катена или габапентин что лучше
Лечение невропатических болевых синдромов в практике врача-невролога
Н.В. ТАРАРОЩЕНКО, заведующий неврологическим отделением Центральной городской больницы № 14 г. Донецка
Пациенты с разнообразными вариантами боли встречаются в нашей практике ежедневно. Как важно для врача после осмотра пациента четко определиться с генезом болевых ощущений, ведь от этого подчас зависит выбор правильного и адекватного лечения.
Врач-невролог, как никто другой, должен хорошо знать, что такое боль и какие ее типы существуют.
Все болевые ощущения подразделяются на две большие разновидности: ноцицептивная (или соматогенная) и невропатическая (или неврогенная).
В определенных случаях имеет место сочетание ноцицептивного и невропатического компонентов боли (при компрессионных радикулопатиях).
Самыми частыми ситуациями, при которых встречается невропатическая боль, являются:
Примеры невропатической боли:
Частота невропатической боли:
Среди всех пациентов с невропатической болью около 50 % составляют больные с диабетической полиневропатией. К сожалению, нередко боли у этих пациентов трактуются как сосудистые или вертеброгенные, что приводит к неадекватным терапевтическим мероприятиям.
Особенностью невропатической боли является ассоциированность со специфическими чувствительными расстройствами:
При гиперальгезии чувствительность к болевому стимулу оказывается значительно выше, чем ожидается в норме.
При гиперпатии субъективный ответ как на болевой, так и неболевой стимул является чрезмерным и часто сохраняется в течение долгого времени уже после прекращения раздражения.
Невралгии (тригеминальная, постгерпетическая) являются типичным примером невропатической боли.
Спонтанная боль возникает при очевидном отсутствии какого-либо внешнего воздействия; как правило, носит жгучий, колющий характер.
Невропатическая боль возникает в результате нарушенного взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем вследствие их поражения или нарушения функций на различных уровнях нервной системы. Наиболее изучена роль периферических нервов, корешков, заднего рога спинного мозга, нейротрансмиттеров боли, глутаматных рецепторов, натриевых и кальциевых каналов.
Возможные механизмы боли включают спонтанную эктопическую активность поврежденных аксонов, сенситизацию болевых рецепторов, патологические взаимодействия периферических сенсорных волокон, гиперчувствительность к катехоламинам.
Центральная сенситизация группы нейронов спинного мозга является результатом нейрональной пластичности, активированной первичной афферентной стимуляцией. Этот процесс считается решающим в формировании синдрома невропатической боли и приводит к развитию аллодинии и гиперпатии.
Вольтажзависимые кальциевые N-каналы расположены в поверхностной пластинке заднего рога спинного мозга и участвуют в формировании невропатической боли. Полагают, что субъединица α2δ, входящая в состав всех вольтажзависимых кальциевых каналов, является мишенью для антиаллодинического действия габапентина.
Методы лечения невропатической боли можно разделить на две большие группы: немедикаментозные и медикаментозные.
Немедикаментозные методы, усиливающие активность антиноцицептивных систем:
Эффективность терапии хронической отраженной соматической боли в спине препаратом Катэна (габапентин)
Опубликовано в издании:
«ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ» Том 15, № 4
Н.С.Николаева, А.А.Фролов, А.Б.Данилов
ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ
Резюме. Цель исследования – оценить эффективность Катэны (габапентина) при лечении пациентов с отраженной соматической болью в спине. Препарат Катэна (габапентин) применялся для лечения 30 больных с отраженной соматической болью в спине на пояснично-крестцовом уровне. Курс терапии составил 1,5 мес. Габапентин применялся в суточной дозировке 300 мг/сут с последующим титрованием дозы до 1800 мг/сут. Интенсивность боли оценивали по ряду показателей, основными из которых были показатели визуальной аналоговой шкалы. Для оценки влияния габапентина на ноцицептивную и антиноци- цептивную системы применялась регистрация ноцицептивного флексорного рефлекса. Отмечена хорошая переносимость препарата Катэна, выявлены предикторы эффективности.
Ключевые слова: отраженная соматическая боль, хроническая боль в спине, габапентин, Катэна.
The effectiveness of drug Katena (gabapentin) for the treatment of chronic somatic reffered back pain
N.S.Nikolaeva, A.A.Frolov, A.B.Danilov
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Department of Neurology
Summary. To assess the efficacy of Katena (gabapentin) in patients suffering from somatic reffered pain. Katena (gabapentin) was used to treat 30 patients with somatic reffered pain at the lumbosacral level. The treatment duration of each patient was 1,5 mounth. Gabapentin was used at a dose of 300 mg/day with subsequent dose titration to 1800 mg/day. Visual analog scale was the primary efficacy parameter. To assess the effect of gabapentin on the nociceptive and antinociceptive systems used in registration of nociceptive flexion reflex. Katena was well tolerated, was identified predictors of efficacy.
Key words: somatic reffered back pain, chronic back pain, gabapentin, Katena.
Боль в спине является ведущим состоянием в структуре обращаемости за медицинской помощью. Порядка 37,1% жалоб на первичном приеме у врача приходится на боль в спине. Около 7% населения испытывают выраженную боль и около 9% – инвалидизированы из-за нее, при этом боль в спине хотя бы раз на протяжении жизни развивалась у 85,5% людей [1]. Согласно статистике от 60 до 80% работоспособного населения страдает от болей в пояснично-крестцовой области [2–4].
Разработано множество способов оценки болевого синдрома, предложены различные схемы лечения, но консенсус между неврологами и другими специалистами до сих пор не достигнут. Многочисленные исследования показывают значительные вариации в использовании диагностических тестов и методов терапии данной патологии. Несмотря на различия в практическом подходе, результаты оказываются аналогичными и до сих пор не разработано единого эффективного метода терапии.
Вследствие того, что боль по-разному реагировала на различные лекарственные средства, возникла потребность в формировании нового взгляда на болевой синдром. Такие распространенные препараты, как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики, в ряде случаев оказывались неэффективными. Ввиду данной проблемы возникло деление боли по механизмам возникновения.
Традиционно боль может быть представлена тремя основными патофизиологическими составляющими – ноцицептивной, нейропатической и психогенной [5, 6]. Ноцицептивная боль в спине связана с активацией болевых рецепторов – ноцицепторов. Одним из наиболее часто встречающихся состояний, связанных с формирование ноцицептивной боли, является спондило-артропатический болевой синдром, а также миофасциальный болевой синдром [7]. Боль, являющаяся прямым следствием заболевания или повреждения соматосенсорной системы, называется нейропатической. Нейропатическая боль в спине связана с повреждением нервной системы, например с поражением корешков при формировании грыжи межпозвоночного диска [8]. Психогенная боль (соматоформное болевое расстройство) «в чистом виде» встречается редко и крайне сложна для диагностики [9].
C.Woolf предлагает выделение еще одного типа боли дисфункционального, в основе которого ведущую роль в формировании клинических симптомов имеют центральные механизмы даже при наличии ноцицептивного или периферического нейропатического компонента [10]. При дисфункциональной боли главными патофизиологическими механизмами являются дезингибиция и центральная сенситизация [11]. Также важное значение имеют психосоциальные факторы. Таким образом, для адекватного лечения данного вида боли необходимо иметь данные о ведущем механизме формирования болевого синдрома в каждом конкретном случае.
К дисфункциональному типу боли относятся головная боль напряжения, фибромиалгия.
Отраженные боли представляют собой болевые ощущения в периферических областях при патологических процессах в глубоко расположенных тканях или внутренних органах. При этом могут возникать локальные гипералгезия, гиперестезия, напряжение мышц, местные вегетативные реакции. По патофизиологическим механизмам отраженная боль является скорее всего смешанной, с участием ноцицептивного и дисфункционального компонентов (центральная сенситизация). Отраженная боль бывает 2 типов:
1. Отраженная соматическая боль, которая проецируется от позвоночника в области, находящиеся в пределах близлежащих дерматомов.
2. Отраженная висцеральная боль, проецирующаяся от внутренних органов таза и брюшной полости (зоны Захарьина–Геда).
Поскольку источник отраженной боли в спине заключается в соматических тканях поясничного отдела, этот вид боли был назван соматической отраженной болью. Несмотря на все усилия международной ассоциации по изучению боли, все еще остается дискуссионным вопрос об определении локальной боли в спине, отраженной боли и корешковой боли (N.Bogduk).
Ноцицептивная боль в спине
По определению ноцицептивной болью должна быть боль, вызванная патологической импульсацией от структур поясничного отдела позвоночника. Наиболее мощным источником экспериментально индуцированной боли является задняя поверхность поясничных межпозвоночных дисков. Все проведенные экспериментальные исследования показали, что нанесение стимулов вызывало тупые, ноющие боли в спине [12]. Следовательно, когда такая характеристика встречается на практике, этот тип боли должен быть отнесен к ноцицептивной боли в спине.
Соматическая отраженная боль
Патологические импульсы от структур поясничного отдела позвоночника могут продуцировать отраженную боль в дополнение к боли в спине. Боль распространяется в нижние конечности и воспринимается в регионах, иннервируемых не теми нервами, которые иннервируют места, продуцирующие патологические стимулы, – это и есть основа отраженной боли [13]. Поскольку источник отраженной боли в спине заключается в соматических тканях поясничного отдела, этот вид боли был назван соматической отраженной болью [14], для того чтобы отличать ее от висцеральной отраженной боли и корешковой боли. Соматическая отраженная боль не связана со стимуляцией нервных корешков. Это вредные стимулы, продуцируемые нервными окончаниями таких структур, как межпозвоночные диски, фасеточные суставы, крестцово-подвздошные сочленения.
Отраженная боль не является обусловленной компрессией нервных корешков, ведь нет никаких неврологических знаков компрессии.
Соматическая отраженная боль тупая, ноющая, грызущая, иногда давящая, распирающая. Она распространяется в широких пределах, которые сложно локализовать. Первые исследования выделили несколько моделей сегментарного распределения отраженной соматической боли [15] (рис. 1).
Таким образом, когда у пациента тупая ноющая боль в спине, распространяющаяся на нижнюю конечность и имеющая относительно фиксированную локализацию, следует говорить об отраженной соматической боли [16].
Корешковая боль
Корешковая боль отличается от соматической отраженной боли как механизмом образования, так и клиническими проявлениями. Физиологически эта боль связана с эктопическими разрядами от задних нервных корешков и ганглиев [17]. Грыжа диска является наиболее частой причиной, и воспаление поврежденного нерва является основой патофизиологического процесса [5, 18]. Боль этого типа является стреляющей по характеру и проходит по всей длине нижней конечности, но не более 2–3 см в ширину. Это единственный тип боли, полученный путем стимуляции нервных корешков [19]. Таким образом, только боли такого типа должны интерпретироваться как корешковые.
Неспособность различать отраженные соматические боли от корешковых болей может привести к ошибочному диагнозу и неправильному лечению. Ошибочно принимаемые отраженные боли за корешковые и создают впечатление, что корешковые боли являются наиболее распространенными. Распространенность корешковых болей на самом деле составляет около 12% или менее [16].
В настоящее время доминирующим является подбор терапии в зависимости от механизма образования болевогсиндрома, такой подход позволяет добиться целенаправленной и дифференцированной фармакотерапии.
Деление боли на нейропатическую, ноцицептивную и дисфункциональную важно с точки зрения подбора «механизмобусловленной терапии» (C.Woolf) [11].
При ноцицептивной боли главными патофизиологическими механизмами являются воспаление и мышечный спазм, и наиболее эффективны для лечения НПВП. Если речь идет о нейропатической боли, то в этом случае НПВП будут неэффективны, так как воспалительная реакция, на которую они влияют, не играет существенной роли при этом виде боли.
Механизмами нейропатической боли являются периферическая сенситизация, при которой особая роль принадлежит избыточной экспрессии и активности вольтажзависимых натриевых каналов на мембранах сенсорных периферических нейронов, и центральная сенситизация (гипервозбудимость центральных сенсорных нейронов), которая клинически проявляет себя, прежде всего, аллодинией и вторичной гипералгезией. Поэтому с точки зрения фармакотерапии обоснованно применение препаратов, действующих на эти звенья патогенеза, – антидепрессантов, габапентина, прегабалина, флупиртина [20, 21].
При дисфункциональной боли главными патофизиологическими механизмами являются дезингибиция и центральная сенситизация. Соответственно, необходим выбор препаратов, действующих на эти механизмы, например габапентин, прегабалин. Также важна при данном виде боли психосоциальная адаптация пациента. Габапентин изначально был синтезирован как структурный аналог γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) и относится к широко используемым антиэпилептическим препаратам. По результатам, полученным на экспериментальных моделях животных, показано, что препарат усиливает синтез ГАМК, обладает модулирующим действием на N-метил-D-аспартат, блокирует α2δ-субъединицу кальциевых каналов, снижает высвобождение моноаминов, уменьшает синтез и транспорта глутамата, способствует уменьшению частоты потенциалов действия периферических нервов.
Таким образом, при торможении поступления ионов кальция в нейроны предотвращается дальнейший каскад биохимических изменений, ведущих к развитию стойкой гипервозбудимости ноцицептивных нейронов и развитию центральной сенситизации. Препарат хорошо переносится и редко вызывает побочные реакции (в основном головокружение, сонливость). Признаков серьезного взаимодействия габапентина с другими препаратами не зарегистрировано. Концентрация габапентина достигает пика через 2–3 ч после приема. Интервал дозирования не должен превышать 12 ч, биодоступность составляет 60%. Препарат выводится преимущественно почками и не метаболизируется в печени. При нарушении функции почек дозу габапентина подбирают с учетом клиренса креатинина.
Таким образом, габапентин как препарат, влияющий на центральные механизмы формирования боли, может быть эффективен в отношении отраженной соматической боли.
Материалы и методы
Обследованы 30 пациентов (16 мужчин, 14 женщин), средний возраст 41,2±7,3 года.
Критерии включения в исследование:
1. Мужчины и женщины в возрасте 21–80 лет на момент включения.
2. Способность выполнять процедуры исследования на всем его протяжении.
3. Установленный диагноз дорсопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника с болевым синдромом неспецифического генеза.
4. Отсутствие компрессии нервного корешка при неврологическом осмотре, подтвержденное данными магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела.
5. Наличие отраженной соматической боли в спине, согласно критериям N.Bogduk: локализация боли, не связанная с анатомическим повреждением; иррадиация болевого синдрома в прилежащие области; характер боли – ноющий, тупой, давящий.
6. Хроническое или подострое течение заболевания.
7. Пациент согласен на участие в исследовании, подписал информированное согласие.
Критерии исключения из исследования:
1. Болевой синдром специфического генеза (онкология, воспалительный процесс на спинальном уровне, синдром «конского хвоста»).
2. Наличие тяжелой соматической патологии.
3. Отказ пациента от участия в исследовании.
До включения в исследование все пациенты проходили терапию НПВП и/или миорелаксантами без видимого эффекта.
Всем пациентам проводилось полное клинико-неврологическое обследование до и после лечения: традиционный неврологический осмотр, оценка болевого синдрома по ВАШ, опросникам DN4, pain DETECT, оценка феномена взвинчивания (wind up). Для определения качества жизни (КЖ) использовался опросник Роланда–Морриса. Для объективизации болевого синдрома и оценки антиноцицептивных и ноцицептивных влияний проводилась регистрация НФР до и после лечения. Оценка боли по ВАШ проводилась ежедневно в течение 1-й недели, в последующем 1 раз в неделю.
НФР относится к группе защитных рефлексов. Доказано, что у здорового человека имеется связь между порогом субъективного болевого ощущения и порогом возникновения НФР (J.Willer, 1983; G.Sandrini и соавт., 1993). Стимулирующие электроды располагают по ходу малоберцового нерва. Регистрирующие электроды располагают на брюшке m. Biceps femoris capitis brevis (катод) и на сухожилии этой мышцы (анод).
Исследование начиналось с подачи стимулов малой интенсивности с постепенным усилением. При появлении ответа (непроизвольное мышечное сокращение) фиксируется порог рефлекса (ПР), т.е. величина электрического тока, при которой он появился. Фиксируют также порог субъективной боли (ПБ), т.е. величину электрического стимула, при которой пациент говорит о появлении локализованной острой боли в области расположения стимулирующих электродов. Еще один показатель, применяемый при исследовании НФР, – коэффициент ПБ/ПР, который у здоровых равен примерно 0,9–1,0.
НФР имеет 2 последовательных компонента – R2 и R3. Нормальные пороговые величины, по данным литературы, составляют 5,0–7,0 мА для R2-ответа и 7,5–13,1 мА – для R3. Коэффициент ПБ/ПР равен 0,9–1,0.
Все пациенты находились на монотерапии габапентином и не получали других препаратов, используемых для лечения боли.
Результаты
Показатели интенсивности боли по ВАШ до лечения, в период лечения и через 1,5 мес лечения представлены на рис. 2.
Как видно из рис. 2, достоверное снижение боли было отмечено ко 2-й неделе терапии и в дальнейшем сохранялось на протяжении всего курса лечения, с последующей положительной динамикой. Это очевидно также при оценке редукции показателей по ВАШ в процентах по отношению к интенсивности боли до лечения. Интенсивность боли до лечения составила 4,8±2,1 балла по ВАШ и достоверно снизилась после монотерапии габапентином до 2,5±2,0 (рПоказатели по опроснику DN4 до лечения были равны 4,23±1,8, что достоверно выше результатов после лечения, составивших 2,20±1,5 (р рис. 3.
У пациентов, прошедших фармакотерапию габапентином, несколько уменьшалась частота возникновения парестезий до 8% (12% до начала лечения), признаки аллодинии встречались у 13%, тогда как до лечения этот симптом встречался у 25% пациентов. Кроме того, при опросе 78% пациентов отметили уменьшение зоны иррадиации боли после лечения, 22% не отмечали изменений в распространении болевого синдрома.
Улучшилось КЖ по опроснику Ролланда–Морриса: 6,9±2,0 до лечения, 4,3±3,2 после (р рис. 4.
Как видно из рис. 4, пороговые величины ПБ и ПР, а также их соотношение после терапии приблизились к нормативным значениям.
Индекс wind up до лечения составил 31,2±13,4, тогда как после терапии достоверно снизился до 24,4±11,2 (рДля того чтобы определить, какие пациенты поддаются лечению Катэной (габапентином) в большей степени и выявить предикторы эффективности препарата, пациенты были разделены на группы с высокой эффективностью и меньшей эффективностью препарата. В группу с высокой эффективностью определялись пациенты, у которых произошло снижение интенсивности по ВАШ более чем на 40%, а также улучшение КЖ по опроснику Роланда–Морриса более чем на 30%.
Группа с высокой эффективностью лечения препаратом Катэна характеризовалась более длительным течением заболевания – 4,1±1,6 года (в группе сравнения 1,0±0,3; рВ группе с более выраженным нарушением жизнедеятельности по Роланду–Моррису (9,4±1,5) Катэна (габапентин) была более эффективна (5,1±2,3 балла в группе сравнения; р ОБСУЖДЕНИЕ
Для подбора конкретных препаратов для лечения боли важно знание патофизиологических механизмов, играющих ведущую роль в формировании боли в каждом конкретном случае. Диагностика только структурных изменений позвоночника является недостаточной для выбора терапии. Наряду с очень важной оценкой всех изменений, происходящих в позвоночнике, необходимо учитывать, что хроническая боль представляет собой самостоятельное заболевание со своими периферическими и центральными механизмами патогенеза. В основе дисфункционального типа боли лежат центральные механизмы формирования – центральная сенситизация и дезингибиция, что необходимо учитывать при подборе лечения.
В нашем исследовании показана эффективность препарата Катэна в отношении отраженной соматической боли в спине. На фоне терапии в суточной дозе 1800 мг/сут мы наблюдали как изменение клинических, так и нейрофизиологических показателей. Уменьшилась интенсивность боли, уменьшились показатели по нейропатическим опросникам, улучшилось КЖ. На фоне лечения уменьшилась иррадиация боли у большинства пациентов. Увеличились пороги появления боли и рефлекса, уменьшился индекс wind up, что подтверждает эффективность препарата в отношении центральных механизмов формирования боли.
Предикторами эффективности терапии препаратом Катэна (габапентин) у больных с соматической отраженной болью являются:
Таким образом, при наличии отраженной соматической боли предпочтение следует отдавать специальным препаратам, влияющим на центральные механизмы образования боли (габапентин, прегабалин, лидокаин, антидепрессанты).
Сведения об авторах
Николаева Наталия Сергеевна – аспирант каф. нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ.
Фролов Алексей Александрович – канд. мед. наук, врач-нейрофизиолог.
Данилов Андрей Борисович – д-р мед. наук, проф. каф. нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ.
Побочные эффекты противоэпилептических препаратов второго поколения
Полный текст:
Аннотация
В данной статье обсуждаются побочные эффекты и частота их возникновения у 6 современных противоэпилептических препаратов второго поколения (ПЭП-II): габапентин (ГБП) – Нейронтин, фирмы Пфайзер и другие дженерики; ламотриджин (ЛТД) – Ламиктал, фирмы ГлаксоСмитКляйн и другие дженерики; леветирацетам (ЛЕВ) – Кеппра, фирмы Плива; окскарбазепин (ОКС) – Трилептал, фирмы Новартис; прегабалин (ПГБ) – Лирика, фирмы Пфайзер; топирамат (ТПМ) – Топамакс, фирмы Янссен-Силаг и другие дженерики. Все данные о побочных эффектах ПЭП-II получены из контролируемых клинических исследований. По сравнению с препаратами первого поколения (ПЭП-I), у большинства ПЭП-II намного меньше побочных эффектов, связанных со стимуляцией или торможением активности ферментов, например, когнитивные, гормональные и другие. Это упрощает терапию и улучшает комплаентность больных, что абсолютно необходимо для успешного ведения больных с парциальной или генерализованной эпилепсией. ПЭП-II расширяют арсенал средств лечения и являются новым шагом в оптимизации индивидуальной терапии эпилепсии. Хотя эти препараты более безопасны и лучше переносятся, большинство из них, тем не менее, вызывают неблагоприятные побочные эффекты.
Ключевые слова
##article.ConflictsofInterestDisclosure##:
##article.articleInfo##:
Депонировано (дата): 28.06.2018
##article.reviewInfo##:
##article.editorialComment##:
Для цитирования:
Белоусов Д.Ю. Побочные эффекты противоэпилептических препаратов второго поколения. Качественная Клиническая Практика. 2008;(2):79-81.
Введение
В данной статье обсуждаются побочные эффекты и частота их возникновения у шести современных противоэпилептических препаратов второго поколения (ПЭП-II):
Все данные о побочных эффектах ПЭП-II получены из контролируемых клинических исследований.
По сравнению с препаратами первого поколения (ПЭП-I): фенобарбитал (ФБ), примидон (ПРД), фенитоин (ФНТ), карбамазепин (КБЗ), вальпроевая кислота (ВПК), у большинства ПЭП-II намного меньше побочных эффектов, связанных со стимуляцией или торможением активности ферментов, например, когнитивные, гормональные и другие. Это упрощает терапию и улучшает комплаентность больных, что абсолютно необходимо для успешного ведения больных с парциальной или генерализованной эпилепсией [25]. ПЭП-II расширяют арсенал средств лечения и являются новым шагом в оптимизации индивидуальной терапии эпилепсии.
Хотя эти препараты более безопасны и лучше переносятся, большинство из них, тем не менее, вызывают неблагоприятные побочные эффекты. В таблице суммирована частота появления наиболее частых побочных эффектов некоторых ПЭП-II.
Таблица. Частота побочных эффектов некоторых новых противоэпилептических препаратов, модифицировано из [7]
Побочный эффект
n=543 (%)
n=711 (%)
n=113 (%)
Нарушение координации движений
Психическое состояние
Затруднение концентрации внимания
Общее состояние
Примечание. * – Малая доза (200-400 мг/сут); ГБП – габапентин; ЛТД – ламотриджин; ТПМ – топирамат.
Габапентин (ГБП). Самыми частыми побочными эффектами ГБП являются сонливость, слабость, головокружение и увеличение массы тела [9]. ГБП не изменяет показатели функций печени, почек и эндокринной системы и не влияет на клеточный состав крови. Описано несколько случаев двигательных расстройств [20]. Данных о возможном тератогенном действии у людей недостаточно.
Ламотриджин (ЛТД). Самым частым побочным эффектом ЛТД является экзантема [17], которая в редких случаях проявляется синдромом Стивенса-Джонсона или синдромом Лайелла. Развитие экзантемы в большинстве случаев можно избежать путём медленного повышения дозы. При появлении сыпи препарат немедленно отменяют, так как в большинстве случаев экзантема необратима. Другими редкими побочными эффектами являются ветилиго, желудочно-кишечные симптомы, сонливость, тошнота, диплопия, идиосинкразическая тромбоцитопения, лейкопения и повышение уровня трансаминазы [13].
При применении ЛТД описано развитие блефароспазма [27]. В результате взаимодействия ЛТД с КБЗ может появиться витилиго и тошнота, которые устраняются снижением дозы КБЗ.
В экспериментах на животных тератогенного действия не обнаружено, но соответствующих данных об эффектах у людей недостаточно. К настоящему времени у 707 беременных женщин, получавших монотерапию ЛТД, зарегистрирована частота нарушений развития плода в 2,8%; при монотерапии другими ПЭП эта цифра составляет 3,3-4,5%, согласно Реестра беременных, принимающих ламотриджин [14]. По данным одного североамериканского реестра, частота расщепления верхнего нёба составляет 8,9 случая на 1000 детей, но эта цифра нуждается в подтверждении. ЛТД проникает в грудное молоко [19].
В целом, ЛТД хорошо переносится. В некоторых исследованиях при применении ЛТД даже обнаружена стабилизация настроения, антидепрессивное действие, улучшение внимания и познавательных функций [26]. У 6,4% больных наблюдаются нарушения сна, которые частично устраняются путём приёма препарата по утрам или в середине дня [22].
Леветирацетам (ЛЕВ) – проведённые к настоящему времени исследования позволяют предположить, что ЛЕВ хорошо переносится [5]. Также отмечено положительное влияние на качество жизни больных [6]. Самые частые побочные эффекты – сонливость, астения и головокружение [1], причём сонливость чаще бывает при более высоких дозах препарата [2]. Реже отмечаются желудочно-кишечные явления (анорексия, диарея) и побочные эффекты со стороны ЦНС (амнезия, атаксия, бессонница, нервозность, тремор, витилиго), а также диплопия и кожные реакции. Может развиваться эмоциональная неустойчивость и агрессивность.
Окскарбазепин (ОКС). Самыми частыми побочными эффектами ОКС являются головная боль, витилиго, сонливость, тошнота, диплопия, рвота и атаксия [3]. В целом, препарат хорошо переносится, и побочные эффекты бывают реже, чем при применении КБЗ [8]. Часто их можно избежать путём аккуратного повышения начальной дозы (600 мг/нед). Следует помнить, что ОКС может вызывать гипонатриемию до 1. Ben-Menachem E. & Falter U. (2000). Efficacy and tolerability of levetiracetam 3000 mg/d in patients with refractory partial seizures: a multicenter, double-blind, responder-selected study evaluating monotherapy. European Levetiracetam Study Group. Epilepsia 41, 1276-1283.
2. Betts T., Waegemans T. & Crawford P. (2000). A multicentre, double-blind, randomized, parallel group study to evaluate the tolerability and efficacy of two oral doses of levetiracetam, 2000 mg daily and 4000 mg daily, without titration in patients with refractory epilepsy. Seizure 9, 80-87.
3. Bill P.A., Vigonius U., Pohlmann H., Guerreiro C.A., Kochen S., Saffer D., et al. (1997). A double-blind controlled clinical trial of oxcarbazepine versus phenytoin in adults with previously untreated epilepsy. Epilepsy Res 27, 195-204.
4. Blum D.E. (1998). New drugs for persons with epilepsy. Adv Neurol 76, 57-87.
5. Cereghino J.J., Biton V., Abou K.B., Dreifuss F., Gauer L.J. & Leppik I. (2000). Levetiracetam for partial seizures: results of a double-blind, randomized clinical trial. Neurology 55, 236-242.
6. Cramer J.A., Arrigo C., Van-Hammee G., Gauer L.J. & Cereghino J.J. (2000). Effect of levetiracetam on epilepsy-related quality of life. N132 Study Group. Epilepsia 41, 868-874.
7. Cramer J.A., Fisher R., Ben-Menachem E., French J. & Mattson R. (1999). New antiepileptic drugs: comparison of key trials. Epilepsia 40, 590-600.
8. Dam M., Ekberg R., Loyning Y., Waltimo O. & Jakobsen K. (1989). A double-blind study comparing oxcarbazepine and carbamazepine in patients with newly diagnosed, previously untreated epilepsy. Epilepsy Res 3, 70-76.
9. Gidal B.E., Maly M.M., Nemire R.E. & Haley K. (1995). Weight gain and gabapentin therapy [letter]. Ann Pharmacother 29, 1048-1054.
12. Johannessen A.C. & Nielsen O.A. (1987). Hyponatremia induced by oxcarbazepine. Epilepsy Res 1, 155-156.
13. Kilpatrick E.S., Forrest G. & Brodie M.J. (1996). Concentration-effect and concentration-toxicity relations with lamotrigine: a prospective study. Epilepsia 37, 534-538.
14. Lamotrigine pregnanacy registry, January 2006, GlaxoSmithKline.
15. Martin R., Kuzniecky R. & Ho S. (1999). Cognitive effects of topiramate, gabapentine and lamotrigine in healthy young adults. Neurology 52(2), 321-327.
16. Meador K.J., Loring D.W., Ray P.G., Murro, A.M., King D.W., Perrine K.R. et al. (2001). Differential cognitive and behavioral effects of carbamazepine and lamotrigine. Neurology 56, 177-1182.
17. Messenheimer J.A. & Guberman A.H. (2000). Rash with lamotrigine: dosing guidelines [letter]. Epilepsia 41, 488.
18. Pack A.M., Olarte L.S. & Morell M.J. (2003). Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs. Epilepsy Behav 4, 169-174.
19. Rambeck B., Kurlemann G., Stodieck S.R., May T.W. & Jurgens U. (1997). Concentrations of lamotrigine in a mother on lamotrigine treatment and her newborn child. Eur J Clin Pharmacol 51, 481-484.
20. Reeves A.L., So E.L., Sharbrough F.W. & Krahn L.E. (1996). Movement disorders associated with the use of gabapentin. Epilepsia 37, 988-990.
21. Ritter F., Glauser T.A., Elterman R.D. & Wyllie E. (2000). Effectiveness, tolerability, and safety of topiramate in children with partial-onset seizures. Topiramate YP Study Group. Epilepsia 41(1), 82-85.
22. Sadler M. (1999). Lamotrigine associated with insomnia. Epilepsia 40, 322-325.
23. Sander J.W. (1997). Practical aspects of the use of topiramate in patients with epilepsy. Epilepsia 38(1), 56-58.
24. Stefan H., Feuerstein T.J. Novel anticonvulsant drugs. Pharmacology & Therapeutics 113 (2007) 165-183
25. Steinhoff B.J., Hirsch E, Mutani R. & Nakken K.O. (2003). The ideal characteristics of antiepileptic therapy: an overview of old and new AEDs. Acta Neurol Scand 107, 87-95.
26. Uvebrant P. & Bauziene R. (1994). Intractable epilepsy in children: the efficacy of lamotrigin treatment including non-seizure related benefit. Neuropediatrics 25, 284-289.