования отдаленных результатов операции уретеросигмоанастомоза показали, что спустя семь с половиной лет все пациенты чувствовали себя комфортно. Электролитный дисбаланс нормализовали рутинным введением бикарбоната натрия. Карциномы кишки не наблюдали, что позволило Wynant H. P. (1991) считать технику уретеросигмоанастомоза незаслуженно неоцененной [113].
Уретеросигмоанастомоз возможен, если нарушение уродинамики верхних мочевых путей не превышает вторую стадию. При более выраженном снижении тонуса ВМП целесообразно выполнение трансуретеропиело-уретеросигмоанастомоза, который уменьшает инфицирование одной из почек кишечной флорой [2; 3]. У пациентов с потерей мочеточников в связи с предыдущими операциями или лучевой терапией лоханочно-поперечно-кишечное (pyelotransverse conduit) отведение мочи является эффективным хирургическим решением, более удобным для пациентов, чем двухсторонняя нефростомия [59].
Удерживающие отведения (diversions) мочи не требуют наружного собирающего приспособления. Эта техника использует кишечные сегменты для создания резервуара, освобождаемого катетеризациями через удерживающую абдоминальную стому, или резервуара, который анастомозируется с уретрой для формирования ортотопического нового пузыря. Подвздошно-кишечные (Kock pouch), подвздошно-слепокишечные (Mainz pouch Indiana pouch) и их модификации технически сложнее и требуют дополнительного оперативного времени [47; 112]. Основные осложнения обусловлены подтеканием мочи, образованием конкрементов в резервуарах, сложностью катетеризации стомы, инфекциями мочевого тракта, рефлюксами мочи у больных [47; 92]. Мочевые неудержания и диарея чаще наблюдаются после лучевой терапии.
Okada Y. (1991), оценивая спустя три года различные виды операций у пациентов, перенесших тотальную цистэктомию по поводу инвазивного рака мочевого пузыря, считает резервуары Indiana pouch и Kock pouch наиболее приемлемыми из удерживающих мочевых резервуаров [92].
Henriet M. P., Neyra P., Elman B. сообщают об опыте конструирования резервуара у 135 больных в сроки от 6 до 60 месяцев. Показано, что в группе с резервуаром Kock pouch дневное удержание достигалось в 93% в течение 2 месяцев, ночное — у 65% в течение 3 месяцев [68]. Однако некоторые пациенты дополнительно нуждались в прерывистых катетеризациях. Качество жизни у больных с отведением мочи в чаши Kock pouch или Indiana pouch существенно улучшается [75; 91; 97; 99].