когда гноится палец чем лечить
Что такое гнойная рана? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Богданова Сергея Геннадьевича, детского хирурга со стажем в 9 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Гнойная рана — это рана, в которой развивается инфекционный процесс, так как защитные силы организма не справляются с микробами, попавшими в неё. Иначе такую рану называют инфицированной. Она сопровождается симптомами воспаления: болью, покраснением, скоплением крови и лимфы в окружающих тканей, а также наличием гнойного отделяемого с неприятным запахом.
Те или иные повреждения человек получает практически ежедневно, однако риск инфицирования зависит от условий получения раны и от состояния иммунной системы человека. Например, при операционных ранах риски инфицирования крайне малы, так как человек получает их практически в стерильных условиях. Наиболее высокий риск занесения инфекции отмечается при ранах, полученных во время работы с землёй, строительства или при чрезвычайных происшествиях (авариях, падениях с высоты).
Важную роль в развитии инфекции в ране играют такие факторы как пол, возраст и наличие сопутствующей патологии (например, сахарного диабета):
Заведомо инфицированными считаются укушенные и хронические раны (существующие более трёх недель). Чаще всего встречаются укусы насекомых, но на первом месте по обращаемости за медицинской помощью стоят укусы кошек и собак.
Операционные раны считаются чистыми, однако при вскрытии абсцессов и ли фурункулов рана автоматически становится контаминированной, т. е. обсеменённой патогенными микроорганизмами.
Также развитию раневой инфекции способствуют:
Симптомы гнойной раны
Клиническая картина гнойной раны складывается из двух групп симптомов: общих и местных. Выраженность проявлений зависит от многих причин, таких как обширность и характер поражения, состояние защитных сил организма и свойств возбудителя инфекции.
К общим симптомам можно отнести : головную боль, слабость, вялость, быструю утомляемость, учащение пульса, озноб, увеличение температуры тела, потерю аппетита, повышенную возбудимость. Степень выраженности данной группы симптомов зависит от тяжести интоксикации.
К местным симптомам гнойной раны относятся :
Боль — неотъемлемый симптом любого ранения. Её интенсивность зависит от степени раздражения болевых рецепторов. Сильная боль способна вызвать паралич центральной нервной системы с последующим развитием шокового состояния. Поэтому вторым по важности компонентом оказания помощи (после кровотечения) является обезболивание пациента.
Патогенез гнойной раны
Процесс заживления раны делится на три этапа :
Развитие всех фаз заживления раны занимает в среднем от 8 до 12 месяцев.
Основой патогенеза гнойной раны является инфицирование повреждения. Его развитие зависит следующих факторов:
Классификация и стадии развития гнойной раны
Также раны делятся:
Непосредственно гнойные раны подразделяют на два типа:
Осложнения гнойной раны
Наиболее грозными осложнениями являются эндотоксикоз, инфекционно-токсический шок и сепсис.
Инфекционно-токсический шок — это острая недостаточность кровообращения, связанная с распространением инфекции в организме. Она является наиболее частой причиной летальности. Сопровождается резким уменьшением капиллярного кровотока, тяжёлыми метаболическими расстройствами, гипоксией и нарушением работы внутренних органов.
Основные симптомы инфекционно-токсического шока:
Сепсис — это генерализованная воспалительная реакция. Она возникает из-за неспособности организма поддерживать нормальную работу внутренних органов и систем. При этом начинают преобладать деструктивные эффекты медиаторов воспаления (интерлейкинов, цитокинов и туморнекротического фактора). Нарушаются процессы иммунного ответа: клетки иммунной системы начинают «атаковать» клетки собственного организма, в связи с чем формируются очаги системного воспаления, развивается моно- и полиорганная недостаточность.
В отличие от инфекционно-токсического шока, который развивается молниеносно, для сепсиса характерно более длительное течение. Клинически он характеризуется вариабельностью симптомов. Одними из его главных признаков является гипертермия: температура колеблется в пределах 39-40°C. К другим характерным симптомам относятся:
Нарушается работа желудочно-кишечного тракта, что проявляется отсутствием аппетита, рвотой и диареей. Постепенно развивается токсический гепатит, который проявляется нарушением обменных процессов в печени и задержкой выведения из организма продуктов распада. Со стороны органов мочевыделительной системы наблюдается снижение объёма мочи.
Диагностика гнойной раны
Диагноз инфицир ованной раны ставится на основании следующих клинических проявлений:
При появлении данных признаков необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
Хроническую инфицированную рану необходимо отличить от язвы. В отличии от раны, язва является более глубоким дефектом кожных покровов, при котором происходит потеря ткани.
Лечение гнойной раны
Лечение инфицированной раны должно быть незамедлительным. Оно требует комплексного подхода, т. е. должно воздействовать как на рану, так и на организм в целом.
Для борьбы с возбудителем раневой инфекции применяют:
В первые сутки чаще всего назначают эмпирическую антибактериальную терапию (амоксициллин/клавулановая кислота, ципрофлоксацин). Затем терапия корректируется в зависимости от результатов бактериальных посевов, учитывая чувствительность выявленной инфекции к антибиотикам. Помимо антибактериальных препаратов пациентам назначают бактериофаги (вирусы, избирательно убивающие бактериальные клетки).
Также в случае гнойной раны может потребоваться комплексная детоксикация ор ганизма :
Симптоматическая терапия включает в себя купирование боли и коррекцию повреждённых органов и систем.
Существует несколько методов озонотерапии. К наиболее применяемым в лечении гнойных ран относят:
Кожно-пластические операции применяются:
Выбор метода кожной пластики осуществляется с учётом вида и локализации раны, индивидуальных особенностей пациента, состояния окружающей кожи и характера тканей.
Вакуум-терапия проводится следующим образом:
Противопоказания к вакуум-терапии:
Прогноз. Профилактика
Для профилактики гнойных ран рекомендуется избегать травмоопасных ситуаций, близких контактов с животными, соблюдать технику безопасности во время строительных и садовых работ.
Панариций (гнойный нарыв на пальце): причины, диагностика, лечение
Панариций – гнойный воспалительный процесс в области ногтевого ложа или с ладонной стороны пальцев рук. Гораздо реже встречается панариций на пальцах стопы.
Причины заболевания
Причины возникновения панариция разнообразны. Стоит отметить, что чаще всего панариций пальца наблюдается у лиц молодого трудоспособного возраста. Это связано с особенностями их трудовой активности.
На развитие гнойного нарыва на пальце могут повлиять следующие патологические состояния:
Клиническая картина панариция
Нарыв на пальце возле ногтя развивается достаточно быстро и проявляется ярко выраженным болевым синдромом. Кожа в области поражения быстро отекает, становится горячей на ощупь и приобретает красную окраску, которая постепенно переходит в синюшную (по мере нарастания отека и сдавливания вен).
Выделяют несколько разновидностей гнойного воспаления. Виды панариция:
Возможные осложнения
Изначально данное заболевание может показаться безобидным. Однако осложнения панариция очень серьёзные. Поверхностные формы очень быстро распространяются на нижележащие ткани. И после того как гнойный компонент достигает синовиальных влагалищ сухожилий, процесс может распространяться выше по руке (или ноге), что представляет серьезную угрозу для здоровья. В первую очередь она связана с развитие разлитого гнойного воспаления в организме и сепсиса (наличия бактерий в крови, которые с легкостью проникают во внутренние органы и поселяются там).
Лечение
Как лечить панариций? Независимо от формы лечение панариция – хирургическое. Для того, чтобы эвакуировать гнойный экссудат, необходимо вскрытие панариция. В условиях стерильной перевязочной хирург производит рассечение мягких тканей в области поражения, удаляет гнойное содержимое и при необходимости устанавливает дренаж, который в дальнейшем обеспечит отток скапливаемой жидкости в ране.
Профилактика
Профилактика панариция заключается в соблюдении гигиены рук и ног, а также применении средств индивидуальной защиты при работе с острыми инструментами. Отдыхая на природе, категорически запрещается ходить босиком.
Где сделать операцию?
Сделать операцию при панариции в Санкт-Петербурге можно в нашем многопрофильном медицинском центре «МедПросвет». Вас проконсультируют квалифицированные специалисты и безболезненно и быстро проведут операцию.
Записаться на прием и ознакомится с ценами можно прямо на этой странице, также уточнить цены, получить дополнительную информацию и записаться на операцию можно у администратора по телефону.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ при оказании медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти на амбулаторном и стационарном этапах
Проблема оказания медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти остается актуальной, так как распространенность этой патологии в России достаточно высока.
Проблема оказания медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти остается актуальной, так как распространенность этой патологии в России достаточно высока. Предупредить длительную нетрудоспособность и инвалидизацию при панарициях и флегмонах кисти возможно при оказании медицинской помощи даже на уровне поликлиники, так как в подавляющем большинстве случаев причиной их развития является оставленная без должного внимания микротравма. К сожалению, уровень хирургического лечения больных с гнойной патологией пальцев и кисти на амбулаторном этапе часто не соответствует современным достижениям хирургии кисти.
В ГКБ № 4 Москвы функционирует специализированное отделение хирургии гнойной патологии пальцев и кисти, где концентрируются больные с гнойной инфекцией верхних конечностей. Только в течение 1998 года оказана стационарная помощь 1500 больным. Анализируя качество оказания медицинской помощи, которую получали пациенты до поступления в стационар, мы выделили ряд характерных ошибок. Во избежание их повторения мы позволили себе представить рекомендации о рациональных, с нашей точки зрения, подходах к лечению панарициев и флегмон кисти на амбулаторном этапе.
Ошибки при хирургической обработке случайных гнойных ран
Наиболее характерной ошибкой поликлинических хирургов является отказ от первичной хирургической обработки случайных гнойных ран. Гнойная рана обязательно должна подвергаться хирургической обработке — под проводниковой анестезией выполняется некрэктомия с ревизией всех поврежденных структур. Особого внимания требуют раны на тыльной поверхности пальцев и кисти в проекции межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Если рана получена при ударе о зубы, в большинстве случаев следует ожидать проникновения раны в полость сустава с дальнейшим развитием деструкции суставных концов. Мы наблюдали 13 пациентов, у которых амбулаторно были произведены разрезы на тыльной поверхности кисти по поводу флегмоны, развившейся после травмы о зубы, но ни у одного из них не было диагностировано повреждение капсулы пястно-фалангового сустава.
Поэтому, если в ходе ревизии выявлено повреждение капсулы сустава, следует произвести артротомию с тщательной санацией полости сустава антисептиками, а операцию завершить дренированием полости сустава.
Ошибки диагностики. Для установления правильного диагноза на уровне поликлиники не требуется дорогостоящего оборудования или выполнения сложных анализов. Вполне достаточно собрать анамнез, внимательно осмотреть больного и выполнить рентгенограмму кисти. Неправильный диагноз формы панариция или флегмоны кисти влечет за собой неадекватное оперативное пособие и в конечном итоге может привести к прогрессированию заболевания. Не останавливаясь на клинической картине заболеваний, изложенной во многих руководствах, считаем необходимым выделить ряд важных аспектов, которые помогут поставить правильный диагноз.
Гнойное воспаление на ладонной и тыльной поверхностях пальцев и кисти протекает по-разному вследствие различного строения подкожной клетчатки. На тыле кисти распространение гнойного экссудата происходит в основном по плоскости, тогда как на ладонной поверхности зона некроза быстро распространяется в глубину тканей, вовлекая в деструктивный процесс сухожильные и костные структуры. Строение клетчатки ладонной поверхности по типу «сот» делает бесперспективными попытки консервативного лечения гнойных ран этой локализации без хорошей некрэктомии, тогда как на тыле консервативные мероприятия в ряде случаев могут быть оправданны.
При длительном гнойном отделяемом из раны дистального отдела ногтевой фаланги пальца (в течение пяти и более дней) следует учесть возможность развития костного панариция с поражением гребешка ногтевой фаланги, даже при отрицательной рентгенологической картине. В этой зоне процесс очень быстро распространяется до кости, а изменения на рентгенограмме, как правило, запаздывают и проявляются на 10-14-й день заболевания.
При локализации ран и воспалительных явлений на пальцах в проекции сухожильных влагалищ сгибателей следует обязательно проверять наличие болезненности при пальпации пуговчатым зондом в проекции «слепого заворота» сухожильных влагалищ даже при неизменных кожных покровах в этой области. Выраженная болезненность по ходу сухожилий сгибателей, обусловленная скоплением воспалительного экссудата, позволяет заподозрить развитие сухожильного панариция, а при этой патологии оперативное пособие должно быть выполнено как можно раньше во избежание развития некроза сухожилий.
Появление патологической боковой подвижности и крепитации в межфаланговом суставе, особенно при локализации ран в проекции сустава, позволяет с большой уверенностью поставить диагноз суставного или костно-суставного панариция.
Раны в проекции пястно-фаланговых суставов после удара о зубы требуют тщательной ревизии, так как часто проникают в полость сустава, что остается нераспознанным при осмотре. В дальнейшем, когда развиваются деструктивные очаги в сочленяющихся костных структурах, функция сустава и пальца бывает необратимо потеряна.
Ошибки при выполнении анестезии. Одной из часто встречаемых ошибок является неадекватная анестезия. Больные долго помнят чувство боли во время операции и в дальнейшем со страхом ждут повторения своих ощущений, что в ряде случаев служит поводом для отказа от операции.
Кроме того, метод анестезии не всегда выбирается правильно. С нашей точки зрения, при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти местная инфильтрационная анестезия не должна применяться, как не обеспечивающая адекватного обезболивания. Показано выполнение проводниковой анестезии на различных уровнях (на уровне пястных костей, лучезапястного сустава, верхней трети предплечья, подмышечной ямки), причем место инъекции анестетика должно быть расположено вне зоны воспаления. Считаем категорически противопоказанным многократное введение местноанестезирующих растворов с антибиотиками в воспаленные отечные ткани в качестве лечебной манипуляции, так как эта процедура приводит к дальнейшему повышению внутритканевого давления с последующим некрозом мягких тканей.
Ошибки при выборе операционного доступа. В наших наблюдениях встречались пациенты с двумя и тремя параллельными разрезами по ладонной поверхности одной фаланги пальца. При этом кожные «мостики» некротизировались, разрезы не обеспечивали адекватного оттока экссудата, а самое главное, подобные раны затрудняют дальнейшее выполнение радикальной некрэктомии.
Доступ при операции по поводу гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти должен выбираться в зависимости от наличия или отсутствия ран. При уже имеющихся повреждениях кожных покровов на тыльной или ладонной поверхности дефект кожи необходимо экономно иссечь и разрез моделировать по типу Z-образного на пальцах и дугообразного или S-образного на кисти. При ранах на боковых поверхностях пальца разрез расширяем по «нейтральным линиям». При неповрежденных кожных покровах доступ на пальцах должен осуществляться по боковым поверхностям или Z-образно с тыльной поверхности. Ладонную поверхность пальца необходимо максимально щадить. Категорически неприемлемо проводить длинные продольные разрезы по ладонной и тыльной поверхностям как пальцев, так и кисти, поскольку в дальнейшем это приводит к выраженным рубцовым контрактурам и резким расстройствам чувствительности.
Ошибки при обработке гнойного очага. Грубейшей и, к сожалению, наиболее часто встречаемой ошибкой является выполнение кожного разреза без иссечения некротизированных тканей в надежде на дальнейшее самостоятельное отторжение некрозов на перевязке. Такая тактика порочна, так как после вскрытия давление в тканях снижается, уменьшаются боли, что врачом и пациентом расценивается как положительная динамика, а в это время гнойно-деструктивный процесс прогрессирует в глубь тканей, поражая важные анатомические образования. В дальнейшем радикальная некрэктомия может вылиться в ампутацию пальца или фаланги.
Некрэктомия — обязательное условие хирургического лечения панарициев и флегмон кисти.
Любое удаление нежизнеспособных тканей на пальцах и кисти должно выполняться при полном обескровливании, что достигается наложением резинового жгутика на основание пальца или манжеты от тонометра на предплечье. Допустимо также использование резинового бинта на предплечье, который накладывается по спирали. Манипулирование в тканях «вслепую» может привести к повреждению сосудисто-нервного пучка и сухожильных структур со всеми вытекающими отрицательными последствиями.
Ошибки при завершении операции и ведении послеоперационного периода. Некрэктомия на пальцах и кисти завершается санацией полости растворами антисептиков и рыхлым выполнением раны марлевыми полосками или салфетками с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь и т. д.). Использование линимента по Вишневскому, а также ихтиоловой мази на современном этапе неприемлемо, так как эти средства способствуют прогрессированию гнойно-деструктивного процесса.
При отсутствии признаков ухудшения местного процесса полоска из раны удаляется на второй-третий день. Визуально оценивается состояние полости. В случае адекватной некрэктомии стенки полости в эти сроки уже чистые, появляются грануляции, отделяемое из раны скудное, серозно-гнойное. Если же рана с обильным гнойным отделяемым, с некротическими тканями, перифокальным воспалением без тенденции к купированию, необходимо решать вопрос о повторной некрэктомии.
Когда гноится палец чем лечить
Кожный панариций является наиболее простым видом гнойного воспалительного процесса на кисти. Очаг располагается внутрикожпо. Кожа приподнимается плоским гнойным пузырем эпидермиса. К процессу нередко присоединяется лимфангоит или лимфаденит. Лечение кожного панариция простое: полное удаление отслоившегося эпителия и наложение защитной повязки.
Однако если под удаленным некротизированным эпителием имеется небольшое отверстие, из которого при надавливании выделяется гной, то речь идет о панариции в форме «запонки». Это означает, что в более глубоких слоях в подкожной ткани имеется абсцесс.
В таких случаях подкожный очаг вскрывается по всем правилам, под проводниковой анестезией или под наркозом.
Панариций ногтя (паронихия)
Ороговевающий эпителий околоногтевого валика легко повреждается, а на этом месте возникает воспалительный процесс. В углублении между ногтем и околоногтевым валиком условия распространения инфекции чрезвычайно благоприятны. Она может распространяться вокруг ногтя без какого-либо препятствия (рис. б, в).
Воспаление околоногтевого валика называется паронихией. Если процесс переходит на подкожные ткани, то следует говорить об около- или периногтевом панариции (рис. а, б, в).
Наиболее частая причина паронихии — инфицирование при маникюре. При этой процедуре кожица околоногтевого валика отдавливается и отрезается, вызывая повреждения. Кроме того, при небрежно сделанном маникюре может раскрываться ложе между околоногтевым валиком и пластинкой ногтя, что создает все условия для инфицирования.
Вследствие нагноительного процесса ткани разрыхляются, в процесс вовлекается материнское ложе и ноготь отделяется от последнего. При паронихии отмечаются гиперемия кожи и болезненность пальца. Повышение температуры и ухудшение общего состояния больного не наблюдаются. Лечение: до развития нагноения накладывается противовоспалительная повязка и рука фиксируется на шине.
На почве паронихии может возникать подногтевой панариций. Последний возникает и непосредственно после колотых ран подногтевой ткани или же вследствие подногтевых заноз. Нередко он является следствием подногтевой гематомы, возникшей на почве сдавления или защемления кончика пальца. Своевременное удаление подногтевой гематомы путем трепанации ногтя предупреждает наступление подобного осложнения. При подногтевой панариции воспалительный нагноительный процесс приподнимает ноготь до ногтевого ложа.
Инфицирование околоногтевой ткани влечет за собой нагноение и смежных областей. При этом воспалительный процесс располагается по бокам ногтя и в более глубоких слоях. Процесс имеет тенденцию распространяться в волярную сторону. Подногтевые соединительнотканные пучки проходят перпендикулярно от ногтевого ложа к надкостнице, отсюда понятно, что подногтевой панариций часто осложняется костным процессом.
Паронихия обычно является доброкачественным процессом, хотя она имеет тенденцию к хроническому течению. После кажущегося быстрого излечения процесс может вспыхнуть снова. При хронической форме паронихия может переходить на концевой сустав. Кроме того, после хронической паронихии ноготь очень часто деформируется, надрывается и поверхность его становится шероховатой.
При наличии хронической паронихии часто возникает подозрение на грибковое заболевание ногтя, что нередко наблюдается у тех людей, руки которых часто находятся в воде. Множественные грибковые паронихии часто встречаются у кондитеров и пивоваров. Паронихии, возникающие вследствие инфекции после маникюра, имеют особенно неблагоприятное течение: рекомендуется своевременное введение антибиотиков. Поверхностные формы околоногтевого панариция требуют такого же лечения, как кожные панариции.
Некротизированный эпидермис удаляется и проверяется, не имеет ли место подногтевое распространение процесса. Переход на более глубокие ткани, как правило, начинается у угла ногтя.
При наличии более глубоких процессов гнойник вскрывается при помощи дугообразного разреза, идущего параллельно краям ногтя. Если накоплени гноя наблюдается под корнем ногтя, то подход к процессу такой же, как в случае подногтевого панариция.
При буллезной форме подногтевого панариция, располагающегося у дистального свободного края ногтя, кроме удаления гнойного пузыря из ногтя следует вырезать треугольный участок. Следует обращать внимание на возможное наличие в тканях под абсцессом инородного тела (стекло, металл, дерево и др.), которые подлежат обязательному удалению как причины нагноительною процесса. В таких случаях необходимо ввести противостолбнячную сыворотку.
Полное удаление ногтя в случае дистально расположенного подногтевого панариция требуется только в том случае, если процесс уже перешел на более проксимальные отделы. Никогда нельзя забывать о том, что подногтевой панариций может быть проявлением более глубокого подкожного или же костного процесса.
Для лечения проксимально отграниченных форм как острого, так и хронического подногтевого панариция, может оказаться достаточной резекция части ногтя, рекомендованная Канавелем. Разрез при этом проводится в продолжении боковых краев ногтя. Затем над корнем ногтя отсепаровывается кожный лоскут, имеющий основание в проксимальном направлении, он откидывается и корень ногтя резецируется. Дистальная часть ногтя оставляется на меае.
Гной, некротические ткани и грануляции, расположенные под резецированным участком ногтя, удаляются, а кожный лоскут укладывается на место над тонкой резиновой полоской. Оставленная дистальная часть ногтя чрезвычайно ценна при послеоперационном лечении: она защищает матрикс, при ее целости кончик пальца не является болезненным, она предотвращает прилипание повязки и создает возможность для более ранней функции пальца.
Однако при глубоком и обширном подногтевом панариции частичная резекция ногтя не приводит к улучшению и полное удаление ногтя в таких случаях не может быть избегнуто. Это же относится и к таким формам хронической паронихии, где воспаленная ткань уже приподняла ноготь (хронический «parongentic»).
Если подногтевой панариций не отграничился проксимально или дистально, или же образовался околоногтевой панариций, то полное удаление ногтя является неизбежным. Это вмешательство проводится при обескровливании под проводниковой анестезией или же под рауш-наркозом. Ногтевая пластинка разрезается посредине на две части, начиная от свободного края до самого корня ее, а затем обе половины удаляются при помощи зажима Пеана.
Удаление не должно быть ни разрыванием, ни оттягиванием, при помощи перекручивания инструмента ноготь следует приподнять от ложа и отклонять в сторону, таким образом предупреждается отрыв матрикса и части околоногтевого валика. После этого приподнимается и околоногтевой валик для удаления возможных остатков ногтя и некротических тканей. На ногтевое ложе накладывается мазевая повязка, так как сухая повязка может прилипнуть, и тогда смена повязки без обезболивания или рауш-наркоза не представляется возможной.
Вырастание ногтя продолжается в течение 100—120 дней. Многие авторы (Бёлер, Крёмер) при любой форме подногтевого панариция рекомендуют тотальную резекцию ногтя, в то время как Канавель, Изелен, Зегессер считают достаточной резекцию проксимальной части его, в интересах защиты ногтевого ложа и безболезненного заживления.
При лечении тяжелых форм паронихии, где угрожает опасность распространения процесса вглубь, следует применять антибиотики. По данным Винкелмейера, благодаря комбинированному оперативному и местному инфильтрационному лечению пенициллином средняя продолжительность лечения снизилась от 12,3 до 5,8 дней. Продолжительность лечения при применении общего лечения пенициллином у Беркли 12,72 дней, а при местном применении его — 15,25 дней.
Уатсон пишет, что после оперативного лечения и применения стрептомициновой мази в течение 2—3 дней больные становились трудоспособными. Мы считаем, что для людей физического труда это является маловероятным. Мы полностью согласны с установками Клаппа и Бекка: при сравнении различных способов лечения более правильно принимать во внимание полную продолжительность лечения, а не срок трудоспособности, так как последний меняется в широких пределах в зависимости от профессии больного.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021