кератопластика роговицы что такое
Сквозная кератопластика
Сквозная кератопластика (пересадка роговицы) – микрохирургическая операция, которая позволяет улучшить качество зрения у пациентов с различными патологиями роговицы. Цель операции – восстановить анатомическую форму и функции роговицы, устранить ее имеющиеся врожденные или приобретенные дефекты. В наше время кератопластика является самой распространенной операцией по пересадке (трансплантации) органов. В мире ежегодно выполняется более десяти тысяч подобных операций.
В ходе операции пораженный участок роговой оболочки полностью или частично заменяют донорским трансплантатом. При этом, в зависимости от патологии, трансплантат может замещать ткани роговицы на всю ее глубину, а также размещаться на передних слоях роговицы или в ее толще.
Кому показана пересадка роговицы
По статистике различные виды патологии роговицы составляют 25% от всех заболеваний органов зрения. Нарушения остроты зрения, вызываемые патологиями роговицы, в большинстве случаев необратимы и не поддаются коррекции при помощи очков или контактных линз. Именно поэтому кератопластика является фактически единственным эффективным методом лечения для пациентов с изменением прозрачности (помутнениями) роговицы или нарушением ее сферичности. Пересадка роговицы применяется при:
Перед выполнением хирургического вмешательства все пациенты, которым требуется пересадка роговицы, обязательно проходят тщательное обследование для выявления противопоказаний и факторов риска, а также прогнозирования результатов вмешательства. В случае обнаружения таких факторов риска, как энтропион, эктропион, блефарит, бактериальный кератит и т.п., они должны быть устранены до проведения кератопластики.
Как происходит операция
Операция выполняется в режиме «одного дня», выбор метода анестезии зависит от различных факторов (возраст, вид патологии роговицы, общее состояние пациента и т.п.), может использоваться как местный, так и общий наркоз.
Глазное яблоко фиксируют, хирург определяет точный размер участка роговицы, который подлежит удалению. После формирования роговичного лоскута с заданными параметрами пораженные ткани удаляют. На их место имплантируется роговичный трансплантат, размеры которого полностью совпадают с размерами удаленного лоскута.
По показаниям одновременно может выполняться реконструкция переднего отрезка глаза (удаление катаракты, установка или замена ИОЛ, разрушение синехий, пластика радужки и пр.). После завершения всех необходимых манипуляций трансплантат фиксируют специальным шовным материалом (толщина нити много тоньше человеческого волоса), на прооперированный глаз накладывают тугую давящую повязку, также могут применяться специальные защитные контактные линзы. В день операции пациент возвращается домой.
Видео сквозной кератопластики роговицы
Восстановление после кератопластики
Период реабилитации после кератопластики достаточно длительный и составляет 9-12 и более месяцев, связано это с особенностями строения роговой оболочки глаза. Швы снимают не раньше чем через 6 месяцев (или позднее) после операции. Чтобы избежать послеоперационного воспаления роговицы и снизить риск отторжения трансплантата, назначаются глюкокортикоиды и антибактериальные препараты в виде глазных капель (на срок не менее 2 месяцев после операции). На весь период заживления рекомендуется тщательно оберегать глаз от механических повреждений, избегать тяжелой физической работы.
Возможные осложнения операции
Как при любом хирургическом вмешательстве, при выполнении операции по пересадке роговицы существуют определенные риски (кровотечение, несостоятельность швов, инфицирование, осложнения, связанные с анестезией).
Послеоперационные осложнения чаще всего связаны с отторжением пересаженного материала, реже наблюдается стойкое повышение внутриглазного давления, отек макулы, астигматизм и др.
Может быть полезно
Преимущества кератопластики в МГК
Перед выполнением хирургического вмешательства наши пациенты проходят тщательное обследование глаз с применением самой современной диагностической аппаратуры от главных международных производителей. Наша Клиника располагает всем необходимым оборудованием для пересадки роговицы и собственным банком биотрансплантантов. За 2014 год в МГК была проведена 21 сквозная трансплантация роговицы, что является самым высоким показателем среди негосударственных офтальмологических центров в России.
Индивидуальный подход и внимательное отношение к каждому пациенту являются залогом эффективного лечения в МГК. Мы заботимся о своих пациентах, поэтому готовы оказывать всю требуемую помощь ежедневно без выходных, с 9 утра до 9 вечера. Для удобства наших пациентов имеется стационар (в т.ч. дневной).
Видеоотзывы пациентов
Стоимость лечения
Цена операции кератопластики определяется объемом хирургического вмешательства, необходимостью использования общего наркоза и т.д. Стоимость выполнения сквозной кератопластики в нашей клинике составляет от 90 000 руб. за один глаз, при реконструкции переднего отрезка глаза стоимость операции может быть увеличена. Биоматериал оплачивается отдельно (его стоимость составляет 98 000 руб.).
Узнать стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по номеру горячей линии МГК 8(800)777-38-81 (звонок бесплатный с мобильных и регионов РФ) и телефону в Москве +7(499)322-36-36 или онлайн, воспользоваться скайп-консультацией на сайте, также можете ознакомиться с разделом «Цены».
Многих пациентов, которые имеют проблемы с роговицей глаза (это может быть не только кератоконус, но и дистрофии и рубцы роговой оболочки, эндотелиальная недостаточность и т.д.) и в перспективе стоит вопрос о пересадке роговицы приходят в ужас услышав это слово – т.к. возникают ассоциации сходные с пересадкой почек, печени и других органов. Так что такое кератопластика, показания и противопоказания к операции, ее виды и другие важные аспекты мы разберем ниже.
Понятия «пластика» больше известно людям из области пластической хирургии: «маммопластика» (пластика груди), «ринопластика» (пластика носа) и т.д. То есть, это то или иное изменение формы или размера органа (в т.ч. с использованием имплантов). Это может быть применимо и к роговице, когда дело касается хирургического изменения её свойств.
Показания к проведению кератопластики – когда операция нужна?
Все заболевания роговицы, при которых невозможно медикаментозное лечение (каплями, инъекциями и т.д.) и которые значительно ухудшают качество зрения или могут привести к перфорации глазного яблока требуют тех или иных манипуляций с этой прозрачной частью глаза.
Отдельно можно выделить эстетические показания – когда речь об улучшении зрения не идёт и хирургия проводится с целью улучшения внешнего вида глаза или сохранения глаза как органа.
Операция не проводится, если у пациента имеется васкуляризация (обрастание сосудами) собственной роговицы, некомпенсированная глаукома, острые воспалительные заболевания глаза (конъюнктивит) и придаточного аппарата (блефариты).
Противопоказания могут быть абсолютными (пересадка вообще не возможна) или относительными (временными) – когда после устранения «неблагоприятного фактора» ограничения снимаются.
Виды кератопластики
Покровная (лечебная) кератопластика
Смысл данной операции заключается в накрытии воспаленной роговицы снаружи либо собственной тканью (конъюнктивой), либо инородной – например, амнионом, чтобы не допустить перфорации глаза и локализовать патологический процесс. Донорская (трупная) роговица здесь отсутствует.
Сквозная пересадка
При данном виде операции роговица пациента замещается на донорскую ткань полностью на всю глубину («насквозь»).
Послойная кератопластика
В данном случае меняется только часть роговой оболочки. Это могут быть наружные слои – на разную глубину (передняя глубокая послойная кератопласика или по английский DALK) или внутренние слои (задняя послойная кератоластика (эндотелиальная) – DSEK или DSAEK (англ.)).
Кроме того, возможны манипуляции в толщине роговой оболочки – это ламеллярная интрастромальная кератопластика (когда роговицу расслаивают и внутрь помещают донорский материал, укрепляя таким образом ткань пациента). В нашем центре она наиболее востребованная для пациентов с кератоконусом и проводится по авторской методике.
Внешний вид глаза пациента после задней послойной кератоластики (эндотелиальной) при синдроме Фукса
Кератопротезирование
В ряде случаев (из-за состояния глаза или отсутствия донорского материала для пересадки) проводится протезирование участка роговицы с помощью искусственных протезов. Как правило, они представляют собой кусок полимерного материала, который можно подшить к тканям пациента.
Установка такого кератопротеза позволяет в какой-то мере улучшить остроту зрения и повысить качество жизни человека. Как правило, это временное явление, но у пожилых и тяжелых пациентов такой имплант может оставаться пожизненно.
Фемтосекундная кератопластика
На самом деле это не какой-то отдельный вид пластики роговой оболочки, а её техническое исполнение. При таком виде операций вместо специальных кератомов («ножей для роговицы») используется фемтосекундный лазер, который вырезает фрагменты ткани (как трансплантата, так и роговицы пациента) нужного размера. Однако, в ряде случаев из-за особенностей тканей пациента или технологии хирургического вмешательства использование фемтосекундного лазера может быть затруднительно.
Более подробно с каждым видом хирургического лечения вы можете ознакомиться в соответствующем разделе.
Стоимость операций
Цена кератопластики зависит от её вида, состояние глаза пациента, используемых донорских материалов или роговичных протезов. Точную сумму можно будет назвать после очной консультации со специалистом нашей клиники.
Самая простая манипуляция – покровная кератопластика (с использованием собственных тканей пациента или амниона) стоит от 50 000 до 130 000 рублей в зависимости от категории сложности.
Если речь идёт об использовании донорской роговицы с полной или послойной пересадкой, то цена такой операции составит от 300 000 до 500 000 рублей.
При использовании фемтосекундного сопровождения кератопластики стоимость увеличивается на 100 000 рублей.
Покровная (лечебная) кератопластика роговицы
О методе
Это относительно новая технология офтальмохирургии, благодаря которой, удается спасти пораженный глаз и значительно повысить зрение пациента. Современная офтальмология имеет своей основной задачей поиск новых, максимально эффективных и безопасных способов лечения заболеваний глаз. Требующие серьезной подготовки, травматичные трансплантологические операции постепенно вытесняются новыми малоинвазивными методами, такими, как покровная кератопластика (ПК).
Технология операции известна с 50-х годов ХХ века, когда ее предложила академик Н.А. Пучковская. Именно она стала автором и популяризатором метода, который стал применяться в крупных офтальмологических центрах страны. Постепенно покровная кератопластика совершенствовалась и приобретала все большую известность. Ее взяли на вооружение хирурги многих отечественных офтальмологических клиник и центров.
Данная методика имеет ряд важных преимуществ в сравнении с иными вмешательствами на этом участке глаза. Она показала себя более безопасной, так как позволяет избежать перфорации роговицы, нередко осложняющую проведение сквозной и послойной методик. Кроме того, при данном методе не наблюдается такого тяжелого осложнения, как отторжение трансплантата.
Покровная кератопластика бывает полной, секторальной и кольцевой. Выбор метода напрямую связан с местом поражения роговицы и объемом повреждения. Донорским материалом служат фрагменты роговицы человека, забор и хранение которых в течение 1-2 суток осуществляют по методике Филатова. Иногда для покровной кератопластики подходят твердая мозговая оболочка, амниотическая или лоскут конъюнктивы пациента.
Показания и ограничения
Методика становится приоритетной в случае незаживающих либо склонных к рецидивированию воспалительных процессов роговицы, ее дистрофических поражений. Среди показаний к ПК также рассматривается кератоконус с расплавлением по краю периферической области роговицы, вокруг кератопротеза.
При отсутствии донорского трансплантата, в случае, когда наблюдается обострение хронических заболеваний, что становится противопоказанием к выполнению других, покровная кератопластика становится единственным разрешенным вариантом лечения.
Данная операции вообще не имеет абсолютных противопоказаний. Однако, существуют состояния, при которых лучше отложить операции на более поздний, благоприятный период. К ним относят:дакриоцистит, острые воспаления век, соматические патологии в стадии обострения, угрожающие жизни пациента.
Подготовка к операции
Подготовительный процесс к кератопластике начинается с офтальмологического осмотра, который включает: исследование остроты зрения, определение предполагаемого масштаба вмешательства, уточнение применяемой технологии. Пациенту необходимо сдать предоперационные лабораторные анализы (общие анализы крови и мочи, коагулограмму, маркеры на гепатиты, RW, ВИЧ). Если операция должна быть выполнена экстренно, забор крови на лабораторные исследования проводится при поступлении пациента в клинику.
Если существует необходимость, пациенту назначается консультация терапевта, кардиолога, прочих профильных специалистов. За 3 часа до операции пациент пациенту рекомендовано отказаться от пищи, воды. О приеме регулярных медикаментов обязательно сообщить хирургу.
Ход операции
Покровная кератопластика выполняется в стерильной операционной под специальным офтальмологическим микроскопом. В условиях асептики и антисептики хирург выполняет анестезию (чаще инъекционную), после этого на глаз помещается векорасширитель и операция начинается. Первым ее этапом выполняется отсепаровывание конъюнктивальной оболочки. Затем офтальмологическим шпателем убирают гнойные массы и некротизированные ткани, снимают слой эпителия. На втором этапе по краям роговой оболочки производят диатермокоагуляцию. Если выполняется полная покровная кератопластика, роговицу полностью накрывают донорским лоскутом и подшивают его к среднему склеральному слою тончайшим шовным материалом. На последнем этапе, хирург инспектирует правильность расположения донорского трансплантата, проверяет силу натяжения швов.
В случае патологических изменений по периферии роговицы, применяется секторальная методика покровной кератопластики. На первом этапе хирург измеряет пораженный участок, чтобы выкроить идентичного размера донорский трансплантат. На втором этапе, полученный лоскут укладывают на место поражения и 2-3 узловыми швами подшивают к эписклере. Все происходит с обязательным контролем местоположения трансплантата. Он не должен перекрывать центральную часть роговицы, чтобы зрение пациента не ухудшилось.
Восстановительный период
Как правило, период восстановления после покровной кератопластики проходит без негативных последствий и осложнений. Через месяц-полтора, происходит самостоятельное рассасывание швов, образуется рубец. Месяц после операции, пациент ежедневно меняет стерильные салфетки и капает в пораженный глаз капли антибактериального и противовоспалительного действия, при выходе на улицу надевает солнцезащитные очки.
В раннем послеоперационном периоде (1 неделя), запрещается прикасаться к глазу, принимать душ, пользоваться декоративной косметикой. Также необходимо исключить физические нагрузки, контролировать стресс.
При неосложненном течении послеоперационного периода восстановление трудоспособности происходит после 14 недель.
Проведение ПК способствует стиханию воспалительных процессов роговицы, снижению активности дистрофий. Регенерация роговичных тканей улучшается, прозрачность ее восстанавливается.
Негативные последствия данного хирургического лечения довольно редки. Как правило, это интраоперационные кровотечения, повреждения трепаном центральной части роговицы. Смещение донорского лоскута или расплавление швов, как осложнение, встречается крайне редко.
Стоимость операции в Москве
Послойную кератопластику чаще всего выполняют в многопрофильных офтальмологических центрах, имеющих полное оснащение хирургического блока. Стоимость ее напрямую связана со статусом учреждения и экстренности вмешательства.
Таким образом, экстренная операция в частной клинике всегда в разы дороже плановой кератопластики в госучреждении.
Кроме того, стоимость операции определяет выбор методики вмешательства. К примеру, секторальная или круговая методики будут несколько дороже полной кератопластики вследствие сложности выполнения и тонкости некоторых этапов операции.
То есть, на стоимость операции, влияют следующие факторы:
Хирурги нашей клиники имеют огромный опыт лечения заболеваний роговицы, подтвержденный десятками тысяч успешных операций. Оснащение клиники позволяет выполнять даже самые сложные витреоретинальные микрохирургические вмешательства с соблюдением высоких стандартов европейского качества.
Обратившись к нам, каждый пациент гарантировано проходит полнейшее офтальмологическое обследование, исключающее ошибки в процессе операции. По его итогам происходит выбор метода вмешательства, наиболее безопасного и эффективного в каждом конкретном случае.
Если после операции зрение пациента восстанавливается не полностью, в дальнейшем ему может быть предложено выполнение сквозной либо послойной кератопластики.
Кератопластика как способ лечения заболеваний роговицы
Содержание:
Анатомия роговицы
Прежде чем рассматривать основные аспекты кератопластики, необходимо разобраться в анатомических и функциональных особенностях роговицы глаза. Как уже говорилось выше, основная функциональная нагрузка описываемой части глаза заключается в совместном с хрусталиком преломлении свела для адекватной фокусировки лучей на сетчатке. Нельзя забывать и защитной роли – роговица является барьером для небольших инородных тел, а также естественным фильтром против радиации. Состоит она из пяти слоев, толщина в центральной области около 550 мкм, на периферии– 650 мкм.
Рассмотрим кратко каждый из слоев:
Эпителий (50 мкм) – самый наружный слой, состоит из 5-6 рядов плоских эпителиальных клеток.
Боуманов слой (10 мкм) – ацеллюлярный структура, состоящая из гомогенных коллагеновых волокон, расположен непосредственно под эпителием.
Строма (450 мкм) – правильно организованные в пространстве пластинки коллагеновых волокон. Именно такое анатомическое расположение позволяет достичь прозрачности и эластичности, что необходимо для светопреломления.
Десцеметова мембрана (12 мкм) – очень тонкая, но упругая базальная мембрана эндотелия.
Эндотелий (10 мкм) – самый внутренний слой, состоящий из одного ряда клеток кубовидного эпителия. Важная функциональная роль эндотелиальных клеток – поддержание прозрачности роговицы посредством контроля над балансом жидкости. Данный клеточный материал не имеет способности к регенерации, единственный способ восстановить зрение после его повреждения – кератопластика.
Показания к кератопластике
Данное хирургическое вмешательство может быть выполнено в следующих ситуациях:
Коррекция рефракции, а именно улучшение зрения ввиду помутнения роговицы глаза или разрушения ее структуры.
С реконструктивной целью – поддержание анатомической целостности роговицы.
С терапевтической целью – как способ лечения инфекционного кератита, рефрактерного к любой терапии антибиотиками и противогрибковыми средствами.
Кератопластика – крайняя мера лечебного воздействия. Пересадку выполняют только в том случае, когда другие способы лечения неэффективны, либо иного лечения не существует. Актуальна кератопластика при следующих патологических состояниях:
Различные виды дистрофических процессов неинфекционного характера. Чаще такие состояния являются генетически детерминированными. К таким состояниям можно отнести эндотелиальную дистрофию Фуха – прогрессивное уменьшение количества эндотелиальных клеток. Пациенты предъявляют жалобы на помутнение зрения, особенно выраженное утром и постепенно купирующееся в течение дня. Понятие стромальная дистрофия объединяет группу врожденных дистрофических заболеваний, при котором происходит формирование и аккумуляция отложений в стромальном слое. Со временем отложения становятся все плотнее, что и приводит к прогрессивной потере зрения.
Травматические повреждения глазного яблока с последующим формированием массивных рубцов зачастую требуют проведения кератопластики.
Инфекционные кератиты. Типичный пример – изменения со стороны роговицы в результате рецидивного поражения глаза вирусом простого герпеса. Симптоматика может варьировать от формирования рубцов, васкуляризации, образования иязъязвлений или даже перфораций роговицы.
Каждая клиническая ситуация рассматривается индивидуально, после чего специалистом принимается решение о необходимости трансплантации или продолжении консервативной терапии.
Происхождение донорского материала
Забор тканей роговицы проводится у трупного донора мозга специалистами-офтальмологами. Предварительно проводится констатация смерти мозга. Допустимо также получение донорского материала в течение суток после остановки сердца. После извлечения роговица помещается в заранее подготовленный раствор, в котором может быть безопасно транспортирована. Хранить в таком растворе ткани допустимо в течение недели.
В настоящее время начинают формировать специальные банки, где хранится донорские ткани. Это позволяет операцию по кератопластике перевести из разряда экстренных в плановые. Пациент проходит все необходимые обследования и подготовку, после чего проводится пересадка.
Разновидности кератопластики
В течение последнего десятилетия ламеллярная кератопластика или, другими словами, замена ткани роговицы не на всю толщину, стала основной альтернативой более старой технике сквозной кератопластики.
При таких заболеваниях, как кератоконус, интактный эндотелий может быть сохранен посредством глубокой ламеллярной кератопластики. Такие технологии позволяют минимизировать наиболее частое эндотелиальное отторжение. Поскольку процедура является непроникающей, значительно снижается риск таких осложнений, как глаукома, формирование катаракты, отслойки сетчатки и различных эндофтальмитов. Такие операции являются более щадящими для глазного яблока, поскольку воздействие на Десцеметову мембрану отсутствует.
После проведения эндотелиальной кератопластики, как правило, наблюдается быстрое восстановление зрения, стабильность рефракции или снижается вероятность астигматизма. Отсутствие швов минимизирует риски раневых осложнений и инфекционных кератитов. Такая процедура более сложна для специалиста с технической точки зрения, а частота дислокации графта составляет 5-10%.
Ход и особенности оперативного вмешательства
Предоперационная подготовка подразумевает всестороннее обследование органа зрения, компенсация всех имеющихся патологических процессов, в том числе инфекционных кератитов. Анестезия чаще местная, дополненная внутривенной анальгоседацией. По показаниям или по желанию пациента, а также у детей, возможен и общий наркоз.
Приблизительная продолжительность процедуры – 40-60 минут. В осложненных случаях временной интервал может изменяться в большую сторону. Касается это и комбинированных процедур, например, кератопластики в сочетании с удалением катаракты. В ходе удаления собственной ткани необходимо максимально сохранить собственные здоровые участки.
При послойной кератопластике внедрение инструментария проводится на 90% толщины роговицы, глубокие участки стромы аккуратно отделяются, чтобы не повредить Десцеметову мембрану и эндотелий. Графт помещается поверх оставшейся стромы и фиксируется непрерывными швами. В случае проникающей кератопластики удаляются все слои роговицы, а предварительно подобранный по размеру графт также фиксируется швами.
Послеоперационный период
По окончании операции на глаз накладывается защитная повязка, которую врач снимает наутро, после чего проверяет состояние прооперированного органа. В последующем такая повязка не требуется, пациентам лишь рекомендуют на улице, особенно при сильной инсоляции, использовать солнцезащитные очки.
В обязательном порядке назначаются глазные капли с антибиотиком для профилактики инфекционных осложнений. Местные глюкокортикостероиды необходимо применять местно в течение минимум 3-6 месяцев. В осложненных случаях сроки лечения продляются, в случае отторжения актуальны энтеральные и парентеральные лекарственные формы.
В течения месяца нужно избегать подъема тяжестей и интенсивных физических нагрузок. Мытье головы и гигиенические процедуры должны проводится очень аккуратно – в прооперированный глаз не должны попадать моющие и косметические средства. От макияжа для глаз желательно воздержаться в течение месяца. После подобной операции пациент освобождается от работы на 2-3 недели.
Восстановления зрения после традиционной проникающей кератопластики составляет 12-17 месяцев, после послойной операции – 9-12. В течение первых трех месяцев важно добиться адекватного заживления прооперированной зоны и убедиться в отсутствии отторжения. Затем для улучшения рефракции допустимо назначить использование очков или контактных линз. Полностью оценить остроту зрения можно только после снятия швов – через 12-18 месяцев. Резидуальный астигматизм исправляется посредством послабляющих разрезов или эксимерного лазера.
Отторжения графта и другие осложнения
Отторжение графта – потенциальное осложнение любой трансплантации. Виду аваскулярной структуры роговицы часто подобного нежелательного сценария гораздо меньше в сравнении с другими органами и тканями. Отторжение может развиться как через 2 недели, так и через год после операции. Пациенты в такой ситуации жалуются на снижение зрения, покраснение глаза, болевой синдром и фотофобию. При своевременной постановке диагноза адекватная терапия стероидными гормонами позволяет справиться с проблемой.К другим осложнениям можно отнести присоединение вторичной флоры, формирование глаукомы и катаракты.
Кератопластика – высокотехнологичная операция, которая позволяет пациентам с ранее некурабельными заболеваниями вернуть себе хорошее зрение.
Роговица – единственная прозрачная структура на поверхности глазного яблока, позволяющая отраженным от предметов и объектов окружающего мира лучам света проходить через все светопроводящие и светопреломляющие среды, а затем попадать на сетчатку.
Кератоконус и другие заболевания, связанные с истончением роговицы, приводят к постепенному необратимому ухудшению остроты зрения. Такая патология трудно поддается лечению и вызывает значительное ухудшение.
Большое значение для визуального восприятия имеет ее прозрачность и форма. Эта уникальная прозрачность обусловлена высокоупорядоченной структурой коллагеновой стромы, которая составляет примерно 90% от всей толщины, так и активного контроля стромальной гидратации эндотелием, монослоем преимущественно гексагональных клеток