конгломерат узлов в щитовидной железе что это
Хирургия щитовидной железы
Узловой зоб – собирательное клиническое понятие, объединяющее все образования щитовидной железы, имеющие различные морфологические характеристики. Под термином «узел» в клинической практике подразумевается образование в щитовидной железе любого размера, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно, либо при помощи УЗИ. Величина пальпируемого узла как правило превышает 1,0 см. С помощью метода УЗИ можно выявить узлы и меньших размеров.
Эндемический узловой зоб – в основе развития лежит дефицит йода.
Солитарный узел – единственное образование в щитовидной железе.
Многоузловой зоб – множественные инкапсулированные образования в щитовидной железе, не спаянные между собой.
Конгломератный узловой зоб – несколько узлов в щитовидной железе, спаянные между собой.
Истинная киста – полость, содержащая жидкость.
Диффузно-узловой зоб – узел (узлы) на фоне диффузного увеличения щитовидной железы.
Опухоли щитовидной железы – доброкачественные, злокачественные.
Причины возникновения узлов щитовидной железы
В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Замечено, что в странах, где не проводится йодирование соли, частота выявления узлов значительно выше, чем в странах, проводящих йодную профилактику. Йодная обеспеченность населения особо значительно влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов).
Распространенность узлов щитовидной железы
Также известно, что узлы значительно чаще выявляются у женщин. Соотношение мужчин и женщин, имеющих узлы щитовидной железы, составляет примерно 1 к 10. Несмотря на то, что мужчины белеют относительно редко, вероятность выявления злокачественных узлов у них значительно выше, чем у женщин. Именно поэтому пациенты мужского пола обычно требуют особого внимания при обследовании. Сейчас уже никто не говорит о том, что всех мужчин с узлами необходимо оперировать, но дополнительная настороженность в отношении возможного выявления рака щитовидной железы у мужчин должна присутствовать у любого врача.
Прогноз при выявлении узлов щитовидной железы
Узлы щитовидной железы являются настолько частым заболеванием, что в некоторых возрастных группах сложнее найти людей, у которых узлов нет, чем тех, у кого они есть. Несмотря на такую широкую распространенность этого заболевания, в повседневной жизни мы замечаем вокруг нас миллионов страдающих от узлов пациентов. Говорит ли это о том, что узлы щитовидной железы вообще не опасны для людей? Нет, конечно, это не так.
Для того, чтобы спрогнозировать возможное воздействие узла на здоровье пациента, в первую очередь необходимо выяснить природу узла. Основных групп узлов, как мы уже говорили раньше, две – доброкачественные и злокачественные. Прогноз заболевания для этих двух групп совершенно различен.
Доброкачественные узлы в большинстве своем протекают совершенно бессимптомно. Наиболее часто выявляемые у человека при УЗИ узлы щитовидной железы размером 5-10 мм не способны вызывать никаких жалоб или симптомов. Даже узлы значительно более крупных размеров чаще всего никак себя не проявляют. Мне доводилось наблюдать пациентов с узлами диаметром до 6-8 см, которые не предъявляли абсолютно никаких жалоб, и у которых отсутствовали какие-либо патологические изменения в результатах обследования (кроме самого факта наличия узла, конечно). Видимо, нам следует признать, что доброкачественные узлы в подавляющем большинстве случаев для человека не опасны.
Вместе с тем, рост доброкачественных узлов может изредка приводить к сдавлению органов, расположенных рядом с щитовидной железой. Чем крупнее узел, тем сильнее выражены жалобы пациента: нарушение глотания (сдавление пищевода), затруднение при дыхании (сдавление трахеи), осиплость голоса и хрипота (сдавление возвратных нервов). Порою пациентов просто беспокоит косметическая деформация шеи, вызванная узлом. Очень часто на первую консультацию люди приходят с жалобой на ощущение «кома в горле». Этих пациентов беспокоит мучительное чувство наличия чего-то инородного на передней поверхности шеи. Несмотря на то, что наиболее частой причиной возникновения подобной жалобы является хронический невроз, у примерно 1/10 части этих пациентов выявляются узлы щитовидной железы, оказывающие давление на трахею.
Другим вероятным осложнением при наличии у пациента доброкачественных узлов является возможность появления тиреотоксикоза – избытка гормонов щитовидной железы («тиреотоксикоз» — от слова «тирео», т.е. щитовидная железа, и «токсикоз», т.е. отравление). Дело в том, что часть узлов щитовидной железы обладает способностью вырабатывать гормоны (тироксин и трийодтиронин) так же, как это «делает» и остальная ткань щитовидной железы. Со временем часть узлов перестает «слушаться» приказаний гипофиза, передаваемых с помощью гормона ТТГ, и начинает вырабатывать гормоны в избыточных количествах, совсем не требующихся организму. Избыток гормонов в крови приводит к появлению у пациентов жалоб на постоянное чувство жара, потливость, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, похудание, раздражительность, плаксивость и др. Тиреотоксикоз в настоящее время не является опасным осложнением – он прекрасно излечивается несколькими способами.
Если Вам подтвердили диагноз узлового зоба с помощью УЗИ, то что нужно делать дальше?
Во-первых, обязательно записаться на прием к эндокринологу, т.к. откладывать это в долгий ящик нельзя. Дальнейшая тактика врача зависит от клинической картины и характеристик узла (узлов). Врач может предложить провести:
ТПБ щитовидной железы является единственным дооперационным методом подтверждения или опровержения диагноза опухоли щитовидной железы, в том числе и злокачественной. Все новообразования щитовидной железы, которые могут быть пропунктированы, должны быть подвергнуты этой процедуре.
Сканирование позволяет судить о расположении щитовидной железы, форме, размерах, функциональную активность узловых образований. Минимальный размер узлового образования, выявляемого на сканограмме, составляет 1 см. Считается, что с помощью этого метода можно предположить наличие рака в щитовидной железе. Картина «холодного» узла встречается при доброкачественных и злокачественных новообразованиях, а «горячего» узла при токсической аденоме, узловом пролиферирующем зобе. Необходимо помнить, что с помощью данной процедуры нельзя точно определить наличие злокачественного новообразования.
Данное исследование позволяет выявить наличие сужения или смешения трахеи и пищевода у больного узловым зобом. Показания: узловой зоб 3-4 степени, загрудинный узловой зоб.
К числу неблагоприятных факторов, увеличивающих вероятность наличия опухоли, относятся:
Пункционная биопсия
Тонкоигольчатая аспирационная биопсия щитовидной железы (ТАБ) – это методика исследования, применяемая для определения характера (злокачественный или доброкачественный) образований в железах, находящихся под кожей. Этот анализ покажет – насколько серьезен диагноз и какова дальнейшая тактика лечения.
У всех, кому предложили сделать пункционную биопсию, возникает ряд вопросов, на которые мы и постараемся ответить.
Больно ли делать пункционную биопсию (пункцию)?
Все люди по разному переносят боль, однако практически каждому из нас хоть раз в жизни делали укол. И большинство из нас вполне спокойно перенесли эту процедуру. Пункционная биопсия проводится для органов, расположенных непосредственно под кожей. Чаще всего тонкоигольной биопсии подвергают щитовидную железу или молочные железы, а также лимфоузлы. Во время пункции очень тонкой иглой прокалывается кожа и берется образец ткани. Процедура проводится быстро, так что боль бывает не сильнее, чем от обычного укола. Собственно пункция одного образования занимает в среднем 30-50 секунд, а подготовка к ней – около 15 минут. Результат исследования выдается на руки через 2-7 дней.
Опасно ли сделать пункционную биопсию? Могут ли быть осложнения после тонкоигольной биопсии?
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) проводится амбулаторно (в один день) под контролем УЗИ. Игла точно вводится в нужное место (узел, киста, уплотнение), откуда берут немного материала для исследования. Процедура безопасна, поскольку в местах ее проведения отсутствуют крупные кровеносные сосуды или нервные стволы.
Как подготовиться к биопсии?
Никакой специальной подготовки к тонкоигольной биопсии не требуется. Пункционная биопсия проводится вне зависимости от фазы менструального цикла. Аспирационная биопсия может быть проведена в день обращения в клинику.
Пункция (биопсия) узлов щитовидной железы
Заболевания щитовидной железы широко распространены в России, что связано с эндемическим дефицитом йода. Именно поэтому рекомендуется проводить УЗИ щитовидной железы не реже одного раза в год. Если во время ультразвукового исследования в ткани щитовидной железы обнаружены уплотнения (узлы), то Вам показана пункция щитовидной железы.
Пункция узлов щитовидной железы проводится под контролем УЗИ для определения доброкачественности узлов щитовидной железы и определения дальнейшей тактики лечения. Кроме того, проведение тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы может понадобиться для контроля динамики изменений после проведенного лечения или для диагноза.
Тонкоигольчатая аспирационная биопсия молочной железы (ТАБ)
Онкологические заболевания молочной железы широко распространены. Это самая распространенная причина смерти женщин в возрасте от 35 до 45 лет. Ежегодно от рака молочных желез умирает примерно 15 000 женщин.
Однако при своевременной диагностике онкологические заболевания молочной железы могут быть излечены в 90 % случаев. Главное, обнаружить опухоль на самой ранней стадии. Нужно так же понимать, что в большинстве случаев опухоли являются доброкачественными. Для того чтобы своевременно поставить диагноз и следить за динамикой изменений необходимо ежегодно делать УЗИ молочной железы (до 35-40 лет), маммографию или УЗИ (после 40 лет). Такое разделение по возрасту существует по той причине, что до 35-40 лет в молочной железе преобладает железистая ткань, которую лучше видно на УЗИ, а после 35-40 лет преобладает жировая ткань, которую одинаково хорошо видно и при маммографии и при УЗИ молочных желез.
При обнаружении в молочной железе уплотнения или кисты важно сразу провести биопсию молочной железы для уточнения диагноза и принятия о необходимом лечении. Помните — не все узлы могут оказаться злокачественными, но чем раньше Вы проведете пункцию молочной железы, тем раньше врач установит диагноз, тем эффективнее будет последующее лечение, и тем больше вероятность, того, что Вы полностью излечитесь от заболевания. Пункция кисты молочной железы сама по себе может являться лечебным мероприятием, позволяющим устранить проблему.
Пункция молочной железы — важное исследование, которое способно сохранить вам жизнь.
Лазер в лечении при заболеваниях щитовидной железы
Исключить часть побочных влияний от склеротизации спиртом позволяет применение лазера. Обратите внимание на то, что в этом случае используется высокоэнергетическое лазерное влияние. Оно принципиально отличается от возможностей физиотерапевтических лазерных аппаратов. Это очень мощное энергетическое воздействие позволяет ликвидировать содержимое узлов щитовидной железы. В том числе активировать склеротизацию кисты.
Применение лазерного выпаривания узлов железы изучается в последнее десятилетие. За этот период накоплен не малый объем знаний о результатах такого лечения. Проведены исследования, написаны статьи, оформлены патенты. Вместе с тем, требуется дальнейшие наблюдения за возможностями этого способа.
Процедура такой малой операции осуществляется еще проще, чем с применением спирта.
Под контролем УЗИ, в узел или кисту вводят полую иглу. Через нее к эпицентру направляют проводник – тонкое, прозрачное, похожее на леску, стекловолокно. К внешнему концу этого проводника присоединяют излучатель высокоэнергетического лазера, и оказывают лазерное влияние. В результате содержимое кисты или плотного узла преобразуется. Через некоторое время начинает формироваться соединительная ткань. Так появляется рубец.
После удаления через иглу содержимого кисты лазерная фотокоагуляция позволяет почти в 90% случаев предотвращать повторное поступление жидкости.
Применение высокоэнергетического лазерного влияния на содержимое кисты позволяет улучшить внешний вид шеи. Например, авторы одного из таких исследований сообщают об уменьшении объема кист в среднем с 9 мл до 3 мл. Эффект такой практики очень стоек. Он соответствует 80-90%.
В момент процедуры пациенты ощущают жжение в месте воздействия. Величина этого ощущения зависит от мощности лазерного влияния. Это воздействие в некоторой степени сказывается на окружающих тканях. Поэтому почти в большинстве случаев пациенты испытывают в месте проведения манипуляции умеренную болезненность или повышенную чувствительность.
В единичных случаях, после лазерного устранения очагового образования щитовидной железы, может возникать ответная реакция со стороны голосовых связок. Наблюдение за такими пациентами показало улучшение их состояния и полное восстановление голоса через несколько дней или недель. Скорость восстановления голоса зависит от степени вовлечения гортанного нерва.
Планируя лазерную фотокоагуляцию, необходимо учитывать расположение узла по отношению к таким важным анатомическим образованиям, как магистральные артерии, вены, трахеи и нервы. В некоторых случаях близкое расположение таких структур может оказаться решающим для отмены такой манипуляции.
Малые операции и восстановление щитовидной железы
Появление в щитовидной железе узлов провоцирует психологический дискомфорт. Действительно, совсем не радостно осознавать присутствие какого-то изменения в своей родной железе. Хочется как-то исправить ситуацию. В голове настойчиво возникает одна и та же мысль: Как бы убрать этот узел?
Если обнаруженное очаговое образование в железе доброкачественное, то я предлагаю рассмотреть два возможных пути решения такой задачи.Вспомните стадийность преобразования узлов щитовидной железы. Если узел находится на стадии, когда он все еще производит нужные организму гормоны, то зачем же его удалять? Зачем перекладывать возможности его клеток на другие клетки железы, которые и без того находятся в функциональном перенапряжении?
В случае значительного истощения и гибели клеток и фолликулов, в структуре узла образуются кистозные полости, а в последующем и сама киста – содержащая жидкость полость. Это абсолютно пассивное образование. Такая киста не приносит никакой пользы, как, впрочем, и вреда.
За исключение больших кист, накапливающих в себе значительное количество жидкости. В таких случаях большие кисты могут создавать косметический дефект – выпячиваться наружу и изменять конфигурацию шеи. В некоторой степени, такие образования могут оказывать давление и на окружающие их ткани.
Если киста маленькая (до 10 мм, и, даже, до 15-17 мм в диаметре), то ее можно не замечать. Она не приносит вреда! Маленькие кисты (до 10 мм) способны без какого-либо вмешательства постепенно преобразоваться в рубец.
К большим кистам можно (а в некоторых случаях желательно) применить локальную помощь в виде малой операции – склеротизации. Выбор пути склеротизации зависит от Вашего решения, технических возможностей и величины постманипуляционного риска осложнений.
Но каким бы ни было Ваше решение, Вам не следует забывать о факторах, способствующих образованию узлов в щитовидной железе! Не следует забывать и об избыточной нагрузке на прочие фолликулы и клетки железы! Именно благодаря этим напряженно работающим ее структурам в организме поддерживается удовлетворительный уровень гормонов.
Восстановление щитовидной железы не сводится только к устранению ее измененного участка. Многочисленные практические примеры показывают, что после удаления доброкачественного узла, через некоторое время (год, два или три года) вновь образуются узлы.
Любая операция (малая или большая) не улучшает деятельность щитовидной железы!
Поэтому в первую очередь, после диагностической оценки доброкачественного узла, следует начинать восстанавливать деятельность железы, и только затем принимать решение о ликвидации безвредного очагового образования.
Все необходимое оборудование и опытные специалисты имеются в медицинском центре «Диагност» где можно пройти тонкоигольчатую аспирационную биопсию (ТАБ) щитовидной и молочных желез. Склеротерапию узлов и кист щитовидной и молочных желез при помощи лазерного лечения.
Узелок завяжется, узелок развяжется. Насколько опасны узлы щитовидной железы?
На профилактическом УЗИ щитовидной железы доктор сообщил вам, что в ней обнаружен узел.
Что это такое? Насколько он опасен? Что делать дальше?
Об узлах щитовидной железы мы говорим с врачом-терапевтом «Клиника Эксперт Курск» Епишевой Галиной Петровной.
— Галина Петровна, что такое узел в щитовидной железе?
Это часть ткани этого органа, которая ограничена капсулой.
— Какими бывают узлы щитовидной железы?
Если помимо наличия узла железа увеличивается в размерах, то говорят об узловом зобе.
Образование, внутри которого обнаруживается жидкость, называют кистой.
НЕ ЛЮБОЙ УЗЕЛ ПРЕДСТАВЛЯЕТ ОПАСНОСТЬ
Узлы могут иметь доброкачественную и злокачественную природу.
— Любой узел щитовидной железы потенциально опасен? Или существуют узлы, не несущие угрозу здоровью человека?
Не любой узел представляет опасность. Ни их число, ни размеры, ни количество выделяемого гормона сами по себе необязательно указывают на злокачественную природу патологии «здесь и сейчас».
Вместе с тем нужно всегда помнить, что такие узлы нуждаются в диагностическом исследовании.
— По каким причинам возникают узлы в щитовидной железе?
Они могут появляться при недостаточности в рационе (и, соответственно, в организме) йода. Имеет значение наследственная предрасположенность, влияние ионизирующего излучения (особенно восприимчивы к нему дети).
— Узлы щитовидной железы всегда сопровождаются какими-то симптомами? Или человек может не подозревать о том, что в его щитовидной железе есть наличие узла?
Бессимптомные узлы встречаются. Если узел небольшой, нет никаких гормональных нарушений, человек может и не знать о нем.
По мере того, как образование увеличивается, появляются и признаки. Оно становится видимым, может изменяться форма шеи, увеличиваются вены в этой области.
Бывают проявления сдавления соседних анатомических структур. Если узел давит на трахею, отмечается нарушение дыхания. Если на пищевод, может затрудняться глотание, быть попёрхивание. Возможно появление осиплости голоса, ощущения «комка» в горле, инородного тела в области шеи. Воротник рубашки может стать тесным.
Возможно увеличение шейных лимфатических узлов.
БЕССИМПТОМНЫЕ УЗЛЫ ВСТРЕЧАЮТСЯ.
ЕСЛИ УЗЕЛ НЕБОЛЬШОЙ, НЕТ НИКАКИХ
ГОРМОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ, ЧЕЛОВЕК
МОЖЕТ И НЕ ЗНАТЬ О НЁМ
Если ткань узла начинает в повышенном количестве выделять гормоны, отмечаются признаки тиреотоксикоза. Среди них снижение массы тела, потливость, сердцебиение, дрожь в руках, теле, изменения со стороны глаз.
— Какую дополнительную диагностику необходимо пройти пациенту, у которого обнаружили узел в щитовидной железе?
Прежде всего, это УЗИ органа. Оно дает информацию о числе, размерах, строении узлов.
Читайте материал по теме: Что выявляет УЗИ щитовидной железы?
Для уточнения характера содержимого, его природы по показаниям выполняется пункция (прокол) и биопсия (забор кусочка ткани) узла. Чаще всего эти манипуляции проводят при размере узлов от 1 см, либо если врача что-то смущает.
Читайте материал по теме: Чем отличаются КТ, МРТ и УЗИ?
Подбор методов исследования осуществляется лечащим врачом в зависимости от конкретной ситуации.
— Если обнаружив во время УЗИ-диагностики узел в щитовидной железе врач отправляет на пункцию, это означает, что у пациента рак?
Нет. Пункция узла выполняется для того, чтобы определить его содержимое и выяснить, идет ли речь об опухоли или каком-то ином процессе.
— От узла щитовидной железы можно избавиться без операции?
Да, консервативное лечение этих образований возможно. Используются препараты гормонов щитовидной железы и йода. Критерии назначения и схемы определяются лечащим врачом в индивидуальном порядке.
За узлами необходимо динамическое наблюдение, регулярное ультразвуковое исследование, контроль уровня гормонов.
— Галина Петровна, в каких случаях узел необходимо удалять хирургическим путём?
Если проводимая консервативная терапия неэффективна, либо узел увеличивается, то удаляется часть железы.
Операция также проводится при фолликулярной аденоме и раке железы.
Если речь идет о кисте, возможно удаление ее содержимого и введение склерозирующего препарата. Если киста большая, редицидивирует, либо имеет тонкостенную фиброзную капсулу, ее удаляют.
ЗА УЗЛАМИ НЕОБХОДИМО ДИНАМИЧЕСКОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ, РЕГУЛЯРНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ, КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГОРМОНОВ
Когда узлов много, они обнаруживаются в обеих половинах щитовидной железы, проводится удаление большей ее части.
— В чём заключается профилактика узлов щитовидной железы?
В рационе должно быть достаточное количество йода (йодированная соль, другие, содержащие йод, продукты). Избегать чрезмерного облучения (в том числе и солнца/ультрафиолета). Уменьшить время пребывания в местах, где есть источники ионизирующего излучения (например, в географических регионах, где имеются залежи или ведется добыча радиоактивных руд).
На приём к врачу-эндокринологу в вашем городе можно записаться здесь
услуга доступна в городах: Борисоглебск, Воронеж, Курск, Оренбург, Ростов-на-Дону, Смоленск, Ставрополь, Тверь, Тула
Другие материалы по темам:
Епишева Галина Петровна
В 1990 году окончила факультет «Лечебное дело» Курского государственного медицинского университета.
С 1990 по 1991 год проходила интернатуру по специальности «Терапия».
В настоящее время работает врачом-терапевтом в «Клиника Эксперт Курск». Имеет высшую квалификационную категорию. Ведет прием по адресу: ул. Карла Либкнехта, д. 7.
Конгломерат узлов в щитовидной железе что это
До настоящего времени заболевания щитовидной железы имеют широкую распространенность [1, 2]. Среди них наибольшее распространение имеет узловой зоб, несколько меньшую частоту – аутоиммунный тиреоидит и рак [3]. Увеличение частоты тиреоидной патологии происходит за счет многоузловых и конгломератных форм зоба [4–6], при лечении которых оперативное вмешательство является ведущим способом лечения [7–9].
Большая распространенность узлового зоба связана, очевидно, не только с неблагоприятной экологией, наследственностью, но и применением эффективных способов топической и лабораторной диагностики [10–12]. Ряд авторов рассматривают узловой коллоидный зоб в качестве возрастной трансформации щитовидной железы [13].
Узловые образования щитовидной железы при пальпации выявляются у 5 % взрослого населения, а при ультрасонографии частота их выявления в 5–10 раз выше, достигая 50 % населения. По патологоанатомическим данным выявляемость узловых образований достигает 80 % и более [13]. Особое значение эта проблема играет с той точки зрения, что вне зависимости от размеров узловых образований, примерно в 3 % случаев они являются раком щитовидной железы. Установлено, что риск опухолевого роста не зависит от размеров узла, их числа. Однако, установлена зависимость частоты рака с особенностями эхосемиотики узла, описываемого при ультразвуковом исследовании с учетом классификации TIRADS. Одним из ведущих методов диагностики является тонкоигольная аспирационная биопсия, чувствительность которой составляет 65–98 %, специ-
фичность – 75–100 %, положительная прогностическая ценность – 50–96 % [14].
Известно, что возможна трансформация структуры тиреоидного остатка после операции по поводу многоузлового зоба, независимо от объема удаленной ткани. Трансформация может идти по пути его гипо- или гипертрофии, а также оставаться без изменений [15–17]. Предрасполагают к гипертрофии тиреоидного остатка пролиферация тиреоидного эпителия и микроаденоматоз.
Органосохраняющее и органощадящее направление лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы, основанное на комплексной медикаментозной и радиойодтерапии (в том числе и склерозированием этанолом) не вытеснило хирургический метод [1–3]. Оперативные вмешательства вследствие своей эффективности и радикальности остаются методом выбора [18–20]. В настоящее время показаниями к хирургическому лечению являются узловой (или многоузловой) зоб с функциональной автономией, проявляющейся манифестным или субклиническим тиреотоксикозом; узловой (многоузловой, конгломератный) зоб с признаками компрессии смежных органов; узловой коллоидный зоб с косметическим дефектом [21–23].
Общепризнанным способом хирургического лечения при узловом коллоидном зобе и билатеральном поражении щитовидной железы является тиреоидэктомия, при одностороннем поражении – гемитиреоидэктомия [24, 25]. Однако при полинодозных вариантах зоба боле высока частота рецидива (61,8 %) [26–28].
Цель работы – улучшение результатов хирургического лечения больных с конгломератным и многоузловым зобом путем оптимизации диагностики и выбора лечебной тактики.
Материалы и методы исследования
В республиканском центре эндокринной хирургии с 1967 по 2019 г. оперированы 3637 больных от 15 до 82 лет, страдавших доброкачественными новообразованиями щитовидной железы, причем за последние 5 лет – 242 пациента.
В дооперационную диагностику входили клинический осмотр, проведение общепринятых лабораторных тестов, ультрасонография (УЗИ) щитовидной железы и шейных лимфатических узлов, электрокардиография и пункция узлов под ультразвуковой навигацией, оценка тиреоидного статуса, титра аутоантител. Пункционной биопсии в последние годы подвергаются пальпируемые и выявленные при сонографии узлы более 10 мм; а также клинически определяемые узловые образования менее 10 мм, инциденталомы, случайно выявленные при УЗИ, но с наличием сомнительных в отношении злокачественности признаков, а также образования при наличии отягощенного анамнеза в отношении рака. К признакам, допускающим вероятность недоброкачественности природы узла, относили узлы гипоэхогенной структуры; с нечеткими контурами; с центральной гиперваскуляризацией; узлы с наличием микрокальцинатов (точечных гиперэхогенных включений).
С целью оценки риска злокачественности использована классификация Bethesda, состоящая из 6 категорий. Морфологическую оценку зоба проводили при интраоперационном цитологическом и послеоперационном гистологическом исследовании.
При наличии компрессионного синдрома проводили рентгенографию грудной клетки, сканирование щитовидной железы, фибробронхоскопию, КТ средостения и грудной клетки.
Статистический анализ данных проведен с использованием пакета программ Statistica 6.0. Критический уровень статистической значимости принимали равным 0,05.
Результаты исследования
и их обсуждение
Из 3637 оперированных пациентов конгломератный и многоузловой зоб с компрессией органов шеи был выявлен у 123 больных. Пациенты женского пола составили 113 (91,87 %), мужского – 10 (8,13 %) чел. Пациентов в возрасте от 20 до 40 лет было 29 (23,58 %), от 40 до 60 лет – 71 (57,72 %), старше 60 лет – 23 (18,70 %). Смешанный зоб был выявлен у 65 (52,85 %), узловой зоб стал показанием к операции у 58 (47,15 %) пациентов. Зоб III степени по О. В. Николаеву выявлен у 25 (20,33 %), IV – у 39 (31,70 %) пациентов, V степени – 59 (47,97 %) больных. Эутиреоз диагностирован у 101 больного (82,11 %), гипертиреоз – у 22 (17,89 %) больных, в том числе тиреотоксикоз легкой степени – у 6 больных, средней тяжести – у 13, тяжелой степени – у 3.
Предоперационной подготовке необходимо уделять особое внимание, особенно при наличии тиреотоксикоза. Медикаментозная предоперационная терапия (тиреостатики, адреноблокаторы и др.) продолжительностью до 1–1,5 лет проводилась у пациентов с нейрогуморальной стадией. В случае неэффективности устанавливались показания к операции. При наличии висцеропатической стадии медикаментозная терапия носила исключительно характер предоперационной подготовки. К сожалению, у 20 % пациентов с тиреотоксикозом консервативная терапия не позволяла достичь эутиреоза или сопровождалась тяжелыми токсико-аллергическими осложнениями. В этой ситуации единственно возможным было использование таких эфферентных и квантовых способов лечения [1], как аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови (АУФОК), плазмаферез (ПА), гепаринкриопреципитатаферез (ГКПА) или озонотерапия [20, 24, 29].
Ультрафиолетовое облучение аутокрови проводилось с помощью аппарата «Изольда» МД-73М. На курс лечения назначалось оптимальное число 3–5 сеансов АУФОК. При выборе оптимального интервала между отдельными сеансами АУФОК-терапии руководствовались достижением наибольшего клинического эффекта, временем его наступления и безопасностью для больного. Сеансы проводили, как правило, через день, так как удлинение временного интервала между ними снижало положительный эффект.
Нами изучены гормоны щитовидной железы трийодтиронина и тироксина до и после УФО аутокрови. Было выявлено снижение уровня тиреогормонов до границ нормы, что свидетельствует о выраженном эффекте переливания облученной аутокрови. Уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула были типичными для тиреотоксикоза и отражали угнетение лейкопоэза, проявляющиеся в лейкопении и относительно лимфоцитозе. После проведения сеансов АУФОК наблюдалось статистически достоверное повышение числа лейкоцитов и моноцитов, отвечающих за проявление аутогрессии, снижение СОЭ.
После ультрафиолетового облучения аутокрови происходило достоверное увеличение уровня Т-лимфоцитов, дальнейший рост числа В-лимфоцитов за счет активации дифференциации О-лимфоцитов, и эти изменения считаются прогностически благоприятными для предстоящей операции. Кроме того, происходило уменьшение содержания иммуноглобулинов основных классов, несмотря на обнаруженное увеличение содержания В-лимфоцитов. Считаем, что
АУФОК, оказывая мембранотропное действие на В-лимфоциты, блокирует их способность к реакции бласттрансформации.
Включение УФО аутокрови в предоперационную подготовку способствовало улучшению общего состояния больных, стабилизации артериального давления и урежению ритма сердечных сокращений, нормализация сна и аппетита, уменьшению слабости и проявлений офтальмопатии. Клиническая манифестация эутиреоза, достигнутого в результате УФО аутокрови в комбинации с медикаментозной терапией, сопровождалась изменением гормонального тиреоидного статуса. По достижении эутиреоидного состояния больные были оперированы. Летальных исходов не было. Тиреотоксический криз легкого течения отмечен у 2 больных.
В предоперационной подготовке при тиреотоксикозе наибольшее распространение получил дискретный плазмаферез (ДПА). После курса ПА достоверно снижается активность тиреостимулирующих антител, которые ответственны за развитие тиреотоксикоза. Снижение титра ТСА коррелирует с позитивными изменениями клиническими течения заболевания. Однако через 2–3 суток после ПА уровень ТСА вновь достигает исходных значений, что наряду с выделением из организма тиреогормонов, аутоантител, ЦИК плазмоферез способствует активации антиоксидантной системы.
Включение в предоперационную подготовку плазмосохраняющих операций на основе криопреципитатафереза способствовало сокращению сроков предоперационной подготовки, эффективному достижению эутиреоза, что способствовало существенному улучшению результатов предоперационного лечения и в ряде случаев отказу от ранее намеченной операции.
К числу патогенетических факторов тиреотоксикоза, играющих существенную роль в развитии эндотоксикоза, наряду с аутоиммунными сдвигами и гиперпродукции гормонов относятся тканевая гипоксия и нарушение окислительного фосфорилирования, а также морфофункциональные изменения мембранных структур. В арсенале средств купирования синдрома эндогенной интоксикации немаловажное значение имеет инфузионная озонотерапия. При парентеральном введении озона моделируется детоксикационная функция монооксигеназной системы за счет его первичных реакций с низко- и высокомолекулярным соединениями и образования озонидов. В результате реактивации кислородного гомеостаза проявляются иммуномоделирующие свойства озона. При парентеральном введении озона обнаруживается его биоэнергический, биосинтетический и вазодилятационный эффект, что улучшает деятельность дыхательной, сердечно-сосудистой и выделительной систем. В зависимости от характера заболевания, эффективности метода курс лечения составлял 5–7 сеансов по 200 мл хлорида натрия.
У всех больных по окончании курса озонотерапии происходило уменьшение тахикардии и снижение систолического давления. Наблюдался выраженный антиоксидантный эффект озона. Концентрация малонового диальдегида после курса лечения снизилась на 48,1 %. Это значительно больше, чем при других методах детоксикации. Содержание молекул средней массы упало на 43,6 %.
Выбор адекватного анестезиологического обеспечения операции. До 1995 г. преобладала местная инфильтрационная анестезия или нейролептаналгезия, а с 1995 г. все операции выполнены под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких.
В последние 10 лет отмечено общее снижение числа операций на 25 %, что объясняется тенденцией более сдержанного подхода к хирургическому лечению ряда форм зоба и применением органосохраняющих методов. Вместе с тем отмечено увеличение на 22 % операций у мужчин и на 38 % – при многоузловом и конгломератном зобе, вызывающих компрессионный синдром.
Объем операции зависел от формы зоба и функционального состояния щитовидной железы. Субтотальная резекция щитовидной железы выполнена 201 (34,4 %) при билатеральном поражении железы коллоидными или пролиферирующими узлами. Гемитиреоидэктомия у 277 (47,4 %) выполнена при коллоидном многоузловом зобе или аденоме щитовидной железы с поражением одной анатомической доли. Экономная резекция щитовидной железы выполнена у 25 (4,3 %) с изолированными узлами и при билатеральном поражении органа. Тотальная тиреоидэктомия у 36 (6,2 %) была выполнена при раке щитовидной железы и конгломератном зобе на фоне аутоиммунного тиреоидита. Удаление рецидивного зоба выполнено 45 (7,7 %) пациентам. При гистологическом исследовании у 23 (3,9 %) больных обнаружен рак, у 58 (9,9 %) – аутоиммунный тиреоидит.
Больные выписывались из клиники на 5–6-е сутки в удовлетворительном состоянии. Продолжительность послеоперационного периода составила 5,4 ± 1,5 дня. Летальных исходов не было.
В ближайшем послеоперационном периоде выявлены такие осложнения, как кровотечение – у 2 (1,63 %) больных, монолатеральный или билатеральный парез возвратного гортанного нерва – у 5 (4,07 %), гипопаратиреоз – у 2 (1,63 %). В 22,2 % случаях послеоперационные осложнения выявлены у пациентов с односторонним поражением щитовидной железы, в 77,8 % – при билатеральном поражении.
Сроки восстановления трудоспособности зависят от тяжести заболевания, наличия и характера осложнений. При клиническом выздоровлении сохранялись субклинические признаки системных и органных нарушений, имевшихся до операции. Поэтому больные нуждаются в проведении послеоперационных реабилитационных мероприятий и периодическом обследовании (УЗИ тиреоидного остатка и зоны операции, определение ТТГ, тироксина и трийодтиронина).
Установлено, что после операции по поводу тяжелого тиреотоксикоза в течение длительного времени могут сохраняться нарушения белкового обмена, функции сердечно-сосудистой системы. Пациентов беспокоят транзиторные неврологические нарушения и фонации. Тем не менее почти половина оперированных больных проходят ежегодные диспансерные обследования нерегулярно, не соблюдают режим труда, что в конечном счете отражается на качестве жизни.
Отдаленные результаты и качество жизни зависят также от качества предоперационной подготовки. После операции на щитовидной железе отмечено ежегодное нарастание доли пациентов с тиреоидной недостаточностью, что определяет необходимость проведения заместительной терапии. После операции рекомендуем проводить терапию L-тироксином, исключение трудовой деятельности в ночное время и в неблагоприятных производственных условиях.
Для достижения эффективной послеоперационной реабилитации больных с тиреоидной патологией особое значение имеют активные и регулярные визиты к эндокринологу, контроль тиреоидных гормонов с коррекцией заместительной терапии в зависимости от уровня гормонального фона. Оперированные больные нуждаются в рациональном трудоустройстве и периодических осмотрах хирурга, проведении плановых ультразвуковых исследований с целью контроля за состоянием тиреоидного остатка.
Таким образом, многоузловой зоб в большинстве случаев поражает одну анатомическую долю, конгломератный зоб – чаще поражает обе доли железы. При многоузловом и конгломератном поражении щитовидной железы необходимо выполнять комплексное УЗИ с прицельной пункцией узлов, подозрительных на рак с учетом классификации TIRADS. Сравнительный анализ различных методов диагностики многоузлового и конгломератного зоба установил преимущества прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗ-навигацией с последующим цитологическим исследованием материала из сомнительных в отношении злокачественной трансформации узлов.
И в настоящее время эффективным, радикальным и относительно безопасным методом лечения заболеваний щитовидной железы следует считать хирургическое лечение. Выполнение органосохраняющей гемитиреоидэктомии показано только при коллоидном зобе и (или) аденоме щитовидной железы с ее односторонним поражением. Субтотальные резекции показаны при билатеральном поражении, при монолатеральном поражении щитовидной железы фолликулярной опухолью. При мультифокусном поражении железы, аутоиммунном многоузловом и конгломератном поражении с компрессией органов шеи, а также при сочетании с опухолевыми или пролиферативными узлами больному необходимо выполнение тотальной тиреоидэктомии с последующей заместительной терапией. В отдаленные сроки после хирургического лечения больные нуждаются в диспансеризации и медицинской и социально-трудовой реабилитации.