коллоидные препараты что это
Применение и безопасность синтетических коллоидов (статья)
Информация
Опубликовано: «Анестезиология и реаниматология Казахстана», №2(11), 2013г., стр.129-130
ПРИМЕНЕНИЕ И БЕЗОПАСНОСТЬ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОЛЛОИДОВ
Чурсин В.В., Денисенко Э.В., Кудабаев Е.Ш., Скрипник В.В., Кожахметова Ж.Н.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии АГИУВ
Отделения анестезиологии и реанимации Городского Онкологического Центра и ГКБ№1 г.Алматы
Статья
Проблема оптимизации и безопасности инфузионной терапии остается актуальной ввиду нефизиологичности парентерального введения жидкости в организм человека и выявление побочных эффектов кровезаменителей.
Наиболее спорными кровезаменителями в плане соотношения пользы/рисков на сегодня являются синтетические коллоиды, относящиеся к гемодинамическим кровезаменителям.
На территории РК в перечне используемых синтетических коллоидов присутствуют декстраны, препараты ГЭК и препараты модифицированного желатина.
Дестраны – препараты применяются более 30 лет, хорошо известные своими положительными и отрицательными свойствами. Запрещены к применению в Европе, разрешены к применению в США.
Препараты желатина также известны давно. На сегодня применяют только плазмозамещающие растворы модифицированного желатина (Гелофузин). Безопасность достаточно высокая.
Наибольшие проблемы в настоящее время связаны с применением препаратов ГЭК. Появившиеся в арсенале врачей в 90-ые годы высоко- и среднемолекулярные ГЭКи (Стабизол и Рефортан) были запрещены в странах Европы из-за значимых побочных эффектов – негативное влияние на почки и гемостаз, способность накапливаться в интерстиции.
На смену пришли низкомолекулярные растворы ГЭК (ГЭК(130) – Венофундин, Волювен и т.п.). Считалось, что уменьшение молекулярной массы будет способствовать уменьшению тяжести побочных эффектов. Однако последние исследования показали низкую эффективность и опасность и этих кровезаменителей. В июне 2013г. Фармакологический комитет по оценке рисков (PRAC) Европейского агентства лекарственных средств сделал заключение, что польза от ГЭК не превышает риски их применения и рекомендовал приостановить лицензии на их продажу в странах ЕС. Причины известные – высокая частота повреждения почек. И хотя доказательная база касается лечения больных с сепсисом, но эти данные вполне резонно экстраполируются на все случаи применения ГЭК.
С учетом реальной ситуации, когда в РК разрешены к применению декстраны и препараты ГЭК, следует применять эти кровезаменители строго по показаниям и с учетом противопоказаний.
Синтетические коллоиды показаны:
— При лечении острой массивной кровопотере или тяжелой гиповолемии при отсутствии коагулопатии и при отсутствии угрозы ее развития;
— При гиперкоагуляции на фоне гемоконцентрации.
Синтетические коллоиды противопоказаны:
— При сепсисе;
— При почечной недостаточности (олигоанурия, повышение креатинина более чем в 1,5 раза) или при угрозе повреждения почек;
— При тяжелых поражениях печени;
— При гипокоагуляции или угрозе ее развития.
При восполнении острой кровопотери используют общепринятое соотношение вводимых кристаллоидов и коллоидов – 3-4:1, т.е. на 3-4 равных объема кристаллоидов вводят один объем коллоидов. При определении необходимости введения синтетических коллоидов необходимо учитывать объем введенной СЗП или альбумина, которые также являются коллоидноактивным компонентом крови и учитывается в соотношении кристаллоиды:коллоиды.
Недопустимо применения этого соотношения при проведении рутинной инфузионной терапии. При лечении больных без острой или тяжелой гиповолемии синтетические коллоиды могут применяться только при выраженной гиперкоагуляции. Термин «для улучшения реологии» должен быть подтвержден гематокритом более 40%. Часто применяемый термин «для улучшения почечного кровотока» вообще является нонсенсом.
Коллоидные препараты что это
Выбор первичных средств замещения плазмы ограничен. Кровь и препараты крови имеются в ограниченном количестве. Все большее беспокойство вызывает опасность инфекционных и иммунологических заболеваний, продолжают увеличиваться затраты, связанные с получением, хранением, перекрестными пробами, обработкой и распространением крови и препаратов крови.
Заменители крови и плазмы являются экономически эффективной альтернативой препаратам крови.
Рекомендации по применению альбумина и небелковых коллоидных и кристаллоидных растворов приведены в таблице ниже.
Кристаллоиды
Растворы электролитов, содержащие натрий (такие кристаллоиды, как изотонический раствор и лактатный раствор Рингера), не обладают онкотическим давлением и поэтому относительно неэффективны с точки зрения увеличения объема крови.
Пониженное осмотическое давление благоприятствует движению жидкости в интерстициальное пространство, способствуя развитию интерстициального отека легких. После интраваскулярной инфузии эти препараты распределяются по всей внеклеточной жидкой среде.
Только около 25 % введенного объема остается внутри сосудов. Если их вводят отдельно для поддержания объема крови, они вызывают серьезную гипоальбуминемию. Для эффективного увеличения объема плазмы требуются большие объемы препаратов. Исследования, которые проводили Shoemaker и соавт., показали, что коллоидная терапия может улучшить сердечную деятельность и транспорт кислорода.
Shoemaker и соавт. полагают, что главным становится конечная цель, а не тип применяемой жидкости. Основная проблема заключается в том, как увеличить транспорт кислорода на клеточном уровне у тяжелобольного.
Цель — увеличить сердечный индекс на 50 % больше нормы (> 4,5 л/мин/м 2 ), поглощение кислорода на 30 % выше нормы (> 170 мл/мин/м 2 ), подачу кислорода выше нормы (>600 мл О2/мин/м 2 ) и увеличить объем крови на 500 мл относительно нормы (3,2 л/м 2 для мужчин и 2,8 л/м 2 для женщин). Wagner и D’Amelio представили обстоятельный обзор по этим темам.
Коллоиды
Применение синтетических коллоидов ограничено главным образом внутрисосудистым пространством, поскольку они содержат коллоидные осмотические частицы, которые из-за своих размеров в значительной степени удерживаются нормальными капиллярными эндотелиальными клетками в базальной мембране.
Вследствие осмотического давления, оказываемого молекулами через капиллярный эндотелий, раствор находится во внутрисосудистом пространстве. Эти коллоидные макромолекулы пребывают во взвешенном состоянии в электролитном растворе, концентрация натрия в котором близка к концентрации натрия в плазме.
Три основные группы синтетических коллоидов — декстраны, желатины и гидроксиэтиловый крахмал. Для медиков-токсикологов основные проблемы, возникающие вследствие применения плазмозаменителей, разделяются на 4 главные категории: анафилактоидные реакции, отек легких, почечная недостаточность и проблемы со свертываемостью крови.
Физиологические и химические свойства некоторых коллоидов приведены в таблице ниже.
Рекомендации Ассоциации университетских клиник по применению альбумина, небелковых коллоидов и кристаллоидных растворов
При начальной реанимации в первую очередь следует применять кристаллоиды. В отсутствие препаратов крови коллоиды могут быть применены в совокупности с кристаллоидами.
С точки зрения экономической эффективности*, небелковые коллоиды предпочтительнее альбумина, за исключением следующих случаев:
• если необходимо ограничить натрий, рекомендуется использовать 25 % альбумин, разбавленный до 5 % пятипроцентным раствором декстрозы;
• если небелковые коллоиды противопоказаны, рекомендуется использовать 5 % раствор альбумина**
В тех случаях, когда способность переноса кислорода подавлена и/или необходимо восполнить факторы свертывания крови или тромбоциты, кристаллоидные и коллоидные растворы нельзя рассматривать как заменители крови или компоненты крови.
Пациенты с симптомами шока в процессе гемодиализа также учтены в этом пункте рекомендаций и должны получать кристаллоидные растворы как наиболее предпочтительную реанимационную среду.
Эффективность коллоидных растворов при лечении сепсиса не установлена при проведении клинических испытаний; однако при капиллярном истечении с легочным или периферическим отеком или после того, как введение по меньшей мере 2 л кристаллоидного раствора оказалось безуспешным, можно применить небелковый коллоид.
Если небелковые коллоиды противопоказаны, можно использовать альбумин
В зависимости от функционирования оставшейся части печени и гемодинамического статуса целесообразно также применение небелковых коллоидных растворов и альбумина.
Если кристаллоиды не применяются, в качестве наиболее экономически эффективной альтернативы рекомендуются небелковые коллоиды.
Кристаллоидные растворы следует применять в начальном периоде реанимации, осуществляемой с введением жидкости (в течение первых 24 ч).
Коллоиды следует вводить в сочетании с кристаллоидами, если имеют место все три указываемых ниже обстоятельства:
• ожоги покрывают > 50 % поверхности тела пациента;
• с момента ожога прошло по меньшей мере 24 ч;
• с помощью кристаллоидной терапии не удалось скорректировать гиповолемию
Из соображений экономической эффективности рекомендуется применять небелковые коллоиды. Если последние противопоказаны, можно применять альбумин
Коллоидные растворы неэффективны, и их не следует применять при лечении ишемического инсульта или субарахноидального кровоизлияния.
От их применения по данным показаниям следует отказаться, за исключением тех случаев, когда гематокритное число у пациента при госпитализации ниже 40 %.
Пациенты, у которых при госпитализации было повышенное гематокритное число, должны получать кристаллоидные растворы для увеличения внутрисосудистого объема, при этом развивается состояние гиперволемии и гемодилюции (гематокритные показатели порядка 30 % обеспечивают максимальную церебральную перфузию).
В таких случаях может возникнуть необходимость в принятии дополнительных мер (например, кровопускание).
Из соображений экономической эффективности следует отказаться от коллоидных растворов (как небелковых, так и альбумина).
Альбумин не следует применять в качестве дополнительного источника белковых калорий для пациентов, нуждающихся в лечебном питании; однако для пациентов с диареей и непереносимостью энтерального питания введение альбумина может оказаться благоприятным, если имеют место все три указанных ниже условия:
• сильная диарея (> 2 л/день);
• уровень альбумина в сыворотке ниже 20 г/л (2,0 г/100 мл);
• диарея не прекращается, несмотря на применение короткоцепочечных пептидов и лекарств на основе отдельных элементов; следует рассмотреть возможность других причин диареи и исключить их
Использование небелковых коллоидов в дополнение к кристаллоидам можно рекомендовать в тех случаях, когда чрезвычайно важно избежать скопления интерстициальной жидкости в легких.
Для увеличения объема крови в послеоперационном периоде в первую очередь рекомендуется применять кристаллоиды, затем небелковые коллоиды и, наконец, альбумин.
Применение небелковых коллоидов целесообразно в том случае, если требуется уменьшить системный отек.
Альбумин нельзя применять в сочетании с фототерапией. Альбумин нельзя вводить до обменного переливания крови.
Альбумин с переменным успехом применяли в качестве адъюванта при обменных переливаниях крови, и его следует вводить только одновременно с переливанием крови.
Кристаллоиды и небелковые коллоиды не обладают билирубинсвязывающими свойствами, и их нельзя использовать в качестве альтернативных альбумину средств.
Альбумин, вводимый отдельно или в сочетании с модифицированной диетой и диуретиками, не следует использовать при лечении цирроза с удалением асцитической жидкости в объеме менее 4 л.
Наиболее предпочтительным вариантом является введение кристаллоидов, так как это позволяет предотвратить осложнения, связанные с парацентезом больших объемов, например такие, как пониженный эффективный объем плазмы и дисфункция печени.
Небелковые коллоиды и альбумин следует рассматривать как средства второго ряда, применяемые для предупреждения осложнений, обусловленных удалением 4 л или большего объема асцитической жидкости.
Нельзя считать окончательно установленной эффективность введения альбумина и/или небелковых коллоидов во время или после хирургической трансплантации почек.
Альбумин может быть полезен после пересадки печени как средство контроля асцитической жидкости и периферического отека, если справедливы все приводимые ниже условия:
• уровень сывороточного альбумина ниже 25 г/л (2,5 г/100 мл);
• давление заклинивания в легочных капиллярах ниже 12 мм рт.ст.;
• гематокрит больше 30 %
В этих случаях после трансплантации печени альбумин может также использоваться для возмещения потери асцитической жидкости через дренажные катетеры.
Применение альбумина при трансплантации печени не имеет достаточных документальных подтверждений в биомедицинской литературе.
Применение альбумина целесообразно в сочетании с плазмаферезом больших объемов.
Плазмаферез большого объема определяется как более 20 мл/кг за одну процедуру или более, чем 20 мл/кг в неделю при проведении повторных процедур.
При проведении плазмафереза в малом объеме экономически эффективными альтернативами являются кристаллоидные растворы и комбинации альбумина и кристаллоидов.
Гранулоцитоферез: небелковые коллоидные растворы пригодны в качестве осаждающих агентов при донорстве гранулоцитов и при острой редукции количества клеток в случаях хронической миелоидной лейкемии (хронической гранулоцитарной лейкемии).
Криоконсервация стволовых клеток: небелковые коллоидные растворы целесообразно использовать как часть криоконсервирующего раствора для хранения в замороженном виде гематопоэтических стволовых клеток:
• предварительная обработка дакроновых трансплантатов аорты: альбумин обеспечивает непроницаемость трансплантатов для крови перед пересадкой;
• отделение красных кровяных телец в случаях несовместимости основных групп крови при трансплантации костного мозга: показано применение небелковых коллоидов;
• тяжелый некротизирующий панкреатит: показано применение альбумина.
Тяжелая гипоальбуминемия; угрожающий почечно-печеночный синдром; возрастающая эффективность лекарственного средства; панкреатит без осложнений.
* Терапевтическая эквивалентность продуктов определялась в нескольких руководствах. В этих случаях продукты были рекомендованы на основании экономических соображений.
Так, небелковым коллоидам (которые в последнее время дешевле альбумина) отдавалось предпочтение при сопоставлении с альбумином. Изменения в относительной стоимости этих продуктов (например, альбумин становится менее дорогостоящим, чем небелковые коллоиды) должны находить отражение в новых редакциях этих руководств.
** Относительные противопоказания к использованию небелковых коллоидов включают следующие факторы (хотя число их, возможно, больше):
1) предшествующая сверхчувствительность к компонентам раствора;
2) расстройства, связанные с кровоточивостью;
3) риск серьезного внутричерепного кровоизлияния и
4) почечная недостаточность с олигурией или анурией.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Стратегия заместительной терапии острой кровопотери. Часть I
Основные принципы коррекции постгеморрагических нарушений гомеостаза.
Заместительной терапии острой кровопотери, возможностях и различных методиках ее коррекции посвящено огромное число работ во всех областях клинической медицины. Само по себе это свидетельствует как о крайней актуальности проблемы, так и об отсутствии единого мнения о путях её решения. То, что совсем недавно принималось за аксиому, на современном этапе развития медицины стало не только ставиться под сомнение, но и порой полностью отвергаться. К примеру, концепция замещения по принципу «капля за каплю» и переливание цельной крови сегодня полностью оставлены. И это притом, что в литературе прошлых лет приводятся десятки и сотни примеров о почти фантастических по своей целебной силе эффектах переливания цельной крови и массивных гемотрансфузий. Эволюция биотехнологий и достижения фарминдустрии сегодня позволяют всё чаще говорить об ограничении трансфузии компонентов крови, порой даже в случаях массивной кровопотери. Однако, возможности использования последних достижений гемотрансфузиологии, к сожалению, ограничены в стационарах неотложной хирургии, хотя именно в них сосредотачивается основная масса пациентов с кровотечениями различной этиологии.
Гипоксия при кровотечении носит как циркуляторный, так и гемический (анемический) характер. Именно двойственность патогенеза нарушений кислородного режима организма при кровотечении обуславливает как тяжелые патофизиологические сдвиги, так и сложность их патогенетической коррекции. Циркуляторная гипоксия, связанная с падением сердечного выброса приводит к снижению величины рО2 в клетках, включению анаэробного пути метаболизма и развитию ацидоза. Особый практический интерес представляет наблюдающаяся с течением времени трансформация нарушений кислородного режима в постгеморрагическом периоде. Так, выходящая на первый план в период продолжающегося кровотечения циркуляторная гипоксия после остановки кровотечения и компенсации макроциркуляции постепенно сменяется на гемическую гипоксию в результате аутогемодилюции, либо вследствие интенсивной инфузионной терапии. В последние годы особое значение уделяется так называемой постинфузионной гемической гипоксии, определена её роль в нарушениях кислородного режима организма и тяжелые патофизиологические последствия. Оптимальным уровнем гемодилюции на фоне введения инфузионных сред большинством автором признается уровень гематокрита не ниже 30%. Именно при этом уровне гемодилюции наблюдается выраженное улучшение реологических свойств крови, и, что самое главное, происходит повышение сердечного выброса без увеличения силы сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде, а лишь за счет улучшения реологических свойств и снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Однако, принятая концепция лечения острой кровопотери по принципу «сначала восполняется объем циркулирующей крови, а затем ее качество» порой приводит к выраженной постинфузионной гемодилюции (гематокрит
Эта статья.
. про отделения
Читайте также
Ограничения в связи с профилактикой распространения коронавирусной инфекции COVID-19
Госпитализация (круглосуточно)
8 (499) 394-67-57
Скорая помощь (круглосуточно)
8 (495) 620-84-04
8 (499) 390-80-84
Коллоидные растворы: сама жизнь!
Коллоидные растворы представляют собой дисперсные системы, частицы которых, как правило, невозможно наблюдать с помощью обыкновенного микроскопа —
они видны через световой микроскоп в виде точек, находящихся в беспрерывном движении. Коллоидные растворы легко проходят через обычные фильтры и почти полностью усваиваются организмом. Кколлоидным растворам относятся все внутренние среды организма (кровь, лимфа, внутри- и внеклеточная жидкости).
Вся природа — организмы животных и растений, гидросфера и атмосфера, земная кора и недра — представляет собой сложную совокупность множества разнообразных и разнотипных коллоидных систем. Поэтому коллоидная химия занимает особое положение в естествознании и развивается во взаимодействии со многими, часто не связанными между собой областями науки, промышленности, медицины и сельского хозяйства.
Коллоидные частицы настолько малы, что направление их движения непрерывно изменяется в результате случайных столкновений с молекулами дисперсионной среды, в которой они находятся. В результате частицы движутся по непредсказуемой зигзагообразной траектории. Это явление в 1827 г. впервые наблюдал британский учёный Роберт Броун в воде с частицами цветочной пыльцы. Его имя и легло в основу названия «броуновское движение», а затем основные положения теории этого явления и его макроскопического проявления — диффузии — были разработаны Альбертом Эйнштейном и экспериментально подтверждены французским физиком Жаном Перреном.
Homo colloidus
Коллоидные системы являются основными компонентами живых организмов, в том числе человека. Из коллоидов, богатых белками, состоят кожа, мышцы, ногти, волосы, кровеносные сосуды, лёгкие, весь желудочно-кишечный тракт и многое другое, без чего немыслима сама жизнь. Кровь — это дисперсная система, в которой ферментные элементы — эритроциты, тромбоциты, лейкоциты — являются частицами, а плазма — дисперсной средой. В науке существует отдельное направление – коллоидно-химическая физиология человека, — изучающее функционирование систем организма, образующих коллоидные соединения. Можно смело сказать, что человек — это коллоидный организм; даже наши кости являются коллоидом, насыщенным кальцием и фосфором.
Мельчайшей структурно-функциональной единицей организма является клетка. Она тоже представляет собой сложный комплекс коллоидных образований, основными из которых являются клеточные мембраны, гиалоплазма, ядро и др. Каждая клетка окружена клеточной стенкой, или мембраной. Коллоидные свойства мембран обеспечивают обменные функции, проникновение питательных веществ в клетку и выведение из неё продуктов метаболизма, а также множество других важнейших функций, обеспечивающих жизнеспособность клеток и нормальное протекание биохимических процессов.
Сохранение коллоидности мембран необходимо как для самой клетки, так и для нормального функционирования мембранных клеточных структур, например «энергетических станций» клеток митохондрий. Ядро клетки — структура, в которой хранится генетическая информация в виде молекул ДНК. Коллоидная среда ядра обеспечивает нормальные условия сохранения генетической информации.
Наиболее изученной является такая коллоидная система организма, как кровь и её основа — плазма. Дисперсной средой крови является вода, а коллоидными частицами — самые разнообразные по химическому составу и молекулярному строению вещества: от молекул аминокислот до крупных белковых молекул (ферментов, гормонов белковой природы, транспортных белков и др.), от простых молекул сахаров и жирных кислот до сложнейших их комплексов.
Соединительная ткань является универсальным материалом организма. Она присутствует практически во всех органах, образуя их каркас (строму). Помимо разнообразия клеточных элементов (более 10 разновидностей клеток) важной составляющей частью соединительной ткани являются волокна. Основные виды волокон — коллагеновые, эластические, гиалиновые и другие. Строительным материалом для них являются белки: коллаген, эластин, гиалин, оссеин. Обладая всеми свойствами коллоидных растворов, они удерживают воду и образуют пространственные структурные сетки. Наиболее богато коллоидные структуры представлены в хрящах, костной ткани, суставно-связочном аппарате, коже.
Практически любая жидкость или ткань организма человека представляет собой коллоидно-дисперсную среду. Таковыми являются, например, лимфа, молоко, содержимое желудочно-кишечного тракта, желчь, спинномозговая жидкость и т. д.
Нарушение коллоидных свойств этих жидкостей приводит к возникновению различных заболеваний. Например, в крови образуются тромбы, и, как следствие, может произойти инсульт или инфаркт. В желчи и моче образуются камни, в суставной ткани — выпадение солей мочевой кислоты (подагра).
Съеденная пища в желудочно-кишечном тракте с помощью пищеварительных соков сначала превращается в коллоидный раствор и только после этого может быть усвоена организмом. Именно при изучении законов коллоидно-химической физиологии человека и возникла идея создания препаратов со свойствами близкими к законам нормальной физиологии человека. В результате была разработана и запатентована принципиально новая технология производства целебных коллоидных растворов, получившая название Advanced Liquid Technology, а затем Компанией ЭД Медицин были созданы коллоидные фитоформулы с целым рядом уникальных свойств. Advanced Liquid Technology позволяет перевести практически любое биологически активное вещество или комплекс веществ в активированную коллоидную форму.
Благодаря этой форме коллоидные фитоформулы практически полностью усваиваются клетками организма. Они обладают максимально близким составом к тем или иным органам и системам организма, что позволяет им восстанавливать его коллоидные структуры и в результате обеспечивать условия для его нормального функционирования.
Преимущества очевидны
Продукция ЭД Медицин создаётся из натуральных природных компонентов, максимально близких человеческому организму. При этом коллоидная форма придаёт им свойства жидкостей и тканей человеческого тела. В результате коллоидные фитоформулы обладают уникальными качествами, позволяющими поставить их в один ряд по эффективности и безопасности с исключительно дорогостоящими препаратами, получаемыми в виде субстратов и вытяжек из живых организмов.
Источник: Журнал Доктор ЭД «Гормональный контроль», лето 2011