клетки ашкенази в щитовидной железе что это
Карцинома Гюртле щитовидной железы
Гюртле-клеточная карцинома щитовидной железы
Злокачественное новообразование из клеток Гюртле – это одна из самых редких гистологических форм рака щитовидной железы (до 5%), которая имеет свои особенности течения, причины появления и прогноз, что необходимо учитывать при выборе схемы лечения.
Клетки Гюртле
Клетки Гюртле, которые еще называют клетками Ашкенази или В-клетками, имеют более крупные размеры, чем обычные тиреоциты. Их цитоплазма светлая, эозинофильная, ядро круглое, большого размера, расположено по центру. Внутри В-клеток находятся запасы биогенных аминов, в том числе и серотонина.
В большинстве случаев клетки Гюртле-Ашкенази служат субстратом для развития аденомы ЩЖ (доброкачественной опухоли) – онкоцитарной аденомы, или постбранхиального зоба. Многие патоморфологи не относят данное образование к ряду доброкачественных, так как потенциал малигнизации очень большой. Некоторые считают аденому из клеток Гюртле пограничным состоянием, а некоторые – злокачественным. Тем не менее, опухоль часто перерождается в карциному Гюртле и начинает метастазировать.
После превращения аденомы в злокачественную карциному она активно продуцирует метастатические клетки, причем гораздо чаще это отдаленные метастазы в органы (чаще всего это легочная ткань и кости), нежели региональные в лимфатические узлы, что делает прогноз заболевания неблагоприятным.
Если карцинома выявлена до распространения метастазов, то прогноз благоприятный при своевременном хирургическом удалении щитовидной железы. Средний возраст, в котором встречается патологии, примерно на десять лет старше, нежели другие формы рака и составляет 55-60 лет.
Симптомы опухоли
Точных причин развития гюртле-клеточной карциномы не известно. Исследователи связывают ее появление с процессом старения организма и некоторыми наследственными факторами. Среди факторов риска опухоли можно отметить старший возраст, женский пол, воздействие радиации на организм.
В диагностике данного вида рака применяют стандартные методики – УЗИ, сцинтиграфия, тонкоигольная биопсия, КТ, ПЭТ-КТ, МРТ. Только тщательное гистологическое исследование биопсионного или послеоперационного материала дает возможность поставить диагноз рака Гюртле щитовидной железы.
Принципы лечения
Терапевтическая программа при гюртле-клеточной карциноме составляется с учетом всех особенностей онкопроцесса (стадия, гистологический тип, распространенность опухоли, наличие метастазов), а также общего состояния организма больного человека.
Основным лечебным методом является хирургическое удаление органа – тотальная тиреоидэктомия с регионарными лимфоузлами и жировой клетчаткой.
При необходимости применяют химиотерапию и таргетную терапию. В обязательном порядке назначают лечение тиреоидными гормонами в супрессивных дозах и радиойодтерапию. Клетки Гюртле отличаются меньшей способностью накапливать радиойод, нежели фолликулярные, что несколько затрудняет лечение.
Клетки ашкенази в щитовидной железе что это
К сравнительно редко встречающимся доброкачественным новообразованиям щитовидной железы слодует отнести так называемую онкоцитарную аденому, или аденому из клеток Гюртля (постбранхиальный зоб). Описывая данную форму опухоли щитовидной железы, следует отметить, что еще в 1911 г. Лангханс впервые описал несколько случаев злокачественного новообразования щитовидной железы со своеобразной гистологической структурой и назвал их постбранхиальным раком Гецовой.
Термин «постбранхиальный рак, или струма» принадлежит Гецовой, которая описала картину эмбриональной щитовидной железы кретина с остатками эпителиальных телец и центрального капала с постбранхиальными образованиями. Позже эта форма рака получила название «опухоль из клеток Гюртля». В настоящее время большинство патоморфологов строго дифференцируют так называемую пролиферирующую опухоль (струму) Лангханса (рассматривая ее как явно злокачественное новообразование щитовидной железы) от аденомы из клеток Гюртля или онкоцитарной аденомы, являющейся согласно международной номенклатуре доброкачественной опухолью, хотя некоторые отечественные авторы (Р. М. Пропп) склонны и теперь трактовать ее как злокачественную. Мы можем согласиться лишь с тем, что данное доброкачественное новообразование щитовидной железы нередко подвергается малигнизации. В патологоанатомической практике онкоцитарная аденома встречается не так уже редко.
Этот вид опухоли содержит очень крупные полиморфные клетки с отчетливо выраженной ацидофильной мелкозернистой протоплазмой. Онкоцитарная аденома микроскопически имеет преимущественно фолликулярное строение, иногда тубулярное или трабекулярпое. В последнем случае структура опухолевой паренхимы вследствие отчетливой зозинофилии клеток несколько напоминает строение печеночных балок, при этом почти полностью утрачивается фолликулярное строение. Внутрифолликулярный коллоид в онкоцитарных аденомах щитовидной железы преимущественно жидкий, местами резорбирован.
Строма опухоли обычно скудно развита и состоит из нежных соединительнотканных прослоек (G. Crile, I. Hazard, В. Dinsmore, О. Соре, В. Bobyns, E. Hamlin, I. Hopkirk, P. Fitzequrald, F. Foote, В. А. Одинокова, А. Г. Калинина).
Следует подчеркнуть, что указанная онкоцитарная опухоль, являясь доброкачественной, нередко подвергается малигнизации и способна к метастазированию. Поэтому некоторые авторы (С. Ваrthels, F. Mazzeo) склонны рассматривать ее как полузлокачественное или даже злокачественное новообразование щитовидной железы.
Ультраструктура доброкачественных новообразований щитовидной железы не имеет специфических черт. В клетках опухолей, имеющих высокую функциональную активность, резко расширен эндоплазматический ретикулум, среди которого выявляются сравнительно крупные цистерны. В большом количестве встречаются секреторные гранулы и осмиофильныо тельца. Количество митохондрий резко увеличено, но их форма и размеры не подвергаются заметным деструктивным изменениям. Ядра клеток обычно сочные, набухшие, перинуклеарное пространство почти не определяется.
Как отмечают R. Stoll, H. Maraud, A. Sparfeld, М. Milson, A. Lupesku, N. Dmitrieva, Н. David, хроматин ядра в одних опухолевых клетках распределяется более или менее равномерно, в других накапливается в одном из полюсов клетки. Часто можно наблюдать два или три увеличенных ядрышка.
К доброкачественным опухолям щитовидной железы относятся встречающиеся очень редко кисты, развивающиеся из остатков эмбрионального щитовидно-язычного протока.
Учитывая большое разнообразие структурных разновидностей аденом щитовидной жолезы, а также то, что гистологическое строение их нередко находится в резком противоречии с клиническим проявлением заболевания, поставить правильный патоморфологический диагноз обычно очень трудно. Учитывая, что аденомы этого органа очень часто склонны к малигнизации, каждый узел щитовидной железы, представляющий собой доброкачественное новообразование, нужно рассматривать как потенциальное предраковое состояние.
Вопросы диагностики онкоцитарных новообразований щитовидной железы в рамках оптимизированного протокола обследования
Три вида клеток
Паренхима щитовидной железы (ЩЖ) представлена тремя видами клеток, отличающимися друг от друга ультраструктурно, гистохи-мически и функционально (Краевский Н.А. и соавт., 1971; Краевский Н.А., Райхлин Н.Т., 1975): фолликулярными (собственно тиреоци-ты), оксифильными (онкоциты, называемые также клетками Ашкенази-Гюртле) и пара-фолликулярными нейроэндокринными (С-клетки) (Бомаш Н.Ю., 1981; Пачес А.И., Пропп Р.М., 1984; LiVolsi V., 1990; Rosai J., 1996).
В литературе встречается мнение, что фолликулярные клетки и клетки Ашкенази-Гюртле близки между собой. Так, методами световой микроскопии обнаруживают переходные формы между ними, особенно заметные при аутоиммунном тиреоидите (АИТ) и диффузном токсическом зобе. Переходные формы описали В.Ф. Кондаленко и В.А. Одинокова (1973), изучая ультраструктуру онкоцитов при узловом нетоксическом зобе. Е.А. Смирнова (1974), исследуя опухоли ЩЖ гистологическими и гистохимическими методами, пришла к выводу о наличии общих стволовых элементов фолликулярных и оксифильных клеток ввиду образования ими одинаковых структур. Также интересен и требует интерпретации факт выявления среди гиперфункцио-нирующих (токсических) аденом ЩЖ новообразований из клеток Ашкенази-Гюртле, а также интенсивного накопления радиоактивного йода в выстланных онкоци-тами микрофолликулах в ходе гистоавто-радиографического исследования при АИТ (Бомаш Н.Ю., 1981). Упомянутые данные представляются нам требующими ряда дополнительных исследований.
Онкоциты в норме и при патологии
Микроскопически АИТ сопровождается триадой гистологических изменений, описанных Хакару Хашимото: 1) диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с формированием многочисленных центров клеточного деления; 2) атрофия тиреоид-ных фолликулов, связанная с пролиферацией соединительной ткани; 3) выраженная оксифильноклеточная метаплазия, не очаговая, как при одноименном варианте хронического тиреоидита, а захватывающая обычно большую часть эпителия (Hashimoto H., 1912). В области лимфоплаз-моцитарной инфильтрации тиреоидный эпителий состоит из клеток Ашкенази-Гюр-тле, однако они могут быть меньших размеров и менее эозинофильны, что создает впечатление переходных форм между типичными онкоцитами и фолликулярным эпителием. В материале ТиАПБ у больных АИТ среди скоплений лимфоидных клеток наблюдаются отдельные кубические А-клетки, иногда их пласты или железистопо-добные структуры, пролиферирующий эпителий и большое количество В-клеток
При электронной микроскопии в цитоплазме этих клеток обычно определяются многочисленные митохондрии (рисунок 9) (Заридзе Д.Г., 1978; Богданова Т.И и соавт., 2002). Обнаружение в препарате ТиАПБ хотя бы единичных уплощенных А-клеток, наличие В-клеток и выраженной лимфоидной инфильтрации позволяет поставить диагноз. В пункционном материале при тиреоидите Риделя В-клетки отсутствуют.
Камни преткновения классификации
Вопрос о месте онкоцитарных неоплазий в классификации опухолей ЩЖ является дискуссионным. Некоторые авторы определяют аденому и карциному из клеток Ашкена-зи-Гюртле как отдельные виды новообразований органа, другие же не выделяют эти опухоли из множества фолликулярных аденом и карцином соответственно. Бесспорно, впрочем, что рак из В-клеток относится к дифференцированным злокачественным новообразованиям ЩЖ. В соответствии с классификацией ВОЗ
для тиреоидных опухолей, которую используем и мы в своей работе, онко-цитарные аденомы не выделяются в отдельную группу, а относятся к разновидности фолликулярных аденом (микрофолликулярных, трабекулярных или солидных), а оксифильноклеточные раки выделяются как варианты фолликулярной и папиллярной карцином с соответствующим гистологическим/цитологическим строением и поведением опухолей.
Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (Богданова Т.И. и соавт., 2000)
1. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
1.1.1 фолликулярная аденома нормофолликулярная
1.2.1 Фолликулярная карцинома минимально инвазивная
Клетки ашкенази в щитовидной железе что это
В-клетки щитовидной железы (онкоциты, клетки Ашкинази, эозинофильные клетки) были обнаружены в 1898 году. Увеличение количества этих леток в железе является важным диагностическим признаком аутоиммунного тиреоидита и некоторых опухолевых заболеваний щитовидной железы, что подчеркивает важность морфологического исследования В-клеток при различных патологических процессах [4, 6].
Большинство авторов описывают В-клетки как овальной, слегка вытянутой или полигональной формы клетки размер которых примерно в два раза крупнее фолликулярных клеток. Цитоплазма нежная, широкая, в зависимости от окраски может быть эозинофильная, амфифильная, цианофильная. В ней присутствуют гранулы, число и характер которых может варьироваться. Ядро гиперхромное, округлой формы, расположено в центре. Ядрышко крупное, эозинофильное, чаще единичное [1, 3].
При электронной микроскопии в цитоплазме этих клеток обычно определяется огромное количество компактно расположенных митохондрий вытянутой, овальной или круглой формы.
Процессы пролиферации и гиперплазии онкоцитов имеют свои особенности при таких патологических состояниях органа, как аутоиммунный тиреоидит, доброкачественные и злокачественные новообразования. Следует заметить, что в мировой литературе отсутствуют данные о различии В-клеток в различных патологических процессах [2, 5].
Цель исследования: изучить гистологические и иммуногистохимические особенности В-клеток при аутоиммунном тиреоидите и опухолях щитовидной железы.
Материалы и методы исследования
Нами исследован операционный материал щитовидных желез по патологоанатомическому отделению Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера (СККОД) за 2009–2010 г. Всего исследовано 104 щитовидные железы, удаленные во время операции, из них 65 (63 %) случаев с гистологически верифицированным диагнозом – аутоиммунный тиреоидит, 32 (31 %) случая В-клеточной аденомы и 7 (6,0 %) случаев с В-клеточным раком. Лица мужского пола составили 12 случаев (11.5 %), а женского пола – 92 (88,5 %). По возрасту лица от 30 до 70 лет.
После макроскопического описания брали кусочки ткани щитовидных желез для гистологического исследования. Кусочки фиксировали в 10 % нейтральном формалине, заливали в парафин, готовили срезы толщиной в 6–8 микрон. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон.
Для иммуногистохимической верификации процесса использовалось моноклональное антитело Dako Cytomation к хромогранину (chromogranin A). Для визуализации употреблялись высокочувствительный набор «ABC System» и «EnVisionTM» Kit. Приготовление растворов и проведение реакции на контрольной и опухолевой ткани велось в соответствии с рекомендациями фирмы-изготовителя.
Учет экспрессии хромогранина А в цитоплазме клеток проводили полуколичественным методом: 0 – отсутствие экспрессии, + – слабая экспрессия, ++ – умеренно выраженная, +++ – интенсивная.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием стандартного пакета «statistica 10.0» Для сравнения количественных показателей использовали параметрические методы (t-тест Стьюдента). Для сравнения качественных параметров использовали непараметрические критерии χ. Корреляционные связи оценивали с помощью метода ранговой корреляции Спирмена и критерия Пирсона. Для всех видов анализа достоверным считали уровень различий при p
К сущности аденомы
из монографии А.В. Ушакова «Доброкачественные заболевания щитовидной железы. Клиническая классификация» (2013), стр. 168-177
Имеются два взаимозависимых отношения к аденоме: морфологическое и клиническое. Морфологи изучают особенности устройства аденомы, классифицируя её в зависимости от структурных разновидностей. Клиницисты оценивают подобные, но, тем не менее, отличающиеся качественные проявления аденомы ― функциональную активность (количество продуцируемых и выделяемых гормонов), степень гиперплазии (прогрессию величины) и особенность дифференцировки ткани (доброкачественность или злокачественность).
Обе группы специалистов применяют классификации. Морфологические классификации аденом имеют обосновано суженый структурным началом принцип подразделения и объединения различных форм узлового зоба. В отличие от них, клинические классификации обретают ограниченный вид или вовлекают в себя предложенные морфологами цито- и гистологические вариации аденом. В таких случаях, например, «токсическая» аденома, являющаяся абсолютно функционально-характеризуемой формой патологии, соседствует с Гюртле-клеточной, атипической и прочими разновидностями аденом, представляющими преимущественно структурный принцип классификационного подразделения.
Как морфологи, так и клиницисты пытаются выявить закономерности, характерные для всех аденом, в также определить зависимость их функционального состояния от внутреннего устройства. Но, несмотря на некоторый прогресс в понимании «явления аденомы», сделаны лишь первые шаги к наиболее главному ― сущности аденомы. Что же известно об аденоме?
С позиции морфологии, аденомы подразделяются на:
1. Фолликулярные, основным критерием которых является типичная фолликулярно-клеточная дифференцировка ткани. К её вариациям главным образом относят трабекулярную, тубулярную, микрофолликулярную, нормофолликулярную и макрофолликулярную аденомы. При этом существует смешанный тип (например, макро-микрофолликулярный). Редкие формы фолликулярной аденомы ― светлоклеточные, липосомные и муцинозные.
2. Папиллярные, признаком которых служат клеточные образования в виде сосочков.
3. Онкоцитарные, выделяющиеся преобладанием клеток Ашкинази (Гюртля).
4. Кроме того, выделяют атипическую аденому.
Большинство исследователей характеризуют фолликулярную аденому как наиболее распространённый вариант. О.К. Хмельницкий указывает: «Нередко эту опухоль называют просто аденомой, так как в настоящее время по-существу все аденомы щитовидной железы являются фолликулярными. Папиллярную аденому на сегодняшний день не выделяют в отдельную группу аденом даже при наличии типичного вида эпителиальных клеток, покрывающих сосочки, и расценивают как папиллярную форму рака. Различные прилагательные, дополняющие определение аденомы имеют отношение к ее подтипам и вариантам» [152].
Приходится обращать внимание на то, что все обозначенные формы аденомы преимущественно доступны к различию лишь при гистологическом исследовании, которое применимо extra vivo. Но в клинической деятельности, до вынесения крайней меры (хирургического удаления узла с окружающей тканью), врачи, как правило, ограничены возможностью цитологического анализа, который сопоставляют с данными анамнеза болезни, ультразвуковой картиной и функциональной оценкой (тиреоидного гормонального обмена, сцинтиграфии, термографии и терморадиографии).
Как показывают специальные исследования, клинические методики исследований лишь весьма относительно коррелируют с гистологически выделяемыми формами аденом. Например, ни ультразвуковая диагностика, ни сцинтиграфия не позволяют высоко достоверно предположить тот или иной тканевой вариант аденомы. Морфологические классификации для лечащего врача служат лишь вспомогательным подспорьем, демонстрируя дисперсию известных структурных вариантов аденом, выделяя таким образом частые и редкие формы в популяции.
Клиницисту, помня о таком разнообразии, приходится решать другие задачи, определять:
1) дифференцированность процесса,
2) функциональную активность ткани узла, его компенсаторную ценность организму и самой щитовидной железе,
3) величину ткани узла и её отношение к окружающим структурам,
4) прогноз относительно первых трёх пунктов.
Исходя из основных клинических задач (например, диагностическом дифференцировании со злокачественным процессом, и при исключении его ― по возможности, в зависимости от величины и прочих признаков, сохранения узла как компенсаторно полезного организму при эутиреозе, и уменьшения функционального напряжения железы) врачу необходимо сориентироваться в том, как проявляет себя сущность аденомы, и, воспользовавшись «Клинической классификацией», диагностически характеризовать патологию, которая и будет нацеливать на последующую лечебную тактику.
Что же известно о закономерностях, указывающих на сущность аденомы? Перечислим их.
I. Структура коллоидных узлов весьма близка по сущностному устройству к аденоме. В коллоидных узловых зобах выявляют такие же структурные элементы как и в аденоме. Аденомам свойственны те же стадии преобразования. Тем не менее, существуют отличия, которые характеризуют именно аденому.
II. Относительно часто кровеносная сеть аденомы исходит от системы артерий близлежащей крупной магистральной артерии (в связи с этим описывают феномен «баскетбольного кольца» [66]) и/или имеет несколько питающих её сосудистых веточек. Отличительным свойством коллоидных узлов является примыкание к ним обычно одной небольшой артерии.
В этом убеждают, например, результаты исследования В.С. Прокопчуком (1965) особенностей кровеносного узлового русла аденом: «В отличие от коллоидных струм, таких же размеров, эта капиллярная сеть, пронизывающая весь паренхиматозный узелок, берет начало не от одного артериального стволика, а от многочисленных артериальных сосудов, которые начинаются от нескольких изолированных систем междольковых артерий» [107]. Поскольку вместе с сосудами к фолликулам направляются нервные волокна, то можно предполагать, что именно величина суммационного нервного напряжения способствует развитию аденомы.
III. Аденома не абсолютно, а относительно моноклональна. С точки зрения Н.Ю. Бомаш, «аденома ― это узел, построенный из однотипного эпителия, отличающийся от эпителия окружающей щитовидной железы, и состоящий из однотипных фолликулов, характерных для данного узла» [28]. Это подтверждает О.К. Хмельницкий: «Очаг пролиферации, который дает начало аденоме, состоит из однотипных клеток, значительно отличающихся от окружающей ткани щитовидной железы» [152]. О чём это свидетельствует?
Безусловно, о том, что эта пролиферация ткани является компенсаторной гиперплазией, признаком разной степени выраженности приспособительного изменения. В отличие от коллоидных узловых форм, гиперплазия ткани в аденоме более интенсивна и имеет единый источник.
Кроме того, особенности направления такого процесса подсказывают его сущностный источник ― нервную систему, которая проникает в железу сопровождая сосудистую сеть. Вот как описывает эту особенность В.С. Прокопчук: «В начале своего развития узловые паренхиматозные струмы по разным причинам начинают расти не как обычно равномерно, во все стороны, как было описано выше, а увеличиваются преимущественно в одном направлении. В этих случаях при стереоморфологическом изучении просветленных препаратов с инъецированными кровеносными сосудами бросается в глаза грибовидная форма струмы, точнее узел напоминает шляпку гриба, ножкой которого являются группа кровеносных сосудов. В дальнейшем. в связи с более быстрым ростом периферических отделов этой грибной шляпки», такой узел принимает шаровидную форму, а указанный участок минимальной пролиферации вместе с отходящими от него кровеносными сосудами оказывается в центре струмы. Достигнув центральных отделов узла, магистральные артериальные стволы и их разветвления совершают обычно довольно резкий дугообразный поворот, опять располагаясь радиально, но уже ретроградном направлении; основная масса этих сосудистых веточек дает начало густым капиллярным сетям периферической зоны струмы» [107].
Вряд ли придётся приписывать кровеносным сосудам, как таковым, влияние, стимулирующее пролиферацию. Также не состоятельна гипотеза инициации направленного развития узловой ткани за счёт приносимого с кровью метаболического влияния. Только нейротрофическое и нейрорегуляторное действия, распространяющиеся по нервным проводникам из центров сегментарной нервной регуляции и местное нейрометаболическое влияние способны провоцировать такое однотипное размножение ткани.
На относительность моноклональности указывают так называемые смешанные варианты аденом, при которых выявляют различное внутреннее устройство. Это обстоятельство также ориентирует нас на ведущую патогенетическую природу такого процесса ― нервную регуляцию, влияющую однотипно (в виде стимула пролиферации) на один или несколько «матричных» участков узла.
IV. Формирование и наличие капсулы не является абсолютным признаком аденомы, а зависит от внутреннего устройства узла и динамики его преобразования. Капсула преимущественно характерна длительно существующим и паренхиматозным видам узлов (аденом).
V. В отличие от коллоидных узлов, аденоме присуще относительно быстрое увеличение за счет процессов гиперплазии-гипертрофии. Узел вообще ― не означает, что это аденома, но крупный узел ― это, как правило, аденома.
VI. Преобладание в ткани аденомы клеток Ашкинази (Гюртля) и тем более существование онкоцитарной формы аденомы указывает на интенсификацию компенсаторных процессов, поскольку «клетки Ашкинази обладают высокой метаболической способностью» [152]. Исследования выявили в этих клетках значительную активность окислительно-восстановительных процессов, для них характерно большое количество митохондрий, а при сцинтиграфии именно в клетках Ашкинази накапливается большее количество радиоактивного материала [152]. Вместе с тем известно, что фолликулярные (А-клетки) и клетки Ашкинази (В-клетки) имеют общий стволовой источник развития, а также могут образовываться из фолликулярных клеток [152]. По мнению О.К. Хмельницкого (2002), «присутствие их в составе фолликулов и вне их расценивается многими исследователями как компенсаторное приспособление на клеточном уровне» [152].
VII. На интенсивность процессов в аденоме указывают и разновидности фолликулярной аденомы. Трабекулярный и тубулярный тип ткани являются многоклеточными, избыточно паренхиматозными. Их приходится оценивать как характерные для наиболее ускоренных процессов компенсаторной гиперплазии, при которых ещё не успели сформироваться фолликулы. По данным исследования Г.И. Гуревич, по сравнению со средним сроком существования аденом 4,76 года, «у больных с тубулярной аденомой ― он был менее 1 года, с трабекулярной аденомой ― 2,9 года» [46]. Безусловно, эти разновидности аденом, наряду с микрофолликулярной аденомой обладают незначительной функциональной активностью. Тем не менее, эти все эти формы указывают на ускоренный процесс развития.
VIII. «Фолликлярные аденомы чаще солитарные. Лишь в отдельных случаях они встречаются в одной доле по две и больше. Большинство аденом отмечается в одной из долей, значительно реже в перешейке» [152]. Односторонность и единственность узлового образования в щитовидной железе уверенно ориентируют в значимом участии сегментарной вегетативной нервной системы как в узлообразовании, так и аденомном (т. е. более интенсивном и пр.) характере узла. Ведь именно нервной системе присуще одностороннее преобладание активности в нервных центрах. Кроме того, как пояснялось и будет пояснено далее, именно избыточная активность определённой группы нервных клеток в таком центре способствует одиночному развитию узла в доле.
IX. В отличие от коллоидных узлов, аденоме свойственна очень активная продукция гормонов. Такая разновидность аденом часто обозначается как «токсическая аденома». Эта способность аденом становиться сверх избыточно активными также указывает на важное качество ― интенсификацию процесса в таких крупных узлах. Какой механизм становится ведущим в таком процессе? Что отличает его от ему подобного в других крупных узлах? Эти вопросы, прежде всего, нацеливают на свойства нервной системы ― возбуждение (разной величины), целенаправленность импульсов, относительную ограниченность нервного контроля.
Что же из этого следует? Выявленные закономерности указывают на приспособительно компенсаторную интенсификацию преимущественно одностороннего (в правой или левой доле) преобразования ткани «обычного» узла щитовидной железы, называемого в таком случае аденомой, с ведущим участием проводниковой вегетативной нервной регуляции. Направление этой интенсификации может быть адекватным или избыточным, иначе, например, ― с поддержанием эутиреоза или в виде гипертиреоза.
Анализ закономерностей, свойственных узлам, показывает, что развитие крупных узлов (аденом) происходит преимущественно в случае, когда к узлу подходит несколько (две и более) артериальных (вместе с ними и нервных!) веточек. Можно предположить, что именно это обстоятельство исходно способствует увеличению функционального напряжения ткани такого узла. В таком случае, из обычного коллоидного узла развивается в избытке, стимулируемая нервной системой, однотипная ткань.
Особенности формирования ткани зависят от вида клеток, ставших условно-стволовыми (тиреоцитов, клеток Ашкинази, С-клеток. ), скорости процесса и, вероятно, принципа внутреннего сосудисто-нервного устройства, предопределяющих характер тканевой организации крупного узла (аденомы). Именно избирательная нейро-метаболическая активизация и интенсивность изменения определённых элементов узла (главным образом, клеток и фолликулов) могут считаться источником относительной моноклональности разнообразных морфологических форм аденом.
Какие ещё обстоятельства устройства и функционирования могут способствовать полиморфизму аденом? Это важный ключевой вопрос, позволяющий вместе с прочими основными ориентирами, выявить сущность крупноузлового зоба. В научной литературе мне не встретились какие-либо варианты пояснений развития определённого множества тканевых вариантов аденом. В публикациях преобладает описательный характер признаков этих узлов. Сведение же этого разнообразия к генетическому началу считаю в данном случае наивным и противоречащим общим природным закономерностям.
Итак, сущность мелких, средних и крупных узловых образований едина. Эту основу коллоидных узлов и аденомы не следует путать с течением приспособительного процесса, зависимого от прочих обстоятельств.
К сущности узловых образований щитовидной железы относятся их важная анатомо-функциональная особенность (нервное обеспечение) и компенсаторное приспособление (различной выраженности локальная активизация, в том числе, за счет гиперплазии-гипертрофии). И то и другое, безусловно, имеет генетическую опору, но не предопределяется ею в обязательном порядке.
Такое понимание позволяет устранить эмпиричность в классификации узловых образований. Определение закономерности природных явлений болезни вытесняет их синдромную описательность на второй план.
Знание сущности упрощает восприятие. Введение в диагноз чётких характеристик узлового процесса создаёт ясность в передаче и оценке специалистами изменений в щитовидной железе.
Это улучшает преемственность. В результате многообразие нозологических форм тиреоидной патологии, объединённое общей закономерностью, обретает гармоничную классификационную структуру.
Развитие крупного узла (аденомы)
Под влиянием предрасполагающих обстоятельств, в шейном симпатических узле избыточно активизируется группа нейронов, контролирующих участок щитовидной железы. Можно предполагать, что это происходит в более активном нервном центре (левом или правом). От этой группы нейронов в щитовидную железу поступают избыточно возбуждающие импульсы. В результате интенсифицируется кровоток и деятельность ткани участка железы. При УЗИ специалист может наблюдать характерные признаки узла ― расширение сосудистой сети по периметру такого участка.
Значительная нервная стимуляция клеток и фолликулов внутри узла провоцирует соответствующие компенсаторные явления ― гипертрофию и гиперплазию ткани. Увеличивается объём узла.
Различные участки щитовидной железы иннервируются преимущественно разными нейронами. Поэтому узел щитовидной железы следует рассматривать в структурно-функциональном единстве с группой нервных клеток ганглия.
Безусловно, нейроны внутри ганглия объединены и оказывают влияние друг на друга. Вместе с тем, это не однородная сеть. Она имеет свое закономерное сегментарное деление.
Запредельная активизация нейронов, контролирующих узел, не только влияет на ткань щитовидной железы в узле, но и оказывает действие на взаимосвязанные с ними нейроны, контролирующие околоузловую ткань железы. Это нейро-нейрональное влияние имеет не возбуждающее, а тормозное действие. В результате, специфические клеточно-фолликулярные образования вокруг узла подвергаются гипотрофии, а затем ― атрофии. По этой причине увеличивающийся в объёме узел постепенно заполняет долю щитовидной железы. Вместе с тем, вокруг узла постепенно формируется капсулярно-сосудистая система.
Обратим внимание на данные В.С. Прокопчука: «С увеличением размеров зобного узла на соседних с ним дольках экстранодулярной ткани появляются в начале вдавления, а затем дольки резко уплощаются и вытягиваются по периметру узла. В последующем они резко уменьшаются за счет атрофии и гибели отдельных пузырьков с запустеванием соответствующих им капиллярных сетей. При дальнейшем увеличении узла ближайшие дольки полностью атрофируются, что ведет к запустеванию не только капиллярных: сетей, но также внутридольковых артерий и вен.
Кровеносные сосуды более крупного порядка (междолевые и междольковые) в прилежащей к узлу экстранодулярной ткани постепенно оттесняются к периферии, становятся резко извилистыми, принимают спиралевидный и штопорообразный ход и в конечном итоге включаются в сосудистую сеть собственной капсулы узлов.
При многоузловых зобах, а также при наличии единичных, но крупных узлов, экстранодулярная ткань подвергается резко выра-женной атрофии; в этих случаях только единичные извитые крупные артериальные стволы проходят между узлами, огибая их и отдавая питающие струмы сосудистые веточки.
Имеющиеся в экстранодулярной ткани анастомозы между артериями различных калибров, по мере атрофии этой ткани, становятся хорошо выраженными и значительно укрупняются, что, очевидно, находит удовлетворительное объяснение в изменении гемодинамических условий под влиянием сдавления этой ткани растущим узлом.
Венозная система в участках резкой атрофии железистых долек представлена многослойными сетями из крупных сосудистых стволов, местами накладывающихся друг на друга. Они имеют неправильный, резко извилистый ход и неравномерную величину просвета.
Сосудистый рисунок капсулы узлов и толщина ее определяются в первую очередь величиной узлов, их морфогенезом и в меньшей степени зависят от типа гистологической структуры струм» [106].
В результате, крупный узел постепенно заполняет почти всю долю. Его границы приближаются к границам доли. Между ними исследователь может видеть лишь сравнительно узкую полоску внеузловой ткани, которая постепенно становится меньше.
Относительно часто крупный узел занимает каудальную и центральную части доли. При этом краниальная часть доли остаётся свободной от узла. Не редко приходится наблюдать случаи, когда величина этой ткани составляет 1/3-2/3 часть объёма противоположной доли.