кератопротекторы для глаз что это
Сквозная кератопластика (пересадка роговицы глаза)
Роговичная (или роговая) оболочка, – которую чаще называют просто роговицей – в оптической системе глаза выполняет функции механической защиты и, кроме того, играет роль первой фокусирующей линзы на пути светового луча к центральной макуле сетчатки. Эта природная линза в норме должна быть, разумеется, прозрачной. Ее диаметр практически не варьирует и составляет около 1 см, толщина в различных участках – от 0,5 до 1,2 мм. По краям роговичная линза диффузно «встроена» в ткань склеры. Роговица состоит из нескольких слоев: передний и задний эпителиальные слои, Боуменова и Десцеметова мембраны, строма (основное функциональное вещество).
Как и любая другая ткань или орган, роговичная оболочка подвержена многочисленным заболеваниям, повреждениям, патологическим трансформациям. Инфекционно-воспалительные и дистрофические процессы, травмы, пересыхание и т.д., – все они, учитывая исключительное место и значение роговичного форпоста глаза, являются в той или иной степени опасными для зрения в целом: любое, даже незначительное искажение формы, снижение прозрачности или изменение коэффициента рефракции (преломления) неизбежно сказываются на зрительных функциях и, как правило, не поддаются очковой или контактной оптической коррекции. Поэтому в ряде случаев единственным способом сохранения или восстановления зрения является трансплантация – пересадка роговицы глаза.
Операции по пересадке роговицы, – сквозная кератопластика, – давно и прочно вошли в арсенал современной офтальмологии. С начала прошлого века разработаны самые разные алгоритмы и методики трансплантации, которые успешно применяются в зависимости от конкретных показаний и целей вмешательства.
Так, различаются масштабы замены: может быть пересажена роговица полностью, либо определенная ее часть, либо отдельные слои. По задачам кератопластики выделяют следующие типы:
На практике кератопластика позволяет, как правило, решить несколько проблем, напр., операция является одновременно и оптической, и косметической. В особенности это касается тотальной или субтотальной пересадки роговицы с замещением всех ее слоев, – т.е. по всей толщине, – которая получила название сквозной кератопластики.
Такое вмешательство производится обычно по нескольким показаниям: оптическим, реконструктивным, терапевтическим, реже только по косметическим. Согласно накопленным данным медицинской статистики, наибольший эффект и наилучший прогноз кератопластика имеет при дистрофических заболеваниях, рубцовых деформациях и кератоконусе (анатомически аномальном вытяжении роговицы кпереди). К факторам, которые существенно ухудшают перспективы и должны максимально учитываться при подготовке к операции, относят воспалительные процессы век, конъюнктивы, глазных сосудов (соотв., блефариты, конъюнктивиты, увеиты различной этиологии), глаукома, наличие спаек, тяжей и др.
Пересаживаемый кератобиоимплантат должен быть отобран в течение суток с момента смерти донора, причем материал проходит ряд строго обязательных исследований и является неприменимым в следующих случаях:
Техника операции
В подавляющем большинстве случаев сквозная кератопластика производится под общим наркозом. Главная причина состоит в том, что для успешного исхода критически важно обеспечить полную неподвижность глаза.
Конкретными показаниями, задачами, анамнестическими и клиническими характеристиками определяется выбор того или иного варианта сквозной кератопластики; стандартом считается трансплантация 2/3 центрального объема роговицы. Используется разнообразный, за сто лет эволюционировавший практически до совершенства микрохирургический инструментарий.
Важно заметить, что в роговичной оболочке нет собственной кровеносной сетки, что дополнительно облегчает вмешательство и улучшает прогноз; и все-таки более перспективным и безопасным (в плане интра- и постоперационных осложнений) на сегодняшний день считается использование фемтосекундных лазеров последнего поколения – для сверхточного иссечения и удаления пораженной роговицы с формированием среза нужной формы. Во всех случаях, где есть такая возможность, лазерный вариант вмешательства должен рассматриваться как предпочтительный выбор.
Роговичный биотрансплантант крепится очень тонким (значительно тоньше волоса) шовным материалом. Продолжительность реабилитационного периода может в некоторых случаях достигать 10-12 месяцев и даже больше, – лишь затем швы снимают.
Послеоперационный период (реабилитация)
В качестве иммуносупрессивной поддержки приживления (т.е. для локального угнетения иммунитета и снижения вероятности отторжения трансплантанта) назначают стероидные гормональные препараты местно, обычно в небольших дозах. В некоторых случаях показаны мидриатики – средства расширения зрачка. При наличии хронической вирусной нейроинфекции (прежде всего, герпеса) необходимо превентивное лечение, напр., ацикловиром, для профилактики обострения. Иногда требуются контактные линзы жесткого типа для коррекции остаточного астигматизма, однако они назначаются только после удаления швов.
Квозможным осложнениям в ближайший послеоперационный период относятся инфицирование, повышение внутриглазного давления, механическое раздражение швами. К отдаленным – распространение патологического процесса, который должна была прервать кератопластика, на сам кератобиоимплантат; глаукома; отечность сетчатки и т.д. И, разумеется, неэффективность операции может быть обусловлена несостоятельностью (отторжением) имплантата.
Статистика эффективности
Как уже говорилось выше, не представляется возможным говорить о какой-то универсальной, гарантированной для всех случаев вероятности успеха. Прогноз зависит от множества факторов: возраст пациента, интенсивность васкуляризации (степень развития глазной кровеносной системы), наличие и характер сопутствующих заболеваний, сама природа поражения роговицы и мн.др.
Однако нельзя отрицать и того, что офтальмохирургия является одной из наиболее развитых и эффективных, на сегодняшний день, отраслей медицины. В большинстве серьезных источников с осторожностью приводятся данные о том, что прогностическая вероятность успешной сквозной кератопластики превышает 90% (до 95%).
Стоимость операции
Собственный банк биотрансплантантов и огромный опыт врачей позволяют быстро и успешно осуществлять кератопротезирование даже в самых сложных случаях.
Цена операции складывается из двух составляющих – стоимости самой кератопластики, биоматериала «трансплантант роговичный», работы хирурга (это может быть российский или немецкий специалист, а так же фемтосекундного лазерного сопровождения (если оно требуется). Со стоимостью операций на роговице Вы можете ознакомиться в разделе «Цены».
Кератометрия
Современная медицина требует от врача глубоких познаний в самых разных областях, подчас неожиданных и, казалось бы, не имеющих никакого отношения к лечению болезней. Так, офтальмологию невозможно представить себе без досконального знания оптики – одного из разделов физики, посвященного изучению и измерению преломления (рефракции), отражения и поглощения света в прозрачных средах.
И сегодня ни один офтальмолог, конечно, не разделяет известного полушутливого суждения Г.Гельмгольца о том, что Бог оказался, дескать, плохим оптиком и орган зрения человека можно было бы сконструировать значительно удачней. Да, мы не обладаем ночным видением в тепловом инфракрасном спектре и не можем прочитать газету на километровом расстоянии, но эволюция и не стремилась к столь узкой специализации. На самом деле человеческий глаз должен обеспечивать визуальную адаптацию в максимально широком диапазоне условий, и он не просто справляется с этой задачей, – он поставляет человеку до 90% информации об окружающем мире. Но только при условии, что «прозрачные среды» остаются идеально прозрачными, тончайшая внутриглазная биомеханика сохраняет природную подвижность и чувствительность, а каждый элемент имеет те размеры и форму, которые должен иметь.
Любое, даже незначительное отклонение от естественных параметров может серьезно нарушить зрительные функции и послужить поводом для лечения у офтальмолога. А любое лечение, в свою очередь, начинается с обследования и, если это офтальмология, с измерения основных оптических характеристик.
Так, существует ряд ситуаций, когда ключевое значение приобретает кривизна роговицы. Как известно, роговая оболочка глаза представляет собой круглый прозрачный «иллюминатор» в плотной наружной склере, расположенный перед зрачком, прикрывающий его от внешних опасностей и выполняющий роль первой линзы на пути светового потока к сетчатке.
Если поверхность роговицы слишком выпукла или, наоборот, плоска, неравномерна или не отцентрована, – рефракция будет неправильной даже при идеальном состоянии всех остальных элементов глазной оптики.
Точное измерение кривизны передней «стенки» роговой оболочки носит название кератометрия. Такое исследование назначается в следующих случаях:
Результаты измерений кривизны могут быть выражены в миллиметрах (радиус кривизны) и/или диоптриях (оптическая сила).
Методика проведения
Современным стандартом, который, по всей видимости, также вскоре будет вытеснен более совершенными методами (напр., компьютерной кератотопографией), пока остается использование специального прибора-кератометра. Процедура измерения совершенно безболезненна и бесконтактна; она основана на отражении четырех ключевых точек роговицы в специальном зеркале аппарата. Разрешающая способность инструментальной кератометрии существенно выше, чем ручной; кроме того, исключаются «бумажные» вычисления, поскольку кератометр выдает результат уже с учетом прошитой в него формулы R=2dI/O, где R – искомый радиус кривизны роговичной поверхности, О – размер роговой оболочки; I – размер отраженной роговицы по четырем точкам и d – дистанция от роговицы до отражающей поверхности кератометра.
Существует несколько модификаций метода аппаратной кератометрии. Так, в методике Жаваля-Шиотца кератометром предъявляется определенное изображение, расположенное на фиксированной дистанции от глаза. Замеры производятся в двух различных положениях аппарата. Вычисляется не только кривизна роговичной поверхности, но и взаиморасположение светопроницаемых сред глазного яблока.
Методика Шайнера предполагает два симметричных отверстия одинакового диаметра, пропускающие световой поток через окуляр при фиксированном положении аппарата. Результаты кератометрии по Шайнеру являются более точными, чем в методе Жаваля-Шиотца.
В методике известной офтальмологической фирмы Bausch & Lomb также используется диск Шайнера с четырьмя светопропускающими отверстиями, через которые проходят отраженные роговицей лучи. Два отверстия, – называемых фотографическим термином «апертура» («скважина»), – служат для выявления и оценки степени астигматизма, два других, вертикальное и горизонтальное, выполняют роль т.н. «удвоителей призмы». Расчетная формула в данном методе выглядит так: (n’ – n) / R, где n’=1,3375 (фактическая рефракция роговой оболочки составляет 1,376).
В уже устаревшем и не применяющемся классическом, традиционном варианте кератометрия может быть произведена вручную, – при помощи специальной линейки, которую приближают вплотную к глазу (второй глаз при этом должен быть закрыт). С миллиметровой точностью промеряется, в частности, расстояние между височным и назальным (со стороны носа) краями роговой оболочки. Метод ручной кератометрии, безусловно, устарел и не обеспечивает необходимой на сегодняшний день точности результатов.
Расшифровка результатов кератометрии
Сами по себе числа, даже если досконально изучить алгоритмы расчета, мало что скажут пациенту. Гораздо важнее абсолютных значений то, почему у данного пациента, при его индивидуальном анамнезе и динамике зрительных функций, оказалась именно такая кривизна роговицы, о чем это может свидетельствовать и что означает в прогностическом плане. Поэтому интерпретация результатов кератометрии относится, конечно, к исключительной компетенции врача-офтальмолога, и только им могут делаться какие-либо выводы о состоянии зрительной системы.
Так, при диагностике кератоконуса (который с определенной стадии виден, как говорится, невооруженным глазом), если необходимы уточняющие данные, посредством кератометрии исследуют численные параметры косых осей астигматизма. Кератоконусный миопический астигматизм, как правило, довольно сложен с оптической точки зрения, и если рефракция по одной из осей превышает 46 диоптрий, это рассматривается как облигатный (обязательный) диагностический критерий в пользу кератоконуса. После операции по коррекции рефракционной аномалии в виде близорукости (миопии) результаты кератометрии обычно менее 40 дптр.
Кератометрические показатели анализируются в контексте с прочими диагностическими данными, напр., с результатами пахиметрии (промер толщины роговичного слоя) или упомянутой выше кератотопографии (детальная трехмерная «карта» поверхности роговицы).
Для получения максимально точного и информативного результата кератометрия требует соблюдения методологии и учета ряда параметров, – в частности, пропорции между полученным коэффициентом и линейным размером т.н. передне-задней оси глазного яблока (главная оптическая ось, продольная «длина» глаза). Нарушения нормального соотношения между кривизной роговицы и линейным размером глаза неизбежно приводят к близорукости или дальнозоркости. К счастью, в большинстве случаев необходимую пропорцию можно достаточно легко (для пациента) восстановить применением современных высокотехнологичных процедур – в первую очередь, эксимер-лазерной коррекции зрения.
Стоимость исследования
Цена кератометрии в нашем офтальмологическом центре составляет 500 рублей. Кроме того, доступны и другие методы диагностики заболеваний роговицы: пахиметрия, кератотопография и оптическая когерентная томография (ОКТ), которая дает исчерпывающую информацию о состоянии роговой оболочки.
Кератопротектор Систейн® в комплексной медикаментозной терапии эндокринной офтальмопатии
Вместе с тем нужно четко понимать разницу между тяжестью и активностью ЭО. Активная ЭО соответствует стадии, в которую она манифестирует или утяжеляется, и у пациента происходит прогрессивное ухудшение имеющихся проявлений ЭО. В противоположность этому, при неактивной ЭО, процесс остается стабильным, несмотря на то, что пациент продолжает предъявлять серьезные жалобы. Следует помнить, что ЭО может сопровождать оптическая нейропатия, вторичная гипертензия и/или поражение роговицы (от симптомов синдрома «сухого глаза» до язвы роговицы).
В настоящее время медикаментозное лечение ЭО включает глюкокортикоидную терапию (ГКТ), лучевую терапию, эфферентные методы лечения, иммуносупрессивную терапию, аналоги соматостатина, иммуноглобулины, хирургическое лечение (экстренная и реабилитационная хирургия), а также длительное назначение кератопротекторов. Применяют вышеперечисленные методы как самостоятельно, так и их комбинации.
Материал и методы: проанализированы отдаленные результаты медикаментозной терапии ЭО 254 больных (506 глаз, у двух больных – monoculus) с разными стадиями развития патологического процесса: стадия компенсации – 96 глаз (острота зрения – 1,0), субкомпенсации – 215 глаз (острота зрения – от 0,8 до 1,0) и декомпенсации – 195 глаз (острота зрения – 0-0,7). Стадию компенсации оценивали для каждого глаза и орбиты отдельно по предложенной у нас в стране балльной оценке тяжести процесса (А.Ф. Бровкина, 2004). Больные получали базисное лечение в отделе офтальмоонкологии и радиологии ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» с 2002 по 2005 гг. Подавляющее количество составили женщины (Ж:М = 3,07:1) в возрасте от 13 до 75 лет (средний – 45,7 лет). Степень экзофтальма составил 14-37 мм. Наряду с общепринятыми офтальмологическими методами, всем пациентам проводили компьютерную периметрию (КП), компьютерную томографию (КТ) и другие методы обследования (по показаниям) в динамике.
Для оценки слезопродукции мы использовали пробы Ширмера (суммарная слезопродукция) и Джонса (основная слезопродукция), а эффективность местного лечения оценивали на основании динамики субъективных и объективных симптомов пациентов и результатов функциональных проб (пробы Ширмера и Джонса). Эти диагностические тесты достаточно чувствительны, просты в исполнении и могут быть выполнены любым офтальмологом.
В анамнезе 76 больным была рекомендована субтотальная резекция щитовидной железы (ЩЖ) и/или радиойодтерапия, из них – 32 больным гормонозаместительная терапия была назначена только через 2-12 мес. после операции, в девяти случаях – до обращения к офтальмологу гормонозаместительное лечение не проводили вообще. Наиболее тяжелые формы течения ЭО наблюдали на фоне первичного или послеоперационного гипотиреоза (42,3% больных). Чаще встречалось одновременное поражение обеих орбит (61,2%). При метахронном варианте интервал между поражением орбит составил 4-36 месяцев и напрямую связан с рецидивом заболевания ЩЖ.
Практически у всех пациентов основными жалобами были слезотечение, чувство инородного тела, засоренности, чувство дискомфорта и др., которые усиливались в течение суток. Характерны жжение и резь в глазу, особенно при воздействии ветра, дыма, кондиционированного воздуха и других подобных раздражителей, при использовании тепловентиляторов (симптомы синдрома «сухого глаза»). При этом в клинической картине обращало на себя внимание полное смыкание глазной щели в 453 глазах, вместе с тем, практически в половине наблюдений (204 глаза – 40,6%) мы отметили наличие разной степени поверхностных дефектов в нижних отделах роговицы, которые окрашивались флюоресцеином. Наличие десквамации эпителия роговицы можно объяснить механической травмой роговицы при вытирании слезы или неполным смыканием глазной щели во время сна.
Отдаленные результаты комплексной медикаментозной терапии удалось проследить у 236 больных (срок наблюдения составил от 8 до 60 мес., в среднем – 27,5 мес.). Эффективность проведенного лечения оценивали по анализу данных, полученных при детальном офтальмологическом обследовании, включавшем визометрию, тонометрию, КП и КТ-исследование и результатам диагностических проб Ширмера и Джонса.
Больным наряду с ГКТ (пульс-терапия метипредом, интермиттирующая схема, локальная терапия), различными методами (внутривенное введение, пероральный прием дексаметозона или метипреда, ретробульбарное или параорбитальное введение препаратов) и режимами введения глюкокортикоидных препаратов проводили симптоматическое лечение, включающее метаболическую, сосудорасширяющую терапию, витаминотерапию, дегидратацию, физиотерапию и местную терапию кератопротекторами в зависимости от степени тяжести поражения роговицы.
Результаты и их обсуждение. Лечение ЭО следует начинать с терапевтических мероприятий, направленных на нормализацию функции ЩЖ. При определении плана лечения больного ЭО необходимо уточнить не только форму заболевания (липогенная, мышечная или смешанная), но степень активности заболевания. Wiersinga W.M. предлагает следующий алгоритм лечения ЭО в зависимости от стадии активности:
ГКТ в лечении ЭО используют с середины прошлого века, назначая препараты как местно, так и системно (7). ГКТ при лечении ЭО эффективна в связи со своим мощным противовоспалительным, противоотечным и иммуносупрессивным действием, включая их действие на Т- и В-лимфоциты. ГКТ – терапевтический фундамент при лечении ЭО – наиболее эффективна в активной стадии заболевания, при оптической нейропатии или дисфункции экстраокулярных мышц (при отсутствии фибротических изменений) (9). Являясь препаратами выбора более чем у 50% больных с ЭО, глюкокортикоиды в комбинации с лучевой терапией или декомпрессионными операциями повышают эффективность лечения до 70% (3, 4, 9, 10, 15, 25).
Местное введение ГКТ можно рассматривать у больных с активной ЭО при противопоказаниях к системной КС-терапии и при неактивной стадии ЭО, осложненной наличием латентной стадии оптической нейропатии. Эффективность местного введения ГКТ менее удовлетворительна и составляет не более 25% (9). Другим признанным методом ГКТ является пероральный прием. По мнению некоторых авторов, этот метод лечения эффективен только при незначительных изменениях в тканях орбиты и при наличии оптической нейропатии. Однако такой вид ГКТ приводит к незначительному уменьшению экзофтальма, возможен рецидив заболевания не только когда окончен курс лечения, но и при снижении доз препарата (9, 25).
В литературе отмечено, что наилучшие результаты при лечении ЭО, особенно при наличии оптической нейропатии, показал метод внутривенного введения ГКТ – пульс-терапия (9, 25). Внутривенное введение больших доз глюкокортикоидов более предпочтительно, чем пероральное применение, результат лечения лучше, с минимальным количеством побочных эффектов (6, 10, 21, 25). Кроме того, системное введение глюкокортикоидов показало свою высокую результативность при оптической нейропатии (21).
Эффективность лучевой терапии обусловлена высокой радиочувствительностью лимфоцитов (9, 12, 23). Ранее применяли дистанционную рентгенотерапию, эффективность которой составляет 60% (21). В последние десятилетия у нас в стране применяют дистанционную гамматерапию, а за рубежом – супервольтажный линейный ускоритель (5, 12). Суммарная очаговая доза составляет 20 Гр (7-9, 12, 18). Это безопасная и эффективная доза при лечении прогрессирующей ЭО (8, 13, 21).
Многие авторы указывают, что в активную стадию ЭО наиболее эффективно сочетание ГКТ и лучевой терапии (8, 12, 13, 19). Комбинация двух методов лечения позволяет достичь быстрой регрессии клинических симптомов и характеризуется стойкой ремиссией. Проведение лучевой терапии может способствовать улучшению подвижности глаз, но только если облучение проведено в течение активной стадии заболевания. При фиброзных изменениях глазодвигательных мышц лучевая терапия оказывается неэффективной. Величина экзофтальма на фоне лучевой терапии уменьшается, но не более чем на 1-2 мм (12, 13). Эффективность дистанционной гамматерапии составляет 60%-96% (9, 22). Наиболее эффективно сочетание ГКТ с лучевой терапией (7, 9, 12, 19, 21), что позволяет уменьшить суммарную дозу глюкокортикоидных препаратов и предотвратить проведение декомпрессионных операций на орбите (20), а также характеризуется быстрой регрессией клинических симптомов и стойкой ремиссией (19). Проведение лучевой терапии после окончания ГКТ не имеет значительного терапевтического эффекта (24).
Наиболее распространенной является местная терапия, направленная на преодоление гиполакримии («искусственная слеза» и ее заменители), на предотвращение вторичной инфекции (капли и мази) и на улучшение регенерации эпителия конъюнктивы и роговицы.
Наиболее эффективно монокомпонентное местное лечение пациентов с легким роговично-конъюнктивальным ксерозом и ксерозом средней тяжести. Выбор препарата осуществляли, ориентируясь на показатели стабильности слезной пленки и субъективные ощущения больных на фоне пробных инстилляций препаратов «искусственной слезы». В основе назначения местной терапии – сохранение максимального количества естественной влаги глаза. При этом глазные капли выполняли функцию заменителей слез, поскольку препараты «искусственной слезы» – это целая группа, объединяющая растворы (с консервантом или без последнего), гели (с консервантом или без последнего) и смазки (известные глазные формы Солкосерила и Актовегина и др.). Главной составляющей этой группы препаратов являются гидрофильные полимеры, которые, благодаря своей структуре и молекулярному весу, удерживаются на поверхности глаза, смазывая последнюю, способствуя улучшению питания роговицы и конъюнктивы, что в конечном результате уменьшает или нивелирует дискомфорт в глазу. До появления на отечественном рынке лекарственных препаратов нового средства Систейн® (нами активно используется с 2008 года) в качестве кератопротекторов в основном назначали Солкосерил, Актовегин, Корнерегель. Существенным недостатком вышеперечисленных средств являлись сухие корочки застывшего на ресницах препарата, которые появлялись при неумелом применении гелей пациентами, и невозможность ношения в период длительного лечения контактных линз. Кроме того, при выборе лекарственного препарата местного действия определенное внимание мы уделяли и консервантам, содержащимся в них. Клиническая практика свидетельствует, что ряду консервантов присуще токсичное действие. В этом отношении наиболее токсичными являются растворы бензалкония хлорида и хлорбутамола. Токсичный эффект последних связан с нарушением слезопродукции, изменениями структуры эпителия роговицы, а в случае его отсутствия – губительным действием на строму и эндотелий роговицы.
При определении объема местной терапии мы учитывали показатели проб Ширмера и Джонса, исходя из следующих нормальных показателей: проба Ширмера – ≥ 15 мм за 5 мин., проба Джонса – ≥ 10 мм за 5 мин. (1).
Так, при показаниях пробы Ширмера – 10-14 мм/5 мин., пробы Джонса – 6-9 мм/5 мин., назначали 3-4 закапывания препарата Систейн® в день. При снижении диагностических показателей до 6-9 мм/5 мин. (проба Ширмера) и 2-5 мм/5 мин. (проба Джонса) инстилляции препарата Систейн® рекомендовали до 6-8 раз в сутки, а на ночь за веки закладывать смазку. При тяжелых случаях поражения роговицы (проба Ширмера – 99%). При этом Поликвад совместим с любыми типами контактных линз (молекула поликвада имеет большой размер (225 А) и поэтому не абсорбируется на материале мягких контактных линз, размер пор которых составляет