контракта дюипрена что это
Лечение Контактуры Дюпюитрена
Контактура Дюпюитрена – хроническое прогрессирующее заболевание кисти, причиной которого является рубцовое перерождение ладонного апоневроза*, приводящее к сгибательной контрактуре (ограничению подвижности) пальцев кисти. Один палец, или несколько, находятся в вынужденном положении сгибания и разгибание в той или иной степени ограничено.
*Ладонный апоневроз это сухожильный участок на внутренней поверхности кисти, участвующий в сгибании-разгибании пальцев и ладони.
Обычно заболевание начинается с острой фазы и в ряде случаев переходит в хроническую. Главной задачей врача в острой фазе добиться ликвидации симптомов, исключить возможность перехода патологии в хроническую фазу. Хроническое заболевание вылечить окончательно невозможно, все методы лечения направлены на достижение максимально длительной ремиссии.
В период обострения ладонный апоневроз бурно перерождается и за несколько дней или недель амплитуда движений в пальце уменьшается. Далее наступает период стабилизации, когда процесс может месяцы, и даже годы не прогрессировать и объём движений в пальце не изменяться. Но патологический процесс не останавливается окончательно, с каждым последующем обострением амплитуда движений в пальце кисти будет уменьшаться.
Существует три стадии заболевания, при каждой из них кисть пациента имеет характерные изменения.
1 стадия:
по ладонной поверхности кисти в области пальца или ладони появляются узелки, причиняющие дискомфорт при надавливании; движения в пальце не ограничены; пациенты обращают внимание на косметические неудобства.
Первая стадия может длиться от недели до нескольких лет, в зависимости от агрессивности процесса. Если болезнь дебютирует в молодом возрасте, то степень агрессивности выше и за пару месяцев 1 степень может перейти в 3 (злокачественное течение). У пациентов среднего возраста от начала заболевания до 3 степени может пройти много лет.
Играют роль сопутствующие факторы, такие как: курение, алкоголизм, сахарный диабет. Их связь с контрактурой Дюпюитрена выявлена точно.
Также не всегда, но довольно часто болезнь сочетается с:
2 стадия:
сформирован тяж на ладони и на пальце (чаще страдают мизинец и безымянный палец), который сгибает палец в суставах и притягивает его к центру ладони (палец согнут не более 90 градусов).
3 стадия:
тяж резко деформирует ладонь, палец становится грубым, спаянным с кожей. Угол сгибания в суставах пальца более 90 градусов.
На второй и третьей стадиях адекватно пользоваться кистью практически невозможно.
Причина заболевания точно не установлена. Инициирующим моментом в развитии является изменение состояния (качественное и количественное) сосудов тканей ладонного апоневроза вследствие вышеперечисленных особенностей и взаимосвязи с патологией внутренних органов.
Мужчины болеют чаще, но наследование передается по женской линии. Северные народы болеют гораздо чаще (Скандинавия, Восточная Европа, Ирландия). В 60 % поражается обе кисти, правая чаще левой. Контрактура Дюпюитрена обычно развивается в трудоспособном возрасте. Заболевание непосредственно с угрозой жизни не связано, но качество жизни резко ухудшается.
Французский врач Дюпюитрен в 1832 году впервые произвел анатомическое вскрытие больного с данным недугом «. Обнажив ладонную фасцию поразился тому насколько она напряжена, ретрагирована и укорочена, от нижнего отдела фасции отходят тяжи, направленные к пораженным пальцам. » таким образом Дюпюитрен первый выявил структуры, поражаемые при данном недуге.
ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
Консервативное лечение
Учитывая отсутствие точных причин заболевания и его мультифакториальность не существует методов эффективного консервативного лечения. Однажды появившийся рубец не исчезает под воздействием консервативных методов (физиотерапия, ударно-волновая терапия, введение в тяж глюкокортикоидных препаратов и литических ферментов), в лучшем случае процесс рубцового перерождения замедляется или на время приостанавливается.
Осложнения от введения гормонов и ферментов в тяж серьезны и часты:
Консервативное лечение (ударно- волновая терапия, физиотерапия, ЛФК) используется в двух случаях:
Лечебная физкультура на разгибание пальцев играет немалую роль в послеоперационном периоде совместно с экстензионными кистевыми шинами на ночь. Неплохо зарекомендовали себя электрофорез с лидазой и фонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью по 10 минут на область рубца в количестве 10 процедур.
Оперативное лечение – паллиативные и радикальные операции
а) Паллиативные операции это вмешательства, которые на определенное время облегчают течение болезни, но полностью не устраняют недуг:
б) Радикальные операции направлены на устранение патологического субстрата, вызывающего нарушение функции кисти, т. е удаление ладонного апоневроза:
Любое хирургическое вмешательство имеет ряд осложнений. При оперативном лечении 3 стадии вероятность осложнений возрастает.
Игольчатая апоневротомия – паллиативная методика, проста в исполнении, дает хороший непродолжительный эффект при первой степени, при второй степени, когда нет вторичных изменений в суставах, не требует специальной предоперационной подготовки, выполняется под местной анестезией, по времени занимает 10-20 минут.
При вторичных изменениях в суставах, сухожилиях и мышцах, стойких контрактурах хорошего функционального результата не достичь данным методом.
Суть операции состоит в подкожном введении иглы в патологическую зону, с помощью которой врач разрушает тяжи и узлы ладонного апоневроза.
Открытая фасциотомия – паллиативная методика, проста в исполнении, занимает 10-20 минут, выполняется под местной анестезией или внутривенным наркозом. Скальпелем наносят поперечные разрезы на ладони, у основания пальца и на самом пальце, рассекая кожу и апоневроз. Палец насильственно разгибают и накладывают швы и гипсовую лангету в разгибательном положении для суставов пораженного пальца.
При этих двух паллиативных операциях рецидивы в 100% случаев, так как пораженный апоневроз находится в кисти и является источником рецидивов.
Показания к паллиативным операциям:
Тотальная апоневрэктомия – самый эффективный и патогенетически обоснованный, направленный на перспективу, метод лечения контрактуры Дюпюитрена.
При этой операции проводится полное иссечение пораженного ладонного апоневроза. Полностью удаляется субстрат для фиброзного перерождения и, таким образом, минимизируется вероятность рецидива.
Операция направлена на перспективу, то есть создаются оптимальные условия для дальнейшей реабилитации кисти, восстановления движений в пальцах, возвращения в бытовую и профессиональную деятельность.
В предоперационную подготовку пациента входят:
По результатам предоперационных обследований пациента осматривает врач анестезиолог, и принимает решение о возможности и виде наркоза.
Длительность тотальной апоневрэктомии от одного до двух часов, в зависимости от степени поражения, сохраненной функции на момент операции, качества кожи в области тяжей, сопутствующей патологии, мастерства травматолога-ортопеда и т.д.
Во время операции выполняется редрессация пальцев (насильственное разгибание), фиксация пальцев спицами в разогнутом состоянии, при необходимости выполняется капсулотомия межфаланговых суставов для устранения стойкой контрактуры. На послеоперационную рану накладываются швы, гипсовая повязка в положении разгибания пальцев. Выполняются перевязки через день и снятие швов на 15-18 сутки.
Лечится сопутствующая патология. Активно проводиться комплекс реабилитационных мероприятий. Огромнейшую роль в послеоперационном лечении контрактуры Дюпюитрена играет своевременная и адекватная реабилитация пациента. При неправильном ведении пациента в послеоперационном периоде весь успех операции может быть сведен к минимуму.
Основная проблема в лечении контрактуры Дюпюитрена – это позднее обращение пациентов к врачу. 80% пациентов обращается через 2 года после появления первых признаков болезни. К этому времени у 60% пациентов кисть напоминает «лапу хищника», скрюченные, неподвижные пальцы, функция кисти резко снижена. В таких случаях операция становится технически сложной, длительной, с тяжелым и болезненным послеоперационным периодом.
При длительной контрактуре пальцев наблюдаются необратимые вторичные изменения в суставах. В таких случаях даже радикальное иссечение апоневроза в полной мере не возвращает разгибание в пальцах. При стойких фиксированных контрактурах и полном разрушении суставов пальца производиться артродезирование (оперативное обездвиживание сустава в функционально выгодном положении с целью уменьшения болей).
При далеко зашедших стадиях прогрессирующее сгибание пальцев в некоторых случаях приводит к сдавлению сосудисто-нервных пучков. Вследствие этого возможен некроз пальцев, выраженные неврологические расстройства со стойким болевым синдромом. В таких запущенных случаях производиться ампутация пальцев.
Причиной позднего обращения за медицинской помощью является банальное откладывание «на потом». Когда кистью становиться пользоваться невозможно человек обращается к врачу. Это событие может наступить через 3-10 лет от появления первых признаков заболевания и врач часто вынужден отказать в радикальной операции. Так как количество соматической патологии становится противопоказанием к тотальной апоневрэктомии.
В Санкт-Петербурге, в Медицинском центре «XXI век» ведут прием травматологи, специализирующиеся на хирургии кисти и лечении контрактуры Дюпюитрена. В Центре Амбулаторной Хирургии (ЦАХ) проводятся операции при этой патологии.
Лечение контрактуры Дюпюитрена без операции
Под редакцией медицинского консультанта Огородниковой С. В.
На основные вопросы о контрактуре Дюпюитрена отвечает хирург, травматолог-ортопед, пластический хирург, кандидат медицинских наук Андрей Вячеславович Жигало.
Если у вас нет возможности посмотреть видео, вы можете ознакомиться с текстовой версией данного ролика ниже.
Что же такое контрактура Дюпюитрена?
Сложное название, за которым скрывается не менее сложное заболевание рук. При этом заболевании на ладони образуются грубые рубцы. Со временем эти рубцы ограничивают разгибание пальцев и притягивают их к ладони.
При тяжелой степени контрактуры Дюпюитрена становится невозможно умыться, надеть перчатку, не говоря уже о сложных манипуляциях рукой.
В чем же причина возникновения контрактуры Дюпюитрена?
Основную роль в развитии контрактуры Дюпюитрена играет наследственность. Доказано, что существует особый ген, который отвечает за синтез рубцовой ткани. В норме на ладони между неподвижной кожей и подвижными сухожилиями есть прослойка соединительной ткани, которая называется ладонный апоневроз. Он начинается от основания ладони и идет отдельными тяжами к каждому пальцу, защищая сухожилия от трения об кожу при движениях.
При активизации гена происходит бурный рост рубцовой ткани на ладони, тяжи сморщиваются, укорачиваются и ограничивают разгибание пальцев.
Как определить у себя степень контрактуры Дюпюитрена?
В начале заболевание проявляется обычной «мозолью» на ладони. В течение нескольких лет заболевание прогрессирует, «мозоль» увеличивается и грубеет, пальцы перестают разгибаться и притягиваются к ладони.
В зависимости от ограничения разгибания выделяют 4 степени контрактуры.
Вы можете определить степень контрактуры самостоятельно при помощи нашего шаблона. Распечатайте шаблон, приложите больную руку ребром ладони к красной линии и максимально разогните пальцы.
В зависимости от сектора, в котором находится больной палец, определите степень заболевания.
Как сделать, чтобы пальцы снова разгибались?
Красные нити на фотографии имитируют тяжи ладонного апоневроза.
При рубцовом перерождении тяжи укорачиваются, сокращение длины даже на несколько сантиметров приводит к выраженному ограничению разгибания пальцев.
Чтобы пальцы снова разгибались нужно сделать тяжи ладонного апоневроза снова эластичными или убрать их вовсе. При этом нужно помнить, что апоневроз нужен для нормальной функции кисти, поэтому полное его удаление приводит к долгому восстановлению.
Как выбрать методику лечения?
Основным фактором при выборе способа лечения является степень контрактуры.
При I степени контрактуры Дюпюитрена рубец еще не созрел и операция в этом периоде может привести к печальным, необратимым последствиям.
Оптимальным в этом периоде является консервативное лечение, которое тормозит развитие рубцового процесса. Для этих целей при I степени контрактуры Дюпюитреная рекомендую применять противорубцовый гель Ферменкол. Он содержит ферменты коллагеназы, которые размягчают рубцы и делают тяжи на ладони снова эластичными. Уже после 5-7 процедуры фонофореза с Ферменколом заметен выраженный клинический эффект – рубец размягчается и пальцы лучше разгибаются.
Помните: важно не упустить время и начать лечение вовремя, не дожидаясь прогрессирования заболевания.
Сейчас у пациента есть выбор – классическая открытая операция или новая малоинвазивная без разрезов.
Я являюсь автором этой методики, она называется «Игольная апоневротомия».
Я первым выполнил эту операцию у нас в России в 2007 году, практически одновременно с американскими коллегами.
Эта операция не требует госпитализации и выполняется за 15 минут под местной анестезией. Она может быть проведена даже у пациентов пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Что такое игольная апоневротомия? В чем ее плюсы?
Суть методики заключается в чрескожном рассечении хорд пораженного ладонного апоневроза на нескольких уровнях из небольших проколов кожи.
В отличие от открытой операции игольная апоневротомия не требует долгого периода восстановления. Пациент может вернуться к легкой работе уже на следующий день, к занятиям спортом и тяжелым физическим нагрузкам на 4-7 день после операции. Перевязок и специального наблюдения врача не требуется.
Что же делать после операции?
Как я уже подчеркивал, восстановительного периода после игольной апоневротомии практически нет, и Вы можете вернуться к трудовой деятельности уже на следующий день.
Но для закрепления результата через 3-5 дней после операции я рекомендую пройти курс физиотерапевтического лечения. Эти процедуры Вы можете выполнять самостоятельно в домашних условиях или в поликлинике по месту жительства.
После открытой операции следует особое внимание уделить восстановлению функции кисти. Поэтому через 2 недели после снятия швов нужно обязательно провести физиотерапевтические процедуры.
Курс физиотерапевтического лечения после операции
В комплекс процедур входят парафиновые аппликации и фонофорез с противорубцовым гелем ФЕРМЕНКОЛ. Стандартный курс от 10 до 15 процедур.
Для проведения процедур Вам понадобятся медицинский парафин, противорубцовый гель ФЕРМЕНКОЛ и ультразвуковой аппарат РЕТОН.
Профилактики прогрессирования и рецидива заболевания
Важно помнить, что контрактура Дюпюитрена – наследственное заболевание, и ни одна существующая методика лечения не может гарантировать отсутствие рецидива в будущем. Для профилактики прогрессирования заболевания я рекомендую повторять курс физиотерапевтических процедур с медицинским парафином и гелем ФЕРМЕНКОЛОМ два раза в год.
Автор видео, Андрей Вячеславович Жигало, на сегодняшний день обладает самым большим опытом выполнения малоинвазивных операций в России. По версии международной ассоциации контрактуры Дюпюитрена входит в десятку лучших специалистов мира по лечению больных с данной патологией.
Контрактура Дюпюитрена
Контрактура Дюпюитрена – это деформация кисти, которая развивается с годами. Патологические изменения затрагивают ладонный апоневроз – листок соединительной ткани под кожей ладони. Узелки ткани, формирующиеся под кожей объединяются в плотный фиброзный тяж и могут утягивать один или несколько пальцев в постоянно согнутое положение.
NB! Контрактура пальцев (вынужденное положение с ограничением движения) не всегда вызвана ладонным фиброматозом. Ограничение движений может быть вызвано перенесенной травмой или неврологическими нарушениями.
Затронутые пальцы не разгибаются полностью, что осложняет повседневную работу кисти: трудно засунуть руку в карман, трудно или невозможно надеть перчатки, сложности при рукопожатии.
Контрактура Дюпюитрена обычно распространяется на безымянный палец или мизинец и чаще случается у пожилых мужчин. В арсенале врача есть некоторые средства, которые могут облегчить жизнь человека с контрактурой Дюпюитрена.
Симптомы
Заболевание прогрессирует медленно, обычно в течение нескольких лет. Контрактура Дюпюитрена начинается с появления уплотнений на ладони. Постепенно кожа сморщивается и появляются характерные втяжки. Можно прощупать плотно образование под кожей, которое может быть чувствительным при прикосновении, но редко бывает болезненным.
На более поздних стадиях контрактуры Дюпюитрена тяжи фиброзной ткани с ладони распространяются на пальцы. По мере прогрессирования эти тяжи могут загибать пальцы к ладони.
Чаще всего это случается с мизинцем или безымянным пальцем, также бывает подобное и со средним пальцем. Большой и указательный редко вовлекаются в патологический процесс.
Нередки случаи двустороннего поражения. Одна рука, как правило, задействована более значимо, чем другая.
Причины
Доктора на самом деле не знают, что вызывает контрактуру Дюпюитрена. Нет доказанной связи между травмами или особенностями работы (включая вибрационные нагрузки) и началом заболевания
Факторы риска
Несмотря на то, что мы не знаем достоверной причины, есть некоторые факторы, ассоциированные с данной патологией:
Осложнения
Контрактура Дюпюитрена ухудшает функцию кисти. Поскольку большой и указательный пальцы задействованы редко, многие люди справляются с повседневными задачами довольно долго – тремя пальцами вполне можно писать и брать мелкие предметы. По мере прогрессирования становится невозможно полностью раскрыть ладонь и взять большие предметы (обхватить) или просунуть руку в узкие пространства (карманы). На поздних стадиях грязь может скапливаться в постоянных складках кожи и вызывать незаживающие язвы.
Подготовка к осмотру
Конечно, можно показать свою руку участковому терапевту или хирургу в поликлинике. Он направит вас к специалисту по хирургии кисти.
Перед осмотром сформулируйте ответы на следующие вопросы:
Доктор также спросит вас:
Насколько сильно контрактура мешает в повседневной жизни?
Диагностика
В большинстве случаев врачу достаточно осмотреть и потрогать руку. Специальный исследования требуются крайне редко.
Доктор сравнит обе ладони и проверит наличие кожных втяжек. Также он пропальпирует уплотнения под кожей.
Обычно проводится простой тест: пациента просят положить руку на стол. Если сделать это невозможно (она встает «домиком»), то у вас есть показания к хирургическому лечению.
Лечение
Поскольку заболевание прогрессирует медленно, не вызывает боли и не всегда сильно мешает, лечение может и не требоваться. На начальных стадиях может быть достаточно наблюдения. Тест с укладыванием ладони на стол можно проводить с некоторой периодичностью в домашних условиях.
Лечение заключается в разрушении или удалении тяжей, которые стягивают пальцы. Это может быть выполнено несколькими способами. Выбор зависит от степени контрактуры, сопутствующих заболеваний, а также предпочтений пациента и хирурга. Как бы это радикально и безапелляционно не звучало, но на данный момент контрактура Дюпюитрена = операция.
Игольная техника
Фиброзный тяж можно пересечь инъекционной иглой через проколы в коже и разогнуть палец. Контрактура обычно возвращается, тогда процедуру можно повторить.
Основным преимуществом игольчатой (или игольной) апоневротомии является отсутствие разреза, также операцию можно провести одновременно на двух руках.
Послеоперационное ведение простое и человек быстро возвращается к привычным нагрузкам. Основной недостаток – это более ранний рецидив и возможность повреждения нерва или сухожилья (что бывает крайне редко на самом деле).
Игольчатая апоневротомия также может использоваться для этапного лечения тяжелой формы контрактуры Дюпюитрена. На первом этапе фиброзный тяж разгибается с помощью проколов, как правило вывести его в прямое положение не получается, но удается перевести 4 стадию во вторую. Человеку сразу становится удобнее пользоваться рукой. А спустя 5-6 месяцев уже можно провести полноценную открытую апоневротомию и “доразогнуть палец”. Этот метод позволяет ускорить реабилитацию после операции и снизить риск осложнений, ведь за время между этапами кожа успевает растянуться, а суставы “вспоминают” о своем нормальном объеме движений.
Инъекции медикаментов
Введение лекарств непосредственно в фиброзную ткань может ее размягчить или разрушить.
На момент написания статьи (май 2017 года) в России ситуация такая:
Препарат компании Pfizer Xiapex не зарегистрирован. В мире это единственная коллагеназа, сертифицированная для лечения контрактуры Дюпюитрена.
Коллализин не сертифицирован для лечения контрактуры Дюпюитрена, и я так и не научился достигать нужной концентрации.
Ферменкол находится на стадии сертификации инъекционной формы.
Кеналог (не фермент, а глюкокортикоид) сертифицирован для местных инъекций и отлично размягчает фиброматозные узлы.
Операция
Фиброзный тяж можно не только пересечь под кожей, но и полностью удалить. Основным преимуществом открытой операции является наиболее полный и долговременный эффект по сравнению с закрытыми методами.
Основным недостатком полноценной операции является более длительное восстановление. Швы снимаем через 2 недели и еще столько же или даже больше может понадобиться на восстановление функции.
В любом случае, какой бы способ лечения мы не выберем, у меня нет повода укладывать пациента в больницу. Любое лечение контрактуры Дюпюитрена может быть выполнено амбулаторно с использованием местной анестезии (если, конечно, нет аллергии на местные анестетики).
Лечение после операции
Сразу после ушивания кожи накладывается большая стерильная повязка, а рука укладывается на косынку. За первые сутки обычно выделяется немало крови, поэтому на руку я всегда наматываю толстую “варежку”. Первые 2-3 дня кисть надо держать повыше, стараться не опускать ниже уровня сердца. Как только пройдет действие анестезии (а это 3-4 часа после операции), следует принять обезболивающие препараты.
До снятия швов мы будем встречаться несколько раз, постепенно ваша “варежка” будет худеть, а рука будет болеть все меньше и меньше. Через 2 недели снимаются швы. Это не больно! Иногда бывает так, что повязка остается на руке и после снятия швов. При тяжелой степени контрактуры возможны краевые некрозы лоскутов, более длительное заживление поперечного доступа.
После заживления раны руку можно будет мыть и начинать ею пользоваться. Под рубцами кожа в начале твердая и малоподвижная. Размягчать ее надо массажем, кремом для рук, движениями и физиотерапевтическими процедурами.
NB! Занятия с кистевым терапевтом улучшают результаты лечения контрактуры Дюпюитрена.
Гипс и другие средства иммобилизации используются очень редко, только в особых случаях.
Полного восстановления подвижности кисти после открытой апоневротомии следует ожидать не ранее 2 месяцев.
Самолечение, предосторожности и народные средства
Если, прочитав эту статью, вы заподозрили у себя контрактуру Дюпюитрена, но пойти к врачу пока еще не считаете нужным, то вот несколько советов:
Несмотря на ваши усилия заболевание может прогрессировать.
Массаж, мази, крема, физиотерапия и прикладывание условного «капустного листа» могут произвести впечатление улучшения на какое-то время, но на самом деле ни один консервативный способ лечения не имеет научного обоснования.
Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 15000 — 40000 рублей в зависимости от объема вмешательства