клетки макрофагального типа в молочной железе что это такое
Деформация молочной железы, втяжение соска
Статья проверена врачом-маммологом высшей категории, к.м.н. Зориной Е.Ю., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
Специалисты Клинического госпиталя на Яузе проводят точную диагностику причин деформации молочной железы и втяжения соска при помощи маммографии (цифровой рентген, МРТ), дуктографии, УЗИ, биопсии, лабораторных исследований. Мы назначаем эффективное консервативное и хирургическое лечение основного заболевания по индивидуально разработанным схемам.
Деформация молочной железы и втяжение соска могут быть как врожденными особенностями, так и свидетельствовать о развитии патологического процесса, в том числе рака груди.
Причины деформации молочной железы, втяжения соска
Фиброаденома молочной железы
Фиброаденома молочной железы — одна из самых распространенных доброкачественных опухолей молочной железы. Это узловое образование округлой формы, ограниченное от окружающих тканей. К значительной деформации груди может привести листовидная фиброаденома. Опухоль быстро развивается и достигает больших размеров — до 20 см в диаметре, вызывает изменение цвета кожи.
Липомы
Липома — доброкачественная опухоль молочной железы неэпителиального происхождения. Это мягкие, дольчатые образования, иногда болезненные. Липомы могут располагаться над железой либо иметь глубокую локализацию, значительно деформируя грудь.
Рак молочной железы
Рак молочной железы — наиболее часто встречающееся злокачественное заболевание у женщин. На поздних стадиях внешне проявляется морщинистостью кожи над опухолью, изменением цвета кожи, деформацией молочной железы, втяжением соска. Мужчины чаще всего страдают скиррозной формой рака (фиброзным, плотным, из клеток стромы), который также приводит к деформации грудной железы.
Повреждения молочной железы
Среди травматических повреждений чаще всего встречаются ушибы и ожоги.
Ушибы становятся причиной образования гематом. Глубоко расположенная гематома может стать причиной развития псевдокист, нагноения, ограниченных жировых некрозов, липогранулемы, рубцевания. Таким образом происходит деформация молочной железы, втяжение кожи, и даже может стать причиной возникновения рака.
Ожоги молочных желез — причина некроза железистой ткани, образования рубцов и деформации груди.
Туберкулез молочной железы
Туберкулезные бактерии могут проникнуть в молочные железы через млечные протоки, по лимфатическим путям, гематогенным путем (через кровь). Если при туберкулезе в молочной железе доминирует развитие соединительной ткани, происходит уплотнение и деформация груди, втяжение соска, возможно появление свищей, изъязвлений.
Актиномикоз молочной железы
Это редкое грибковое заболевание. В молочной железе появляются небольшие узелки, из которых формируется инфильтрат, образуются свищи и язвы. На поздней стадии развития заболевания происходит склероз тканей, который приводит к деформации молочной железы.
Кисты молочных желез
Киста молочной железы — патологическая полость с жидким содержимым. При отсутствии лечения киста может достигнуть больших размеров. Крупные кисты приводят к деформации молочной железы.
Врожденные деформации молочной железы
Деформации молочной железы могут быть врожденными. Можно назвать аплазию (отсутствие железистой ткани), гипоплазию (недостаточное формирование и развитие). Кроме того, встречается врожденная втянутость соска.
Диагностика причин деформации молочной железы, втяжения соска
Лечение деформации молочной железы, втяжения соска
Программа лечения зависит от причины выявленной деформации молочной железы и втяжения соска. Главное при появлении патологических симптомов — незамедлительно обратиться к маммологу, который проведет осмотр, определит схему обследования и последующего лечения.
Мы располагаем всеми возможностями для ранней диагностики и лечения широкого спектра заболеваний молочных желез на современном уровне.
Стоимость услуг
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Клетки макрофагального типа в молочной железе что это такое
В последние несколько лет зарубежными авторами проводятся цитологические исследования внутрипротокового содержимого молочных желез, полученных с помощью забора наружной вакуумной аспирации и дуктального лаважа, у женщин в группах повышенного риска с целью выявления атипических клеток [10]. Однако до настоящего времени не проводилось исследований, указывающих на применение этих методов у пациенток с хроническим дуктофоритом и СПС. Нет оценки информативности цитологического и бактериологического исследований патологического секрета, полученного с помощью наружной вакуумной аспирации и дуктального лаважа при данной патологии. Между тем данная патология встречается в практической деятельности акушера-гинеколога и маммолога достаточно часто. Хронический дуктофорит (ХД) в структуре синдрома патологической секреции составляет 20-30 %, у 95 % женщин с ХД наблюдается диффузная мастопатия [3]. Несостоятельность диагностики традиционных методов, применяемых для обследования пациенток с СПС, часто подменяется большим количеством неоправданных секторальных резекций [2, 4]. При этом резекция не устраняет фоновой патологии, спровоцировавшей СПС, и является дополнительным фактором риска в виде операционной раны и, как следствие, рубцовой ткани в молочной железе. На сегодняшний день перспективным для оптимизации диагностики внутрипротоковой патологии является развитие двух направлений: цитологической верификации и установления локализации внутрипротоковой патологии. Так как верифицировать диагноз возможно при наличии клеток протокового эпителия, необходимы технологии, при которых возможен забор секрета на протяжении всего протока с достаточным количеством цитологического материала. Также перспективным является совершенствование метода дуктографии в качестве уточняющей диагностики внутрипротоковой патологии.
Целью исследования явилась сравнительная оценка эффективности традиционных и современных методов диагностики для дифференциации внутрипротоковой патологии молочных желез, сопровождающейся синдромом патологической секреции.
Материалы и методы
В клиническое исследование были включены 483 женщины, обратившиеся в краевой маммологический центр с жалобами на патологическую секрецию молочных желез.
Результаты исследования и обсуждение
Информативность УЗИ была выражена по отношению к кистозным полостям в группах сравнения: 36,9 % и 44,7 % (табл. 1). Такой признак как дилатация млечных протоков является косвенным при установлении внутрипротоковой патологии. Дилатация протоков статистически не различалась в группах сравнения: при хроническом дуктофорите (49,5 % и 52,5 % соответственно), при внутрипротоковом папилломатозе (42,6 % и 48,0 %), при внутрипротоковом раке ( 44,0 % и 33,3 %).
Таблица 1 Результаты ультразвукового исследования молочных желез в группах сравнения (%)
Уплотнения, узлы в молочной железе
Статья проверена врачом-маммологом высшей категории, к.м.н. Зориной Е.Ю., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
В Клиническом госпитале на Яузе для оценки состояния молочной железы и выявления наличия и причин уплотнений или узлов используются высокоинформативные и безопасные методы (цифровая малодозная маммография, УЗИ, МР-маммография, дуктография, гистологическое исследование биопсийного материала и др). В случае выявления патологических образований специалист назначит комплексное лечение — эффективную медикаментозную терапию, при необходимости — хирургическое вмешательство.
Всегда ли уплотнение в груди свидетельствует о патологическом процессе? Узловые образования, связанные с гормональной перестройкой организма (беременность, лактация, климакс и др.), могут исчезнуть самостоятельно при нормализации гормонального фона. В других случаях наши маммологи после тщательной диагностики назначат и проведут лечение.
Причины уплотнений, узлов в молочной железе
Появление уплотнений в молочной железе может быть связано с дисбалансом на фоне употребления контрацептических препаратов, патологических нарушений функций щитовидной железы, дисфункции яичников, мастита. К образованию узлов приводят травмы, ушибы груди, стрессы. Следствием может стать аборт, климакс, нарушения в репродуктивной системе. Нельзя носить тесный бюстгальтер.
Уплотнение может быть размером с небольшую горошину или достигать величины грейпфрута. Небольшой размер — не повод игнорировать проблему. Нередко маленькие новообразования разрастаются до гигантских масштабов в короткие сроки. Если вы обнаружили у себя уплотнение в груди, срочно запишитесь на прием к врачу. Возможно, это спасет вам жизнь и, уж точно, сохранит здоровье.
Воспалительные заболевания
К более распространенным воспалительным патологиям молочных желез относится мастит, вызываемый стафилококками.
Мастит сопровождается болью, отеком тканей, образованием уплотнения, температурой, слабостью, признаками интоксикации.
Специфические инфекции
К неспецифическим инфекциям молочной железы относятся туберкулез и сифилис. При туберкулезе наблюдается гипертрофия и уплотнение груди, гиперемия кожи и увеличение региональных лимфоузлов.
Сифилис молочных желез встречается редко, имеет продолжительное течение и отличается системным поражением организма. Развивается в три стадии. Возбудителем является бледная спирохета, проникающая через микротрещины и обладающая способностью к быстрому размножению. Заболевание заразно на любой стадии. Мужчинам этот вид сифилиса не передается.
Травматические повреждения
Травмы грудной клетки распространены среди женщин разных возрастов. Ушибы сопровождаются ноющими и сильными болями. Повреждения могут иметь открытый или закрытый характер. Травмирующий фактор приводит к повреждению сосудов и излитию крови в ткани, в результате образуются гематомы с четкими границами синего или темно-бордового цвета.
При ушибе ареолы или сосковой области может наступить травматический шок. Открытые раны несут опасность проникновения инфекции.
Последствия болезней, травм и операций
Образовавшиеся после ушиба уплотнения, не носят злокачественный характер, но могут в дальнейшем перерождаться. Особенно опасны травмы груди при наличии у женщины узловой мастопатии. При несвоевременном обращении к врачу развиваются опасные осложнения.
Ушиб молочных желез сопровождается образованием припухлости и болью. Иногда травмы приводят к появлению прозрачных или с примесью крови выделений из соска. Любой груди должен стать поводом для обращения к маммологу для проведения детальной диагностики.
На что указывают боли?
У большинства женщин жжение и обоюдная тупая боль в груди является следствием предменструального синдрома. Ощущение жжения и боли в груди наблюдается в начале беременности.
Уплотнение и болезненность в груди появляется при накоплении молока в грудных железах у кормящей матери. При образовании трещин на сосках появляется риск проникновения инфекции и развития мастита.
Боль локализованного характера и жжение в груди может быть причиной развития доброкачественных образований. Такая боль усиливается в определенном положении тела.
Жжение и боль в одной стороне груди может свидетельствовать о развитии онкологии. Опухолевые образования молочной железы чаще располагаются в области верхнего внешнего квадранта.
Виды уплотнений молочной железы
Новообразования в груди бывают нескольких видов. Для каждого из них характерны определенные симптомы.
Мастопатия
Подробнее о формах мастопатии:
Доброкачественные опухоли молочной железы
Листовидная опухоль
Листовидная опухоль имеет фиброэпителиальный характер и несет в себе потенциальную опасность развития злокачественного образования. Отличается двумя фазами развития: длительное течение (занимает иногда несколько десятилетий) и динамичное развитие.
Локализуется образование в центре груди или в верхней части, распространяясь на всю молочную железу или большую ее часть. При развитии злокачественности поражаются легкие, печень и костные ткани. Лимфосистема не воспаляется. Характеризуется склонностью к рецидивам.
Злокачественные опухоли молочной железы
Саркома грудной железы
Саркома по своей морфологии является опухолью соединительнотканного происхождения, а не эпителиальной. Составляет примерно 0,2-0,6% всех злокачественных неоплазий. Может быть обнаружена в любом возрасте.
На начальных стадиях развития большая часть злокачественных новообразований не дает болевых ощущений. Поэтому, даже если уплотнение не причиняет дискомфорта, обязательно следует посетить врача для определения природы патологии. Запишитесь на прием к специалисту, чтобы уберечь себя от серьезных заболеваний.
Мастит
Мастит — воспалительное заболевание молочной железы, которое возникает в результате проникновения инфекции (золотистого стафилококка, стрептококка) преимущественно через трещины в соске при кормлении ребенка. Чаще всего развивается у кормящих женщин в послеродовом периоде, также может быть не связан с лактацией. При мастите происходит воспаление млечных протоков, при этом возможно выделение молока с примесью гноя. Наблюдается появление уплотнения и узлового образования в одной или нескольких дольках молочной железы. Пальпируется подвижное, безболезненное уплотнение с четкими границами.
Кисты молочных желез
Киста молочной железы — патологическая полость, которая заполненная жидким содержимым. Проявляется ноющей болью, которая связана с увеличением образования, которое сдавливает окружающие ткани.
Гиперплазированные дольки молочной железы
Гиперплазированная долька молочной железы представляет собой увеличение доли молочной железы. Возникает преимущественно при беременности и может стать причиной развития фиброзно-кистозной мастопатии. Лечение не требуется.
Диагностика причин уплотнений, узлов в молочной железе
Если в результате обследования была выявлена та или иная патология, маммолог составит индивидуальную программу лечения.
Большинство уплотнений в груди в конечном итоге не является злокачественной опухолью. Однако, чтобы убедиться в этом, необходимо пройти качественное обследование. Записавшись на прием сейчас, вы получите возможность пройти диагностику на новейшем оборудовании в удобное для себя время.
Лечение уплотнений, узлов в молочной желез
Лечение уплотнений и узлов молочный железы зависит от причины. Исключение составляет гиперплазированная долька, являющаяся вариантом нормы и не требующая лечения. Но наблюдение у специалиста при таком диагнозе необходимо.
В остальных случаях мы применяем:
Большое значение для раннего выявления патологии молочной железы имеет самообследование, проводить которое нужно регулярно. Если Вы обнаружили уплотнения в груди, обратитесь к специалисту. Успех лечения напрямую зависит от того ранней диагностики заболевания. Врачи Клинического госпиталя на Яузе выявят причину и помогут Вам справиться с любым заболеванием молочной железы.
Стоимость услуг
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
К какому врачу нужно обратиться за обследованием?
Следует знать, что мастопатии и маститы могут стать причиной развития онкологии. Регулярные осмотры у специалиста помогут избежать опасной патологии. При болях и уплотнениях в области молочных желез следует обращаться к маммологу. После проведения точной диагностики он назначит соответствующее лечение.
В целях профилактики посещать маммолога рекомендуется ежегодно. При отягощенной наследственности, ввиду индивидуальных особенностей, при наличии сопутствующих патологий требуются дополнительные визиты к врачу.
При каких симптомах нужно срочно обратиться к врачу?
При появлении следующих признаков необходимо обратиться за консультацией к специалисту:
Нельзя откладывать визит к врачу при появлении отека груди после установки имплантатов. Пациенты с хроническими половыми заболеваниями должны обязательно проходить плановые обследования. Регулярное посещение маммолога показано женщинам с отягощенной наследственностью. Травмы грудной клетки могут привести к образованию кист или опухолей.
Может ли киста или другое доброкачественное образование молочной железы переродиться в рак?
Любое доброкачественное образование в груди не расценивается в медицине как предраковое состояние, но является риском последующего развития онкологии. Толчком к образованию раковой опухоли могут стать сопутствующие факторы или запущенная стадия заболевания.
К какому врачу обратиться при появлении шишки в груди?
Гинеколог может провести только обследование с помощью пальпации и направить для консультации и дальнейшей диагностики к маммологу.
Стоит ли бояться маммографического обследования?
Бояться маммографического обследования не стоит. Рентгенологическая диагностика занимает не более 10 минут и позволяет выявить даже незначительные изменения на начальных стадиях развития.
Стоит обратиться к врачу или, раз не болит, то «само пройдет»?
Многие уплотнения молочных желез носят доброкачественный характер (8 из 10) и не представляют угрозы. Но без консультации врача сами пациенты этого утверждать не могут. Справиться с любым злокачественным образованием можно только при обнаружении его на ранних стадиях. При выявлении каких-либо изменений или появлении боли в груди, следует незамедлительно обратиться к врачу.
Если при осмотре молочной железы обнаружены изменения, как убедится что это не рак?
Только врач после проведения обследования может дать ответ. Доброкачественные образования отличаются мобильностью и безболезненностью на ранних этапах.
Что необходимо делать, чтобы не упустить начала заболевания молочной железы?
Успешное лечение патологий молочной железы зависит от того, на какой стадии удалось обнаружить заболевание. Хороший шанс не упустить начало развития образования – это самодиагностика и регулярные визиты к врачу. Самообследование помогает выявить первые изменения.
Проявляется ли болью злокачественная опухоль?
Злокачественные опухоли в груди на ранних стадиях не имеют симптоматических проявлений. Болезненные ощущения появляются при перерождении тканей в рак и становятся интенсивными и выраженными на более поздних сроках при разрастании новообразования.
Интерпретация клеточного состава, особенности изменений в клетках при различных патологических процессах
Основу цитологической диагностики составляет изучение клеток, изменений в их расположении и строении. Критерии цитологической диагностики включают анализ клеточного и неклеточного состава: количество клеток, наличие клеток разного типа, их расположение в структурах или разрозненно, вид структур, размер, форма, строение клеток и ядер, наличие или отсутствие клеточного и ядерного полиморфизма и другие параметры. По характеру и степени выраженности отклонения от нормального клеточного состава судят о природе патологического процесса. По признакам, характерным для определенных тканей, судят о тканевой принадлежности опухоли. При этом учитывают фон препарата — элементы крови, бесструктурное вещество, коллоид, жир и др.
Количество клеток в мазке определено прочностью межклеточных связей и обилием стромы. Богатый клеточный состав бывает в низкодифференцированных опухолях, гемато- и лимфосаркоме, нейроэндокринных опухолях. Скудный материал и даже единичные клетки встречают, в частности, при скиррозном и дольковом раке молочной железы.
Расположение клеток. Клетки в мазке могут располагаться разрозненно или в виде структур. Для доброкачественных поражений характерно правильное, упорядоченное расположение клеток, одинаковое расстояние между ними, сходные размеры клеток и ядер, образующих структуру. Для злокачественных новообразований характерны структуры (комплексы, пучки) с неупорядоченным расположением клеток.
Размеры клеток и ядер. Размеры клеток по возможности оценивают в сравнении с размерами нормальных клеток того же типа. Размеры ядер обычно сравнивают с размером эритроцита (в норме достаточно стабильным, примерно 7 мкм). Соотношение размера ядра и цитоплазмы (ядерно-цитоплазматическое соотношение) также весьма различно в разных клетках, и при его оценке учитывают степень отклонения этого параметра от нормальной клетки того же типа.
Фон препарата часто имеет большое диагностическое значение. Фоном могут быть элементы периферической крови или воспаления, связанного с инфекцией, сопровождающего опухолевый и другие процессы, клеточный детрит, межуточное вещество. Фон препарата может иметь диагностическое значение при определении тканевой принадлежности или гистологической формы опухоли.
При реактивных и фоновых поражениях чаще всего увеличено число клеток (гиперплазия, пролиферация), размер ядер и отмечается их более интенсивная окраска (гиперхромия). Хроматин распределен сравнительно равномерно. В некоторых ядрах (особенно характерно для железистого эпителия) увеличен размер ядрышек. При некоторых состояниях изменен размер клеток и наблюдаются особенности окрашивания цитоплазмы.
Изменения в клеточном составе мазка при злокачественной опухоли характеризуются клеточным и ядерным полиморфизмом (различием характеристик разных клеток), образованием структур, отличающихся от нормальных, изменением фона препарата; для многих злокачественных опухолей характерен так называемый опухолевый диатез — реакция соединительной ткани на инвазию (прорастание опухоли).
Если количество материала достаточное, клетки сохранены, хорошо приготовлен и окрашен препарат, то можно без характеристики микроскопической картины формулировать цитологический диагноз с указанием на гистологическую форму опухоли и степень дифференцировки (низкодифференцированная аденокарцинома, плоскоклеточный рак с ороговением, фиброаденома).
Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы
Полный текст:
Аннотация
Цитологическая диагностика различных заболеваний человека широко применяется в современной медицине, особенно для ранней дооперационной диагностики новообразований разных органов и тканей. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим микроскопическим исследованием ее цитограммы — одна из интегральных частей диагностической цитологии, в том числе при диагностике заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Методы, используемые для верификации различных вариантов тиреоидной патологии (пальпация, ультразвуковое исследование — УЗИ, сцинтиграфия, биохимические и иммунологические тесты и др.), далеко не всегда позволяют уточнить характер патологических изменений в ЩЖ. Например, холодные узлы (по данным сканирования) лишь в части случаев оказываются злокачественными новообразованиями ЩЖ, как и основная масса узловых зобов у больных из регионов, эндемичных по зобу; в большинстве случаев нет нужды в их оперативном удалении. И только микроскопическое исследование пунктатов ЩЖ, особенно ее узловых образований, позволяет уточнить диагноз и принять адекватное решение о характере лечебных мер. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия ЩЖ относится к неинвазивным морфологическим диагностическим средствам, позволяющим практически со 100 % долей вероятности поставить правильный диагноз. Вместе с тем, поскольку ЩЖ является эпителиальным органом, в структурах которого клетки тесно «спаяны» между собой, клеточные связи рвутся с трудом, что крайне затрудняет получение информативного материала для последующего микроскопического исследования. Для облегчения процесса получения материала на иглу, которой производят пункционную биопсию, в Эндокринологическом научном центре РАМН стали наносить насечки на расстоянии примерно 0,5—0,7 см от острого конца иглы (канд. мед. наук А. В. Антонов), что позволяет брать материал, как гарпуном, без аспирации и получать обильный пунктат. При ишемизации пунктируемого участка железы удается получить обильный пунктат практически без примеси периферической крови (канд. мед. наук И. В. Пантелеев). Полученный таким образом материал наносят на обезжиренное предметное стекло и с помощью шлифованного предметного стекла получают мазок (аналогично мазку крови). Высушенные на воздухе мазки окрашивают по Маю—Грюнвальду— Гимзе. Ежегодно мы исследуем от 1,5 до 2,5 тыс. пункционных биопсий от больных с различной патологией. Информативность полученного материала во многом зависит от опыта и умения хирурга. Скудные пунктаты, как правило, малоинформативны и позволяют лишь описать пунктат без заключения о характере патологических изменений в ЩЖ. Обильные клеточные пунктаты из разных точек железы, особенно при подозрении на диффузную и (или) сочетанную патологию, дают возможность поставить окончательный диагноз.
Ключевые слова
Для цитирования:
Бронштейн M.Э. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. Проблемы Эндокринологии. 1997;43(3):30-38. https://doi.org/10.14341/probl10393
For citation:
Bronstein M.E. Cytological diagnosis of thyroid disease. Problems of Endocrinology. 1997;43(3):30-38. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl10393
Цитологическая диагностика различных заболеваний человека широко применяется в современной медицине, особенно для ранней дооперационной диагностики новообразований разных органов и тканей. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим микроскопическим исследованием ее цитограммы — одна из интегральных частей диагностической цитологии, в том числе при диагностике заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Методы, используемые для верификации различных вариантов тиреоидной патологии (пальпация, ультразвуковое исследование — УЗИ, сцинтиграфия, биохимические и иммунологические тесты и др.), далеко не всегда позволяют уточнить характер патологических изменений в ЩЖ. Например, холодные узлы (по данным сканирования) лишь в части случаев оказываются злокачественными новообразованиями ЩЖ, как и основная масса узловых зобов у больных из регионов, эндемичных по зобу; в большинстве случаев нет нужды в их оперативном удалении. И только микроскопическое исследование пунктатов ЩЖ, особенно ее узловых образований, позволяет уточнить диагноз и принять адекватное решение о характере лечебных мер. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия ЩЖ относится к неинвазивным морфологическим диагностическим средствам, позволяющим практически со 100 % долей вероятности поставить правильный диагноз. Вместе с тем, поскольку ЩЖ является эпителиальным органом, в структурах которого клетки тесно «спаяны» между собой, клеточные связи рвутся с трудом, что крайне затрудняет получение информативного материала для последующего микроскопического исследования. Для облегчения процесса получения материала на иглу, которой производят пункционную биопсию, в Эндокринологическом научном центре РАМН стали наносить насечки на расстоянии примерно 0,5—0,7 см от острого конца иглы (канд. мед. наук А. В. Антонов), что позволяет брать материал, как гарпуном, без аспирации и получать обильный пунктат. При ишемизации пунктируемого участка железы удается получить обильный пунктат практически без примеси периферической крови (канд. мед. наук И. В. Пантелеев). Полученный таким образом материал наносят на обезжиренное предметное стекло и с помощью шлифованного предметного стекла получают мазок (аналогично мазку крови). Высушенные на воздухе мазки окрашивают по Маю—Грюнвальду— Гимзе. Ежегодно мы исследуем от 1,5 до 2,5 тыс. пункционных биопсий от больных с различной патологией. Информативность полученного материала во многом зависит от опыта и умения хирурга. Скудные пунктаты, как правило, малоинформативны и позволяют лишь описать пунктат без заключения о характере патологических изменений в ЩЖ. Обильные клеточные пунктаты из разных точек железы, особенно при подозрении на диффузную и (или) сочетанную патологию, дают возможность поставить окончательный диагноз.
Наш многолетний опыт исследования пунктатов ЩЖ в сопоставлении в значительной части случаев с результатами последующего гистологического исследования операционного материала у тех же больных, а также с данными литературы позволяет нам описать подходы к оценке исследуемого пунктата и микроскопические критерии, в том числе цитологические, для диагностики известных заболеваний ЩЖ.
При микроскопическом исследовании окрашенных мазков пунктатов ЩЖ следует учитывать количество полученного материала, его клеточный состав, наличие коллоида, его состояние (плотность — густой, жидкий). При оценке паренхиматозного компонента пунктата — тиреоцитов (фолликулярных, или так называемых А-кле- ток) — следует учитывать их форму и размеры; моно- или полиморфность; изолированные они или формируют агрегаты; количество клеток в агрегате, отражающее пролиферативную активность клеток; особенности агрегатов и скоплений; наличие тяжей, клеточных шаров. Исследуя тиреоциты, нужно обращать внимание на текстуру цитоплазмы, ее окрашиваемость, наличие включений (их особенности и окрашиваемость), на признаки, отражающие функциональную активность клетки, в том числе на число, размеры и форму ядер, их положение в клетке; характер хроматина, распределение и окрашиваемость его частиц; наличие ядрышек, цитоплазматических включений, вакуолей, фигур митоза и признаков амитотического деления и оценивать ядерно-плазменное отношение. Особое внимание следует обращать на признаки, отражающие реакцию организма на патологический процесс: наличие транссудата, экссудата, фибрина, некротических масс, детрита, признака дистрофических изменений клеток; на присутствие крови в пунктате и ее происхождение — из кровеносных сосудов железы или из очагов кровоизлияний в ней. При правильном проведении пункционной биопсии и ишемизации пунктируемого участка периферическую кровь, как правило, берут только при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), когда железа необычайно богато васкуляризирована. Наличие периферической крови в пунктате ЩЖ при ДТЗ — важный критерий в цитологической диагностике этого заболевания. Напротив, присутствие крови из очага кровоизлияния (измененные эритроциты, отсутствие среди них лейкоцитов, наличие макрофагов, в том числе гемосидерофагов) является, хотя и косвенным, но все же достоверным признаком наличия узла в железе, чаще всего — узлового зоба, реже — аденомы и еще реже — рака, хотя во всех этих случаях кровоизлияния могут иметь место. Реже всего они возникают при диффузных изменениях в железе, причем только в просвете кистозно-расширенного фолликула.
При обнаружении патологических (атипичных) клеток следует прежде всего определить их тип (тканевую принадлежность), изолированные они или формируют комплексы, взаимосвязь клеток в комплексах, в частности наличие признаков разобщения (дискомплексации) клеток; типы формируемых комплексов и структур, форму и размеры клеток и их ядер, ядерно-плазменное отношение, особенности цитоплазмы и ее тинкториальные свойства, наличие включений в цитоплазме, их число, размеры и тинкториальные свойства, характер распределения в цитоплазме; особенности ядер (форма, размеры, локализация); характер окрашивания хроматина, наличие ядрышек и их особенности, наличие цитоплазматических включений в ядрах, фигур митоза и другие особенности, способные дать информацию для решения вопроса о характере патологических изменений в железе, по крайней мере в пропунктированном образовании или фокусе.
Цитологическая диагностика заболеваний ЩЖ должна базироваться на данных макро- и микроскопического исследования пунктатов в сопоставлении с результатами клинического обследования, УЗИ и гормональными проявлениями заболевания. Цитологический и морфологический диагнозы по сути являются клинико-патологическим диагнозом. Несовпадение же клинического и цитологического диагнозов является результатом либо неадекватной оценки клинических и лабораторных проявлений заболевания, либо неадекватной оценки цитограммы пунктата, либо (что чаще всего имеет место) того, что патология ЩЖ сочетанная, оказывающая взаимное влияние друг на друга, в связи с чем клинические и лабораторные проявления оказываются как бы ’’смазанными», не отражающими истинный характер патологических изменений в железе. Так, аутоиммунный тиреоидит (АИТ), особенно атрофический вариант, на фоне которого имеются узловой токсический зоб или токсическая аденома, как правило, не сопровождается признаками нарушения функции ЩЖ (дефицит гормонов ЩЖ вследствие АИТ нивелируется избытком гормонов, вырабатываемых гиперфункцио- нирующим узлом), вследствие чего на периферии отсутствуют проявления нарушения гормонального статуса. В таких ситуациях только при сканировании в ЩЖ обнаруживают горячий (токсический) узел на фоне непоглощающей радиофармпрепарат тиреоидной ткани. УЗИ ЩЖ у таких больных выявит наличие узлового зоба или аденомы на фоне АИТ, но не объяснит отсутствия каких-либо клинических и лабораторных признаков нарушения функции ЩЖ. И только цитологическое исследование пунктатов обеих долей ЩЖ и пальпируемого узлового образования позволит поставить окончательный диагноз: АИТ в сочетании с узловым токсическим зобом (или токсической аденомой).
Цитологическая верификация заболеваний ЩЖ должна базироваться прежде всего на современной общепринятой классификации тиреоидной патологии, в соответствии с которой различают следующие ее варианты.
а) узловой зоб: солитарный, многоузловой или конгломератный, когда узлы интимно спаяны между собой; б) диффузный зоб;
г) смешанный зоб (диффузно-узловой или многоузловой).
а) болезнь Грейвса (ДТЗ, базедова болезнь);
б) АИТ (разнообразные клинические и морфологические варианты).
а) эмбрионального строения (солидного, трабекулярного, тубулярного);
б) микрофолликулярного строения;
в) фетального строения (характеризуется наличием участков, образованных микрофолликулами, разбросанными по рыхлой строме, чаще в центре узла; по периферии — фолликулы с коллоидом нормального диаметра);
г) фолликулярного строения (только из В-клеток);
д) папиллярного строения, в том числе папиллярные цистаденомы.
а) папиллярные раки;
б) фолликулярные раки;
в) смешанные папиллярно-фолликулярные раки;
г) низкодифференцированные, недифференцированные или анапластические раки.
а) С-клеточные аденокарциномы разнообразного строения;
б) медуллярный рак, нередко с амилоидозом стромы.
Зобная болезнь, возникающая вследствие дефицита йода, характеризуется прежде всего гипертрофией ЩЖ за счет как ее диффузного увеличения, так и формирования в ней узлов. Известны 2 основных механизма гипертрофии ЩЖ при дефиците йода — накопление коллоида в фолликулах и пролиферация фолликулярных клеток, степень выраженности которой зависит от уровня тиреотропного гормона в крови. Накопление коллоида приводит к растяжению фолликулов и уплощению фолликулярных клеток; при преобладании такого процесса развивается так называемый коллоидный зоб. При гиперстимуляции фолликулярных клеток тиреотропным гормоном усиливается пролиферация тиреоцитов; дифференцировки фолликулов не происходит или формируются мелкие фолликулы без коллоида, в результате развивается так называемый паренхиматозный зоб. Чаше всего мы сталкиваемся со смешанными вариантами зобов — коллоидными, в разной степени пролиферирующими. При пунктировании ЩЖ с такими зобами получают коллоид разной плотности (чаще густой) и тиреоциты. Соотношение этих компонентов отражает морфологический тип зоба: при преобладании коллоида говорят о коллоидном зобе, а при наличии значительного количества тиреоцитов, особенно с признаками пролиферации, — о пролиферирующем коллоидном зобе. При этом степень выраженности пролиферации весьма разнообразна — от частичной до резко выраженной. Подобное строение могут иметь как диффузные, так и узловые зобы. Цитологическими признаками пролиферации тиреоцитов являются обилие клеток, наличие укрупненных фолликулярных клеток с достаточно крупными молодыми ядрами; наличие 2 ядерных клеток и более; формирование такими клетками папиллярных и микрофолликулярных структур. Фигуры митоза никогда не встречаются.
Рис. I. Кистозный коллоидный узловой зоб. В пунктате — геморрагическая кистозная жидкость с примесью коллоида (в ячейках «сети» кистозной жидкости).
Отличительной особенностью узловых зобов является наличие собственной капсулы, отсутствующей в случае фокальных зобных изменений в ЩЖ. Цитологически верифицировать клетки, принадлежащие капсуле узла, невозможно. Поэтому цитологическая диагностика узлового зоба базируется на наличии признаков регрессивных изменений, которые часто возникают в них и крайне редко — в диффузных зобах. При пункти- ровании узлового зоба с регрессивными изменениями обычно получают кистозную жидкость с примесью коллоида (рис. 1). Микроскопически она выглядит по-разному: она может не окрашиваться, о ее присутствии судят по «сети» из складов, возникающих в результате денатурации белков при фиксации мазков; в складках обычно располагаются измененные эритроциты и гемоси- дерофаги. Примесь коллоида обусловливает окрашивание кистозной жидкости, причем тем интенсивнее, чем гуще коллоид. Геморрагическая кистозная жидкость характеризуется обилием измененных и (или) лизированных эритроцитов и ге- мосидерофагов (см. рис. 1). По соотношению сохранившихся, измененных и лизированных эритроцитов можно судить о давности кровоизлияния.
Цитологически, как и гистологически, удается верифицировать узловые зобы разнообразного строения: коллоидные, в пунктате которых преобладает густой коллоид, а эпителиальный компонент представлен небольшим количеством уплощенных и (или) мелких кубических тиреоцитов без признаков пролиферации; коллоидные, частично пролиферирующие узловые зобы, в которых эпителиальный компонент выражен в большей степени, чем в предыдущем варианте, часть клеток — с признаками пролиферации; пролиферирующий коллоидный зоб (эпителиальные клетки многочисленные, основная их часть или все они с признаками пролиферации). Во всех этих случаях могут иметь место выраженные в разной степени регрессивные изменения, приводящие к кистозной дегенерации узлов. Подобные морфологические варианты характерны и для диффузных зобов, которые верифицируются по сходству цитограмм пунктатов из обеих долей и отсутствию выраженных регрессивных изменений в сопоставлении с данными пальпации и УЗИ ШЖ.
Рис. 2. ДТЗ. В пунктате — секретирующий эпителий (капли секрета в апикальной части отдельных клеток и внеклеточно).
Ув. 200.
При различных вариантах зобной болезни в ЩЖ нередко наблюдаются морфологические признаки аутоиммунного процесса. Сводятся они обычно к очаговой лимфоидной инфильтрации стромы железы и реже — узловых зобов без признаков повреждения их паренхимы. Эти инфильтраты, как правило, немногочисленные, небольшие, представлены в основном зрелыми лимфоцитами. В этих случаях следует отмечать лишь факт лимфоидной инфильтрации стромы доли и (или) узла.
Цитологически удается разграничивать и известные морфологические варианты АИТ: классический (зоб Хашимото, хронический АИТ), хронический лимфоматозный тиреоидит, фиброзный тиреоидит и хронический лимфоматозный и(или) фиброзный струмит (аутоиммунный процесс, возникающий на фоне предсушествуюшей струмы). Классический вариант (рис. 4) характеризуется обильным клеточным пунктатом практически без примеси коллоида, представленным лимфоидными элементами различной степени зрелости с примесыо иммунобластов, плазматических клеток; фагоцитирующими гистиоцитами (макрофагами), в цитоплазме которых обнаруживаются остатки клеток, ядер и т. д.; единичными многоядерными гигантскими клетками типа клеток инородных тел; стромальными клетками или их ядрами; немногочисленными гистиоцитами и разнообразным, чаще небольшим, количеством тиреоцитов, основную массу которых могут представлять клетки Ашкенази (синонимы: клетки Гюртле, онкоциты, эозинофильные клетки, оксифильные клетки). Во всех случаях наблюдается преобладание лимфоидных элементов над эпителиальным компонентом.
Рис. 3. ДТЗ с явлениями хронического лимфоматозного струмита. В пунктате — обилие тиреоцитов и примесь лимфоидных элементов и стромальных клеток.
Рис. 4. АИТ, классический вариант. Пунктат обильный, представлен иммунобластами, лимфоцитами разной степени зрелости и плазматическими клетками.
В отличие от классического варианта АИТ хронический лимфоматозный тиреоидит (другой морфологический вариант АИТ) характеризуется более скудным пунктатом, представленным в основном зрелыми лимфоцитами с небольшой примесью клеток светлых центров лимфоидных фолликулов, большим количеством стромальных клеток и числом тиреоцитов, примерно равным числу элементов, основная масса которых уплощена и с признаками дистрофических изменений или трансформирована в клетки Ашкенази. В пунктате встречаются различного размера глыбки плохо окрашивающегося коллоида.
Для фиброзного варианта АИТ характерен прежде всего скудный пунктат, представленный небольшим количеством лимфоидных клеток, большей частью зрелых лимфоцитов, плазматических клеток, таким же количеством стромальных клеток или их ядер и еще меньшим числом эпителиальных клеток (тиреоцитов) — плоских, кубических или низких цилиндрических; коллоид встречается редко.
Хронический лимфоматозный струмит — вариант АИТ на фоне предсуществующего зоба, прежде всего диффузного или смешанного. Лимфоидная инфильтрация выражена в меньшей степени, чем при классическом варианте АИТ, но представлена теми же структурами и, следовательно, соответствующими лимфоидными стромальными клетками, а паренхиматозный компонент представлен разнообразными тиреоцитами, в том числе пролиферирующими, и разнообразным количеством коллоида разной плотности, отражающими наличие зобных изменений в железе в сочетании с аутоиммунным процессом (рис. 5). Последний может иметь место и в узловых зобах при диффузно-узловых вариантах зоба.
Цитологическая диагностика новообразований ЩЖ (доброкачественных и злокачественных) сложна и ставит перед собой по крайней мере 2 задачи: 1) дифференциальный диагноз с узловым зобом, поскольку любая опухоль подлежит обязательному хирургическому удалению в отличие от узловых зобов; 2) дифференциальный диагноз между доброкачественной и злокачественной опухолью, поскольку объем оперативного вмешательства на ЩЖ зависит от характера роста опухоли.
Рис. 5. Аденома эмбрионального строения (тубулярно-солидного). Пунктат обильный, опухолевые клетки мономорфные с гипертрофированными ядрами.
Рис. 6. Аденома микрофолликулярного строения. Пунктат обильный, опухолевые клетки мономорфные с гипертрофированными ядрами, формируют микрофолликулярные структуры.
Рис. 7. Аденома из клеток Ашкенази с кистозными изменениями. В пунктате на фоне кистозной жидкости с измененными эритроцитами — скопления из клеток Ашкенази — округло-полигональных с округлыми ядрами и мелкозернистой цитоплазмой.
Рис. 8. Папиллярно-фолликулярная аденокарцинома. Пунктат обильный, основная часть клеток изолированные (выраженная дискомплексация), в части ядер — цитоплазматические включения, вакуоли.
По существующим в настоящее время представлениям доброкачественные опухоли из С-кле- ток ЩЖ не формируются.
Злокачественные новообразования ЩЖ представлены в основном раками разной степени дифференцировки из всех типов тиреоидных клеток — А, В и С. Наиболее часто встречаемыми в эндокринологической практике являются раки из А- клеток папиллярного, фолликулярного или смешанного строения, а также фолликулярно-солидные раки. Все они, за исключением папиллярных раков, растущих в кисте, представляют собой фокусы опухолевого роста, лишенные собственной капсулы. При пунктировании этих новообразований получают обильный клеточный материал, цитограмма которого характеризуется большим количеством изолированных клеток или комплексов опухолевых клеток (рис. 8) — гипертрофированных атипичных тиреоцитов с четко выраженными клеточными границами, резко базофильной цитоплазмой, гипертрофированными ядрами, нередко содержащими ядрышки. Ядра молодые, пузыревидые, с нежной хроматиновой сетью, располагаются центрально или эксцентрично в зависимости от формы клетки. В части ядер имеются цитоплазматические включения и структуры, напоминающие спилы ствола дерева (рис. 9), а также вакуоли. В комплексах, представляющих собой обрывки стенок фолликулов, мелкие фолликулы, солидные опухолевые структуры, отмечается выраженная дискомплексация клеток, приводящая к их разобщению, в результате чего в пунктате имеется значительное количество изолированных клеток. Дискомплексация клеток и наличие в ядрах цитоплазматических включений — цитологические признаки, патогномоничные для А-клеточных раков ЩЖ. Для цитограмм пунктатов папиллярных раков характерно также присутствие папиллярных структур и наличие в ядрах, помимо цитоплазматических включений, складок или бороздок вдоль длинной оси ядра. Если опухоль представляет собой склерозирующую аденокарциному, в пунктате встречаются и стромальные клетки, а если опухоль растет в кисте (основная масса папиллярных раков), в пунктате имеется кистозная жидкость с примесью плохо окрашивающегося коллоида. В случае папиллярной цистаденокарциномы — редкого варианта папиллярного рака ЩЖ — диагноз ставят на основании присутствия в пунктате, помимо обрывков опухолевых сосочков с массивной рыхлой стромой, покрытых большей частью одним слоем относительно мелких округло-полигональных опухолевых клеток со всеми описанными выше признаками и подобных изолированных клеток, также кистозной жидкости, содержащей макрофаги, детрит, дистрофически-измененные опухолевые клетки и т. д.
Рис. 9. Фолликулярно-солидная аденокарцинома. Комплекс опухолевых клеток. В одном из ядер — включение в виде спила ствола дерева.
Рис. 10. С-клеточный рак. Основная масса опухолевых клеток с зернистой цитоплазмой. В части из них наблюдается вакуолизация цитоплазмы.
Раки из В-клеток по структуре мало отличаются от раков из А-клеток, вместе с тем цитологически они труднее диагностируются из-за отсутствия выраженных цитологических признаков, отличающих их от доброкачественных новообразований из В-клеток. Окончательный диагноз ставится лишь при гистологическом исследовании удаленной опухоли. Цитологически же по описанным ранее признакам можно лишь верифицировать опухоль из В-клеток без уточнения характера ее роста.
Наиболее сложно цитологически дифференцировать опухоли из С-клеток из-за полиморфно- сти опухолевых клеток как в пределах одной опухоли, так и в разных опухолях в связи с разнообразием структур, формируемых этими клетками (железистые, папиллярные, перицитарные и т. д.). Эти опухоли возникают как спорадические варианты и как часть синдромов множественных эндокринных опухолей. Как и большинство раков из А- и В-клеток, раки из С-клеток не имеют собственной капсулы. Пунктаты С-клеточных опухолей обильные клеточные. Большинство опухолевых клеток изолированные, морфология их варьирует от опухоли к опухоли, от веретеновидных до округло-полигональных, иногда они напоминают плазматические клетки с четкими клеточными границами или без таковых, с центрально или эксцентрично расположенными вытянутыми или округлыми ядрами, с обильной или скудной, гомогенной или мелковакуолизированной, светлой или темной цитоплазмой, богатой мелкими метахроматически окрашивающимися гранулами (так называемые зернистые клетки; рис. 10). Все эти клетки независимо от формы и размеров объединяют нерезко выраженная базофилия цитоплазмы, наличие в ядрах 1—2 мелках ядрышек. Встречаются варианты с многоядерными опухолевыми клетками. В умеренно-дифференцированных С- клеточных раках, наиболее типичным представителем которых является медуллярный рак, опухолевые клетки четких структур не формируют, они ’’собираются» в пласты, гроздья, тяжи, войлокоподобные структуры; патогномичным для них следует считать наличие амилоида в виде гранул или глыбок различного размера, располагающихся внутри- или внеклеточно и окрашивающихся метахроматически в ярко-малиновый цвет (при окраске основными красителями типа азура II). В более высокодифференцированных раках из С- клеток опухолевые клетки могут формировать и описанные выше структуры, что позволяет относить их к аденокарциномам. И в таких опухолях может иметь место отложение амилоида в строму, но в значительно меньшем количестве, чем в медуллярных раках.
Острый тиреоидит цитологически диагностируется по тем же признакам, что и острое воспаление любой другой локализации. Гранулематозные процессы в ЩЖ могут быть как первичными (подострый тиреоидит де Кервена вирусной этиологии), так и вторичными при генерализации специфического процесса с вовлечением ЩЖ в патологический процесс (туберкулезный, сифилитический и т. д.). Цитологическая диагностика подострого тиреоидита базируется на наличии в пунктате клеточного детрита, излившегося коллоида, немногочисленных дистрофически-измененных тиреоцитов и (или) тиреоцитов с признаками пролиферации в сочетании с многоядерными гигантскими клетками инородных тел, многочисленными гистиоцитами, клетками типа эпителиоидных и немногочисленных фагоцитирующих макрофагов, а также лимфоидных элементов (рис. 11). Специфические тиреоидиты характеризуются теми же цитологическими особенностями, что и соответствующие процессы в других органах и тканях.
Рис. 11. Подострый тиреоидит де Кервена. Фон мазка — клеточный детрит, коллоид. Имеются скопления тиреоцитов (пролиферирующих или с дистрофическими изменениями); много гистиоцитов и стромальных клеток.
Тиреоидит Риделя — редкая патология ЩЖ, его приходится прежде всего дифференцировать с фиброзным вариантом АИТ. В отличие от последнего при тиреоидите Риделя в пунктате редко встречаются тиреоциты, отсутствуют клетки Ашкенази и клетки центров размножения лимфоидных фолликулов.
Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что цитологическая диагностика различных заболеваний ЩЖ возможна, поскольку каждый вариант тиреоидной патологии имеет характерные микроскопические, в том числе цитологические, особенности, отражающие патологические изменения в ЩЖ при соответствующих ее заболеваниях. Вместе с тем она возможна и достоверна при условии получения во время проведения пункционной биопсии информативного материала, достаточно обильного, в котором представлены все возможные структуры и типы клеток, а также содержимое полостей. Трудности цитологической диагностики заболеваний ЩЖ обусловлены прежде всего тем, что в большинстве случаев мы сталкиваемся с сочетанными вариантами тиреоидной патологии. Однако если цитолог располагает хорошими пунктатами (из обеих долей, раздельно из образований и прилежащей к ним ткани соответствующей доли), микроскопическое исследование таких пунктатов позволяет достоверно оценить практически весь спектр патологических изменений, возникающих в железе, и поставить окончательный диагноз. Скудные пунктаты, особенно из одного патологического очага, позволяют цитологу лишь описать особенности полученного материала без уточнения характера патологических изменений в железе. Поэтому следует стремиться к получению обильных и информативных пунктатов без примеси или с минимальной примесью периферической крови, из-за которой клетки из железы нередко деформируются, что крайне затрудняет их микроскопическую идентификацию и исследование. Данные цитологического исследования пунктатов ЩЖ следует сопоставлять прежде всего с данными клинического обследования и УЗИ больных, поскольку это может позволить, с одной стороны, оценить результаты микроскопического исследования пунктатов с клинических позиций, а с другой — понять и объяснить часто несовпадающие результаты клинических и цитологических исследований, что в конечном счете позволяет уточнить диагноз и выбрать адекватную терапию.