когнитивная реабилитация что это такое
Когнитивные нарушения: реабилитация
Речь идет о внимании, понимании, памяти, речи, гибкости ума, суждении и пр. Сложные функции нашего мозга обеспечивают познание мира, позволяют целенаправленно взаимодействовать с ним.
У некоторых пациентов нарушены познавательные (когнитивные) функции: есть нарушения в восприятии, обработке, анализе поступающей информации, в ее усвоении, хранении, в планировании будущих действий. Причиной может быть инсульт, шизофрения, депрессия, болезнь Альцгеймера, деменция и прочие неврологические, психические расстройства. Таким людям показана реабилитация когнитивных нарушений. Имеются в виду специальные методы, направленные на восставленные утраченных способностей.
Цель и задачи когнитивно-социальной реабилитации
С помощью комплекса реабилитационных мер можно частично или даже полностью восстановить познавательные функции, повседневные навыки, что в свою очередь позволяет повысить качество жизнедеятельности человека.
Среди основных задач когнитивной реабилитации стоит назвать:
В каждом конкретном случае разрабатывается индивидуальная программа реабилитации.
Как лечатся когнитивные нарушения?
Индивидуальная медицинская реабилитационная программа актуальна не только после ряда заболеваний, но и после черепно-мозговых травм, сильных стрессов, депрессий.
Она включает в себя:
Часто в программу реабилитации включают и такие виды терапевтического лечения, как массаж, ЛФК и пр.
С пациентами работают психологи. Кому-то показана индивидуальная работа, кому-то — групповая.
В результате лечения отслеживается положительная динамика восстановления.
Когнитивная реабилитация
Когнитивная реабилитация — ряд методов, применение которых показано при реабилитации пациентов, которые, в силу ряда болезней (шизофрении, депрессии, различных типах деменции, в том числе и при болезни Альцгеймера, и прочих психических и неврологических расстройств) имеют нарушения познавательных (когнитивных) функций.
Когнитивные функции — очень сложные функции головного мозга, которые обеспечивают рациональное познание мира и процесс целенаправленного взаимодействия с ним. Они отвечают за восприятие, обработку и анализ поступающей информации, ее усвоение и хранение, планирование собственных действий.
Все эти возможности могут быть нарушены по причине болезни, а качественное лечение предполагает, в том числе, и восстановление данных функций. Поскольку, в силу нарушения функций памяти, мышления, внимания, восприятия, речи страдает социальная составляющая жизни пациента, правильнее будет говорить о когнитивно-социальной реабилитации.
Цель когнитивной реабилитации
Целью реабилитации является восстановление познавательных функций и повседневных навыков для повышения качества жизнедеятельности человека.
Задачи когнитивной реабилитации:
Тренинги, входящие в состав когнитивной реабилитации
Специалистами нашей клиники разработаны и успешно реализуются программы когнитивной и социально-когнитивной реабилитации пациентов, предполагающие и восстановление когнитивных функций, и тренировку социальных навыков.
Тренинги проводятся как в индивидуальной, так и в групповой формах, продолжительность каждого из них составляет около 60 мин.
Тренинг когнитивных функций
Тренинг когнитивных функцийСодержит в себе систематическую тренировку таких процессов, как:
Тренировка осуществляется путем дозированного (во избежание утомления) предъявления различных заданий, служащих активизации и восстановлению отдельных компонентов психической деятельности и нужных для выполнения более сложных функций произвольного поведения. Постепенно задания усложняются, и по мере восстановления утраченных способностей, их объем увеличивается. Пациенту обязательно дается положительная обратная связь и оценка, что служит так же и восстановлению самооценки, нередко так же страдающей при нарушении когнитивных способностей.
Тренинг социально-когнитивных навыков и ролевого поведения
В своей основе предполагает групповые занятия, целью которых является улучшение социального функционирования пациентов за счет оптимизации и восстановления социально приемлемого, адекватного поведения. На данных занятиях осуществляется:
Групповые и индивидуальные занятия имеют четкую структуру, задания к упражнениями формулируются доступно и просто, материал предъявляется дозировано, с соблюдением принципа «от простого — к сложному», на каждом занятии происходит повторение ранее изученного материала с целью проверки степени его усвоения.
Занятия в группах проводятся одновременно двумя специалистами (врачом и психологом или двумя психологами), что делает возможным сопровождение работы каждого из участников, отслеживание их эмоционального и физического состояния.
В нашей клинике реабилитация когнитивных и социальных навыков — неотъемлемый компонент комплексного лечения, позволяющий пациентам в полной мере восстанавливать жизненную активность и способность полноценно функционировать в обществе.
Восстановление функций мозга в психиатрии и неврологии
Несмотря на то, что значение исполнительного функционирования для психической деятельности сложно переоценить круг его составляющих, на мой взгляд, очерчен нечеток. Исполнительные функции (executive function — EF) касаются ряда способностей, включая решение проблем, планирование, инициирование, самоконтроль, сознательное внимание, возможность справляться с новыми ситуациями и способность изменять планы при необходимости. Это высокая когнитивная функция, которая крайне важна для человека и позволяет ему поддерживать повседневную деятельность, сохраняя при этом хорошее качество жизни. С областью исполнительных функций связаны ассоциации психопатологической симптоматики, когнитивный резерв, шкалы оценки и программы когнитивной реабилитации.
«Лобный синдром» и «синдром дизэксплуатации»
В прошлом, изучая пациентов с префронтальными повреждениями, исследователи отмечали определенные нарушения в некоторых функциях, таких как инициация, последовательность, гибкость, мониторинг, суждение, планирование, принятие решений и трудности при необходимости решения новых задач. В то время это функциональное нарушение было названо «синдромом лобной доли», хотя у некоторых из этих пациентов лобные доли были неврологически интактными. Затем неспособность контролировать эти когнитивные функции стала известна как «синдром дизэксплуатации» (DS — Dysexecutive Syndrome). В этом смысле DS не обязательно связан с травмой лобной доли, а скорее с рядом недостатков в обработке, планировании, инициировании поведения, поддержании этого поведения, саморегуляции и самоконтроле.
Лобные функции
Существует как минимум четыре категории, относящиеся к лобным функциям, но не обязательно обусловленным травмами лобной доли: энергизация, исполнительные когнитивные функции, саморегуляция поведения/эмоций и мета-когнитивный процесс.
«Энергизация» (Energization) или возбуждение
Процесс необходимого тонуса для инициации и сохранении любого (определенного) режима реагирования в зарубежной литературе обозначают термином «еnergization».
Исполнительные когнитивные функции
Планирование, контроль за последовательностью действий при решении задач и регулировка поведения в ряде случаев обозначают, как исполнительные когнитивные функции.
Саморегуляция поведения/эмоций
Необходимые для решения сложных ситуаций, обусловленных внешними триггерами привычки и навыки когнитивного анализа позволяют человеку самостоятельно регулировать свои эмоциии и поведение.
Мета-когнитивный процесс
Интеграция когниций и эмоций, аспекты личности, социальные когниции, самосознание, адекватное восприятие юмора являются составляющими мета-когнитивного процесса.
Исполнительные функции в психиатрии
Дефицит «исполнительной власти» наблюдается при многих психических расстройствах, включая синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), шизофрению и биполярное аффективное расстройство. При расстройствах настроения пациенты имеют когнитивные нарушения, связанные с лобными областями, демонстрируя снижение показателей вербальной памяти, когнитивной гибкости, совладания, метакогниции и саморегуляции, особенно по сравнению со здоровыми субъектами. Фактически, заболевание, требующее наибольшей когнитивной реабилитации — это шизофрения, где может иметь место значительная потеря объема мозга. Кроме того, больные шизофренией продемонстрировали значительное снижение социальных навыков, что увеличило потребность в когнитивной реабилитации и, в частности, восстановления полноценного исполнительного функционирования. Эти методы (когнитивная ремедиация) должны сочетать нейрокогнитивные и психосоциальные компоненты, результаты которых показали положительное влияние на функционирование этих людей в повседневной жизни.
Исполнительные функции в наркологии
Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, также связаны с исполнительными нарушениями, такими как потеря когнитивной гибкости, сложность принятия решений и скорость обработки информации. Опять же, здесь мы имеем гипофронтальность структур и сетей мозга.
Исполнительные функции в неврологии
Нарушения исполнительного функционирования связано и с подкорковыми расстройствами, в частности, с болезнью Паркинсона, прогрессирующим надъядерным параличом, болезнью Хантингтона, синдромом Корсакова и деменцией, вызванной вдыханием органических растворителей.
Восстановление мозга
В этом смысле представляют интерес две концепции, получившие известность в дискуссиях нейропсихологов: резерв мозга и резерв познания. Когнитивный и «мозговой резерв» могут снизить риск неадекватного поведения, поскольку он связан со способностью мозга активно справляться с повреждениями посредством реализации когнитивных процессов.
Работа с «резервом мозга»
«Резерв мозга» обычно относится к его определенным характеристикам, которые могут различаться у разных людей, включая размер, нейрогенез, плотность нейронов и синаптические связи. Многочисленные исследования предоставляют доказательства того, что резерв мозга может быть «податливым», и предполагают, что регулярные когнитивные упражнения, в частности, могут значительно помочь больным той же шизофренией. Образование увеличивает рост синапсов у младенца или ребенка. Кроме того, влияние упражнений с виртуальной реальностью на больных с черепно-мозговой травмой показывает улучшении некоторых когнитивных показателей.
«Когнитивный резерв»
«Когнитивный резерв» относится к способности мозга справляться с проблемами, используя другие когнитивные ресурсы. Как следствие, два человека с одинаковой степенью структурного резерва мозга могут более или менее успешно адаптироваться к травме головного мозга, если у одного есть больший объем «когнитивного резерва», то есть большее разнообразие когнитивных процессов, которые нужно задействовать или использовать в качестве компенсации. Нейронную реализацию «когнитивного резерва» можно разделить на «нейронный резерв» и «нейронную компенсацию». Первый относится к дифференциальным эффективным схемам синаптической связи, в то время как «нейронная компенсация» относится к привлечению областей мозга, которые обычно не используются людьми без патологии мозга для компенсации его повреждения.
Хороший когнитивный резерв может помочь в восстановлении и компенсации травмы за счет как нейронного резерва, так и нервной компенсации. Это позволяет нам задуматься о последствиях повреждения мозга с точки зрения нейропластичности и когнитивной реабилитации.
Как только появляется вероятность того, что проблемы DS положительно связаны с некоторыми структурными повреждениями, у людей с мозговым резервом появляется что-то вроде «жира, который нужно сжигать», тогда как те, у кого есть когнитивный резерв, могут лучше справляться и находить разные способы решения проблемы. Подтверждая эти выводы, некоторые данные, полученные от людей с высоким уровнем активности, таких как творчество, чтение, посещение друзей, посещение фильмов и ресторанов, прогулки и выполнение физических и «умственных» упражнений, говорит о том, что эти люди имеют меньший риск развития деменции.
Другие исследования показали, что у пациентов, у которых в анамнезе была преморбидная болезнь мозга, наблюдалось более выраженное когнитивное снижение посттравматического характера. С другой стороны, как упоминалось ранее, психические расстройства способны повредить резерв мозга, как это видно при шизофрении, когда потеря серого вещества может достигать 3% от общего объема всего мозга, в частности 3,5% в лобной доле.
Оценка исполнительной функции
Чтобы выбрать лучшую терапевтическую программу для восстановления мозга допустим при шизофрении, необходима хорошая нейропсихологическая оценка, основанная на трех основных целях: измерение, диагностика и интерпретация каждого измерения. Нейропсихологические тесты должны индивидуально различать когнитивные компоненты (измерения), такие как планирование или самоконтроль раздельно, а затем указывать, где сконцентрированы ошибки (диагностика). Последняя часть оценки состоит в том, чтобы решить, на чем будет сосредоточена реабилитация (интерпретация).
Виртуальная реальность
Еще один метод нейропсихологической оценки, который явно расширился в последние годы, — это использование виртуальной реальности (VR), которая также использовалась для целей когнитивной реабилитации.
Трудности оценки исполнительных функций
Поставить нейропсихологический диагноз, когда человек не функционирует эффективно — из-за его импульсивности, неспособности планировать или неспособности поддерживать поставленные задачи — не всегда просто, когда дело доходит до самоотчета. Более того, на практике может быть сложно определить все аспекты, связанные с проблемами поведения, из-за плохой способности к самоотчету. Например: плохое внимание или определенный дефицит рабочей памяти часто являются первыми симптомами, которые привлекают наше внимание. Как следствие, самоконтроль человека ухудшается, и, следовательно, пациент не замечает проблемы по мере их возникновения.
Экологическая значимость нейропсихологических тестов
В этом смысле некоторые нейропсихологи обсуждают экологическую значимость разумного количества нейропсихологических тестов. Под «экологическим» можно понимать, насколько тест репрезентативен для жизни конкретного человека. Некоторые авторы предположили, что большинство тестов не иллюстрируют истинность клинических проявлений; вероятно, потому, что эти оценки происходят не в повседневной жизни, но в стандартных тестах (неэкологических) они наблюдаются отдельно. «Карта зоопарка» и «тест на выполнение нескольких поручений» являются двумя примерами, имеющими большую экологическую ценность. Здесь пациент должен одновременно решить несколько задач. Это требует способности планирования, а также хороших управленческих способностей для решения всех задач. Больной смешивает простые задачи, делая упражнение с двумя задачами, особенно с несколькими поручениями, из-за шаблонов ошибок. Эти тесты ближе к реальной ситуации, чем другие тесты, которые могут быть отличными тестами EF, но не к обычным формам поведения, которые мы привыкли реализовать каждый день. Тест на «поведенческую память» — еще один действительный экологический тест, используемый для оценки повседневных проблем с памятью, выявления умеренных и тяжелых нарушений, однако незначительные нарушения памяти могут остаться здесь незамеченными у ряда пациентов, набравших баллы в пределах нормы.
Импульсивность
Еще одним проявлением исполнительного дефицита может быть импульсивность: для некоторых болльных проблема заключается не столько в неспособности смотреть вперед или предвидеть последствия, сколько сложность торможения своих желаний или импульсов в ответ на изменения внешней ситуации.
Программы реабилитации
Современные программы реабилитации считают функциональную оценку наиболее показательной. Они анализируют поведение пациента в тех ситуациях, когда присутствует дефицит, и замечают точную стадию, на которой человек ломается. Сосредоточив внимание на постепенном увеличении автономии пациента мы получим, большее количество попаданий в цели, которые могут быть достигнуты посредством когнитивной реабилитации. Представляют особый интерес виртуальные программы когнитивной ремедиации. Было обнаружено, что технология виртуальной реальности является хорошим средством лечения и оценки в нескольких контекстах. VR использовался как способ повышения экологической достоверности тестов, поскольку в виртуальном мире можно моделировать широкий спектр возможностей и ситуаций. Вместо того, чтобы моделировать обычную деятельность, V-STORE моделирует магазин, где пациенты должны забрать продукты в супермаркете Virtual Action-Planning Supermarket, имитируя повседневное выполнение поручений.
Целью каждой программы реабилитации руководителей должно быть улучшение или обеспечение большей автономии людей в повседневных ситуациях, позволяя им решать проблемы (в пределах своих возможностей), а не застревать в порочном круге, в котором не используются исполнительные навыки.
В основном программы реабилитации при префронтальных нарушениях можно разделить на четыре направления (см. выше).
Рабочая память
В контексте предполагаемой памяти повторное обучение — это метод, при котором клиент выполняет определенное действие многократно с увеличивающимися промежутками времени между ними. Этот интервальный поиск — полезный и хорошо известный метод изучения информации. Пока это удается, мы можем укреплять ретроспективную память, чтобы обеспечить необходимую поддержку будущей памяти. Этот способ очень полезен для людей, страдающих болезнью Альцгеймера, для выполнения ежедневной задачи предполагаемой памяти на необходимые действия, отображаемой в календаре (Fish et al., 2009). Кроме того, он может оказывать поддержку исполнительному компоненту с использованием свободных путей или интегративных подходов, направленных на повышение осведомленности о трудностях и расширение использования компенсационных стратегий.
Супервизия внимания
С тех пор, как была создана модель супервизорной системы внимания (SAS), стало ясно, что повседневное функционирование представляет собой очень сложное и динамичное взаимодействие автоматического рутинного поведения и сознательно контролируемого действия.
Когнитивная реабилитация после инсульта
После инсульта нередко возникают когнитивные нарушения. Их наличие не только снижает эффективность лечения и реабилитации, ухудшает прогноз восстановления, но и снижает качество жизни больного. Лишь 6-7% больных полностью восстановятся. Имеется и возможность быстрого восстановления когнитивных функций. Однако это встречается лишь у больных, перенесших инсульт в более молодом возрасте. Чтобы помочь пожилым восстановиться, требуется когнитивная реабилитация. Она направлена не только на устранение дефектов, но и адаптацию к жизни при необратимых когнитивных нарушениях.
В год происходит 15-20 млн. инсультов, у 25-41% пострадавших в результате развивается деменция, что приравнивается к 8-13 млн. человек. У 90% с когнитивными нарушениями после приступа диагностировалась недостаточность высших функций мозга еще до него.
Медицинская справка
Когнитивные (т.е. познавательные) функции:
внимание (понимается возможность человека поддерживать нужный для познания уровень психической активности);
восприятие (возможность построения на основании информации, которая поступает в мозг от органов чувств, цельные образы и представления);
гнозис (подразумевается возможность понимать формируемые образы и связывать их с категориями разума);
память (возможность запомнить, хранить и воспроизводить предоставленную информацию);
интеллект (понимается возможность совершать действия с усвоенной информацией, т.е. выполнять анализ, сопоставление, оценку, обобщение, применять при решении задач);
речь (подразумевается способность общаться посредством символической знаковой системы, т.е. языка);
праксис (возможность формирования и включения в деятельность двигательных навыков, выстраивания, заучивания и автоматизации последовательности движений).
Под когнитивными нарушениями понимается снижение памяти, умственной работоспособности и иных когнитивных функций. Сравнение производится с индивидуальной нормой.
Появляются в результате:
локального повреждения мозга;
декомпенсации предшествующей церебральной болезни;
развития острой энцефалопатии.
Клиническая картина в зависимости от расположения зоны поражения (доли мозга):
передние лобные – нарушение планирования и контроля;
задние отделы левой лобной – афазия Брока, апраксия (больной может наметить план своих действий, требуемых для выполнения сложного двигательного акта, но не способен его выполнить);
левая теменная – ассоциативная афазия, идеомоторная апраксия (не может наметить план последовательных действий, чтобы выполнить сложный двигательный акт), синдром Герстмана, дефекты схемы тела, алексия, аграфия;
левое место соединения теменной и затылочной – оптико-пространственная агнозия, акалькулия, конструктивная апраксия (не может составить целый предмет из его частей);
правая теменная – анозогнозия, игнорирование ½ пространства;
левая височная – афазия Вернкике и/или амнестического типа;
правая – амузия, диспросодия, аритмия;
затылочная левая – оптико-предметная агнозия, изолированная алексия;
правая затылочная – лицевая, зрительная цветовая агнозия;
гиппокамп, таламус, медиобазальные лобные – амнезия.
ухудшение концентрации внимания;
дефекты управляющих функций в лице снижения интеллектуальной гибкости (проявляется инертностью, персеверацией) и когнитивного контроля (появляется импульсивность);
нарушение памяти в части неполноты воспроизведения.
Медико-социальная значимость отклонений заключается в снижении работоспособности больного и возникновении проблем с бытовой и социальной адаптацией посте инсульта. Это негативно сказывается на качестве жизни, как пожилого, так и членов его семьи. За счет уменьшения эффективности нейрореабилитации дается плохой прогноз относительно полноты восстановления функций. Также снижается эффективность терапии и профилактики основной и сопутствующих болезней. Как результат, продолжительность жизни уменьшается.
Основы когнитивной реабилитации после инсульта
Основывается на раннем систематичном подходе, приведенном в школах Анохина, Выготского, Лурии и других.
стимулировать естественное восстановление психики;
тренинг отдельных дефектных когнитивных функций и знакомых бытовых действий;
помощь в компенсировании недостатка некоторых когнитивных функций и ограниченных бытовых навыков;
применение компенсаторного оборудования и помощи третьих лиц;
преобразование и структуризация окружающей среды.
Методы восстановительного обучения разделены на два вида. Первый – модально-неспецифические направлены на тренировку нейродинамических параметров и мышления, вербальное и невербальное воздействие. При необходимости привлекаются специальное программное обеспечение, направленное на стимуляцию нейродинамических параметров. Сейчас ведутся исследования для уточнения эффективности целенаправленной компьютеризированной непрямой стимуляции определенных участков мозга для разработки методик узконаправленной реабилитации. На данный момент доподлинно неизвестно, помогают ли тренинги одной когнитивной функции с использованием компьютерных программ к улучшению именно ее, либо тренировки влияют на иные познавательные мозговые функции.
Модально-специфические способы базируются на восстановлении когнитивных функций за счет сохраненной модальности с постепенным дозированным усложнением программы действий.
Комплекс нелекарственных методов восстановления когнитивных нарушений включает:
Когнитивная гимнастика
Это комплекс специальных физических упражнений, в том числе координационных движений и элементов точечного самомассажа. Они помогают установить связь между кинестетической, визуальной, оптико-моторной и аудиальной системами. Упражнения условно разделены на группы:
Направленные на развитие координации (телесные).
Для растягивания мышечных тканей тела (растяжки).
Для повышения энергии тела и релаксации.
Сначала упражнения выполняются лежа или сидя на стуле. Постепенно комплекс расширяется. Учитывается общее состояние пациента и его самочувствие. Больному предлагаются упражнения из положения стоя, с опорой на стул, без опоры и в ходьбе. На выполнение каждого упражнения в медленном и плавном темпе отводится 1—2 мин. Гимнастика проводится ежедневно с учетом разработанной программы, общего состояния пациента. Одно занятие в щадящем двигательном режиме 10-15 мин., щадящем тренирующем – 15-20 мин., тренирующем – 25-30 мин. Урок состоит из 3 частей: подготовительная, основная и заключительная.
Показания к когнитивной гимнастике – когнитивный дефицит, снижение внимания и ухудшение памяти. Противопоказания – нет вербального контакта с пациентом, имеется тотальная афазия, общее самочувствие плохое.
Когнитивный групповой тренинг
Проводится в группах по 12-15 человек. Продолжительность – 75-90 мин. Специалист должен учитывать, что на пожилых негативно отражается присутствие людей другого пола того же возраста. Им больше нравится посещать занятия (особенно престарелым с тяжелыми когнитивными нарушениями), если в группе только сверстники их же пола.
При формировании списка участников каждой группы учитывается тяжесть когнитивных дефектов. Желательно посещение уроков больных с разной степенью, поскольку это стимулирует естественную конкуренцию, следовательно, повышается активность работы. Однако специалист должен придерживаться допустимого порога эмоционального напряжения во избежание обратного эффекта.
Если занятие подразумевает письменные задания, то материал выдается каждому члену группы в распечатанном виде вместе с четкими инструкциями. Как выполнять упражнение также объясняется устно. Это необходимо, чтобы каждый правильно понял суть.
Каждое занятие содержит разнообразные и различные между собой упражнения. При составлении программы учитываются индивидуальные предпочтения и динамика лечения. По окончанию работы анализируются ошибки, но внимание акцентируется не на «неудаче», а на том, что у пациента обязательно все получится. Для разнообразия урока используются игровые формы подачи материала, развивающие игры. Это помогает не только снять психологическую напряженность, но и повысить коммуникабельность и настроение участников. Тренинг проводятся в совокупности с психофармакотерапией.
Откорректировать память за счет перестройки и интегрирования с восприятием и мышлением. Используются разнообразные мнемотехнические методы.
Активизировать процессов всех видов внимания.
Развить и тренировать умения логического мышления, отвечающие за формирование целенаправленности, последовательности и гибкости умственных заключений.
Развить образное мышление, без которого не восстанавливается ассоциативная память.
Вовлекать каждого члена группы в тренировочный процесс, что помогает улучшить коммуникабельность.
Преодолеть социальную изолированность пациентов, сформировать умения соц.адаптированного поведения в группе.
Расширить общий кругозор для мотивирования включиться в иные формы трудовой и досуговой деятельности.
Совершенствовать вербальные навыки путем повышения активного словарного запаса.
Привлекать каждого участника группы к творчеству, способствующему поиску оригинальных когнитивных и поведенческих тактик.
Обучить переключать внимание с негативных эмоций на продуктивную активность.
Создать благоприятную эмоциональную атмосферу, пациент должен ощущать удовлетворение от итогов своей работы. Это позволяет преодолеть интеллектуальную и социальную ангедонию.
Тренировать регуляторные функции посредством соблюдения смены умственной работы с отдыхом и иными вариантами активной деятельности.
Выработать критерии для оценивания в динамике эффективности когнитивного восстановления.
Формировать мотивационные установки на индивидуальную работу в повседневной жизни.
Порядок занятия
Начинается урок со «Знакомства», когда каждый участник представляется, отвечает на вопросы специалиста о его предпочтениях. Последующий человек должен представиться, а также рассказать о предыдущем члене группы: его ФИО, возраст, что он отвечал. Это помогает завязать беседу, тренировать память, снять напряженность. Далее идут легкие физические упражнения, направленные на разогрев мышц (разминка).
Основная часть – упражнения на все виды когнитивных функций: внимание, памяти, мышление и регуляторные процессы. Часть заданий трудоемкие, требуют от участников сосредоточенности или же совместного поиска оптимального решения.
Окончание занятия – эмоциональная релаксация в игровой форме. Например, «Русское лото» или «Тримино».
Примеры упражнений на развитие внимания
Закрыв глаза, мысленно рисовать цифры от 0 до 9, только в качестве кисти выступает кончик носа.
Специалист показывает в течение короткого времени необычный предмет и прячет. Пациенты подробно описывают его.
Участники должны считать от 1 до заданного числа по кругу. Нужно останавливаться на тех цифрах, которые подходят под определенные критерии.
Считать по кругу вслух от 1 до определенного числа. При выпадении числа, например, с «2», произносить не его, а фразу «не собьюсь». Счет идет заново.
Выдаются участникам вырезки из журналов (учитываются интересы каждого). Человек должен внимательно прочитать статью и вычеркнуть слова, которые подходят под заданные критерии. В конце каждого просят рассказать о прочитанном (об этом требовании заранее не предупреждают).
Члены группы сидят с закрытыми глазами. Пациенту задается вопрос такой, чтобы ответ на него предусматривал возможность подмечать небольшие детали при восприятии окружающих.
Закрыв глаза и, игнорируя сторонние звуки и мысли, подумать сначала о планах на вечер, затем о прочитанной на днях книге и, потом, вспомнить яркое положительное событие из жизни.
Каждому участнику выдаются таблицы из набора букв. Среди них спрятаны слова (только существительные). Участник должен найти их.
Примеры упражнений на развитие памяти
Сидя с закрытыми глазами, представить свою комнату. Озвучиваются ведущим 10 слов. Их следует запомнить и в порядке озвученной очередности расположить в представленном помещении.
Под диктовку на листике записывается ряд слов столбиком. Участник должен к каждому из них подобрать другое слово-ассоциацию и записать рядом, но в другом порядке. Затем закрыть первый столбик и по ассоциациям восстановить его.
Рассказывается мини-история, чтобы у участников сформировались стойкие зрительные образы для запоминания ключевых слов.
Сначала участники между собой разбирают, какие ассоциации у них возникают в отношении той или иной цифры. Следующий этап – ведущий озвучивает последовательность названий данных предметов. Участники должны воссоздать цифровую последовательность.
Нужно сделать схему известного объекта по памяти, например, расположение комнат в квартире.
Примеры упражнений на тренировку образного и логического мышления
Нужно мысленно трансформировать предложенные китайские иероглифы в объекты, людей или явления
Группу делят на 2 команды и садят друг против друга. Одной выдают карточки с терминами. Команда сообща должна объяснить противникам функциональное определение каждого понятия. Задача второй команды – угадать. Дальше происходит смена ролей.
Дается длинное слово. Из его букв участники должны составить максимальное количество новых.
Группа разделяется на команды по 3-4 человека. Используются большие каминные спички. Из них на столе выкладываются равенства по определенному условию. Задача команды исправить уравнение, либо сделать новые.
Дается 2 слова, нужно составить с ними логическую цепочку. Выполняется по очереди всеми участниками.
Выбираются буквы из русского алфавита и им присваиваются номера от 1 до 9. Участник называет цифровую комбинацию, другие члены группы должны разгадать слово.
Дается набор слов разнообразной семантической близости. Из них пациенты должны написать маленький рассказ, который логичен и включает все слова.
Загадки, логика, головоломки
Это увлекательные упражнения, позволяющие тренировать все когнитивные функции.
«Филворд». Каждому выдается табличка с буквами. Ведущий загадывает загадки по интересной всем участникам теме. Слова-отгадки нужно найти и отметить в таблице.
Медикаментозное лечение когнитивных расстройств
В период постинсультного восстановления и лечения когнитивных нарушений упор делается на профилактику повторного приступа. Так, с целью стабилизации артериального давления назначают антигипертензивные средства. Выбор препарата осуществляет врач, основываясь на индивидуальных показаниях.
Пациентам после ишемического типа приступа назначают:
Статины. В первую очередь их прописывают больным, имеющим ишемическую сердечную болезнь, сахарный диабет, атеросклеротическое поражение периферических артерий. Предпочтение отдается аторвастатину (до 80мг в сутки) для пациентов после некардиоэмболического инсульта.
Препараты, направленные на улучшение когнитивных функций
Особое внимание уделяется устранению эмоциональных нарушений, встречающихся у пожилых пациентов после инсульта, т.е. депрессии и повышенной тревожности. Однако следует либо убрать из листа назначения, либо применять в очень малых дозировках препараты, негативно отражающиеся на когнитивных функциях. Речь идет про лекарства с холинолитическим действием, анксиолитики, нейролептики, седативные средства.
Ингибиторы холинэстеразы (иХЭ) помогают восстановить запасы ацетилхолина в нервной системе, что повышает когнитивные функции. Однако их прописывают при терапии деменции с сосудистым компонентом, а не чисто сосудистой.
Также применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы: галантамин, донепезил, ривастигмин.
Ноотропы
Название препараты получили от греческих слов «noos» – мышление, разум и «tropos» – направление. Воздействуют на высшие интегративные функции мозга благодаря прямому воздействию на метаболизм нейронов и повышению устойчивости НС к негативным факторам.
Существует несколько классов. Первый – это производные пирролидона. Включает два препарата. Пирацетам – первый открытый ноотропный препарат. Помогает облегчить образовательные процессы, улучшает память. Назначают по 1,6–4,8 мг/сут. С аналогичным действием аналог лекарства – ноотропил, бетасерк, микрозер.
Второй класс – производные диметиламиноэтанола. Включает деанол и деманал-ацеглюмат.
Третий класс – производные пиридоксина. Включает несколько препаратов, среди которых особо используется энцефабол. Нейрометаболическое действие достигается за счет стимулирования образования ГАМК. Особо выражены противоишемический эффект и ноотропный. Также к классу относятся пиритиноя, пиридитол, энербал, церебрал.
Четвертый класс – химические аналоги ГАМК. Сюда относятся аминалого и его аналог гаммалон. Препараты увеличивают устойчивость нервной системы к гипоксии и токсическому воздействию, помогают улучшить интегративную мозговую деятельность, консолидацию памяти и облегчить образовательные процессы.
Пятый класс – производные ГАМК. Пикамилон отличается умеренным ноотропным эффектом, является мягким антидепрессантом и благотворно отражается на микроциркуляционных процесса в мозгу. Чаще применяются пантогам и фенибут. Имеют аналогичное действие, но еще относятся к седативным препаратам с противосудорожным эффектом.
Шестой класс – меклофеноксат, куда относятся ацефен и церутил.
Седьмой класс – нейропептиды. Сюда относятся церебролизин и его малоизвестный аналог кортексин. Отличаются мощным нейротрофическим действием. Включает и семакс, отличающийся ноотропным эффектом, проявляющимся улучшением памяти и внимания, повышением работоспособности, адаптивной способности организма к стрессам. Прописывают по 20–30мл в/в на физиологическом растворе каждый день 1 месяц.
Восьмой класс – нейропротекторы. Яркие представители – актовегин и солкосерил. Ценятся за счет трофического и неромодуляторного дейтсвия.
Девятый – глутаматергические препараты. Для лечения постинсультной деменции используют акатинол мемантина – антагониста NMDA–рецепторов к глутамату. Препарат восстанавливает когнитивные функции и некоторое уменьшение ажитации. Преимущество лекарства – хорошая переносимость. Допускается сочетание с ингибиторами ацетилхолинэстеразы, т.к. средства влияют на различные звенья патогенеза деменции. Мемантин можно заменить глицином.
Десятый – средства, усиливающие холинергические процессы. Яркий пример – глиатилин с отчетливым ноотропным действием. Помогает улучшить познавательные функции, внимание, процесс запоминания и воспроизведения информации. Также устраняет эмоциональную нестабильность, раздражительность, поднимает настроение. Назначают по 1200 мг/сут. Аналоги – амиридин и такрин.
Одиннадцатый – церебральные вазодилататоры:
Винпоцетин применяется при дисциркуляторных энцефалопатиях, которые сопровождаются нарушением памяти, головной болью, головокружением. Назначают по 15–30 мг/сут.
Инстенон сочетает вазоактивный, ноотропный и нейростимуляторный эффект.
Ницерголин (сермион) имеет отчетливое ноотропное действие, восстанавливает когнитивные функции после инсульта.
Двенадцатый – производные 2-меркантобензимидазола. Представлен класс бемитилом, обладающим средним психостимулирующим эффектом.
Тринадцатый – общетонизирующие средства и адаптогены. Включает лецитин, позволяющий устранить раздражительность, утомляемость, улучшает память и концентрацию. Также сюда относится янтарная кислота (когитум и прочие препараты с ацетиламиноянтарной кислотой).
Важно! Перед приемом любых препаратов необходима консультация с врачом. Самостоятельный прием лекарственных средств может привести к негативным последствиям для здоровья. Опека Журнал дает лишь общую справочную информацию о лекарственных методах лечения для ознакомления.