кмд что это в медицине
Кортико-медуллярная дифференциация почек
Современная медицина предлагает довольно удобный метод диагностики органов мочевыделительной системы — ультразвуковую диагностику. С его помощью оценивается и кортико-медуллярная дифференциация почек.
Сегодня практически не осталось таких людей, которые хотя бы раз не испробовали на себе принцип действия ультразвуковой аппаратуры в кабинете у врача. Метод является безопасным и при этом довольно достоверным. С его помощью можно выявить ряд опасных патологий.
Во время исследования обязательно уделяется внимание кортико-медуллярной дифференциации (КМД). Это рисунок двух слове почек — мозгового и коркового. Данная зона занимает ⅔ всего почечного рисунка.
Если у человека есть жалобы на какие-либо патологии органов мочевыделительной системы, тогда ему назначают УЗИ. Для получения правильной картины человек должен лечь так, чтобы специалист смог подробно рассмотреть почки.
Поэтому врач будет просить пациента менять положение тела, пока не найдется такое, при котором достаточно хороший обзор. Обычно останавливаются на боковой позе, поскольку так доступны сосуды и каждая сторона почки.
Нормы
Что такое кортико-медуллярная дифференциация почек, мы выяснили. Теперь поговорим о размерах. Почки взрослых людей имеют следующие параметры:
Если никаких патологий нет, то допускаются отклонения не более 1-1,5 см. Нормы для паренхимы определены как 2,5 см по толщине. С годами толщина уменьшается и составляет уже около 1 см.
При ультразвуковом обследовании на экране будет изображен орган как плотная линия. Она пересекает корковое вещество. Если почки здоровы, то их структура должна быть волнами.
Корково-мозговая дифференциация почек очень важна для диагностики болезней. Плотность этих веществ (мозгового и коркового), если говорить об органах мочевыделительной системы, должна быть выше, чем у других органов брюшной полости. Во время процедуры четко видны почечные пирамиды. Их плотность у молодых людей ниже, чем плотность коркового вещества.
Обычно место расположения правой почки — со второго по двенадцатый позвонок, а для левой — с первого по одиннадцатый позвонок. Показатели могут довольно сильно отклоняться от нормальных в любую сторону, если почки смещаются. При исследовании сосудов должны быть четко видны их границы. В противном случае орган не в порядке.
Структурные характеристики оценивают с помощью соотношения паренхимы и уплотненности по центру. Оно должно быть 2 к 1 соответственно.
С течением времени каждый орган стареет. Паренхима уменьшается из-за различных заболеваний. Если в крови обнаружен повышенный холестерин, то он также приводит к истончению паренхимы. Пациентам старшего возраста ультразвуковое исследование проводится только в случае наполненного мочевого пузыря. Так можно четче увидеть границы паренхимы и КМД.
Патологии
Бывают и такие болезни, при которых КМД не изменена.
Если на УЗИ врач не видит кортико-медуллярную дифференциацию, значит на то ест свои причины. Вот они:
Почему кортико-медуллярная дифференциация почек сглажена. Иногда такую запись можно увидеть в результатах обследования. Причины сглаживания различны. Нередко так бывает из-за поликистоза. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.
Если кортико-медуллярная дифференциация сохранена, тогда оболочки почек имеют неровные контуры. Так бывает в случае нефросклерозах.
КМД снижается у подростков, что будет видно при проведении ультразвукового исследования. Если никаких других жалоб нет, значит это особенности развития организма.
Почки. Норма и патология
О том, что такое почки и зачем они нужны в нашем организме, хотя бы в общих чертах известно, наверное, каждому. Несколько хуже мы, неспециалисты, разбираемся в строении почек; впрочем, о лоханках, клубочках и канальцах тоже слышали многие, как слышали что-то и о методе гемодиализа, т.е. об аппарате «искусственная почка». Еще сложнее разобраться в почечных болезнях, поскольку в отношении далеко не всех нефрологических заболеваний на сегодняшний день окончательно прояснены причины возникновения (этиология) и механизмы развития (патогенез). Но в любом случае будет не лишне освежить в памяти базовые сведения об этом удивительном органе, его значении и тех опасностях, которые ему угрожают, – учитывая, что любые проблемы с почками автоматически становятся серьезной проблемой для всего организма в целом.
Строение
Почки представляют собой парный орган экскреторной (выделительной) системы, который в силу внешнего сходства чаще всего сравнивают с фасолиной или бобом. Однако размерами почка значительно больше: если усреднить индивидуальные вариации, то габариты почки взрослого человека составляют примерно 11 х 3,5 х 5,5 см, масса от 120 до 200 г. Расположены почки в забрюшинном пространстве, у задней брюшной стенки, по обе стороны от позвоночного столба, обычно на границе поясничного и грудного отделов. Асимметрия висцерального пространства (анатомического устройства и взаимного расположения внутренних органов) обусловливает несколько более высокое положение левой почки над правой; кроме того, левая почка немного больше.
Оболочкой почки служит жировая ткань, под которой имеется слой плотной соединительной ткани (фиброзная капсула). В вогнутую, углубленную часть «фасолины» (почечные ворота), входит почечная ножка – сложный жгут, содержащий систему кровоснабжения (подводящая кровь почечная артерия и отводящая вена), иннервирующие почку нервы, лимфатические протоки, а также устье-лоханку (полость, куда выходят открытые чашечки выводных сосочковых протоков) и мочеточник – узкий трубчатый канал, уходящий вниз к мочевому пузырю. В совокупности почечное ложе (внешняя соединительнотканная фасция), ножка, жировая и фиброзная оболочки обеспечивают целостность, фиксацию и относительную неподвижность почки, – по крайней мере, в норме она должна оставаться в пределах отведенного ей пространства и в вертикальной ориентации, где выделяют верхний и нижний полюсы. В разрезе почка имеет сложную структуру: различается темный красно-коричневый корковый слой и светло-серый мозговой, глубинный. Мозговой слой образован дренажными элементами пирамидальной формы (число почечных пирамид варьирует от 8-10 до 20-24), которые через малые и большие чашечки открываются в лоханку.
Паренхиматозной, – т.е. основной, функциональной, специализированной, – структурной единицей почки является нефрон (подобно клеткам-гепатоцитам в печени или сердечным мышечным кардиоцитам). Однако нефрон – не клетка; по сути, это орган, орган многоклеточный и очень сложно устроенный, несмотря на микроскопические размеры (идеально здоровая человеческая почка содержит от одного до двух миллионов непрерывно функционирующих нефронов). Собственные названия составляющих нефрона, – капсула Шумлянского-Боумена, петля Генле и т.д., – запоминать или записывать сейчас не станем. Нам важнее понимать, что «знаменитый» почечный клубочек представляет собой сплетение микрокапилляров, где начинается первичная фильтрация кровяной плазмы. Часто (и правомерно) используется термин «ультрафильтрация»: мембранные поры клубочкового фильтра настолько малы, что протеиновые макромолекулы они не пропускают, сепарируя их от необходимых организму аминокислот (белковых составляющих), а также от воды, глюкозы, электролитных ионов, полезных низкомолекулярных соединений, – что и усваивается по мере транспорта первичной мочи по канальцам «к выходу» из почки.
Не менее знаменитые почечные канальцы, проксимальные и дистальные (соотв., ближайшие и удаленные) выводят в почечные чашечки уже вторичную, окончательную мочу, содержащую концентрированные шлаковые продукты метаболизма. Из почечной лоханки она поступает в мочеточник, далее – в накопительный мочевой пузырь, откуда известным способом исторгается через уретру вовне.
Функции
Основная задача почки – фильтрация крови, что включает обратный захват полезных веществ и выведение с мочой бесполезных, избыточных, вредных, токсичных соединений (кетоновых, аммиачных и мн.др.). Например, аммиак, источник азота в организме, сам по себе является высоко ядовитым и действует на живые ткани крайне разрушительно, поэтому его приходится преобразовывать в не столь опасную мочевину, – конечный продукт белкового распада, – и выводить их организма.
Однако экскреторной функцией задачи почек не ограничиваются. Говоря технически, это многофункциональное устройство, которое задействовано также в поддержании кислотно-щелочного и водно-солевого баланса, в обмене веществ и даже в нейрогуморальной регуляции. Иными словами, почка представляет собой еще и эндокринную железу, – которая, как и другие железы внутренней секреции, вырабатывает несколько биоактивных веществ-регуляторов. В частности, гормон ренин регулирует секреторную активность надпочечников и посредством каскадных биохимических реакций участвует в обеспечении нормального артериального давления (отсюда широко известная гипертензия «от почек» при многих нефрологических заболеваниях), а эритропоэтин (гемопоэтин) стимулирует продукцию красных кровяных телец.
По поводу ренина сделаем лингвистическую ремарку: все медицинские термины, начинающиеся как с «нефро-», так и с «рено-», равноценно указывают на почки; разница лишь в том, что первый корень греческий, а второй латинский.
Патология почек
Принимая во внимание многофункциональность и чрезвычайную сложность почек (здесь мы рассматриваем, конечно, очень упрощенную модель), этот парный орган просто обречен на уязвимость. Почки крайне болезненно реагируют, в частности, на ушибы, на систематическую интоксикацию (скажем, пивную) и диетологические перекосы в сторону острой пищи, на обменные нарушения и ряд соматических заболеваний. Отдельную обширную группу составляют почечные воспалительные процессы – по своей этиологии они могут носить инфекционный, аутоиммунный или сочетанный характер. Смертельно опасен вовремя не диагностированный рак почки (обычно карцинома).
К наиболее распространенной патологии почек относятся воспаления: пиелонефрит и гломерулонефрит, а также мочекаменная болезнь, или нефролитиаз.
Главная беда заключается в том, что при дегенерации и отмирании нефронов их запас не пополняется. И если расхожая поговорка «Нервные клетки не восстанавливаются!» верна лишь отчасти, то погибшие нефроны не восстанавливаются точно, и в течение жизни их количество постоянно сокращается.
Эпидемиологические сводки свидетельствуют о достоверном учащении нефрологических заболеваний в последние десятилетия; эта устойчивая статистическая тенденция однозначно связана с образом жизни и питания современного человека, ненормальным режимом потребления жидкости, самоубийственными привычками (скажем уж прямо: зависимостями), экологическими факторами, бесконтрольным приемом медикаментов.
Патологические процессы в почках коварны тем, что до определенного момента могут протекать латентно, бессимптомно, – но затем почечная недостаточность быстро приобретает системный характер (задержка жидкости в организме, общая интоксикация, ацидоз, т.е. смещение рН среды в кислотную сторону, стойкая гипертония и мн.др.), а в острых формах стремительно прогрессирует и при отсутствии адекватной помощи становится фатальной. Большинство нефрологических заболеваний обусловливают интенсивный болевой синдром (одна почечная колика чего стоит), требуют длительного и дорогостоящего лечения. Необратимость дегенерации, атрофии, некроза почечной паренхимы на сегодняшний день оставляет лишь два радикальных выбора: пересадка почки (не случайно это самая частая трансплантологическая операция в мире) или применение аппаратуры гемодиализа, т.е. внешней фильтрации крови. То и другое сопряжено с массой колоссальных сложностей.
Не понимать все это, не пытаться внести хотя бы минимальные защитно-профилактические коррективы в свое существование – очень опасно и неразумно. Почки относятся к числу тех органов, которые беречь надо, увы, смолоду. Беречь и защищать, в том числе, от собственного табачно-алкогольного безволия, кулинарно-потребительского слабодушия, аптечно-медикаментозной безответственности и сексуально-инфекционной беспечности. Но если уж заболело или что-то нарушилось в мочевыводящей системе – умнее всего бежать к врачу сразу же. Само не пройдет.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Междисциплинарный подход стоматолога и остеопата в лечении краниомандибулярных расстройств
Бурлачева Е.В., Венатовская Н.В.
Научные руководители: Суетенков Д.Е., Петрова А.П.
Резюме
В данной статье содержится информация о междисциплинарном взаимодействии стоматолога и остеопата в лечении краниомандибулярных дисфункций (КМД). Произведен краткий обзор принципов остеопатии, основ «первичного дыхательного механизма», а также связи аномалии окклюзии с постуральной системой (осанкой, положением тела в пространстве). Выявлена нуждаемость стоматологических пациентов в остеопатическом лечении.
Ключевые слова
Статья
Актуальность. Использование междисциплинарного подхода для достижения высокого уровня лечения пациентов с краниомандибулярными дисфункциями является актуальной проблемой. У.Р. Профит в своей книге «Современная ортодонтия» пишет: «Целью планирования лечения является не научная достоверность, а мудрость – план, которому мудрый и добросовестный врач будет следовать для достижения максимального результата» [1], из чего следует, что необходимо избирать индивидуальную тактику лечения, уметь ориентироваться не только в своей узкой специализации, а смотреть на пациента как на организм, представляющий собой цепь из множества звеньев, каждое из которых определяет состояние его «здоровья». Ведь, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «здоровье — это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов». Но, к сожалению, зачастую, врачи-стоматологи пренебрегают системным комплексным подходом в лечении пациентов с расстройствами краниомандибулярной области, ограничиваясь при этом лишь оральной патологией, а подчас и только лишь дентальной.
В решении сложных, кажущихся неразрешимыми, задач врачу-стоматологу требуется помощь от коллег других медицинских специальностей, к которым относят специалистов в области рентгенологии, терапии, эндокринологии и остеопатии. В своей статье я более подробно рассмотрела сотрудничество врача-стоматолога с врачом-остеопатом.
Цель: определить роль междисциплинарного подхода остеопата и стоматолога в лечении КМД.
Задачи:
Материалы и методы. Материалом для исследования явились данные литературы, научных статей, методические разработки, руководства. Объектом исследования явилась база данных остеопатической клиники «Дыхание жизни» (г. Саратов), а именно 1150 «Медицинских карт амбулаторного приема» пациентов за 2011-2016 год в возрасте 18-75 лет. Для удобства подсчета и наглядности, были использованы возрастные группы, принятые ВОЗ 18-44 – молодой возраст, 45-60 – средний возраст, 60-75 – пожилой возраст. Главными критериями, по которым были отобраны карты для статистического исследования, явились:
Результаты и обсуждение. Более 20 лет остеопатическая медицина успешно применяется в России, но лишь в 2012 году решением Минздрава в РФ введена должность «врач-остеопат» (приказ №1183н от 20.12.2012 г) [2]. Для понимания роли врача-остеопата в выше упомянутом тандеме следует обратиться к самому термину «остеопатия» и понять основные принципы работы данного специалиста.
В основе остеопатии лежат мануальные методы лечения человека. Мануальная медицина как таковая восходит к документам древних китайских и египетских цивилизаций, датированным 5 веком до н.э. и Гиппократу, который около 400 г. до н. э. писал о большом значении мануальных практик [2].
Основоположником современной остеопатии является религиозный перфекционист доктор Эндрю Тейлор Стилл, который дал своей системе лечения имя и указал 22 июня 1874 г. как дату рождения своей науки и практики. Стилл говорил: «Это название предполагает, что кость является отправной точкой, опираясь на которую, я установил причину патологических условий» [3]. Так в чем же суть этого метода? Во-первых, остеопатия это мануальная практика, и врач-остеопат является специалистом, который лечит руками и напрямую находится в контакте с телом пациента. Во-вторых, основополагающими ее методик являются целительные силы природы, Стилл так определял задачу врача: «Найти здоровье — вот в чём должна заключаться цель доктора. Найти болезнь может каждый» [3]. Фундаментальными для остеопатии, прежде всего, являются знания нормальной анатомии и физиологии человеческого организма, так как остеопаты считают, что восстановление функций организма представляет собой следствие устранения биомеханических нарушений.
Современное определение остеопатии звучит так: «Остеопатия — это холистическая мануальная медицинская система профилактики, диагностики, лечения и реабилитации последствий соматических дисфункций, влекущих за собой нарушение здоровья, направленная на восстановление природных способностей организма к самокоррекции.», то есть, проще говоря, остеопаты устраняют механические препятствия на пути движения биологических жидкостей организма.
Рядом современных авторов была выявлена зависимость аномалий прикуса от характера и степени выраженности расстройств опорно-двигательного аппарата. Червоток А.Е. показал взаимосвязь нарушений прикуса с нарушениями статодинамических характеристик осанки, функционального состояния позвоночного столба и снижением показателей церебральной гемодинамики. Он доказал, что характер и степень выраженности нарушений опорно-двигательной системы коррелирует с видом деформации прикуса. [5, 6]. Перова Е.Г. установила повышение уровня встречаемости дистальной окклюзии в соответствии с увеличением степени тяжести дисфункций опорно-двигательного аппарата (от нарушений осанки к сколиозу III–IV степени тяжести) [7]. Салагай О.О. отметил, что инклинационные углы шейного отдела позвоночника тесно связаны с особенностями конфигурации лицевого скелета. А центр равновесия тела смещен назад у пациентов с дистальным смещением нижней челюсти [8, 9]. Значимость взаимосвязи дисфункций прикуса, зубочелюстных аномалий и постуральных нарушений, как и создание способов их параллельной коррекции подчеркивают и ортодонты – T.C. Персин (1999) [11], Ф.Я. Хорошилкина (2000) [12].
Врач-стоматолог в свою очередь должен использовать комплексный подход в лечении пациента, ведь некорректно поставленная пломба, завышающая прикус, или ошибка в изготовлении съемных и несъемных зубных протезов, удаление зубов и несвоевременное их замещение приводят к краниомандибулярным дисфункциям. При стоматологическом лечении с использованием ортодонтических аппаратов, перед их установкой следует оценить общее состояние опорно-двигательной системы пациента, в частности: симметричность тела, позицию стоп, нижних конечностей, положение позвоночника, головы и симметрию лица. При наличии подозрений на патологию следует направить его на остеопатический прием.
После проведения ортодонтического обследования пациентам с подозрением на КМД необходимо проводить скрининг стоматогнатической системы по «Гамбургской» схеме сокращенного обследования ВНЧС (Ahlers M.O., Jakstat H.A., 2000). Этот тест позволяет за 5 мин определить, есть ли у пациента КМД. Врач ортодонт выясняет:
1. Асимметрично ли открывание рта?
2. Открывание рта резко ограниченное или слишком большое?
3. Определяются ли внутрисуставные шумы?
4. Асинхронен ли окклюзионный звук?
5. Болезненная ли пальпация жевательных мышц?
6. Травматична ли эксцентрическая окклюзия зубов? [19]
При наличии 2 или более пунктов требуется проведение клинического остеопатического функционального анализа ВНЧС и всего опорно-двигательного аппарата. После проведения всех методов обследования возможна постановка диагноза и выбор тактики комбинированного лечения, включающего в себя ортодонтические и остеопатические терапевтические методы.
Чтобы оценить нуждаемость стоматологических пациентов в лечении у стоматолога и остеопата нами были собраны статистические данные. Структура обращаемости была распределена следующим образом:
Возраст (лет)
Направлены от остеопата к стоматологу
Направлены от стоматолога к остеопату
Самостоятельно обратились после приема стоматолога
Всего обращений по поводу КМД:
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Оценка состояния зон регионарного лимфооттока при обследовании онкологических больных имеет решающее значение в определении лечебной тактики и прогнозе течения заболевания. Знание путей лимфооттока позволяет вести целенаправленный поиск метастатически измененных лимфатических узлов у больных со злокачественными новообразованиями. Уточнение локализации и количества выявленных измененных лимфатических узлов дает возможность уточнить стадию опухолевого процесса.
Выявление лимфатических узлов при физикальном осмотре не всегда возможно. Так, по данным R. Chandawarkar и S. Shinde [1], J. Verbanck и соавт. [2], чувствительность пальпации в выявлении лимфатических узлов колеблется от 50 до 88%. Глубоко залегающие лимфатические узлы, например, ретромаммарные, интрапекторальные и др., недоступны для клинической оценки при пальпации. Одним из ведущих методов обнаружения патологии лимфатических узлов является ультразвуковое исследование (УЗИ). Точность УЗИ в выявлении лимфатических узлов различна, она во многом зависит от локализации лимфатических узлов, качества аппаратуры, а также опыта исследователя. Специфичность УЗИ в выявлении и дифференциальной диагностике поражения лимфатических узлов составляет от 30 до 100% 6. Число работ, посвященных ультразвуковой диагностике метастатического поражения поверхностных лимфатических узлов, увеличивается [7, 8].
Периферические лимфатические узлы исследуют линейными датчиками с рабочей частотой 5-12 МГц, линейные и конвексные датчики с рабочей частотой 3-5 МГц можно использовать для осмотра больших периферических конгломератов.
Исследование регионарных чаще проводят на стороне поражения, иногда и на контралатеральной стороне, а при лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, лейкозах и др. УЗИ необходимо проводить с учетом возможного поражения разных групп лимфатических узлов.
При проведении УЗИ следует определить локализацию лимфатических узлов, их число, форму, размер и структуру.
В норме лимфатические узлы представляют собой образования бобовидной, овальной или лентовидной формы и располагаются группами, чаще по несколько узлов.
Размеры лимфатических узлов зависят от возраста обследуемого, особенностей конституции и др. У клинически здоровых людей можно обнаружить лимфатические узлы, длина которых достигает 3,5 см. Существует разница в величине и форме лимфатических узлов разных регионарных групп и лимфатических узлов, расположенных в разных областях у одного и того же индивидуума.
Форма лимфатических узлов в значительной мере зависит от их топографоанатомических отношений с прилежащими органами, обычно она несколько продолговатая и сплюснутая, немного выпуклая с одной стороны и с небольшой впадиной с другой, напоминает фасоль. Иногда форма лимфатического узла может быть округлой. В пожилом и старческом возрасте нередко встречаются лентовидные формы лимфатических узлов, которые можно рассматривать как результат слияния более мелких узлов. На участках, ограниченных фасциями (например, в затылочной области), узлы более вытянуты в длину, чем те, которые располагаются в рыхлой клетчатке (например, подмышечные) (рис. 1, 2).
Эхогенность лимфатических узлов оценивают по отношению к окружающим тканям (чаще клетчатке) и описывают как высокую, среднюю и низкую (гипер- или гипоэхогенные, изо- или анэхогенные лимфатические узлы) (рис. 3, 4).
Рис. 3. Метастазы в лимфатические узлы (LN) шеи (Ln. Рretrachealis и Lnn. laterotracheales sinistri). Гипоэхогенные округлые гомогенные лимфатические узлы.
Рис. 4. Состояние после тиреоидэктомии. Изоэхогенный лимфатический узел претрахеальный (слева).
Паренхима лимфатического узла подразделяется на корковое вещество, расположенное ближе к капсуле, и медуллярную (мозговую) часть, занимающую центральные отделы узла, находящиеся ближе к воротам органа. Соотношение коркового и мозгового вещества варьирует в зависимости от локализации лимфатических узлов.
Структура лимфатических узлов изменяется в зависимости от этапности их расположения. Так, при оценке структуры лимфатических узлов шеи, расположенных рядом с органом, видно, что наиболее близко расположенные к органу лимфатические узлы (непостоянно присутствующие) имеют относительно небольшие размеры, округлую или веретенообразную форму, в них в меньшей степени выражено корковое вещество. В лимфатических узлах, расположенных дальше от органа, корковое вещество развито лучше.
Под взаимоотношением лимфатического узла с окружающими тканями понимается взаиморасположение узла и окружающих тканей: отсутствие связи или сохранение капсулы лимфатического узла и наличие прослойки клетчатки (или соединительной ткани) между лимфатическим узлом и другими структурами; соприкосновение или прилегание к органу (сосуду и др.) без нарушения его целости; вовлечение в опухолевый процесс.
У лиц пожилого возраста выявляют редукцию и склерозирование лимфатических узлов, некоторые из них срастаются между собой (у пожилых чаще определяются крупные лимфатические узлы). При этом наблюдается замещение больших участков узла жировой тканью. Жировая инфильтрация в старческом возрасте разрушает капсулу узла. Проросшие жиром лимфатические узлы (чаще периферические) выглядят как округлые и овальные структуры с гиперэхогенной гетерогенной (иногда сетчатой) центральной частью и относительно тонким гипоэхогенным ободком. Капсула узла может быть видна фрагментарно.
Локализация лимфатического узла описывается по отношению к анатомической области, сосудисто- нервному пучку либо к органу, рядом с которым находится выявленный лимфатический узел (в средней трети шеи, кнаружи от сосудисто-нервного пучка).
Для удобства диагностики банальные (неспецифические) лимфадениты дифференцируют следующим образом:
Рис. 6. Острый лимфаденит (лимфатический узел в средней трети шеи слева кнаружи от сосудистого пучка у больного с тромбозом яремной вены). Капсула четко не дифференцируется.
Реактивные изменения, возникающие в ответ на различные патологические процессы в организме (воспалительный процесс, проведение вакцинации и др.), способствуют увеличению лимфатического узла, напряжению его капсулы, усилению сосудистого рисунка, расширению корковой и околокорковой зон, отеку и разволокнению капсулы, расширению синусов, в лимфатическом узле могут встречаться единичные анэхогенные «кистозные » структуры, в дальнейшем может происходить абсцедирование. Следует учитывать, что изменения в лимфатических узлах, расположенных рядом с опухолью, могут выражаться в неспецифической реакции воспалительного характера (рис. 8).
а, б) Увеличение лимфатического узла, утолщение гипоэхогенной периферической части, утолщение капсулы (показано стрелкой).
По мнению M. Choi и соавт. [9], сосуды в воспаленном расширены в сравнении с сосудами метастатически измененного лимфатического узла, которые, напротив, могут быть сдавлены клетками опухоли.
В нормальных и реактивно измененных при воспалении лимфатических узлов видимые сосуды чаще расположены в области ворот лимфатических узлов или не определяются вовсе. В крупном гиперплазированном лимфатическом узле сосудистый рисунок в периферических отделах упорядочен, сосуды (артерии) определяются вдоль капсулы и радиально от ворот к периферии.
При гиперплазии в случае положительного эффекта лечения лимфатических узлов становятся менее контрастными, размеры их уменьшаются. При хроническом лимфадените часто отмечается утолщение капсулы, спаяние ее с окружающими тканями.
О метастатическом поражении при больших размерах узлов, их неправильной форме, неровных или нечетких контурах уверенно можно говорить при наличии анэхогенных участков в узлах, выявлении конгломератов лимфатических узлов (рис. 9, 10).
а) Метастаз в лимфатический узел.
б) Гиперплазированный лимфатический узел (сохраняется центральная гиперэхогенная структура).
Рис. 10. Сосудистый рисунок периферического гиперплазированного лимфатического узла (подострый лимфаденит).
При метастатическом поражении лимфатического узла происходит изменение его формы, размеров, эхогенности и структуры. Описанный феномен лежит в основе использования УЗИ для диагностики метастатического поражения лимфатических узлов.
P. Vassallo и соавт. (1993) показали, что опухолевая инфильтрация приводит к изменению формы лимфатического узла (отношение поперечного и продольного размеров или длинной и короткой осей лимфатического узла менее 1,5): он становится округлым, гипо- или анэхогенным, видно расширение кортикального слоя. Таким образом, чем ближе форма лимфатического узла к округлой, тем больше вероятность опухолевого поражения лимфатического узла. Капсула узла при инфильтрации и прорастании в окружающие ткани четко не определяется, контур становится размытым.
Известно, что при метастатическом поражении лимфатических узлов в них увеличивается содержание жидкости. При проведении УЗИ отмечают стирание рисунка лимфатического узла уже на начальном этапе (замещение клетками опухоли) 10. Капсула лимфатического узла дифференцируется, но при прорастании за пределы капсулы контур узла становится размытым. При инфильтрации капсулы, в дальнейшем (прорастании окружающих тканей) распространении за пределы лимфатического узла и срастании нескольких узлов отмечается образование конгломератов.
Таким образом, изображение структуры метастатически пораженных лимфатических узлов может быть: гипоэхогенной вплоть до анэхогенной, гиперэхогенной гетерогенной (полиморфной неоднородной) за счет чередования гипер- и гипоэхогенных участков и с наличием локальных гипоэхогенных участков на фоне неизмененной или гиперплазированной структуры лимфатических узлов.
При злокачественных процессах в лимфатических узлах наиболее часто отсутствует гиперэхогенная центральная часть или отмечается ее истончение, что соответствует диффузному или тотальному замещению центральных отделов опухолевой тканью. В некоторых случаях при метастатическом поражении только центральной части лимфатического узла он может выглядеть неизмененным, так как происходит имитация изображения ворот опухолевой тканью (чаще встречается при высокодифференцированном плоскоклеточном раке или других формах рака, которые сопровождаются коагуляционным некрозом, в случае ишемической дегенерации). Иногда можно наблюдать лимфатический узел в виде полностью гиперэхогенного образования. Хотя последнее более характерно для жировой инфильтрации, в этих случаях все же нельзя полностью исключать опухолевый генез изменений.
Структура лимфатического узла при замещении опухолевой тканью чаще гетерогенная или гипоэхогенная. Встречаются анэхогенные лимфатические узлы (например, при меланоме) или изо- и гиперэхогенные (при папиллярном раке). Иногда могут визуализироваться гиперэхогенные включения (кальцинаты) в метастатически измененном лимфатическом узле, может наблюдаться также внутриузловой некроз с характерной гетерогенной ультразвуковой картиной.
В метастатически измененных лимфатических узлах отмечается диффузное усиление васкуляризации с широким диапазоном скоростей и атипичным сосудистым рисунком (хаотично расположенные сосуды с наличием артериовенозных шунтов). По данным спектрального анализа, имеются низкие значения индекса резистентности при одновременной высокой диастолической составляющей.
Экстракапсулярный рост метастазов в лимфатических узлах часто приводит к объединению нескольких пораженных лимфатических узлах в бесформенный конгломерат и вовлечению в опухолевый процесс окружающих тканей. Признаком инфильтративного роста за пределы капсулы узла является нечеткость его контуров. Следует также определять вовлечение в опухолевый конгломерат прилежащих органов и структур, описывать характер этого вовлечения.
По данным T. Arita и соавт. (1993), УЗИ эффективно и при оценке изменений лимфатических узлов в динамике.
Оценивая состояние лимфатических узлов, следует помнить, что наличие измененного лимфатического узла может свидетельствовать как о гиперплазии узла, так и о метастатическом его поражении, однако при множественном опухолевом поражении метастазы могут принадлежать разным опухолям. Так, Н.И. Богданская (1978) описала случай одновременного поражения шейного лимфатического узла метастазами рака щитовидной железы и лимфосаркомы (рис. 11).
Рис. 11. ЛГМ. Кровоток в лимфатических узлах шеи.
Достаточно характерная ультразвуковая картина лимфатических узлов наблюдается при лимфогранулематозе. При этом в большинстве случаев видно несколько увеличенных лимфатических узлов (одна или несколько групп лимфатических узлов). Узел имеет овальную или округлую форму, четко видимую капсулу, гомогенную, чаще слабо гипоэхогенную структуру. Группа увеличенных лимфатических узлов («пачка») представлена четко отграниченными, не прорастающими капсулу и не сливающимися между собой лимфатические узлы (как при метастатическом поражении, в виде конгломерата) и может локализоваться в какой-либо одной области (например, надключично справа или слева) или в нескольких областях (увеличенные лимфатические узлы средостения, надключичные и в нижней трети шеи с одной или обеих сторон и др.).
Литература
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.