контроль уровня гликемии что это
Контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа
Марина Поздеевао подборе гипогликемической терапии
провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии (Днепропетровск).
Общая информация: что такое гликемия при сахарном диабете
Для СД 2 типа характерно постоянное ухудшение функции бета-клеток, поэтому лечение должно быть динамичным, предусматривающим постепенное увеличение медикаментозного вмешательства по мере прогрессирования заболевания.В идеале уровень глюкозы в крови должен поддерживаться в пределах, близких к норме: до еды глюкоза крови 5–7 ммоль/л и гликированный гемоглобин (HbА1c) менее 7 %. Тем не менее, исключительно гипогликемическая терапия не обеспечивает адекватного лечения пациентов с СД 2 типа. Необходимы контроль уровня липидов и артериального давления.
Агрессивное снижение уровня глюкозы — не лучшая стратегия для широкого круга пациентов. Так, у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний снижение уровня HbА1c до 6 % или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистой катастрофы.
Терапия СД 2 типа должна быть основана на индивидуальной стратификации риска. Исследования группы ученых под руководством Фриды Моррисон, опубликованные в Archives of Internal Medicine, 2011 год, показали, что у пациентов, посещающих эндокринолога каждые две недели, уровень глюкозы крови, HbAc1 и ЛПНП, падает быстрее и контролируется лучше, чем у больных, которые наносят визит врачу один раз в месяц или реже. Значительный вклад в успех лечения вносит и сам пациент, соблюдая диету и следуя рекомендациям по образу жизни.
Фармакотерапия СД 2 типа
Раннее начало фармакотерапии СД 2 типа способствует улучшению гликемического контроля и снижает вероятность долгосрочных осложнений.Что касается вопроса о том, чем лечить сахарный диабет 2 типа и какие конкретно использовать препараты, то здесь все будет зависеть от выбранной схемы лечения.
Метформин
Схема 1. Список гипогликемических препаратов, используемых при сахарном диабете 2 типа
Дозу метформина титруют в течение 1–2 месяцев, определяя наиболее эффективную методом подбора. Терапевтически активная дозировка составляет не менее 2000 мг метформина в сутки. Для снижения риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта препарат принимают во время или после еды несколько раз в день.
Метформин снижает риск развития деменции, ассоциированной с СД 2 типа. Это было доказано в масштабном исследовании 2013 года с участием 14 891 пациента, разделенных на четыре группы в зависимости от того, какой препарат они принимали. На протяжении всего эксперимента больным проводилась монотерапия метформином, препаратами сульфонилмочевины, тиазолидиндионами и инсулинами. В течение пяти лет после начала лечения метформином деменция была диагностирована у 1487 (9 %) больных. Это на 20 % ниже, чем в группе сульфонилмочевины и на 23 % ниже группы тиазолидиндионов (данные Colayco DC, et al., журнал Diabetes Carе, 2011 год).
Двухкомпонентная схема лечения
Таблица 1. Группы лекарств, используемых при сахарном диабете 2 типа
Таблица 2. Список лекарственных препаратов (таблетированные, растворы), используемых при сахарном диабете 2 типа
Трехкомпонентная терапия СД 2 типа
У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний снижение уровня HbА1c до 6 % или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистой катастрофы. Так, наблюдение за группой из 44 628 пациентов, проведенное американскими учеными под руководством Даниэля Колайко (Danielle C. Colayco), показало, что у пациентов с уровнем HbA1c менее 6 % сердечно-сосудистые проблемы отмечались на 20 % чаще, чем у больных со средним уровнем HbA1c 6–8 %.
Опубликовано в журнале Diabetes Care, 2011 год
Эксперимент, проведенный исследовательской группой ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), показал, что падение уровня HbAc1 ниже 6 % у пациентов группы риска привело к росту пятилетней смертности от инфаркта миокарда.
Данные исследователей под руководством Gerstein HC, публикация в журнале The new England journal of medicine, 2011 год
В отношении еще одного известного тиазолидиндиона — пиоглитазона — также появилась настораживающая информация о повышении риска развития рака мочевого пузыря на фоне приема. Американская ассоциация по контролю за лекарственными препаратами FDA не рекомендует назначать пиоглитазон пациентам с раком мочевого пузыря в анамнезе.
Агонисты ГПП1‑рецепторов имеют отличный от других гипогликемических препаратов механизм действия. Они имитируют эндогенный инкретиновый ГПП-1 и таким образом стимулируют глюкозозависимое высвобождение инсулина. Кроме того, агонисты ГПП1‑рецепторов способствуют снижению уровня глюкагона.
Сочетание эксенатида — самого известного препарата этой группы — с одним или двумя пероральными (например, метформином и/или препаратами сульфонилмочевины) привлекает своей простотой и высокой эффективностью.
Инсулин как дополнение
Многие пациенты с СД 2 типа, у которых не представляется возможным контролировать заболевание с помощью пероральных гипогликемических препаратов, нуждаются в инсулинотерапии. Комбинация пероральных препаратов, понижающих сахар, и инсулина при диабете 2 типа эффективно снижает уровень глюкозы в крови.
К пероральным гипогликемическим средствам целесообразно добавлять однократную утреннюю инъекцию инсулина средней или длительной продолжительности. Такой подход может обеспечить лучший гликемический контроль меньшими дозами инсулина.
Группа британских ученых под руководством Николаса А. Райта (Nicholas A Wright) в ходе шестилетнего рандомизированного исследования доказала, что отмена пероральных препаратов и монотерапия инсулином при СД 2 типа ассоциируется с вероятностью увеличения веса и гипогликемии, в то время как комбинированное лечение снижает эти риски. Данные эксперимента опубликованы в Internal Medicine в 1998 году.
Инсулин может быть использован у лиц с выраженной гипергликемией, а также назначен временно в период общего заболевания, беременности, стресса, медицинской процедуры или операции. С прогрессированием СД 2 типа потребность в инсулине возрастает и могут понадобиться дополнительные дозы базального инсулина (средней и длительной продолжительности действия), а также введение болюсного инсулина (короткого или быстрого действия).
Принимая решение, с какими пероральными гипогликемическими средствами лучше комбинировать инсулин, следует руководствоваться общими принципами построения многокомпонентной схемы лечения СД 2 типа. Известно, например, что добавление инсулина перед сном на фоне лечения метформином приводит к увеличению веса в два раза реже, чем комбинированное лечение инсулином и препаратами сульфонилмочевины или двукратная монотерапия инсулином (данные H. Yki-Järvinen L. Ryysy K. Nikkilä, Internal Medicine, 1999 год).
На фоне лечения болюсным инсулином необходимо отменить пероральные препараты, усиливающие секрецию инсулина (препараты сульфонилмочевины и меглитиниды). При этом терапия метформином должна быть продолжена.
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Сахарный диабет: гликемический контроль и правильное его достижение
Резюме. «Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» Американской диабетической ассоциации
Адекватный гликемический контроль — крайне важный фактор, влияющий на течение сахарного диабета, риск развития его осложнений и сопутствующих заболеваний. Достижение адекватного контроля является очень важной задачей как для клинициста, так и для пациента, непосредственный вклад которого заключается в приверженности рекомендациям лечащего врача и эффективном самоуправлении сахарным диабетом. Члены мультидисциплинарного экспертного Комитета по профессиональной практике Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association (ADA) Professional Practice Committee) ежегодно (либо чаще) обновляют «Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» ADA, один из разделов которых посвящен гликемическим целям при сахарном диабете. Результаты этой работы опубликованы в январе 2018 г. в журнале «Diabetes Care» ADA, а 11 апреля в настоящий раздел внесены обновления.
Оценка гликемического контроля
Для оценки эффективности и безопасности плана управления гликемическим контролем в основном применяют самоконтроль уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови пациентов. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови также играет важную роль в оценке эффективности и безопасности лечения в некоторых подгруппах пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и у отдельных пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Имеющиеся данные указывают на аналогичный профиль безопасности использования как анализа уровня гликозилированного гемоглобина в крови, так и непрерывного мониторинга или самоконтроля уровня глюкозы в крови.
1. Большинство пациентов, использующих интенсивные схемы применения инсулина (несколько доз инсулина или инсулиновая помпа), должны выполнять самоконтроль уровня глюкозы в крови перед едой или перекусами, перед сном, иногда после приема пищи, до тренировки, когда они подозревают низкий уровень глюкозы в крови, после нормализации пониженного уровня глюкозы в крови и до выполнения важных задач, таких как вождение.
2. Самоконтроль уровня глюкозы в крови может способствовать принятию решения о необходимости менее частого использования инсулина или неинсулиновой терапии.
3. При назначении самоконтроля уровня глюкозы в крови клиницист должен убедиться, что пациент получает постоянные инструкции и проходит регулярную оценку техники выполнения, а также проверить результаты самоконтроля и возможность использования полученных данных для коррекции терапии.
4. При правильном использовании непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови в совокупности с интенсивными режимами применения инсулина является полезным инструментом для снижения уровня гликозилированного гемоглобина в крови у взрослых с сахарным диабетом 1-го типа, которые не достигают определенных гликемических целей.
5. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови может быть полезным инструментом для лиц с отсутствующими признаками начала развития гипогликемии (hypoglycemia unawareness) или частыми гипогликемическими эпизодами.
6. Учитывая недостаточную приверженность пациентов непрерывному мониторингу уровня глюкозы в крови, следует оценить этот нюанс перед инициацией мониторинга.
7. При назначении непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови требуются надежное обучение, подготовка и поддержка в области сахарного диабета для оптимальной имплементации такого мониторинга и его постоянного использования.
8. Лица с успешной реализацией метода непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови в анамнезе должны иметь постоянный доступ к нему и после достижения возраста 65 лет.
Самоконтроль уровня глюкозы в крови
Многие клинические исследования с участием пациентов, применявших инсулин, включали изучение различных стратегий как часть многофакторных вмешательств с целью демонстрации преимуществ интенсивного гликемического контроля при осложнениях сахарного диабета. В их результатах отмечено, что самоуправление уровнем глюкозы в крови является неотъемлемым компонентом эффективной терапии. Это позволяет пациентам оценивать их индивидуальный ответ на терапию и достижение поставленных гликемических целей. Интеграция результатов самоконтроля уровня глюкозы в крови в рамках комплексного менеджмента сахарного диабета может быть полезным инструментом для разработки/коррекции стратегии питания и физической активности, профилактики гипогликемии, а также коррекции доз лекарственных средств (особенно прандиального инсулина). Более того, у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа отмечена корреляция между эффективным самоконтролем и более низкими уровня гликозилированного гемоглобина в крови. Тем не менее стоит понимать, что частота и время самоконтроля уровня глюкозы в крови должны зависеть от конкретных потребностей пациента и целей терапии.
Точность самоконтроля зависит от его метода и навыков пациента, поэтому крайне важно оценивать технику мониторинга уровня глюкозы в крови каждого пациента как изначально, так и через определенные промежутки времени. Пациентов следует обучить правильному использованию самоконтроля для коррекции приема пищи, физических упражнений и фармакологической терапии с учетом поставленных целей. Необходимость самоконтроля и его частоту следует оценивать при каждой консультации пациента, чтобы предотвратить чрезмерный мониторинг уровня глюкозы в крови. Самоуправление уровнем глюкозы в крови особо важно для пациентов с сахарным диабетом, получающих инсулин, для профилактики бессимптомной гипо- и гипергликемии.
Большинству пациентов, применяющих интенсивные схемы инсулина, может потребоваться гораздо более частый самоконтроль уровня глюкозы в крови (6–10 раз в сутки), однако в рамках одного из исследований продемонстрировано, что это ассоциировано с более низким уровнем гликозилированного гемоглобина в крови и меньшим количеством острых осложнений сахарного диабета. Имеется недостаток доказательств в отношении того, как часто следует проводить самоконтроль пациентам, которые не используют интенсивные схемы, например при сахарном диабете 2-го типа с применением пероральных лекарственных средств или базального инсулина. Однако отмечается, что у пациентов, применяющих базальный инсулин, самоконтроль уровня глюкозы в крови натощак с целью коррекции требуемой дозы инсулина способствует снижению уровня гликозилированного гемоглобина в крови.
Определение уровня гликозилированного гемоглобина в крови
1. Анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови следует проводить дважды в год пациентам, которые достигают целей лечения и адекватного гликемического контроля.
2. Пациентам с коррективами в терапии или не достигающим целей лечения следует проводить анализ ежеквартально.
3. Анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови непосредственно в месте оказания медицинской помощи предоставляет возможность более ранней реализации изменений в стратегии лечения.
Уровень гликозилированного гемоглобина в крови отражает среднюю гликемию в течение приблизительно 3 предыдущих месяцев и имеет выраженную прогностическую ценность в отношении осложнений сахарного диабета. Таким образом, данный анализ должен проводиться регулярно у всех пациентов с сахарным диабетом — при первоначальной оценке и в рамках продолжения лечения. Проведение анализа примерно каждые 3 мес позволяет выявить, были ли достигнуты и сохранены гликемические цели терапии. Частота выполнения анализа, безусловно, должна зависеть от конкретной клинической ситуации, режима лечения и оценки врача. По сути, данный анализ может дать возможность более своевременной коррекции терапии непосредственно при плановых консультациях. Например, пациентам с сахарным диабетом 2-го типа со стабильной гликемией может быть достаточным проведение анализа дважды в год, а нестабильные или более интенсивно управляемые пациенты (беременные, при сахарном диабете 1-го типа) могут нуждаться в анализе даже чаще, чем каждые 3 мес.
Стоит понимать, что существуют определенные состояния, влияющие на показатели гликозилированного гемоглобина в крови, например гемолитическая и другие анемии, недавнее переливание крови, применение некоторых лекарственных средств (особенно стимулирующих эритропоэз), терминальные стадии заболеваний почек, беременность, что может приводить к расхождениям с уровнями глюкозы в крови пациента. Существуют и другие показатели средней гликемии, такие как фруктозамин и 1,5-ангидроглюцитол, но их перевод на средний уровень глюкозы в крови и прогностическое значение не так понятны, как для гликозилированного гемоглобина.
Необходимо уточнить, что уровень гликозилированного гемоглобина не отображает в полной мере гликемическую изменчивость или гипогликемию. Для пациентов, подверженных гликемической изменчивости, особенно с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа с выраженной недостаточностью инсулина, гликемический контроль лучше всего оценивается комбинацией результатов (уровень гликозилированного гемоглобина, самоконтроль уровня глюкозы в крови и непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови). Однако анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови может подтвердить точность показаний пациента (при самоконтроле) и адекватность графика самоконтроля уровня глюкозы в крови.
Этнические и возрастные особенности уровня гликозилированного гемоглобина в крови
В результатах одного из крупнейших исследований данной тематики не выявлено существенных различий между корреляциями уровней глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови по этническим или возрастным критериям, однако установлено, что уровень гликозилированного гемоглобина в крови несколько выше у афроамериканцев и африканцев по сравнению с неиспаноязычными европейцами.
Целевые уровни гликозилированного гемоглобина
1. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина в крови у людей (кроме беременных) должен составлять Коментарі
Непрерывный мониторинг гликемии, или Тайное становится явным
Структура статьи
Залог успеха компенсации сахарного диабета (СД) заключается не только в приеме специальных сахароснижающих препаратов и соблюдении здорового образа жизни, но и в тщательном самоконтроле.
Правильное питание, адекватная физическая активность, прием лекарственных средств, контроль гликемии — все это можно назвать ключом к здоровью для больных сахарным диабетом. Это является профилактикой возможных осложнений СД и основой долголетия, поддержания высокого качества жизни пациента.
Современный уровень развития диагностических методов в медицине, в том числе в диабетологии, сделал доступным для любого человека самостоятельный контроль содержания сахара в крови — без участия медицинских учреждений, в любой момент жизни, с минимальными затратами времени — на портативных индивидуальных глюкометрах. Однако, на вопрос о частоте измерения сахара крови большинство пациентов отвечают, что исследуют сахар крови в лучшем случае ежедневно натощак, а некоторые — всего 1-2 раза в неделю.
Зачем нужен мониторинг уровня сахара в крови?
Как важен самоконтроль для диабетика? Сахар в крови ─ очень вариабельный показатель. Он реагирует на любые, даже незаметные для самого пациента изменения окружающей и внутренней среды, участвуя в механизмах адаптации организма. Очень важны любые изменения этого показателя — повышение (гипергликемия) или снижение ниже нормы (гипогликемия).
Состояние гипергликемии может быть спровоцировано следующими факторами:
Нарушение функции эндокринных желез (гипотиреоз, гипокортицизм) приводит к снижению сахара в крови (гипогликемии). Если у здорового человека в подобных ситуациях нормализация концентрации глюкозы происходит за счет изменения внутренних механизмов регуляции, то пациенту с сахарным диабетом требуется проведение коррекции самостоятельно или с участием медицинского персонала. В противном случае отсутствие или несвоевременность этих мероприятий могут привести к трагическим последствиям.
Важно знать, что длительная гипергликемия, связанная с нарушением питания, недостаточной физической нагрузкой или неадекватной дозой сахароснижающих средств, ведет к хроническому необратимому поражению органов-мишеней, ускоряя патологические процессы и приводя к развитию осложнений (ангиопатия, нефропатия, ретинопатия, гастропатия и т.п.). Опасными являются и частые большие колебания от гипо- до гипергликемии.
Самоконтроль гликемии пациентом
В связи с вышесказанным, в последней редакции «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2015 г.) уделено особое внимание мониторингу больных СД. Так, самоконтроль гликемии должен проводиться несколько раз в день в дебюте заболевания или при декомпенсации, а на терапии сахароснижающими препаратами — ежедневно не менее 2-х исследований в разное время суток и 1 раз в неделю — не менее 4-х раз в день. На инсулинотерапии контроль гликемии должен проводиться еще чаще, не менее 4-х раз ежедневно. Чтобы адекватно оценить состояние углеводного обмена, определить риски развития осложнений, используется такой показатель, как гликированный гемоглобин (HbA1C). Однако, этот показатель дает нам информацию о том, какой средний сахар был у пациента в течение последних 3-х месяцев, но никак не характеризует ситуацию более короткого промежутка времени. Вот и получается, что вся ответственность за контролем сахара, а значит и поддержание компенсации, лежит полностью на пациенте.
Тем не менее, даже при выполнении всех рекомендаций и тщательном самоконтроле за рамками остается информация о динамике сахара в остальное время суток, и мы не можем дать гарантии об отсутствии гипер- или гипогликемии.
Непрерывный длительный мониторинг гликемии
Но медицина находится в постоянном развитии. В последние годы появился и активно используется метод суточного мониторирования гликемии. Суть метода — в постоянном автоматическом измерении уровня сахара крови во внутриклеточной (интерстициальной) жидкости в течение нескольких суток. Для такого мониторирования используется специализированный программно-аппаратный комплекс CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) – высокочувствительный метод контроля уровня глюкозы в крови.
В состав системы входят три модуля:
Сенсор (рис.1) — это индивидуальное одноразовое устройство, регистрирующее уровень сахара в интерстициальной жидкости, устанавливается подкожно с помощью специального устройства, практически без болевых ощущений (рис.2).
После установки, к сенсору прикрепляется трансмиттер — маленькое устройство, используемое для передачи сигнала от сенсора на монитор с помощью технологии Bluetooth. Монитор подвешивается на пояс пациента и находится там на протяжении всего периода исследования (рис.3). Удобство беспроводной передачи сигнала очевидно: нет риска, что проводок повредится во время движений тела и исследование прервется, и, следовательно, пациент чувствует себя более свободным.
Целевые значения гликемии: почему их важно знать
Целевые значения гликемии подразумевают наиболее безопасный диапазон значений глюкозы крови с учетом индивидуальных особенностей течения сахарного диабета.
Например, у здорового человека сахар натощак не превышает 6 ммоль/л, а через 2 часа после еды — менее 7,8 ммоль/л. Но при сахарном диабете целевые значения гликемии могут быть выше указанной нормы и устанавливаются лечащим врачом индивидуально именно для вас. Так в каких случаях допустимы более высокие показатели сахара крови?
На целевые значения гликемии влияют следующие факторы:
Возраст. Чем старше человек, тем хуже организм распознает и переносит снижение сахара крови (гипогликемию). Поэтому, чем больше возраст, тем выше допустимый порог глюкозы крови. Например, пожилым людям достаточно поддерживать глюкозу натощак до 7,5 ммоль/л, а через 2 часа до еды – до 10 ммоль/л.
Для пожилых людей играют роль такие факторы, как функциональная зависимость от посторонней помощи, наличие старческой астении или деменции. Если нарушены когнитивные способности и/или пожилой человек зависит от помощи близких целевые значения гликемии должны быть выше в первую очередь для снижения риска гипогликемии в пожилом возрасте.
Наличие атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к ишемии (недостаточному кровоснабжению) органов – сердца, головного мозга, нижних конечностей. Это ишемическая болезнь сердца (перенесенный инфаркт миокарда, шунтирование/стентирование артерий сердца, стенокардия), перенесенный инсульт, ишемические боли в ногах и/или синдром диабетической стопы ишемической формы. При таких заболеваниях любой эпизод гипогликемии может привести к повторному инфаркту или инсульту. Поэтому в таких случаях целевой порог гликемии ставят более высокий (до 7 или даже до 8 ммоль/л натощак).
Риск тяжелой гипогликемии. Если в прошлом была тяжелая гипогликемия с нарушением сознания, человек плохо распознает гипогликемию, или есть почечная недостаточность – риск тяжелой гипогликемии высок и целевые значения гликемии тоже будут выше нормы.
Свои индивидуальные целевые значения гликемии крайне важно знать при диабете, так как поддержание уровня глюкозы крови именно в вашем целевом диапазоне снижает риск осложнений диабета и риск гипогликемий, и позволяет сохранить высокое качество жизни.
Самоконтроль гликемии – основа эффективного лечения сахарного диабета
Традиционными составляющими лечения сахарного диабета (СД) принято считать диету, таблетированные сахароснижающие препараты и инсулин. В последние десятилетия получил развитие еще один полноправный компонент лечения – обучение больных [1, 2]. Самые подробные рекомендации, полученные от врача, не могут охватить все разнообразие жизненных ситуаций, поэтому успешное лечение многих хронических заболеваний, в том числе и СД, невозможно без активного, грамотного и самостоятельного проведения лечения самими больными в амбулаторных условиях. В 1998 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально признала терапевтическое обучение методом лечения хронических заболеваний [3], и в настоящее время оно стало неотъемлемой частью организации диабетологической помощи. Во многом это оказалось возможным благодаря техническому прогрессу, в частности появлению доступных средств самоконтроля обмена веществ.
Самоконтроль в широком смысле предусматривает учет больными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений, уровня гликемии и других показателей, а также режима питания и физической активности с целью принятия самостоятельных терапевтических решений [4]. Более корректным представляется использовать термин «самоконтроль» лишь для обозначения самоконтроля обмена веществ, то есть самостоятельного определения больными некоторых показателей в крови или моче. Используя современные методы экспресс-анализа, больные самостоятельно могут оценить уровень гликемии с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных больному условиях, они имеют бóльшую ценность для коррекции терапии, чем полученные в стационаре или поликлинике.
Основное условие профилактики и лечения поздних осложнений СД – стабильное поддержание близкого к норме уровня гликемии. Но лишь немногие больные способны чувствовать перепады гликемии от 4 до 13 ммоль/л, а именно в этих пределах чаще всего оказываются показатели пациента. Кроме того, длительно декомпенсированные больные (с постоянным высоким уровнем глюкозы в крови) адаптируются к гипергликемии и чувствуют себя удовлетворительно, а снижение гликемии до нормы воспринимают на первых этапах лечения как гипогликемию. Следовательно, полагаться на субъективные ощущения пациента для оценки состояния углеводного обмена нельзя.
Высказывание одного из основоположников диабетологии Э. Джослина (США) о том, что инсулинотерапия – это потеря времени и средств, если больной не проводит самоконтроля, стало особенно актуальным после внедрения тест-полосок для экспресс-анализа гликемии. Согласно современным представлениям об эффективном лечении пациентов с СД, неотъемлемой частью всех программ обучения и длительного наблюдения является регулярный самоконтроль гликемии (СКГ). Получаемые пациентом показатели используются им для принятия самостоятельных решений в различных жизненных ситуациях (например, для коррекции дозы гипогликемизирующих препаратов в зависимости от характера питания, планирования двигательных нагрузок и т.д.) [5].
Никто не оспаривает утверждения о том, что содержание глюкозы в крови у больного СД должно быть максимально (насколько это возможно) приближено к норме, напротив, это основное условие профилактики и лечения осложнений СД. Но в то же время следует помнить о безопасном уровне гликемии. Именно поэтому индивидуальный подход к больному и, соответственно, определение индивидуального целевого уровня гликемического контроля должны являться основой выбора стратегии сахароснижающего лечения. Недавно завершившиеся рандомизированные исследования ACCORD (Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes – Исследование по контролю риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 2 типа) [6], ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation trial – Действие при сахарном диабете и заболеваниях сосудов: контролируемая оценка Претеракса и Диамикрона МВ) [7] и VADT (Veteran Affairs Diabetes Trial – Исследование диабета у ветеранов вооруженных сил США) [8] убедительно продемонстрировали важность выбора индивидуальных целей гликемического контроля для каждого пациента в зависимости от возраста, длительности СД, наличия сердечно-сосудистых осложнений. Целевые показатели гликемического контроля для пациентов с СД отражены во многих документах, таких как стандарты Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association – ADA) [9], руководство Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation – IDF) по лечению СД 2 типа [10], российские Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [11], последние фактически являются национальными стандартами диагностики и лечения СД. При создании отечественных Алгоритмов были предложены рекомендации по индивидуализации целей лечения по уровню гликированного гемоглобина (HbA1с) в зависимости от возраста, риска развития тяжелой гипогликемии, выраженности поздних сосудистых осложнений СД, а также от ожидаемой продолжительности жизни пациентов (табл. 1).
Величина HbA1с в качестве интегрального показателя ежедневных колебаний гликемии на протяжении последних 3 месяцев наиболее удобна для определения степени компенсации углеводного обмена у пациентов с СД. Определение HbA1с используется как своего рода оценка совместных усилий врача и больного, помогающая увидеть в динамике эффективность проводимого лечения. Получив результат, необходимо объяснить больному, какому среднему уровню глюкозы он соответствует (табл. 2) [11].
Однако не следует забывать о том, что за уровнем HbA1с стоят показатели препрандиальной (перед приемом пищи) и постпрандиальной (после приема пищи) гликемии. В связи с этим были рекомендованы индивидуальные целевые значения данных показателей, соответствующие целевому HbA1c (табл. 3) [5].
Согласно Алгоритмам, в связи с введением индивидуализированных целей лечения понятия «компенсация», «субкомпенсация», «декомпенсация» у взрослых пациентов не используются. При этом после формулировки диагноза необходимо указать целевой уровень гликемического контроля [11].
Цели лечения у беременных с любым типом СД более строгие (табл. 4) [11].
У детей и подростков в соответствии с Российским консенсусом по терапии сахарного диабета у детей и подростков [12], рекомендациями ADA [9] и Международного общества по сахарному диабету у детей и подростков (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes – ISPAD) [13] цели лечения зависят от возраста. При этом в российских рекомендациях остаются понятия «компенсация», «субкомпенсация» и «декомпенсация» (табл. 5) [11].
Значение самоконтроля гликемии
Контроль гликемии можно рассматривать с двух позиций: пациента и врача. Для пациентов цели СКГ (его смысл) различаются в зависимости от типа заболевания и вида лечения.
Таким образом, частое проведение СКГ, безусловно, необходимо пациентам с СД, получающим интенсифицированную инсулинотерапию, независимо от типа заболевания как средство для принятия правильного сиюминутного решения в отношении дозы препарата. Правильность принятых решений, в свою очередь, зависит от качества обучения пациента. По результатам СКГ опытный врач может выявить и восполнить недостаток знаний больного об оптимальных способах поддержания целевых показателей гликемии в разных ситуациях.
Для врача результаты СКГ – основной источник информации для принятия решения о дальнейшем лечении СД или дополнительном обучении пациента. Результаты СКГ, проводимого регулярно по определенной схеме и представленные в удобном для понимания и интерпретации формате, позволяют понять индивидуальные закономерности изменения гликемии под действием различных факторов. Только путем анализа результатов СКГ возможно скорректировать сахароснижающую терапию, поведение пациента, его диету и другие аспекты жизни для длительного поддержания оптимальных показателей гликемии.
В 2007 г. IDF опубликовала Руководство по контролю постпрандиальной гликемии [17], которое было обновлено в 2011 г. [18]. Целью Руководства является представление тех данных, которые характеризуют взаимосвязь между уровнем постпрандиальной гликемии и развитием осложнений СД; на их основании были разработаны рекомендации по правильному контролю показателей постпрандиальной гликемии при СД 1 и 2 типа. Согласно Руководству, СКГ в настоящее время является оптимальным методом оценки содержания глюкозы в плазме, уровень доказательности очень высокий. Однако для достижения целей гликемического контроля требуется обучение больных проведению СКГ, интерпретации полученных результатов и правильному составлению режима лечения. Более того, клиницисты должны обладать опытом интерпретации данных СКГ, назначать соответствующие препараты и осуществлять частое наблюдение в целях своевременной коррекции режима лечения, если это потребуется.
В настоящее время для быстрого определения гликемии применяют фотометрические и электрохимические приборы. Основными ферментами, использующимися в глюкометрах, являются глюкозооксидаза и глюкозодегидрогеназа. В фотометрических глюкометрах (Betachek, Accu-Chek Active) ферменты тест-полосок вступают в реакцию с глюкозой исследуемой крови, в результате чего пропорционально уровню гликемии меняется цвет тестовой зоны и с помощью спектрометра регистрируется изменение окраски. В других глюкометрах (OneTouch Ultra, OneTouch Ultra Easy, OneTouch Select, OneTouch Select Simple, OneTouch Verio Pro+, Contour TS, Accu-Chek Performa, Accu-Chek Performa Nano, IME-DC, Clever Chek, iCheck, Bionime, Сателлит Плюс, Сателлит Экспресс) используются электрохимические методы. В большинстве электрохимических систем применяется технология амперометрии, то есть измеряется сила тока, возникающая в ходе химической реакции между ферментом тестовой зоны и глюкозой крови.
Основными характеристиками работы глюкометров являются точность и воспроизводимость. Точность («правильность») прибора определяется как степень близости среднего значения, рассчитанного на основании серии результатов измерений, к принятому референсному показателю, полученному в лабораторных условиях. Показателем точности обычно является значение систематической погрешности. Соответственно, при высокой точности прибора каждое из измерений может не соответствовать референсному и разброс их может быть велик, однако среднее значение показателей максимально приближено к лабораторному. В свою очередь воспроизводимость – это степень близости друг к другу результатов измерений. В идеале значения, отражаемые прибором, должны быть и точными, и воспроизводимыми.
Стоимость аппаратов и тест-полосок для СКГ может показаться очень высокой. Однако необходимо признать, что достичь стабильной компенсации СД и проводить интенсивную инсулинотерапию возможно только при СКГ. В конечном итоге это позволит сократить затраты на госпитализацию больного и лечение осложнений, которые развиваются вследствие плохого контроля заболевания.
Для проведения СКГ прежде всего должна быть получена капля крови. Для забора крови удобно пользоваться специальным устройством (автоматической ручкой-прокалывателем), позволяющим регулировать глубину прокола и сделать его менее болезненным. Прокол лучше делать на боковых поверхностях концевой фаланги пальца, где меньше нервных окончаний. Если руки перед забором крови вымыть, нет необходимости дезинфицировать их спиртом или другим антисептиком. Примесь спирта или другой жидкости может искажать результаты исследования, кожа должна быть сухой.
Можно также использовать образцы капиллярной крови, полученные из альтернативных мест – плеча, предплечья, области большого пальца на ладони, бедра или икры ног [27]. Но при этом следует помнить о том, что капиллярная кровь из кончика пальца быстрее отражает изменения уровня глюкозы крови. В связи с этим измерение с использованием крови, полученной из альтернативных мест, рекомендуется только в стабильном состоянии (непосредственно перед приемом пищи или перед сном) и, наоборот, не рекомендуется в ближайшее время после приема пищи, когда уровень глюкозы крови быстро повышается, после введения инсулина короткого действия, когда уровень глюкозы крови может быстро снижаться, а также после физической нагрузки, во время сопутствующих заболеваний (повышенная температура тела), при гипогликемии.
Применение глюкометров в медицинских учреждениях уже стало обычной практикой. Это объясняется возможностью быстрого и простого получения результата, зачастую прямо у постели больного, что значительно сокращает время на принятие решения о дальнейшем обследовании или лечении, поскольку больше не возникает задержек, связанных с транспортировкой образца крови и его подготовкой, а результаты теста оперативно становятся доступными непосредственно в месте наблюдения пациента.
Однако системы для мониторинга уровня глюкозы крови, которые подходят для персонального использования в домашних условиях, могут не отвечать требованиям для проведения тестирования в медицинском учреждении. Контаминация глюкометров кровью может способствовать распространению опасных инфекций. Так, по результатам исследований, сообщалось о передаче как минимум 20 различных гемоконтактных патогенов при использовании глюкометра для тестирования большого количества пациентов в медицинских учреждениях [28–31]. Как пациенты, так и персонал больниц подвергаются риску воздействия вирусов, передающихся с кровью, среди которых вирусы гепатита В и С, а также вирус иммунодефицита человека [30].
Данные, собранные в отношении распространенности видимой или скрытой контаминации кровью глюкометров для проведения анализа у постели больного, показали, что кровью были контаминированы в среднем 30,2% глюкометров, использовавшихся у большого количества пациентов, и 48,2% глюкометров, использовавшихся в отделениях интенсивной терапии [29].
В настоящее время существуют портативные глюкометры, специально разработанные для применения в условиях медицинских учреждений. На российском рынке это глюкометр OneTouch Verio Pro+, который сконструирован таким образом, чтобы максимально снизить риск контаминации и последующей передачи патогенных микроорганизмов. Он оснащен кнопочным инжектором тест-полоски, что минимизирует контакт с кровью. Но главное – это то, что данный глюкометр можно дезинфицировать для минимизации риска передачи инфекции. Система позволяет анализировать уровень глюкозы в капиллярной, венозной и артериальной крови, что немаловажно для экстренной медицины. В глюкометре используется новая высокоспецифичная к глюкозе ферментная технология ФАД-ГДГ (флавинадениндинуклеотид-глюкозодегидрогеназа), и проведенные исследования показали соответствие точности прибора требованиям ISO 15197:2013. Кроме того, глюкометр OneTouch Verio Pro+ учитывает влияние 57 наиболее часто встречающихся экзогенных и эндогенных веществ (интерферентов), таких как креатинин, молочная кислота, липиды, холестерин, мальтоза, галактоза, ксилоза и многие лекарственные вещества. Новая технология позволяет нивелировать влияние кислорода на результат, благодаря чему глюкометр можно использовать в условиях оксигенотерапии.
Существуют различные способы учета и последующей оценки результатов СКГ, но основным является дневник самоконтроля, применяемый повсеместно. Для пациента он служит базисом для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с врачом. Определяя уровень глюкозы в разное время в течение суток, обученный больной сам может менять дозы сахароснижающих препаратов или корректировать свое питание, добиваясь приемлемых значений глюкозы, позволяющих предотвратить развитие тяжелых осложнений.
Несмотря на простоту, значение такого способа учета результатов неоднозначно. Как и любое действие, рекомендуемое пациентам с СД, ведение дневника самоконтроля позволяет решить определенные задачи:
4. оценить действия, предпринимаемые пациентом для поддержания оптимальных показателей углеводного обмена.
У пациента с СД 1 типа в структуре дневника самоконтроля предусматривается несколько обязательных разделов: «Значения глюкозы крови», «Дозы вводимого инсулина», «Количество хлебных единиц (углеводов пищи)». В графе «Примечания» могут быть отражены эпизоды гипогликемии, сопутствующие заболевания, физическая активность, наличие кетоновых тел, уровень артериального давления и т.д. В дневнике больного СД 2 типа, не получающего инсулина, соответственно, имеется графа «Сахароснижающие препараты», а графа «Хлебные единицы» отсутствует, кроме того, должна быть предусмотрена возможность периодической регистрации массы тела. При каждом посещении врача пациенту следует показывать дневник самоконтроля и обсуждать возникающие проблемы.
Эффективность СКГ можно оценить по суррогатным параметрам (например, по влиянию результатов СКГ на принятие решения об изменении лечения) или по конечным точкам (степень улучшения показателей под влиянием того или иного режима СКГ). Самым крупным исследованием, посвященным изучению влияния контроля СД, в том числе СКГ, на частоту и степень тяжести поздних осложнений, явилось многоцентровое исследование по контролю сахарного диабета и его осложнений DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) [32], которое проводилось с 1982 по 1993 г. в 29 диабетологических центрах США и Канады. В исследовании участвовал 1441 больной СД 1 типа, пациенты были разделены на 2 группы. Одним пациентам назначалась традиционная инсулинотерапия, а другим – интенсивная. Целью традиционной терапии была клиническая компенсация – отсутствие симптомов гипергликемии, кетонурии, частых и тяжелых гипогликемий. Достигалось это за счет одной или двух инъекций инсулина, не очень частого СКГ, обучения принципам диеты. Больные, как правило, не проводили ежедневной самостоятельной коррекции доз инсулина, обследование выполнялось один раз в 3 месяца. При интенсивной терапии преследовались те же клинические цели, а также поддержание гликемии, максимально приближенной к норме. Интенсивная терапия предусматривала режим многократных инъекций инсулина (3 и более в день) или использование носимого дозатора инсулина (помпы), частый СКГ (4 раза в день и чаще) и обучение больных принципам самостоятельной коррекции доз инсулина. Больные посещали свой центр ежемесячно, а кроме того, осуществлялся регулярный телефонный контакт с врачом. На протяжении всего исследования уровень HbA1c в группе интенсивного лечения поддерживался на уровне, близком к 7%, тогда как в группе традиционной инсулинотерапии он был около 9% (то есть таким же, как исходный). Было показано, что развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии в группе интенсивной терапии снизилось почти на 60%, тяжелой непролиферативной и пролиферативной ее форм, требующих лазеркоагуляции, – наполовину. В результате интенсивной терапии на 34–56% снизилась частота диабетической нефропатии, оцениваемой по экскреции белка с мочой, а также статистически достоверно снизилась частота клинической невропатии (на 60%) и макрососудистых осложнений (на 41%).