кордарон или анаприлин что лучше

Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения

Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.

Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.

Классификация препаратов от повышенного давления

Причины гипертонии

Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?

Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.

Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации

Источник

Как использовать КОРДАРОН с максимальной эффективностью? Практические рекомендации для врачей

Резюме. После 35 лет клинического использования КОРДАРОН остается основным антиаритмическим препаратом, включенным в последние рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, профилактике внезапной смерти. Высокая эффективность КОРДАРОНА, особенно у больных с кардиальной патологией, обусловлена совокупностью свойств препарата, что отличает его от других антиаритмических лекарственных средств. Учитывая широкое использование КОРДАРОНА в практической медицине, рассмотрены современные показания к его назначению, основанные на принципах доказательной медицины, вопросы дозирования препарата при лечении разных аритмий в различных клинических ситуациях, а также возможные побочные эффекты, которые могут возникать при лечении КОРДАРОНОМ, и способы их минимизации. Представленная информация может быть полезна для правильного применения КОРДАРОНА в клинической практике.

КОРДАРОН, вероятно, является наиболее сложным и необычным препаратом, который когда либо использовался в кардиологии. Разработанный в 1962 г. как антиангинальный препарат с брадикардическими свойствами, КОРДАРОН до настоящего времени остается наиболее часто применяемым антиаритмическим препаратом (ААП) для ле­чения больных как с суправентрикулярными, так и с желудочковыми аритмиями (Conolly S., 1999a,b).

КОРДАРОН генерировал больше исследований и публикаций, чем любой другой ААП. При этом результаты большого количества контролируемых рандомизированных исследований, проведенных с участием больных с суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями, убедительно свидетельствуют, что КОРДАРОН является одним из наиболее эффективных, если не самым эффективным, препаратом среди лекарственных средств, применявшихся для лечения практически всех аритмий сердца. Но важнейшим свойством КОРДАРОНА является то, что он единственный ААП с доказанной способностью сни­жать смертность у лиц с кардиальной патологией (Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators, 1997).

После 35 лет клинического использования (с 1967 г.), КОРДАРОН остается основным ААП, включенным в последние рекомендации Европей­ского общества кардиологов по лечению фибрилля­ции предсердий (ФП) (Fuster V. et al., 2001), сердеч­ной недостаточности (Remme J., Swedberg K. 2001), профилактике внезапной смерти (Priori D. et al., 2001).

КОРДАРОН всегда вызывал большой интерес у врачей, что явилось причиной возникновения двух длительно существующих стереотипов: 1) КОРДАРОН нужно принимать всем больным с аритмиями сердца ввиду его высокой эффективности, при­чем эффективность препарата настолько высока, что «не нужно знать аритмии, а нужно знать, где продается КОРДАРОН»: 2) КОРДАРОН нужно ис­пользовать в лечении аритмий сердца только в са­мом крайнем случае, как резервный препарат, при неэффективности других антиаритмических лекар­ственных средств из-за «большого числа опасных побочных эффектов».

Действительно, КОРДАРОН, как и любой дру­гой ААП, может вызывать побочные эффекты, хотя общий риск развития тяжелых осложнений доста­точно низок. Причем самым низким является характерный (и самый опасный) для всех остальных ААП аритмогенный потенциал. Тем не менее, не­смотря на значительное число разнообразных по­бочных эффектов, большое значение имеет клини­ческая эффективность КОРДАРОНА.

Учитывая широкое использование КОРДАРОНА в практической медицине, следует рассмотреть со­временные показания к назначению КОРДАРОНА внутривенно и внутрь, основанные на принципах доказательной медицины, режим дозирования пре­парата при лечении разных аритмий в различных клинических ситуациях, а также возможные побоч­ные эффекты, которые могут возникать при лече­нии КОРДАРОНОМ, и способы их минимизации.

Представленная информация может быть полез­на для правильного применения КОРДАРОНА в клинической практике.

Кто должен назначать КОРДАРОН?

В период внедрения КОРДАРОНА в клиническую практику США его назначали только врачи, занимавшиеся электрофизиологией сердца. Со временем количество положительных отзывов о препарате увеличивалось и его начали использовать также врачи, которые не специализировались на лечении нарушений ритма сердца. Считается, что если врач знает показания к применению КОРДАPOHA, признаки побочных эффектов и принципы длительного контроля за лечением, то он не обязательно должен быть специалистом в области электрофизиологии. Кроме кардиологов, КОРДАРОН могут использовать также терапевты и семейные врачи (при условии соответствующей квалификации и опыта.

Показания к назначению. Спектр применения КОРДАРОНА очень широк. В настоящее время существуют следующие показания к назначению КОРДАРОНА:

I. Суправентрикулярные аритмии

2. Перед электроимпульсной терапией для улучшения результатов купирования фибрилля­ции предсердий.

3. Профилактика рецидивов;

4. Замедление ритма при постоянной ФП или трепетании предсердий.

5. Рефрактерная к другим антиаритмическим препаратам симптоматическая предсердная экс­трасистолия.

6. Первичная профилактика развития ФП у больных после операций на открытом сердце.

II. Желудочковые аритмии

2. Вторичная профилактика внезапной смерти;

3. Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кардиальной патологии, рефрак­терные к другим антиаритмическим препаратам.

КОРДАРОН для внутривенного введения

КОРДАРОН для внутривенного введения при­меняют при лечении как суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий. Однако дозы препарата при этом разные. При внутривенном капельном введении КОРДАРОНА его следует растворять в 5% растворе глюкозы. Если концентрация раствора препарата превышает 2 мг/мл, его следует вводить в центральную вену, поскольку введение в перифе­рическую вену может привести к развитию флеби­та (менее чем у 3% больных).

Результаты многоцентровых исследований сви­детельствуют, что в среднем время лечения КОРДАРОНОМ для внутривенного введения составляет 4 дня. Однако при необходимости (невозможность приема препарата внутрь) можно продолжать внут­ривенное введение КОРДАРОНА без особых про­блем в течение 3–6 нед.

При внутривенном введении КОРДАРОНА его концентрация в плазме крови с помощью рутин­ных методов не определяется. КОРДАРОН не раз­лагается на свету.

Суправентрикулярные аритмии. По данным плацебо-контролированных исследований КОРДА­РОН является самым эффективным ААП в купи­ровании пароксизма ФП. При внутривенном введении КОРДАРОНА в дозе 300 мг/ч, затем 20 мг/кг в сутки ритм восстанавливается у 89% больных в течение первых суток пароксизма (ACC, 2000, 2543).

Наиболее часто (92% больных) восстановление ритма происходит после введения КОРДАРОНА в дозе 125 мг/ч (3 г/сут). Среднее время конвер­сии составляет IH ч. Причем эффективность КОРДАРОНА не зависит от наличия и вида кардиаль­ной патологии, размеров левого предсердия и фракции выброса. Для сравнениях внутривенное введение флекаинида и пропафенона Iс класс) способствует восстановлению ритма у 80% боль­ных, а дигоксина — лишь у 50% (эффективность подобна плацебо) (Gotter G. et al., 1999). Доза КОРДАРОНА 5 мг/кг в течение 30 мин, затем 10 мг/кг внутривенно — 20 ч менее эффективна в купировании пароксизма ФП длительностью ме­нее 48 ч (80%, ESC 1999, 657).

У тяжелобольных с ФП и высокой частотой сер­дечных сокращений (ЧСС) КОРДАРОН для внут­ривенного введения (суточная доза 900–2500 мг) эффективно и быстро замедляет ритм желудочков при нестабильной гемодинамике на фоне пароксиз­ма (систолическое артериальное давление (АД) ниже 100 мм рт. ст.). Уже через 15 мин после начала инфузии КОРДАРОНА происходит достоверное замедление ЧСС, сопровождающееся повышением АД. Максимальная выраженность изменений отме­чается к 45–60-й минуте инфузии. При этом к кон­цу суток ритм восстанавливался у 76% больных (Clemo H.F. et al., 1998).

Показания и режим дозирования КОРДАРОНА для внутривенного применения при лечении суправентрикулярных аритмий:

— 300 мг/ч, 20 мг/кг за 24 ч;

— 125 мг/ч (3 г за 24 ч).

2. Снижение ЧСС по неотложным показани­ям при суправентрикулярных тахиаритмиях:

— 60–125 мг/ч (до 3 г/сут).

3. Профилактика развития ФП у больных после операций на открытом сердце:

— 150 мг и 0,4 мг/кг за 1 ч в течение 72 ч до либо в течение 24–48 ч после операции.

Желудочковые аритмии. Внутривенное введение КОРДАРОНА при желудочковых нарушениях ритма проводят в основном для купирования гемоди­намически стабильной или нестабильной желудоч­ковой тахикардии (ЖТ), кратковременной профи­лактики рецидивов ЖТ и фибрилляции желудочков (ФЖ), а также во время реанимации при внезап­ной смерти. Внутривенное введение КОРДАРОНА также возможно при лечении желудочковых арит­мий у больных, которые по разным причинам не могут принимать КОРДАРОН перорально.

Показания и режим дозирования КОРДАРОНА для внутривенного применения при лечении желудочковых аритмий:

2. Реанимация при внезапной смерти:

Обычно гемодинамически нестабильная ЖТ требует немедленной электрической конверсии. Однако если АД на фоне пароксизма сохраняется на уровне выше 90 мм рт. ст., возможно внутривен­ное введение КОРДАРОНА. При сравнении эффек­тивности разных доз КОРДАРОНА в 3 рандомизи­рованных контролируемых исследованиях наибо­лее эффективной (у 65% больных) в устранении и в последующей кратковременной профилактике ре­цидивов в процессе ведения оказалась доза КОР­ДАРОНА 1000 мг за 24 ч.

Вначале вводят нагрузочный болюс 150 мг КОР­ДАРОНА в течение 10 мин. После этого внутривен­но капельно вводят КОРДАРОН (900 мг КОРДАРОНА разводят в 500 мл 5% глюкозы) в дозе 1 мг/мин (при отсутствии инфузомата — из расчета 10–11 капель в 1 мин) в течение 6 ч, а затем — в дозе 0,5 мг/мин (5–6 капель в 1 мин) до 24 ч. При реци­диве ЖТ на фоне инфузии дополнительно в тече­ние 30 мин вводят КОРДАРОН в дозе 150 мг за 10 мин. Учитывая высокий риск развития артери­альной гипотензии при назначении КОРДАРОНА в суточной дозе, превышающей 2000 мг, не следует проводить более 6–8 таких дополнительных введе­ний в течение 24 ч. В ходе этих исследований уста­новлено снижение частоты эпизодов ЖТ и ФЖ в 1 ч, а также увеличение времени до появления пер­вого эпизода (Kowey P. et al., 1995; Scheinman M. et al., 1995).

Реанимация при внезапной смерти. В последнее время отношение к роли ААП во время реанима­ции при внезапной смерти существенно измени­лось. Это обусловлено тем, что КОРДАРОН явля­ется единственным ААП с доказанной способнос­тью повышать эффективность реанимации.

Согласно последним международным рекомен­дациям по реанимации (2000), после трех безус­пешных дефибрилляций (200, 200 и 360 Дж или 3×360 Дж) следует ввести в периферическую или центральную вену 300 мг КОРДАРОНА, после чего дефибрилляцию повторить.

Изменение рекомендаций произошло после окончания рандомизированного плацебо-контролированного исследования ARREST (Kudenchuk P. et al., 1999), в котором струйное внутривенное введение 300 мг КОРДАРОНА в 20 мл 5% раствора глю­козы после трех безуспешных дефибрилляций при­водило к достоверному увеличению (на 26%) числа успешных реанимаций. Следует отметить, что наи­высшая эффективность (79% успешных реанима­ций) отмечена при введении КОРДАРОНА в пер­вые 16 мин реанимации.

Результаты последнего исследования ALIVE (2002) свидетельствуют, что эффективность КОР­ДАРОНА (5 мг/кг внутривенно), выражающаяся в числе больных, поступивших в стационар после реанимации, практически в 2 раза выше, чем в слу­чае применения лидокаина (1,5 мг/кг).

Переход от внутривенного введения КОРДАРОНА на прием внутрь

Большинство больных, получавших КОРДА­РОН внутривенно, в связи с необходимостью про­филактики рецидивов аритмий в дальнейшем нуж­даются в переходе на пероральный прием препара­та. При этом необходимо учитывать несколько моментов: 1) биодоступность КОРДАРОНА при приеме внутрь составляет 30–70% биодоступности препарата, вводимого внутривенно; 2) интервал между приемом препарата в форме таблеток и по­вышением его концентрации в крови составляет 4–5 ч; 3) чем дольше больному вводили КОРДАРОН внутривенно, тем ниже должна быть насыщающая доза препарата, применяемого внутрь.

Возможны четыре варианта дальнейшего ведения больного после применения КОРДАРОНА внутривенно: 1) КОРДАРОН внутрь не назначают, поскольку причина аритмии устранена (например, реваскуляризация при ишемической болезни сердца (ИБС); 2) после внутривенного введения в течение более 2 нед КОРДАРОН внутрь назначают без насыщающей дозы. обычно 300–400 мг/сут; 3) после внутривенного введения в течение 1–2 нед средняя доза КОРДАРОНА внутрь составляет 400–800 мг/сут; 4) после внутривенного введения в течение менее 1 нед необходима насыщающая доза КОРДАРОНА 800–1200 мг/сут. Несколько дней КОРДАРОН следует назначать одновременно внутрь и внутривенно.

КОРДАРОН в форме таблеток

При лечении суправентрикулярных и желудочковых аритмий КОРДАРОН чаще всего применяют внутрь. Основным правилом является использование КОРДАРОНА в минимальной эффективной дозе, что позволяет достигать клинического эффекта и одновременно минимизировать риск развития побочных реакций.

Желудочковые аритмии

При лечении желудочковых аритмий начальная насыщающая доза КОРДАРОНА должна составлять 800–1600 мг/сут (чаще раздельно) в течение 2–3 нед, затем дозу можно снизить до 400–600 мг/сут. Такая схема лечения чаще всего обеспечивает достижение стабильной концентрации препарата у данной категории больных. Для многих больных такая поддерживающая доза вполне достаточна в течение 1 года лечения. У некоторых больных поддерживающая доза может быть снижена до 200–300 мг/сут. Более раннее снижение дозы может потребоваться при развитии побочных эффектов. Для лечения женщин и больных с небольшой массой тела рекомендована более низкая насыщающая и поддерживающая доза (Singh B.. 1997). Снижение дозы до 200 мг/сут у больных, которые получают лечение по поводу желудочковых нарушений ритма, может привести к повышению риска возникновения рецидива аритмий. В такой ситуации целесообразно назначить второй ААП. например блокатор β-адренорецепторов, особенно больным, перенесшим инфаркт миокарда.

Особенностью применения КОРДАРОНА и одновременно его важным преимуществом является его эмпирическое назначение. Проведения специального неинвазивного (ЭФИ-тестирование) или инвазивного обследования (серийное холтеровское мониторирование) перед началом лечения не требуется.

Первичная профилактика внезапной смерти

КОРДАРОН является препаратом выбора в первичной профилактике внезапной смерти у больных с кардиальной патологией и желудочковыми аритмиями. Эффективность КОРДАРОНА в первичной профилактике доказана при лечении самых тяжелых категорий больных с высокой частотой внезапной смерти. перенесших инфаркт миокарда и страдающих сердечной недостаточностью. В самом большом метаанализе 13 исследований по первичной профилактике внезапной смерти с помощью КОРДАРОНА, включающим 6553 больных с желудочковыми аритмиями, перенесших инфаркт миокарда (78%), и/или с сердечной недостаточностью (22%), установлено достоверное снижение частоты внезапной смерти на 29% и общей смертности на 13% (Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators, 1997).

Вторичная профилактика внезапной смерти

По данным метаанализа сравнительных исследований по использованию КОРДАРОНА в дозе 250–400 мг/сут на протяжении от 1 года до 6 лет у 287 больных. реанимированных после внезапной смерти. выявлено достоверное снижение рецидивов внезапной смерти на 60% и общей смертности — на 25% (АТМА, 1997).

Причем эффективность КОРДАРОНА в профилактике внезапной смерти лишь на 27% ниже, чем кардиовертера-дефибриллятора (CASH 1993; CIDS 1993; AVID 1997). У больных, которым имплантация кардиовертера-дефибриллятора противопоказана или невозможна по экономическим соображениям (стоимость имплантации 45 000 долларов США), КОРДАРОН применяют как препарат выбора для первичной и вторичной профилактики внезапной смерти.

Хотя кардиовертер-дефибриллятор является лучшим способом профилактики внезапной смерти. но его имплантация не может предупредить развития аритмий. До 70% больных после имплантации нуждаются в проведении антиаритмической терапии. Это обусловлено рецидивами ЖТ, приводящими к частым разрядам устройства, а также развитием других аритмий, особенно ФП, которые могут провоцировать возникновение разрядов, часто симптоматических.

Начальное лечение больных с ЖТ или реанимированных после ФЖ пациентов следует всегда проводить в стационаре, за исключением больных, которым имплантирован кардиовертер-дефибриллятор. Оно может быть начато в амбулаторных условиях.

Показания и режим дозирования КОРДАРОНА для применения внутрь при лечении желудочковых аритмий:

— стандартная — 800–1600 мг/сут 2–3 нед в 2 приема;

— при сердечной недостаточности 600–800 мг/сут 2–3 нед в 2 приема.

— 400–600 мг/сут до 6 мес;

— 100–300 мг/сут — постоянно.

2. Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кардиальной патологии, рефрактерные к другим ААП:

Суправентрикулярные аритмии

КОРДАРОН в форме таблеток эффективен для профилактики пароксизмов суправентрикулярных аритмий и для снижения ЧСС у больных с ФП.

КОРДАРОН следует рассматривать как препарат выбора в сохранении синусового ритма у больных с кардиальной патологией (дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточности артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка, ИБС) и ФП (Fuster V. et al., 2001). У больных без кардиальной патологии КОРДАРОН следует применять, если ФП резистентна к лечению другими препаратами или при непереносимости других препаратов, что подтверждают результаты последних крупных рандомизированных исследований. В сравнительном исследовании CTAF КОРДАРОН в средней дозе 186 мг/сут был в 2 раза более эффективен, чем соталол или пропафенон в профилактике пароксизмов ФП (Roy D. et al., 2000). При этом более поздний анализ результатов этого исследования выявил, что показатель стоимость/эффективность при лечении КОРДАРОНОМ был в 2 раза ниже за счет более низкой частоты кардиоверсий, имплантаций искусственного водителя ритма, меньшей длительности госпитализации и стоимости дополнитель­ного обследования (Lumer G. et al., 2002). В исследовании AFFIRM КОРДАРОН был самым эффективным препаратом в сохранении синусового ритма в течение 1 года лечения по сравнению с препаратами I класса и соталолом (Williams E.S., Miller J.M., 2002).

Возраст больного, выраженность сердечной недостаточности (функциональный класс по классификации NYHA), этиология сердечной недостаточности, величина фракции выброса, размер левого предсердия и конечно-диастолический размер левого желудочка не являлись предикторами восстановления и сохранения синусового ритма (Deedwania P. et al., 1998).

У больных с суправентрикулярными аритмиями насыщающие и поддерживающие дозы могут быть значительно ниже, чем у больных с угрожающими жизни желудочковыми нарушениями ритма, а само лечение можно без опасения начинать в амбулаторных условиях. Необходимо обратить особое внимание, чтобы в группе больных с подозрением на на­рушение функции синусного или AV-узла лечение КОРДАРОНОМ не приводило к брадикардии.

Рекомендованы разные схемы лечения КОРДАРОНОМ. Как правило, препарат назначают в дозе 600–800 мг/сут (в 2 приема) в течение 2–4 нед, затем дозу снижают до 400 мг/сут, после 3–6 мес лечения в такой дозе ее снижают до 100–300 мг/сут в зависимости от терапевтической эффективности и наличия побочных эффектов.

При суправентрикулярных аритмиях в качестве поддерживающей чаще всего назначают дозу 200 мг/сут, хотя при рецидивировании пароксизмов дозу можно повысить на короткое время. Достаточно эффективным, особенно у женщин с небольшой массой тела, может быть применение КОРДАРОНА в дозе 100–200 мг/сут 5 раз в 1 нед.

Показания к назначению КОРДАРОНА в форме таблеток и режим его дозирования при лечении суправентрикулярных аритмий:

— 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед (до 15 мг/кг в сутки);

— 600–800 мг/сут — 1–2 нед (при дисфункции левого желудочка).

2. Профилактика возникновения рецидивов суправентрикулярных тахиаритмий, снижение ЧСС при постоянных ФП и трепетании предсердий, рефрактерная симптоматическая суправентрикулярная экстрасистолическая аритмия. Поддерживающая доза:

— 600–800 мг/сут — 1 нед (после внутривенного или перорального купирования либо перед электроимпульсной терапией);

— 100–400 мг/сут длительно (средняя доза — 200 мг/сут).

Контроль за больным при лечении КОРДАРОНОМ

Правильное поведение врача при длительном лечении КОРДАРОНОМ очень важно. Без адекватного контроля снижается соотношение польза/риск за счет повышения риска лечения, что может значительно снизить общую эффективность лечения КОРДАРОНОМ и дискредитировать не только препарат, но и врача.

Наиболее важными элементами контроля является постоянная оценка эффективности КОРДАРОНА, установление минимальной эффективной дозы, своевременное выявление побочных эффектов и их адекватное устранение, оценка взаимодействия с другими препаратами и проведения лабораторного обследования.

В начале лечения следует провести тщательное контрольное обследование. В первый год лечения необходимо посещать врача для контрольного обследования каждые 3 мес, при отсутствии рецидивов нарушения ритма и побочных эффектов — каж­дые 6 мес (табл. 1).

Таблица 1. Рутинное лабораторное обследование больного при лечении КОРДАРОНОМ

Побочные эффекты

Частота развития побочных эффектов в определенной степени зависит от дозы КОРДАРОНА и повышается пропорционально времени лечения. Побочные эффекты в первый год лечения могут возникать достаточно часто — у 15% больных, а в более поздние сроки — до 50%, что указывает на эффект кумулирования побочных эффектов (Jafari-Fesharaki M., Scheinman M.M., 1998), которые устраняются в процессе лечения. Поэтому необходи­мость в отмене препарата по данным метаанализа Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators (1997) по сравнению с группой плацебо возникает нечасто.

Частота отмены препарата вследствие развития побочных эффектов:

Источник

Современные подходы в терапии фибрилляции предсердий

Стенограмма лекции

Общая продолжительность: 22:08

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

— Следующая лекция вводит нас в интересный мир аритмии. Профессор Дощицын Владимир Леонидович. «Современные подходы к терапии больных с фибрилляцией предсердий».

Дощицын Владимир Леонидович, профессор:

В проблеме решения больных с фибрилляцией предсердий очень много аспектов и спорных вопросов. Позвольте мне сегодня остановиться именно на спорных вопросах, которые во многих своих аспектах не имеют общепринятой трактовки.

Прежде всего, напомню, что фибрилляция предсердий – одна из наиболее значимых аритмий. Распространенность ее по современным данным в общей популяции достигает 2%. У людей преклонного и старческого возраста составляет до 10%. Эта аритмия относится к таким, которые всегда требуют какого-то вмешательства.

Эта аритмия вызывает значимое повышение риска эмболических осложнений. Эмболия, связанная именно с фибрилляцией предсердий, составляет более половины всех кардиальных эмболий. В основном это инсульты. Но могут быть фибрилляции предсердий, связанные и с эмболией артерий: почечных, нижних конечностей, мезентериальных, в том числе из малого круга кровообращения – эмболией легочных артерий.

Наличие мерцательной аритмии увеличивает риск тромбоэмболии в 5 раз. У больных с ревматическими пороками, особенно митральными – в 20 раз.

Новые аспекты классификации, которая в прошлом году была предложена Европейским кардиологическим обществом. Хорошо известная, впервые выявленная аритмия еще неизвестно куда выльется. Она может стать постоянной. Может быть пароксизмальной, персистирующей.

Наиболее спорный вопрос – это отличие пароксизмальной от персистирующей. Было предложено два критерия отличия. Первый – временной – 7 суток (меньше пароксизмальная, больше персистирующая). Второй – способность к самостоятельному купированию (якобы свойственен пароксизмальной и не свойственен персистирующей).

Тут получилась довольно большая путаница. Короткие менее семи дней эпизоды, проходящие от приема лекарств, инъекции и так далее, некоторые относили к персистирующей. Более длительные и самостоятельно прекращающиеся – к пароксизмальной.

Сейчас Европейское кардиологическое общество предлагает в основном ориентироваться на временной критерий. Меньше семи дней – пароксизм, больше – персистирующая. Предложено выделять еще одну форму – длительно персистирующую. Она может длиться много месяцев и даже более года. Но допускает тактику восстановления ритма (контроля ритма), если удается, например, воздействовать на причину мерцательной аритмии заболевания, лежащего в основе.

Постоянная форма – когда мы уже не говорим о такой возможности, а говорим только о тактике контроля частоты ритма.

Хорошо известно, что мы можем придерживаться двух тактик ведения больного с рецидивирующей, то есть пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией. Первая тактика наиболее импонирует больному и врачу. Это восстановление и удержание синусового ритма. Но правомочна и другая стратегия – поддержание числа сердечных сокращений (антикоагулянтная, антиагрегантная терапия) при сохранении фибрилляции предсердий при условии приемлемого качества жизни.

Было очень много исследований по сравнению этих двух стратегий. В конечном итоге на сегодняшний день эти исследования не показали принципиальной разницы (в смысле основного жизненного прогноза) в этих двух тактиках ведения. Правомочно и то и другое. Врачу приходится самому выбирать тактику.

На основании чего конкретный врач, конкретный больной определяет, будет он восстанавливать у больного ритм с мерцательным предсердием или не будет.

Я хотел бы здесь начать с последней строчки. Субъективная переносимость аритмии пациентом. Хочет ли пациент восстанавливать ритм. В одном случае он этого просто жаждет, категорически настаивает. В другом случае он аритмии не чувствует и критически настроен к настоятельному желанию врача восстановить ему синусовый ритм. Это один из важнейших критериев. Если больной не хочет, не ощущает аритмии, его качество жизни для него приемлемо, то это один из важнейших моментов выбора тактики контроля частоты ритма, а не контроля самой аритмии.

Вторая снизу строчка. Возможность воздействия на этиологию. Если такая возможность есть (а очень часто она есть), то мы этой возможностью пользуемся. Это является важнейшим условием эффективного воздействия на качество жизни и на возможность удержания синусового ритма. Если такой возможности нет (врожденный какой-то порок, где невозможно хирургическое вмешательство), нет и реальных шансов на удержание синусового ритма. Более приемлема тактика контроля частоты и качества жизни.

Третий пункт снизу. Риск «нормализационных» тромбоэмболий (допустим, инсульта при восстановлении синусового ритма). Когда такой инсульт наиболее высок. Если есть тромбы в левом предсердии. Если уже были эпизоды тромбоэмболических осложнений (в частности, инсульт, транзиторные ишемические атаки и так далее). Высокий риск «нормализационных» тромбоэмболий заставляет предпочитать тактику не восстановления ритма, а тактику контроля частоты при сохраняющейся аритмии. Не всегда есть возможность уменьшить риск «нормализационных» тромбоэмболий с помощью активной антикоагулянтной терапии.

Насколько легко удается с помощью антиаритмических препаратов удержать и восстановить синусовый ритм. Если удается легко, то это в пользу того, что мы можем применять тактику контроля ритма. Если приходится делать с большим трудом, очень часто, использовать большие дозы, то это, скорее, данные в пользу того, что придется избрать тактику контроля частоты ритма.

Далее. Частота и продолжительность эпизодов аритмии. Вообще насколько длительный анамнез. Со временем устанавливается стойкая аритмия. Обычно аритмия течет так, что приступы, эпизоды учащаются, удлиняются, хуже купируются. Этому способствует наличие выраженных органических изменений сердца. Вот те факторы, которые приходится учитывать врачу в вопросе, будет или не будет он восстанавливать ритм. Но все-таки естественно желание и врача и пациента восстановить и удержать ритм.

Какие возможности у нас для этого есть. Европейское кардиологическое общество издало рекомендации в прошлом году. Препараты с доказанной эффективностью. Здесь показаны те, которые зарегистрированы в России. На самом-то деле их перечислено больше. Но среди них много таких, которых у нас не применяют.

Препараты первого ряда с доказанной эффективностью. «Пропафенон» («Propafenone») («Пропанорм» («Propanorm») и «Амиодарон» («Amiodarone») («Кордарон» («Cordarone»). В принципе, и тот и другой можно применять и перорально и внутривенно. Но внутривенного пока еще «Пропафенона» у нас нет. Пероральный «Кордарон» («Cordarone») не очень удобен для купирования, так как он действует медленно и приходится давать достаточно большие дозы. Реально это «Таблетка в кармане» «Пропафенона» и внутривенное введение «Кордарона».

Кроме того, менее эффективные и более токсичные препараты. Насчет недостаточно изученных – это, пожалуй, не совсем точно. Особенно для нашей страны, потому что уже много десятилетий применяется «Новокаин-амид» («Novokain-amid») и «Хинидин» («Chinidinum»). Они используются реже. Класс рекомендаций и уровень доказательств ниже.

Что мы имеем реально. Помимо того, что названо («Кордарон» и «Пропафенон» внутривенный), есть еще «Нибентан» («Nibentan»), который сейчас используется достаточно редко. Пероральный «Пропафенон», «Кордарон» и «Хинидин».

Есть ли что-нибудь помимо этого. Врачи используют для купирования еще и «Таблетку в кармане». Допустим, есть «Ритмилен», раньше довольно часто использовался. Есть бета-блокаторы «Обзидан», «Анаприлин» («Anaprilin»), которые тоже используются (во всяком случае, практическими врачами нередко рекомендуются).

Но доказано, что эти препараты все-таки менее эффективны. В основном сегодня реально рекомендуются два препарата. Это «Пропанорм» и «Кордарон».

Существует несколько схем. Я хочу обратить особое внимание на стратегию «Таблетка в кармане», потому что это позволяет в амбулаторных условиях купировать пароксизмы без госпитализации.

И другая, более осторожная схема, когда врач по какой-то причине опасается сразу давать такую большую разовую дозу. Первый прием – две таблетки внутрь. Через час, если нет эффекта, еще одна таблетка (150 мг). Еще через 4-6 часов при отсутствии эффекта еще одна таблетка. Общая эффективность ниже 56%.

Я хочу подчеркнуть, что если больному не знаком этот препарат, то в самый первый его прием следует давать не 300 мг, а одну таблетку – 150 мг. Возможны на любой антиаритмический препарат непредсказуемые эффекты.

Сохранение синусового ритма. В последних рекомендациях Европейского кардиологического общества названы пять препаратов. Среди них «Кордарон», «Дронедарон» («Dronedarone») или «Мультаб» или «Кавенит», который у нас не зарегистрирован. «Пропанорм», «Соталол» («Sotalol») и «Соталекс» («Sotalex»).

По сути четыре препарата, которые мы можем применять, они у нас есть в аптеках. «Кордарон», «Пропанорм», «Соталекс», и появился сейчас «Мультаб» («Дронедарон»). С «Мультабом» мы еще пока большого опыта не имеем. Только имеем достаточно солидный опыт международных исследований. У нас в стране он еще недостаточно изучен.

«Кордарон», «Пропафенон» и «Соталол» изучены достаточно хорошо. Они имеют примерно сопоставимую эффективность. Доказано, что эти три препарата имеют значимый профилактический эффект.

На практике врачи иногда применяют и другие препараты. В нашей стране существует опыт использования «Этацизина» («Ethacyzin»), «Аллапинина» («Allapinin»). Раньше довольно широко применяли Ритмилен (Дизопирамид», «Disopyramide»).

«Дизопирамид» сейчас применяется очень редко в Европейских странах, что связано, в основном, с его частыми побочными действиями. «Аллапинин» и «Этацизин» имеют существенно меньшую международную доказательную базу. Может быть, со временем эта база появится, и они займут какое-то место. Но на сегодняшний день это не входит в международные рекомендации и лишь упоминается в отечественных рекомендациях.

Большой спорный вопрос. Можем ли мы применять препараты первого класса (в частности, «Пропафенон») для купирования и профилактики эпизодов мерцания предсердий у больных артериальной гипертонией и хроническими формами ишемической болезни сердца.

Были исследования «CAST-1», «CAST-2» и другие, которые показали, что у больных острым инфарктом миокарда, перенесших инфаркт миокарда, у больных с сердечной недостаточностью было отмечено ухудшение жизненного прогноза при длительном применении этих препаратов.

Фактически было доказано, что острый инфаркт миокарда, низкая фракция выброса и выраженная сердечная недостаточность по Нью-Йоркской классификации 3-4-ой стадии – это противопоказания для назначения препаратов 1-го С-класса.

Мета-анализы этих же исследований «CAST» показали, что если эти препараты эффективны в малых дозах и в виде коротких курсов (так называемое «легкое подавление»), причем это касается и желудочковых аритмий, то это «легкое подавление» сопровождается улучшением прогноза. Не ухудшением, а, наоборот, улучшением. Если эти препараты (1С-класс) даются в комбинации с бета-блокаторами, то риск смерти уменьшается, то есть нивелируется негативный эффект.

На сегодняшний день такое положение еще остается действительным. Антиаритмики 1-го класса рекомендуются в основном больным без выраженных органических изменений сердца.

Однако остается вопрос: что такое выраженные органические изменения сердца. Разъяснение, данное в ряде авторитетных литературных источников. Под этим понимают острые формы ишемической болезни сердца, выраженные признаки сердечной недостаточности со снижением фракции выброса и выраженная гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) с увеличением толщины стенок более 14 мм.

Если ничего этого нет, а есть просто артериальная гипертония и стабильное течение хронической формы ИБС, то это не является категорическим противопоказанием к назначению препаратов 1-го класса для купирования и в небольших дозах для профилактики.

В связи с этим в прошлом году в России было проведено очень крупное исследование «Простор». Оно ставило целью изучение эффективности и безопасности «Пропонорма» у больных с проходящей мерцательной аритмией при наличии умеренно выраженных признаков сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка.

Центры Москва, Московская область, Новосибирск, Иркутск, Рязань, Челябинск, Нижний Новгород. Показаны имена руководителей, было очень много исполнителей. В исследование было включено более ста человек. Рандомизация 4-6 недель базовой терапии, артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца, которая включала тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, статины, дезагреганты, если нужно, непрямые антикоагулянты. Потом рандомизация либо «Пропанорм» либо «Кордарон» в течение 12-ти месяцев.

Группы рандомизаций либо «Пропанорм» либо «Кордарон» были сопоставимы. Примерно одинаковый процент и степени артериальной гипертонии, и степени сердечной недостаточности, и характеристик фибрилляции предсердий.

Результаты. Профилактическая эффективность «Пропанорма» и «Кордарона» через 6 и 12 месяцев. Высота столбиков сопоставима, статистически незначимо отличается. И тот и другой препарат были эффективны.

Частота отмены из-за побочных действий, досрочное выбывание. В целом 26 больных на «Кордароне», 25,2% на «Пропафеноне». Основное побочное действие – удлинение интервала QT и отмена из-за угрозы проаритмического эффекта.

Антиаритмическая эффективность «Пропафенона» не уступает антиаритмической эффективности «Кордарона». Статистически незначимо отличает.

Таким образом, при отсутствии постинфарктной кардиопатии со сниженной фракцией выброса «Пропафенон» может быть использован в качестве аритмического препарата. Желательно его использование в сочетании с бета-блокаторами. При этом повышается безопасность и увеличивается эффективность. Наконец, «Пропафенон» лучше переносим по сравнению с «Кордароном».

Это исследование показывает принципиальную возможность применения препаратов 1-го класса у больных с умеренно выраженной органикой, в том числе и с ишемической болезнью сердца. Я хочу подчеркнуть, что речь идет о применении умеренных доз. Это не подразумевает непременно длительный, непрерывный прием препаратов. Хотя в исследовании эти препараты давались непрерывно.

Помимо того, что изучено, для профилактики рецидивов используются бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, в частности «Верапамил» («Verapamil»). Это доказано. Блокаторы кальциевых каналов (то есть «Верапамил»), ингибиторы АПФ – это препараты, которые имеют серьезную доказательную базу как реально действующие, уряжающие частоту рецидивов аритмии.

Менее изученные группы препаратов, которые тоже имеют определенную доказательную базу в плане эффективности для профилактики рецидивов. Антагонисты рецепторов ангиотензина, статины и Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в виде препарата «Омакор» («Omakor»).

Это новое направление, которое на сегодняшний день имеет свои спорные аспекты, но и достаточную доказательную базу. Именно препарат. Не пищевые добавки, не рыбий жир, а «Омакор» (так в Европе называется) и «Ловаза» («Lovaza») (в США).

Этиловые эфиры: эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислоты, собранные в одну капсулу. При длительном курсовом приеме имеются доказательства того, что этот препарат усиливает антиаритмический эффект «Амиодарона», «Пропафеона» и других антиаритмиков разных классов в смысле профилактики рецидивов фибрилляции желудочков. Этот препарат еще и подкупает тем, что он практически не имеет побочных действий, то есть на уровне плацебо. Достаточно хорошо переносится.

Эти аспекты на сегодняшний день не общеприняты (многие из них спорные), но я хотел их коснуться и осветить.

Источник