кислотный рикошет что это
Кислотный рикошет
Кислотный рикошет — увеличение продукции кислоты обкладочными (париетальными) клетками желудка после окончания действия лекарств, снижающих кислотность желудочно-кишечного тракта. Иногда рассматривается как синдром отмены кислоторегулирующих препаратов.
Особенно часто кислотный рикошет возникает при приёме всасывающихся антацидов, как реакция на слишком быстрое ощелачивание среды в желудке, которое активизирует секрецию соляной кислоты (см. рисунок из статьи Д.С. Бордина, справа). Через некоторое время после приёма препарата кислотность желудка, вместо того, чтобы понижаться, повышается. Такая секреция является результатом стимуляции продуцирования гастрина G–клетками, а также прямым влиянием катионов кальция на обкладочные клетки.
Из-за феномена кислотного рикошета не рекомендуется принимать содержащие кальций антациды в ночное время, когда кислотный рикошет не может быть нейтрализован приёмом пищи.
Не вызывают кислотного рикошета невсасывающиеся антациды, основными действующими веществами которых являются гидроокиси алюминия и гидроокиси магния, такие, как Маалокс, Алмагель, Релтцер и другие.
Имеются данные, что при инфицировании желудка Helicobacter pylori при резкой отмене ингибиторов протонной помпы кислотный рикошет не происходит (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е.).
Можно ли пить соду при изжоге
Сода является практически универсальным веществом. В медицине без неё никуда. Кроме, всем известных полосканий горла и рта, издавна её использовали в качестве антацида, для устранения изжоги. Это самое легкодоступное средство в случае, когда после погрешностей в диете появляется ощущение жжения за грудиной.
В последнее десятилетие врачами ведётся активная пропаганда того, что с такой целью употреблять соду не стоит, так как это только во вред организму. Так ли это? И помогает ли действительно от изжоги сода?
Сода — издавна известный антацид
Медицинский препарат натрия гидрокарбонат используется уже очень давно. Водный раствор назначается против укачивания при морской болезни, для промывания слизистых, при попадании на них раздражающих веществ.
Гастроэнтерологов, это лекарственное средство заинтересовало, так как оно влияет на слизистую пищевода и желудка. Используется в первую очередь сода при изжоге, потому что обладает следующими эффектами.
Обладает пищевая сода всеми свойствами всасывающихся антацидов, к которым гидрокарбонат и относится. Действительно ли можно при изжоге пить соду? — да, но, к сожалению, её действие кратковременное. Конечно, она часто применяется в повседневной жизни для избавления от этого неприятного симптома, однако, в качестве постоянного препарата её использовать нежелательно.
Симптом «кислотного рикошета» от применения соды
Этот побочный эффект хорошо можно рассмотреть на примере использования натрия гидрокарбоната, то есть соды. Кислотный рикошет характерен для любого всасывающегося антацида, но после использования соды он более показателен, так как чаще случается. Поэтапно происходит это следующим образом.
Поэтому препарат приходится принимать часто и подолгу.
Как сода влияет на организм
Помогает ли сода от изжоги? — да, конечно, она, как и любой другой антацид, обладает всеми их свойствами. Однако при длительном её применении, можно обнаружить ряд неприятных последствий.
Чтобы данные симптомы проявились, необходимо очень важное условие — частый, длительный приём. После однократного применения, кроме «симптома рикошета», человек ничего не почувствует. Но проблема в том, что антациды назначаются курсами от трёх до шести раз в сутки. Уже после недели приёма соды, многие симптомы могут проявиться.
Кому сода противопоказана
Вредно ли пить соду при изжоге? Однократный приём шипучки из соды не вреден. Но злоупотреблять ею не стоит. Более того, есть категории людей, которым сода противопоказана. Ввиду большого количества побочных эффектов, гидрокарбонат натрия использовать запрещено:
Резюмируя, вредна ли сода при изжоге — если речь идёт об однократном приёме, то нет, не вредна. Когда же стоит необходимость принимать соду от изжоги в течение нескольких дней, то лучше не рисковать своим здоровьем и применить более современное антацидное средство!
Кислотный рикошет
Антаци́ды (от греч. ἀντἰ- — против, лат. acidus — кислый) — лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта посредством нейтрализации соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока.
Антациды уже более 100 лет используют для лечения желудка. Наиболее известный в прошлом антацид — пищевая сода помогает быстро избавиться, в частности, от изжоги и болей в желудке. Однако она, также как и другие всасывающиеся антациды имеет массу побочных эффектов и современная медицина не рекомендует лечиться содой.
Содержание
Клиническое использование
Согласно современным взглядам, антациды не являются препаратами выбора при лечении язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, хронических гастритов, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и большинства других кислотозависимых заболеваний. Исключение составляет функциональная диспепсия (её неспецифический и язвенноподобный варианты). В то же время, антациды рекомендуется применять при лекарственной терапии всех кислотозависимых заболеваний в следующих ситуациях:
Главное отличие антацидов от других кислотокорректирующих препаратов — быстрота кислотонейтрализации и, соответственно, более быстрый, но менее продолжительный терапевтический эффект. Иногда немаловажно, что антациды дешевле антисекреторных препаратов.
Основные действующие вещества
В качестве основных действующих веществ современных антацидных препаратов выступают соединения магния, алюминия и кальция, образующие, соответственно, группы «препараты магния», «препараты алюминия», «препараты кальция» и «комбинации препаратов алюминия, кальция и магния», а также группы, включающие сочетания антацидов с различными препаратами: ветрогонными, спазмолитиками, натрия бикарбонатом и другими.
В настоящее время наиболее востребованы комбинированные средства, содержащие в разных пропорциях соединения алюминия (гидроксид алюминия, гидроксид алюминия водный (алгелдрат), фосфат алюминия и другие) и магния (оксид магния, гидроксид магния, пероксид магния, карбонат магния, силикат магния). Они не растворяются в воде, отличаются более медленным по сравнению с соединениями натрия и кальция наступлением эффекта при более длительном воздействии. Эти соединения практически не всасываются в кровь, характеризуются антипепсической способностью и частично сорбируют токсины. Препараты магния усиливают слизеобразование и резистентность слизистой оболочки желудка. Препараты алюминия усиливают синтез простагландинов, способствуют образованию защитной плёнки на поверхности повреждённых тканей, адсорбируют жёлчные кислоты и лизолецитин, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. При этом препараты алюминия способствуют замедлению моторики кишечника и в больших количествах могут вызывать запоры, а магния — ускорению и имеют слабительное действие. Поэтому в современных антацидных препаратах часто используется сбалансированная комбинация соединений магния и алюминия.
Всасывающиеся антациды
Нейтрализация соляной кислоты всасывающимися антацидами сопровождается образованием углекислого газа, который провоцирует гастроэзофагеальные рефлюксы, а также растягивает желудок, вызывая секрецию кислоты. Всасывающиеся антациды часто вызывают кислотный рикошет — повышение кислотопродукции желудка после окончания действия препарата.
Кроме того, всасывание в кровь бикарбонатов может привести к развитию системного алкалоза.
К всасывающимся антацидным препаратам относятся:
Кислотный рикошет
Невсасывающиеся антациды
Невсасывающиеся антациды подразделяются на следующие группы:
Критерии оценки кислотонейтрализующего эффекта антацидов
Оценка кислотонейтрализующего (ощелачивающего) действия антацидных препаратов у пациентов проводится с помощью кратковременной внутрижелудочной рН-метрии (в России для этого обычно применяется ацидогастрометр «Гастроскан-5» [1] [14] ) или суточной рН-метрии (используется ацидогастромонитор «Гастроскан-24» [3] [12] ).
Для оценки кислотонейтрализующего (ощелачивающего) действия антацидных препаратов применяют следующие критерии [7] [12] [15] :
В таблице приведены сравнительные характеристики некоторых распространённых антацидных препаратов [1] :
| Торговое наименование | КНА | tотв, мин | Δt, мин | Sзащел |
| Алмагель, 10 мл | 25,5 мэкв/15 мл | 13,5 | 28±8,9 | 6,6±4,5 |
| Маалокс, 10 мл | 40,5 мэкв/15мл | 8,9 | 56,0±18,0 | 13,2±7,0 |
| Фосфалюгель, 16 г | 4,32 мэкв/10 мл | 10 | 40,0±18,3 | 5,4±3,1 |
Побочные эффекты при длительном приёме или передозировке антацидов
При длительном применении или при приёме больших доз антацидных препаратов возможны побочные эффекты, зависящие от конкретного вида антацида и от индивидуальных особенностей пациентов.
Антациды, содержащие магний, усиливают двигательную функцию кишечника, что, при чрезмерном приёме таких препаратов, может стимулировать диарею. Передозировка содержащих магний препаратов способствует увеличению содержания магния в организме больных, может стать причиной брадикардию или почечной недостаточности.
Антациды, содержащие алюминий, у части пациентов, особенно при длительном приёме или передозировках, могут стать причиной гипофосфатемии, при почечной недостаточности — энцефалопатии, остеомаляции, а также вызвать симптоматику, характерную при отравлениях. При этом фосфат алюминия обладает меньшей токсичностью, чем гидроксид алюминия, что связано с его большей устойчивостью к растворению и образованию нейтральных комплексов в присутствии кислот, содержащихся в пище.
Антациды в классификаторах, реестрах и официальных документах
Источники
Примечания
Антациды (A02A)
алюминия, кальция и магния
Магалдрат (алюминия магния гидроксид гидрат) • Алмагат (алюминия тримагния карбонат гептагидроксид дигидрат) • Гидроталцит (алюминия магния гидроксид карбонат гидрат) • Сималдрат (диалюминия магния дигидрокси-оксосилан гидрат)
Поиск по базе данных ЛС. ФГУ НЦ ЭСМП Росздравнадзора РФ (19.06.2008). Проверено 24 июля 2008.
| Противоязвенные препараты | |
|---|---|
| Препараты базисной терапии I ступени | |
| Антациды | Всасывающиеся: Кальция карбонат · Магния оксид · Натрия гидрокарбонат Невсасывающиеся: Алюминия фосфат · Алгелдрат · Алгелдрат + Магния гидроксид |
| м-Холинолитики | Системные: Атропин · Платифиллин · Метоциния йодид Селективные: Пирензепин |
| Препараты базисной терапии II ступени | |
| Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов | Циметидин · Ранитидин · Фамотидин · Низатидин · Роксатидин |
| Ингибиторы протонного насоса | Омепразол · Пантопразол · Лансопразол · Рабепразол · Эзомепразол |
| Препараты, применяемые по специальным показаниям | |
| Цитопротекторы | Мизопростол · Сукральфат |
| Антихеликобактерные препараты | Антибиотики: Амоксициллин · Кларитромицин · Тетрациклин · Метронидазол · Тинидазол Препараты висмута: Висмута субцитрат · Ранитидина висмута цитрат |
Полезное
Смотреть что такое «Кислотный рикошет» в других словарях:
Ночной кислотный прорыв — Ингибиторы протонного насоса (синонимы: Ингибиторы протонной помпы, Ингибиторы протонового насоса, Ингибиторы протоновой помпы; часто употребляется аббревиатура ИПП, реже ИПН) лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых… … Википедия
Антациды — (от др. греч. ἀντι против, лат. acidus кислый) лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно кишечного тракта посредством нейтрализации соляной кислоты, входящей в состав… … Википедия
Ингибиторы протонного насоса — (синонимы: Ингибиторы протонной помпы, Ингибиторы протонового насоса, Ингибиторы протоновой помпы; часто употребляется аббревиатура ИПП, реже ИПН) лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний… … Википедия
Ингибитор протонного насоса — Ингибиторы протонного насоса (синонимы: Ингибиторы протонной помпы, Ингибиторы протонового насоса, Ингибиторы протоновой помпы; часто употребляется аббревиатура ИПП, реже ИПН) лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых… … Википедия
Ингибитор протонной помпы — Ингибиторы протонного насоса (синонимы: Ингибиторы протонной помпы, Ингибиторы протонового насоса, Ингибиторы протоновой помпы; часто употребляется аббревиатура ИПП, реже ИПН) лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых… … Википедия
Ингибитор протонового насоса — Ингибиторы протонного насоса (синонимы: Ингибиторы протонной помпы, Ингибиторы протонового насоса, Ингибиторы протоновой помпы; часто употребляется аббревиатура ИПП, реже ИПН) лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых… … Википедия
Ингибитор протоновой помпы — Ингибиторы протонного насоса (синонимы: Ингибиторы протонной помпы, Ингибиторы протонового насоса, Ингибиторы протоновой помпы; часто употребляется аббревиатура ИПП, реже ИПН) лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых… … Википедия
Ингибиторы протонной помпы — Ингибиторы протонного насоса (синонимы: Ингибиторы протонной помпы, Ингибиторы протонового насоса, Ингибиторы протоновой помпы; часто употребляется аббревиатура ИПП, реже ИПН) лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых… … Википедия
Ингибиторы протонового насоса — Ингибиторы протонного насоса (синонимы: Ингибиторы протонной помпы, Ингибиторы протонового насоса, Ингибиторы протоновой помпы; часто употребляется аббревиатура ИПП, реже ИПН) лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых… … Википедия
Ингибиторы протоновой помпы — Ингибиторы протонного насоса (синонимы: Ингибиторы протонной помпы, Ингибиторы протонового насоса, Ингибиторы протоновой помпы; часто употребляется аббревиатура ИПП, реже ИПН) лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых… … Википедия
Место антацидов в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
А.А. Самсонов, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, доктор медицинских наук
Н.Н. Голубев, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, кандидат медицинских наук
А.Н. Одинцова, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ
ГЭРБ — болезнь XXI века
В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает лидирующее положение среди всех заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это дало основание выдвинуть на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе символичный тезис: «XX век — век язвенной болезни, XXI век — век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».
По определению ВОЗ, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, с развитием характерных симптомов, вне зависимости от того, возникают или нет при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода.
В настоящее время предложено несколько классификаций ГЭРБ. Наиболее популярная клиническая классификация ГЭРБ (2002 г.) предполагает выделение трех форм заболевания:
• Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных, катарального эзофагита и отсутствии отчетливых повреждений слизистой оболочки пищевода;
• Эрозивная рефлюксная болезнь или рефлюкс-эзофагит (РЭ): эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки пищевода; кровотечение и стриктуры;
Термины «неэрозивная рефлюксная болезнь» и «эндоскопически негативная рефлюксная болезнь» не вошли в классификацию, хотя используются в тексте консенсуса.
НЭРБ относится к типичным рефлюксным синдромам без повреждения пищевода. Исключение этих терминов из классификации объясняется тем, что не во всех случаях ГЭРБ (особенно в сфере первичного звена здравоохранения) возможно проведение эндоскопического обследования пациентов, а у тех, кто его проходит, не всегда обнаруживается какая-либо патология слизистой оболочки пищевода.
Ингибиторы протонной помпы — базисные лекарства
В настоящее время в арсенале врача имеется целый ряд современных средств патогенетической терапии ГЭРБ, позволяющих в большинстве случаев эффективно устранить клинические проявления болезни и добиться эпителизации эрозий и язв слизистой оболочки пищевода. Одновременно назначение медикаментозной терапии составляет и основу профилактики осложнений, предотвращения прогрессирования и рецидивов заболевания.
Базисными лекарственными средствами (ЛС) для лечения ГЭРБ, безусловно, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), позволяющие поддерживать небольшой дозой оптимальный рН желудка в течение суток. Вместе с тем накапливаются данные и о возможных нежелательных последствиях длительного лечения с помощью ИПП.
Имеются сведения о развитии гипергастринемии даже после небольших курсов применения ИПП. Длительный прием антисекреторных препаратов у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом, без предварительного проведения эрадикации, может вести к прогрессированию явлений гастрита и развитию атрофии слизистой оболочки желудка. Регистрируются случаи непереносимости препаратов данной группы, вынуждающие врачей отменять их прием больными. Малопригодны ИПП, в силу характерного для них латентного периода действия, и для коррекции остро возникших симптомов изжоги и других симптомов, ассоциированных с гастроэзофагеальным рефлюксом, там, где необходима «скорая антикислотная помощь». ИПП не способны устранить и воздействие на эпителий пищевода чрезвычайно агрессивных компонентов желчного рефлюкса. Последние два момента особенно важны для пациентов с ГЭРБ.
Антацидные препараты непосредственно не влияют на функционирование париетальной клетки, уменьшая агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты и связывания других агрессивных факторов в полости желудка и пищевода.
В последние годы в кардиальной части и дне желудка было описано наличие так называемого постпрандиального кислотного кармана, который может играть достаточно важную роль в патогенезе ГЭРБ. Суть данного явления заключается в том, что в течение двух часов после еды в полости желудка могут существовать два слоя с разным значением рН. Неоднородность желудочного содержимого с более низкими значениями рН в верхнем слое (кислотный карман), по сравнению с уровнем кислотности в теле желудка, может быть причиной персистенции кислых гастроэзофагеальных рефлюксов в постпрандиальный период. Было также показано, что у пациентов с ГЭРБ длина кислотного кармана более чем в два раза больше, чем у здоровых добровольцев (4-6 и 2 см соответственно).
В этом случае назначение пациентам с ГЭРБ после приема пищи антацидных препаратов и альгинатов ведет к нейтрализации кислоты в фундальном отделе желудка, устранению кислотного кармана и предупреждению постпрандиального заброса кислого содержимого желудка в пищевод.
Антациды всасывающиеся и невсасывающиеся
Все антацидные средства подразделяются на две основные группы: всасывающиеся и невсасывающиеся антациды.
К всасывающимся антацидам, легко растворимым в желудочном соке, относятся: натрия гидрокарбонат (сода), магния оксид (жженая магнезия), магния карбонат, кальция карбонат (мел осажденный). Отличительными их свойствами являются очень быстрый обезболивающий эффект и купирование изжоги за счет большой кислотосвязывающей способности. Вместе с тем указанные ощелачивающие средства имеют короткое действие (от 5 до 30 минут), а при их применении возможно развитие феномена «кислотного рикошета», проявляющегося повышением продукции соляной кислоты в желудке после окончания действия препарата. Данный эффект особенно характерен для антацидов, содержащих ионы кальция и натрия.
Удлинение действия антацидного эффекта возможно при одновременном применении антацида и холинолитиков или при их приеме после еды. Характерно, что удлинение антацидного эффекта наблюдается при увеличении времени желудочной эвакуации. И наоборот, быстрая эвакуация принятых антацидов из желудка значительно сокращает время их нейтрализующего действия.
Помимо перечисленных отрицательных свойств всасывающихся антацидов их длительное, систематическое применение может вызвать алкалоз или молочнокислый синдром.
Сфера применения в настоящее время всасывающихся антацидов ограничивается рамками симптоматических средств. Это, главным образом, разовые приемы препаратов с целью купирования эпизодически возникающих изжоги и дискомфорта в эпигастрии, вызванных погрешностями в питании, злоупотреблении алкоголем.
Невсасывающиеся антациды представлены как монокомпонентными препаратами: алюминия фосфат (Фосфалюгель), так и комбинированными ЛС: алюминиево-магниевые антациды (Маалокс), алюминиево-магниевые с добавлением симетикона и порошка корней солодки голой (Релцер).
В настоящее время наиболее широко распространены комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в определенных соотношениях соединения алюминия и магния. Данные препараты наиболее соответствуют современным требованиям, предъявляемым к антацидным препаратам. А оптимальное соотношение гидроксида алюминия и магния минимизирует риск развития возможных неблагоприятных побочных эффектов, связанных с влиянием компонентов антацидов на моторику ЖКТ и электролитный обмен.
Эффективность невсасывающихся антацидов в первую очередь основывается на их способности нейтрализовывать соляную кислоту. Параметры, характеризующие кислотонейтрализующую активность препаратов: объем нейтрализации, скорость реакции, уровень внутригастральной рН и время его действия. Одним из важных свойств невсасывающихся антацидов является их буферная емкость, позволяющая осуществлять нейтрализацию соляной кислоты в желудке до уровня рН 3,0—3,5. Данный уровень кислотности не нарушает процессов пищеварения, обеззараживания пищи и сохраняет стимулирующее влияние на отделение бикарбонатов поджелудочной железой.
Антациды с металлическими «вставками»
Высокой кислотонейтрализующей способностью и быстрым эффектом обладают антациды, содержащие гидроксид магния. Гидроксид магния обладает и антипептической активностью, угнетая высвобождение пепсина. Кроме того, данный компонент потенцирует цитопротективные свойства гидроксида алюминия, повышает резистентность слизистой оболочки и усиливает процесс слизеобразования.
В целом, невсасывающиеся антациды, особенно содержащие в своем составе алюминий и магний, обладают продолжительным (до 3 часов) действием и способностью эффективно адсорбировать не только соляную кислоту, образуя с ней буферные соединения, но и пепсин, желчные кислоты, лизолецитин и цитотоксины.
Гидроксид алюминия обеспечивает цитопротективное действие за счет усиления синтеза простагландинов и способствует формированию защитной пленки на месте дефектов слизистой оболочки. Он увеличивает регенераторный потенциал клеток, участвующих в реституции дефектов слизистой оболочки (язвы, эрозии), за счет феномена фиксации сорбирующими компонентами антацида факторов роста.
Помимо перечисленных свойств соединения алюминия умеренно снижают перистальтическую активность и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, препятствуя возникновению гастроэзофагеального рефлюкса.
Известно, что в повреждающем действии на слизистую оболочку пищевода соляная кислота и компоненты желчи конкурируют за право считаться более агрессивным агентом. Следует отметить, что комбинированные невсасывающиеся антацидные средства, содержащие алюминий и магний, обладают очень высокой, на уровне 59-96%, адсорбирующей способностью по отношению к желчным кислотам и лизолецитину, что очень важно у больных ГЭРБ, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом. Причем, если гидроксид алюминия преимущественно сорбирует пепсин и компоненты желчи, то гидроксид магния препятствует их высвобождению.
В связи с этим при необходимости не только интенсивного антацидного, но и выраженного сорбционного действия препаратами выбора являются антациды, содержащие в своем составе сбалансированное соотношение алюминия гидроксида и гидроксида магния (например, Маалокс).
Чтобы не поразил кислотный рикошет
Дополнительные свойства имеют антацидные препараты, содержащие в своем составе альгинаты (Гевискон, Гевискон форте, Топалкан). Альгиновая кислота образует на поверхности желудочного содержимого густую антацидную пену. При попадании в пищевод альгинаты образуют на его слизистой пленку, защищающую ее от воздействия компонентов рефлюктата.
Большое значение имеет и форма невсасывающегося антацида. Так, именно жидкая форма препарата в виде суспензии (Маалокс, Релцер), в отличие от таблетированных средств, обеспечивает более быстрый и хороший контакт со слизистой оболочкой верхних отделов ЖКТ, более равномерное распределение препарата по ее поверхности и нейтрализацию соляной кислоты на большей площади пораженного органа.
Немаловажной характеристикой невсасывающихся ощелачивающих препаратов является и практически полное отсутствие системных эффектов при применении адекватных терапевтических доз. Отсутствует у них и так называемый кислотный рикошет, характерный для всасываемых антацидов.
Таким образом, комбинированные свойства современных антацидов позволяют купировать основные клинические проявления ГЭРБ, уменьшить воспалительные явления и активизировать репаративные процессы при эрозивно-язвенном поражении слизистой оболочки пищевода. Их быстрый и достаточно длительный (до 3 часов) ощелачивающий эффект обеспечивает необходимую кислотную нейтрализацию до начала действия ИПП последнего поколения (Эзомепразол, Рабепразол).
Невсасывающиеся антациды (суспензия или таблетки) рекомендуется принимать по 1-2 чайной ложке (таблетки) 3-4 раза в день (стандартная доза), 1,5-2 часа после еды, когда наступает снижение защитного действия пищи, и непосредственно перед сном (для уменьшения агрессивного действия соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода в ночное время).
В случае возникновения у пациента изжоги и других симптомов ГЭРБ сразу после еды, что может быть связано с образованием кислотного кармана в фундальном отделе желудка, показано назначение невсасывающихся алюминиево-магниевых антацидов или альгинатов сразу после приема пищи.
Антациды нельзя принимать одновременно с большинством других препаратов, т.к. они обладают адсорбирующими свойствами и могут уменьшать всасывание, поэтому целесообразно назначать их через 1-2 часа после приема других ЛС.
Европейский алгоритм по лечению ГЭРБ
Необходимость широкого включения антацидных препаратов в схемы терапии любых клинических форм ГЭРБ особо подчеркивается в Гштадском руководстве по лечению данного заболевания (2008 г.), на основе которого был создан новый многоуровневый европейский алгоритм.
В данном алгоритме, в отличие от предыдущих рекомендаций, выделено три этапа оказания помощи пациентам с ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская помощь (врач-терапевт) и специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог).
В случае если изжога или регургитация возникают эпизодически (один раз в неделю и реже), предполагается возможность самостоятельного их купирования ЛС, обычно рекомендуемыми фармацевтом аптеки. На этом этапе наиболее приемлемыми средствами являются антациды или альгинаты, но при необходимости могут использоваться ИПП и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.
В то же время следует учитывать, что самолечение может в ряде случаев вести к неполному контролю симптомов заболевания, развитию осложнений или временной маскировки других заболеваний пищевода, в том числе и злокачественных новообразований.
Наличие симптомов, причиняющих беспокойство (появление изжоги и регургитации два и более раз в неделю), требует обращения к терапевту поликлиники. Терапевт проводит общеклиническое обследование с оценкой жалоб, анамнеза, провоцирующих факторов и, по возможности, исключает другую патологию. На данном этапе алгоритм предусматривает постановку диагноза ГЭРБ без дополнительных исследований (ЭГДС, суточная рН-метрия) только на основе типичных клинических проявлений заболевания.
В то же время наличие симптомов «тревоги» или атипичных внепищеводных проявлений ГЭРБ является показанием для консультации гастроэнтеролога. Следует, однако, оговориться, что в условиях российского здравоохранения при достаточно небольшой стоимости и доступности эндоскопического исследования во многих случаях им не следует пренебрегать при обследовании в поликлинических условиях.
Стандартные схемы лечения пациентов с ГЭРБ должны включать ИПП, при этом их комбинация с препаратами адъювантной терапии (антациды, альгинаты) является более предпочтительной в сравнении с монотерапией антисекреторными средствами. ИПП должны применяться в стандартной дозе один раз в день 4-8 недель. При этом не следует забывать о мерах немедикаментозного лечения.
В случае недостаточной эффективности терапии можно назначить ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки в сочетании с адъювантной терапией или без нее на 4 недели. Если и эта мера не приносит желаемого результата, необходимо направить больного к гастроэнтерологу.
Если больной отвечает на терапию, то рекомендуется постепенно снижать дозу используемых препаратов вплоть до их полной отмены. При возникновении рецидива заболевания можно продолжить поддерживающее лечение ИПП в минимально эффективной дозе.
На третьем этапе при оказании специализированной помощи гастроэнтерологом алгоритм предусматривает проведение ЭГДС и других необходимых инструментальных исследований. При отсутствии видимых повреждений слизистой оболочки пищевода (НЭРБ) или в случае выявления РЭ степени А, В по Лос-Анджелесской классификации ИПП и препараты адъювантной терапии назначаются на срок 4-8 недель, а при наличии эзофагита степени С, D длительность терапии должна составлять не менее 8 недель.
В случае положительного клинического ответа на проводимое лечение у больных с ГЭРБ или при эпителизации эрозий пищевода у пациентов с РЭ А, В степени рекомендуется продолжить терапию ИПП в поддерживающем режиме или в режиме «по требованию» в стандартной дозе на протяжении 3-6 месяцев. При наличии РЭ С, D степени необходима еще более длительная поддерживающая терапия, сроки которой строго не установлены.
При негативном ответе на 8-недельный курс антисекреторной терапии вне зависимости от формы ГЭРБ необходимо увеличить суточную дозу ИПП в два раза и добавить адъювантные средства, если они ранее не применялись, на срок от 8 до 12 недель. Если и эта мера оказалась недостаточной, следует провести дополнительное обследование (суточная рН-метрия, рН/импедансометрия, рН/билиметрия, манометрия) и исключить другие заболевания с похожей симптоматикой.
В случае подтверждения ГЭРБ, рефрактерной к высоким дозам антисекреторных препаратов, необходимо рассмотреть возможность антирефлюксного хирургического вмешательства и дополнительного назначения прокинетиков, которые, однако, могут применяться и на более ранних ступенях лечения.
Представляется обоснованным, что в комплекс адъювантной терапии, помимо антацидов и альгинатов, должны быть включены и современные прокинетики (домперидон, итоприда гидрохлорид) как средства, эффективно устраняющие нарушения моторной функции верхних отделов ЖКТ, лежащих в основе развития гастроэзофагеальных рефлюксов.
Итак, описанный алгоритм закрепляет место антацидных препаратов в стандартных схемах терапии ГЭРБ, подчеркивая их важную роль в лечении данной категории пациентов.