кордарон или этацизин что лучше
Что лучше: Этацизин или Кордарон
Этацизин
Кордарон
Исходя из данных исследований, Кордарон лучше, чем Этацизин. Поэтому мы советуем выбрать его.
Но не забывайте, что у данных препаратов в составе разные активные вещества. Поэтому обязательно проконсультируйтесь с врачом. Возможно, какой-то из них может не подойти для вашей терапии.
Сравнение эффективности Этацизина и Кордарона
Эффективность у Этацизина достотаточно схожа с Кордароном – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие схоже.
Например, если терапевтический эффект у Этацизина более выраженный, то при применении Кордарона даже в больших дозах не получится добиться данного эффекта.
Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Этацизина и Кордарона примерно одинаковы. А биодоступность, то есть количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, схожа. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.
Сравнение безопасности Этацизина и Кордарона
Безопасность препарата включает множество факторов.
При этом у Этацизина она выше, чем у Кордарона. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Этацизина, также как и у Кордарона мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.
Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Этацизина рисков при применении меньше, чем у Кордарона.
Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Этацизина и Кордарона.
Сравнение противопоказаний Этацизина и Кордарона
Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Этацизина достаточно схоже с Кордароном и составляет удовлетворительное количество. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Этацизина и Кордарона может быть нежелательным или недопустимым.
Сравнение привыкания у Этацизина и Кордарона
Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.
Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Этацизина достаточно схоже со аналогичными значения у Кордарона. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Этацизина значения «синдрома отмены» и «резистентности» достотачно малое, впрочем также как и у Кордарона.
Сравнение побочек Этацизина и Кордарона
Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.
У Кордарона больше нежелательных явлений, чем у Этацизина. Это подразумевает, что частота их проявления у Кордарона низкая, а у Этацизина низкая. Частота проявления – это показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у препаратов разное: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще. При применении Кордарона возможность у организма восстановится быстрее выше, чем у Этацизина.
Сравнение удобства применения Этацизина и Кордарона
Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.
Удобство применения у Кордарона лучше, чем у Этацизина.
Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.
Дата последнего обновления: 2020-12-04 13:48:16
Современные подходы в терапии фибрилляции предсердий
Стенограмма лекции
Общая продолжительность: 22:08
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
— Следующая лекция вводит нас в интересный мир аритмии. Профессор Дощицын Владимир Леонидович. «Современные подходы к терапии больных с фибрилляцией предсердий».
Дощицын Владимир Леонидович, профессор:
В проблеме решения больных с фибрилляцией предсердий очень много аспектов и спорных вопросов. Позвольте мне сегодня остановиться именно на спорных вопросах, которые во многих своих аспектах не имеют общепринятой трактовки.
Прежде всего, напомню, что фибрилляция предсердий – одна из наиболее значимых аритмий. Распространенность ее по современным данным в общей популяции достигает 2%. У людей преклонного и старческого возраста составляет до 10%. Эта аритмия относится к таким, которые всегда требуют какого-то вмешательства.
Эта аритмия вызывает значимое повышение риска эмболических осложнений. Эмболия, связанная именно с фибрилляцией предсердий, составляет более половины всех кардиальных эмболий. В основном это инсульты. Но могут быть фибрилляции предсердий, связанные и с эмболией артерий: почечных, нижних конечностей, мезентериальных, в том числе из малого круга кровообращения – эмболией легочных артерий.
Наличие мерцательной аритмии увеличивает риск тромбоэмболии в 5 раз. У больных с ревматическими пороками, особенно митральными – в 20 раз.
Новые аспекты классификации, которая в прошлом году была предложена Европейским кардиологическим обществом. Хорошо известная, впервые выявленная аритмия еще неизвестно куда выльется. Она может стать постоянной. Может быть пароксизмальной, персистирующей.
Наиболее спорный вопрос – это отличие пароксизмальной от персистирующей. Было предложено два критерия отличия. Первый – временной – 7 суток (меньше пароксизмальная, больше персистирующая). Второй – способность к самостоятельному купированию (якобы свойственен пароксизмальной и не свойственен персистирующей).
Тут получилась довольно большая путаница. Короткие менее семи дней эпизоды, проходящие от приема лекарств, инъекции и так далее, некоторые относили к персистирующей. Более длительные и самостоятельно прекращающиеся – к пароксизмальной.
Сейчас Европейское кардиологическое общество предлагает в основном ориентироваться на временной критерий. Меньше семи дней – пароксизм, больше – персистирующая. Предложено выделять еще одну форму – длительно персистирующую. Она может длиться много месяцев и даже более года. Но допускает тактику восстановления ритма (контроля ритма), если удается, например, воздействовать на причину мерцательной аритмии заболевания, лежащего в основе.
Постоянная форма – когда мы уже не говорим о такой возможности, а говорим только о тактике контроля частоты ритма.
Хорошо известно, что мы можем придерживаться двух тактик ведения больного с рецидивирующей, то есть пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией. Первая тактика наиболее импонирует больному и врачу. Это восстановление и удержание синусового ритма. Но правомочна и другая стратегия – поддержание числа сердечных сокращений (антикоагулянтная, антиагрегантная терапия) при сохранении фибрилляции предсердий при условии приемлемого качества жизни.
Было очень много исследований по сравнению этих двух стратегий. В конечном итоге на сегодняшний день эти исследования не показали принципиальной разницы (в смысле основного жизненного прогноза) в этих двух тактиках ведения. Правомочно и то и другое. Врачу приходится самому выбирать тактику.
На основании чего конкретный врач, конкретный больной определяет, будет он восстанавливать у больного ритм с мерцательным предсердием или не будет.
Я хотел бы здесь начать с последней строчки. Субъективная переносимость аритмии пациентом. Хочет ли пациент восстанавливать ритм. В одном случае он этого просто жаждет, категорически настаивает. В другом случае он аритмии не чувствует и критически настроен к настоятельному желанию врача восстановить ему синусовый ритм. Это один из важнейших критериев. Если больной не хочет, не ощущает аритмии, его качество жизни для него приемлемо, то это один из важнейших моментов выбора тактики контроля частоты ритма, а не контроля самой аритмии.
Вторая снизу строчка. Возможность воздействия на этиологию. Если такая возможность есть (а очень часто она есть), то мы этой возможностью пользуемся. Это является важнейшим условием эффективного воздействия на качество жизни и на возможность удержания синусового ритма. Если такой возможности нет (врожденный какой-то порок, где невозможно хирургическое вмешательство), нет и реальных шансов на удержание синусового ритма. Более приемлема тактика контроля частоты и качества жизни.
Третий пункт снизу. Риск «нормализационных» тромбоэмболий (допустим, инсульта при восстановлении синусового ритма). Когда такой инсульт наиболее высок. Если есть тромбы в левом предсердии. Если уже были эпизоды тромбоэмболических осложнений (в частности, инсульт, транзиторные ишемические атаки и так далее). Высокий риск «нормализационных» тромбоэмболий заставляет предпочитать тактику не восстановления ритма, а тактику контроля частоты при сохраняющейся аритмии. Не всегда есть возможность уменьшить риск «нормализационных» тромбоэмболий с помощью активной антикоагулянтной терапии.
Насколько легко удается с помощью антиаритмических препаратов удержать и восстановить синусовый ритм. Если удается легко, то это в пользу того, что мы можем применять тактику контроля ритма. Если приходится делать с большим трудом, очень часто, использовать большие дозы, то это, скорее, данные в пользу того, что придется избрать тактику контроля частоты ритма.
Далее. Частота и продолжительность эпизодов аритмии. Вообще насколько длительный анамнез. Со временем устанавливается стойкая аритмия. Обычно аритмия течет так, что приступы, эпизоды учащаются, удлиняются, хуже купируются. Этому способствует наличие выраженных органических изменений сердца. Вот те факторы, которые приходится учитывать врачу в вопросе, будет или не будет он восстанавливать ритм. Но все-таки естественно желание и врача и пациента восстановить и удержать ритм.
Какие возможности у нас для этого есть. Европейское кардиологическое общество издало рекомендации в прошлом году. Препараты с доказанной эффективностью. Здесь показаны те, которые зарегистрированы в России. На самом-то деле их перечислено больше. Но среди них много таких, которых у нас не применяют.
Препараты первого ряда с доказанной эффективностью. «Пропафенон» («Propafenone») («Пропанорм» («Propanorm») и «Амиодарон» («Amiodarone») («Кордарон» («Cordarone»). В принципе, и тот и другой можно применять и перорально и внутривенно. Но внутривенного пока еще «Пропафенона» у нас нет. Пероральный «Кордарон» («Cordarone») не очень удобен для купирования, так как он действует медленно и приходится давать достаточно большие дозы. Реально это «Таблетка в кармане» «Пропафенона» и внутривенное введение «Кордарона».
Кроме того, менее эффективные и более токсичные препараты. Насчет недостаточно изученных – это, пожалуй, не совсем точно. Особенно для нашей страны, потому что уже много десятилетий применяется «Новокаин-амид» («Novokain-amid») и «Хинидин» («Chinidinum»). Они используются реже. Класс рекомендаций и уровень доказательств ниже.
Что мы имеем реально. Помимо того, что названо («Кордарон» и «Пропафенон» внутривенный), есть еще «Нибентан» («Nibentan»), который сейчас используется достаточно редко. Пероральный «Пропафенон», «Кордарон» и «Хинидин».
Есть ли что-нибудь помимо этого. Врачи используют для купирования еще и «Таблетку в кармане». Допустим, есть «Ритмилен», раньше довольно часто использовался. Есть бета-блокаторы «Обзидан», «Анаприлин» («Anaprilin»), которые тоже используются (во всяком случае, практическими врачами нередко рекомендуются).
Но доказано, что эти препараты все-таки менее эффективны. В основном сегодня реально рекомендуются два препарата. Это «Пропанорм» и «Кордарон».
Существует несколько схем. Я хочу обратить особое внимание на стратегию «Таблетка в кармане», потому что это позволяет в амбулаторных условиях купировать пароксизмы без госпитализации.
И другая, более осторожная схема, когда врач по какой-то причине опасается сразу давать такую большую разовую дозу. Первый прием – две таблетки внутрь. Через час, если нет эффекта, еще одна таблетка (150 мг). Еще через 4-6 часов при отсутствии эффекта еще одна таблетка. Общая эффективность ниже 56%.
Я хочу подчеркнуть, что если больному не знаком этот препарат, то в самый первый его прием следует давать не 300 мг, а одну таблетку – 150 мг. Возможны на любой антиаритмический препарат непредсказуемые эффекты.
Сохранение синусового ритма. В последних рекомендациях Европейского кардиологического общества названы пять препаратов. Среди них «Кордарон», «Дронедарон» («Dronedarone») или «Мультаб» или «Кавенит», который у нас не зарегистрирован. «Пропанорм», «Соталол» («Sotalol») и «Соталекс» («Sotalex»).
По сути четыре препарата, которые мы можем применять, они у нас есть в аптеках. «Кордарон», «Пропанорм», «Соталекс», и появился сейчас «Мультаб» («Дронедарон»). С «Мультабом» мы еще пока большого опыта не имеем. Только имеем достаточно солидный опыт международных исследований. У нас в стране он еще недостаточно изучен.
«Кордарон», «Пропафенон» и «Соталол» изучены достаточно хорошо. Они имеют примерно сопоставимую эффективность. Доказано, что эти три препарата имеют значимый профилактический эффект.
На практике врачи иногда применяют и другие препараты. В нашей стране существует опыт использования «Этацизина» («Ethacyzin»), «Аллапинина» («Allapinin»). Раньше довольно широко применяли Ритмилен (Дизопирамид», «Disopyramide»).
«Дизопирамид» сейчас применяется очень редко в Европейских странах, что связано, в основном, с его частыми побочными действиями. «Аллапинин» и «Этацизин» имеют существенно меньшую международную доказательную базу. Может быть, со временем эта база появится, и они займут какое-то место. Но на сегодняшний день это не входит в международные рекомендации и лишь упоминается в отечественных рекомендациях.
Большой спорный вопрос. Можем ли мы применять препараты первого класса (в частности, «Пропафенон») для купирования и профилактики эпизодов мерцания предсердий у больных артериальной гипертонией и хроническими формами ишемической болезни сердца.
Были исследования «CAST-1», «CAST-2» и другие, которые показали, что у больных острым инфарктом миокарда, перенесших инфаркт миокарда, у больных с сердечной недостаточностью было отмечено ухудшение жизненного прогноза при длительном применении этих препаратов.
Фактически было доказано, что острый инфаркт миокарда, низкая фракция выброса и выраженная сердечная недостаточность по Нью-Йоркской классификации 3-4-ой стадии – это противопоказания для назначения препаратов 1-го С-класса.
Мета-анализы этих же исследований «CAST» показали, что если эти препараты эффективны в малых дозах и в виде коротких курсов (так называемое «легкое подавление»), причем это касается и желудочковых аритмий, то это «легкое подавление» сопровождается улучшением прогноза. Не ухудшением, а, наоборот, улучшением. Если эти препараты (1С-класс) даются в комбинации с бета-блокаторами, то риск смерти уменьшается, то есть нивелируется негативный эффект.
На сегодняшний день такое положение еще остается действительным. Антиаритмики 1-го класса рекомендуются в основном больным без выраженных органических изменений сердца.
Однако остается вопрос: что такое выраженные органические изменения сердца. Разъяснение, данное в ряде авторитетных литературных источников. Под этим понимают острые формы ишемической болезни сердца, выраженные признаки сердечной недостаточности со снижением фракции выброса и выраженная гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) с увеличением толщины стенок более 14 мм.
Если ничего этого нет, а есть просто артериальная гипертония и стабильное течение хронической формы ИБС, то это не является категорическим противопоказанием к назначению препаратов 1-го класса для купирования и в небольших дозах для профилактики.
В связи с этим в прошлом году в России было проведено очень крупное исследование «Простор». Оно ставило целью изучение эффективности и безопасности «Пропонорма» у больных с проходящей мерцательной аритмией при наличии умеренно выраженных признаков сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка.
Центры Москва, Московская область, Новосибирск, Иркутск, Рязань, Челябинск, Нижний Новгород. Показаны имена руководителей, было очень много исполнителей. В исследование было включено более ста человек. Рандомизация 4-6 недель базовой терапии, артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца, которая включала тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, статины, дезагреганты, если нужно, непрямые антикоагулянты. Потом рандомизация либо «Пропанорм» либо «Кордарон» в течение 12-ти месяцев.
Группы рандомизаций либо «Пропанорм» либо «Кордарон» были сопоставимы. Примерно одинаковый процент и степени артериальной гипертонии, и степени сердечной недостаточности, и характеристик фибрилляции предсердий.
Результаты. Профилактическая эффективность «Пропанорма» и «Кордарона» через 6 и 12 месяцев. Высота столбиков сопоставима, статистически незначимо отличается. И тот и другой препарат были эффективны.
Частота отмены из-за побочных действий, досрочное выбывание. В целом 26 больных на «Кордароне», 25,2% на «Пропафеноне». Основное побочное действие – удлинение интервала QT и отмена из-за угрозы проаритмического эффекта.
Антиаритмическая эффективность «Пропафенона» не уступает антиаритмической эффективности «Кордарона». Статистически незначимо отличает.
Таким образом, при отсутствии постинфарктной кардиопатии со сниженной фракцией выброса «Пропафенон» может быть использован в качестве аритмического препарата. Желательно его использование в сочетании с бета-блокаторами. При этом повышается безопасность и увеличивается эффективность. Наконец, «Пропафенон» лучше переносим по сравнению с «Кордароном».
Это исследование показывает принципиальную возможность применения препаратов 1-го класса у больных с умеренно выраженной органикой, в том числе и с ишемической болезнью сердца. Я хочу подчеркнуть, что речь идет о применении умеренных доз. Это не подразумевает непременно длительный, непрерывный прием препаратов. Хотя в исследовании эти препараты давались непрерывно.
Помимо того, что изучено, для профилактики рецидивов используются бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, в частности «Верапамил» («Verapamil»). Это доказано. Блокаторы кальциевых каналов (то есть «Верапамил»), ингибиторы АПФ – это препараты, которые имеют серьезную доказательную базу как реально действующие, уряжающие частоту рецидивов аритмии.
Менее изученные группы препаратов, которые тоже имеют определенную доказательную базу в плане эффективности для профилактики рецидивов. Антагонисты рецепторов ангиотензина, статины и Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в виде препарата «Омакор» («Omakor»).
Это новое направление, которое на сегодняшний день имеет свои спорные аспекты, но и достаточную доказательную базу. Именно препарат. Не пищевые добавки, не рыбий жир, а «Омакор» (так в Европе называется) и «Ловаза» («Lovaza») (в США).
Этиловые эфиры: эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислоты, собранные в одну капсулу. При длительном курсовом приеме имеются доказательства того, что этот препарат усиливает антиаритмический эффект «Амиодарона», «Пропафеона» и других антиаритмиков разных классов в смысле профилактики рецидивов фибрилляции желудочков. Этот препарат еще и подкупает тем, что он практически не имеет побочных действий, то есть на уровне плацебо. Достаточно хорошо переносится.
Эти аспекты на сегодняшний день не общеприняты (многие из них спорные), но я хотел их коснуться и осветить.
Роль амиодарона в лечении аритмий
Амиодарон, несомненно, является самым эффективным из существующих антиаритмических препаратов (ААП). Его даже называют «аритмолитическим препаратом». Хотя амиодарон был синтезирован в 1960 г., а сообщения о его антиаритмической активности впервые появили
Амиодарон, несомненно, является самым эффективным из существующих антиаритмических препаратов (ААП). Его даже называют «аритмолитическим препаратом». Хотя амиодарон был синтезирован в 1960 г., а сообщения о его антиаритмической активности впервые появились в 1969 г., до настоящего времени ни один из новых ААП не может сравниться с ним по эффективности. На долю амиодарона приходится около 25 % от общего числа назначений всех ААП.
Амиодарон обладает свойствами всех четырех классов ААП и, кроме того, оказывает умеренное a-блокирующее и антиоксидантное действие. Однако основным антиаритмическим свойством амиодарона является удлинение потенциала действия и эффективного рефрактерного периода всех отделов сердца.
Вместе с тем отношение кардиологов к амиодарону с самого начала его использования для лечения аритмий было очень противоречивым. Из-за большого списка экстракардиальных побочных эффектов амиодарон, несмотря на то что его высокая антиаритмическая эффективность уже была известна, достаточно долго считали препаратом резерва: рекомендовали применять только при опасных для жизни аритмиях и лишь при отсутствии эффекта от всех остальных ААП. Препарат завоевал «репутацию» «последнего средства», применяющегося «только для лечения опасных для жизни аритмий», «препарат резерва» (L. N. Horowitz, J. Morganroth, 1978; J. W. Mason, 1987; J. C. Somberg, 1987).
После ряда исследований, в том числе CAST, было выявлено, что на фоне приема ААП I класса смертность у больных с органическим поражением сердца может вырасти более чем в 3 раза; оказалось, что амиодарон является не только самым эффективным, но и самым безопасным (после β-блокаторов) ААП. Многочисленные крупные контролируемые исследования эффективности и безопасности применения амиодарона не только не выявили увеличения общей смертности — напротив, было установлено снижение данного показателя и частоты аритмической и внезапной смерти. Частота возникновения аритмогенных эффектов, в частности желудочковой тахикардии типа «пируэт», на фоне приема амиодарона составляет менее 1 %, что гораздо ниже, чем при приеме других ААП, удлиняющих интервал QT. Для сравнения: аритмогенный эффект соталола гидрохлорида у больных с желудочковыми аритмиями составляет 4–5 %, а аритмогенный эффект зарубежных препаратов Iс класса достигает 20 % и более. Таким образом, амиодарон стал препаратом первого выбора при лечении аритмий. Амиодарон является единственным ААП, назначение которого, по мнению известных кардиологов, считается наиболее безопасным при амбулаторном лечении даже у больных с органическим поражением сердца. Аритмогенный эффект амиодарона наблюдается редко, и это не позволяет выявить достоверную связь между возникновением аритмогенных эффектов и наличием органического поражения сердца (E. M. Prystovsky, 1994, 2003; L. A. Siddoway, 2003).
Следует подчеркнуть, что амиодарон является единственным препаратом, применение которого безопасно при сердечной недостаточности. При любых требующих лечения аритмиях у больных с сердечной недостаточностью в первую очередь показано назначение амиодарона. Более того, при острой сердечной недостаточности или декомпенсации хронической сердечной недостаточности с высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС) (синусовая тахикардия или тахисистолия при мерцательной аритмии), когда применение β-блокаторов противопоказано, а назначение дигоксина малоэффективно и приводит к опасным последствиям, урежения ЧСС, улучшения гемодинамики и состояния больного можно добиться с помощью амиодарона.
Побочные эффекты амиодарона
Как уже было отмечено, основным недостатком амиодарона является вероятность развития множества экстракардиальных побочных эффектов, которые при длительном приеме препарата наблюдаются у 10–52 % больных. Однако необходимость в отмене амиодарона возникает у 5–25 % больных (J. A. Johus et al., 1984; J. F. Best et al., 1986; W. M. Smith et al., 1986). К основным побочным эффектам амиодарона относятся: фотосенсибилизация, изменение цвета кожи, нарушение функции щитовидной железы (как гипотиреоз, так и гипертиреоз), повышение активности трансаминаз, периферические нейропатии, мышечная слабость, тремор, атаксия, нарушения зрения. Практически все эти побочные эффекты обратимы и исчезают после отмены или при уменьшении дозы амиодарона.
Нарушения функции щитовидной железы наблюдаются в 10 % случаев. При этом намного чаще наблюдается субклинический гипотиреоз. Гипотиреоз можно контролировать с помощью приема левотироксина. При гипертиреозе требуется отмена амиодарона (за исключением опасных для жизни аритмий) и лечение гипертиреоза (I. Klein, F. Ojamaa, 2001).
Наиболее опасным побочным эффектом амиодарона является поражение легких — возникновение интерстициального пневмонита или, реже, легочного фиброза. По данным разных авторов, частота поражения легких составляет от 1 до 17 % (J. J. Heger et al., 1981; B. Clarke et al., 1985, 1986). Однако эти данные были получены в 1970-е годы, когда амиодарон назначали длительно и в больших дозах. У большинства больных поражение легких развивается только при длительном приеме сравнительно больших поддерживающих доз амиодарона — более 400 мг/сут (до 600 или даже 1200 мг/сут). В России такие дозы применяют крайне редко, обычно поддерживающая суточная доза составляет 200 мг (5 дней в неделю) или даже меньше. В настоящее время частота «амиодаронового поражения легких» составляет не более 1 % в год. В одном из исследований частота поражения легких на фоне приема амиодарона и при приеме плацебо не различалась (S. J. Connolly, 1999; M. D. Siddoway, 2003). Клинические проявления «амиодаронового поражения легких» напоминают острое инфекционное заболевание легких: самая распространенная жалоба — одышка, одновременно наблюдаются небольшое повышение температуры, кашель, слабость. Рентгенологически отмечается диффузная интерстициальная инфильтрация легочной ткани, могут наблюдаться локализованные изменения, в том числе так называемые «воздухосодержащие затемнения» (J. J. Kennedy et al., 1987). Лечение «амиодаронового поражения легких» заключается в отмене амиодарона и назначении кортикостероидов.
Основные схемы терапии амиодароном
Cледует отдельно остановиться на некоторых особенностях применения амиодарона. Для наступления антиаритмического эффекта амиодарона необходим период «насыщения».
Прием амиодарона внутрь. В России наиболее распространенной схемой назначения амиодарона является прием по 600 мг/сут (по 3 таблетки в день) в течение 1 нед, далее по 400 мг/сут (по 2 таблетки в день) еще 1 нед, поддерживающая доза — длительно по 200 мг в день (по 1 таблетке в день) или менее. Более быстрого эффекта можно добиться при назначении препарата в дозе по 1200 мг/сут в течение 1 нед (по 6 таблеток в день), далее — постепенное снижение дозы до 200 мг в день и менее. Одна из схем, рекомендуемых в международном руководстве по кардиологии Heart Disease (2001 г.): прием амиодарона в течение 1–3 нед по 800–1600 мг/сут (т. е. по 4–8 таблеток в день), далее прием по 800 мг (4 таблетки) в течение 2–4 нед, после этого — по 600 мг/сут (3 таблетки) в течение 1–3 мес и затем переход на поддерживающие дозы — 300 мг/сут и менее (титрование в зависимости от чувствительности пациента до минимальных эффективных доз).
Есть сообщения об эффективном применении высоких нагрузочных доз амиодарона — по 800–2000 мг 3 раза в день (т. е. до 6000 мг/сут — до 30 таблеток в день) у больных с тяжелыми, рефрактерными к другим способам лечения, опасными для жизни желудочковыми аритмиями с повторными эпизодами фибрилляции желудочков (N. D. Mostow et al., 1984; S. J. L. Evans et al., 1992). Однократный прием амиодарона в дозе 30 мг/кг веса официально рекомендован в качестве одного из способов восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии.
Таким образом, использование больших нагрузочных доз амиодарона является сравнительно безопасным и эффективным. Чтобы добиться антиаритмического эффекта не обязательно добиваться достижения устойчивой концентрации препарата в организме. Кратковременное назначение больших доз, возможно, даже более безопасно, чем длительный прием препарата в меньших суточных дозах, и позволяет быстро оценить антиаритмическую эффективность средства (L. E. Rosenfeld, 1987). Можно рекомендовать в период «насыщения» прием амиодарона в дозе 1200 мг/сут в течение первой недели. После достижения антиаритмического эффекта дозу постепенно уменьшают до минимально эффективной. Показано, что эффективными поддерживающими дозами амиодарона могут быть 100 мг/сут и даже 50 мг/сут (A. Gosselink, 1992; M. Dayer, S. Hardman, 2002).
Внутривенное введение амиодарона. Эффективность внутривенного применения амиодарона менее изучена. При болюсном внутривенном введении амиодарон обычно назначают из расчета 5 мг/кг веса в течение 5 мин. В последние годы рекомендуют более медленное внутривенное введение амиодарона. При быстром введении может происходить уменьшение эффективности препарата вследствие вазодилатации, снижения артериального давления и активации симпатической нервной системы. Одна из наиболее популярных схем внутривенного введения амиодарона: болюс 150 мг за 10 мин, затем инфузия со скоростью 1 мг/мин в течение 6 ч (360 мг за 6 ч), далее — инфузия со скоростью 0,5 мг/мин. Однако есть данные о безопасном и эффективном внутривенном введении амиодарона в дозе 5 мг/кг веса в течение 1 мин или даже 30 с (R. Hofmann, G. Wimmer, F. Leisch, 2000; D. E. Hilleman et al., 2002). Антиаритмическое действие амиодарона начинает проявляться в течение 20–30 мин. Побочные явления при внутривенном введении встречаются редко и, как правило, не имеют симптомов. У 5 % больных отмечается брадикардия, у 16 % — снижение АД (L. E. Siddoway, 2003).
Интересно, что внутривенное введение амиодарона по влиянию на электрофизиологические показатели резко отличается от приема нагрузочной дозы препарата внутрь. При проведении электрофизиологического исследования после внутривенного введения отмечаются только замедление проведения по АV-узлу (увеличение интервала АН) и увеличение рефрактерного периода АV-узла. Таким образом, при внутривенном введении амиодарона возникает только антиадренергическое действие (нет эффекта III класса), в то время как после приема нагрузочной дозы амиодарона внутрь, кроме замедления проведения по АV-узлу, наблюдается увеличение продолжительности интервала QT и эффективных рефрактерных периодов во всех отделах сердца (предсердия, АV-узел, система Гиса–Пуркинье, желудочки и дополнительные пути проведения). На основе этих данных эффективность внутривенного введения амиодарона при предсердных и желудочковых аритмиях трудно объяснить (H. J. J. Wellens et al., 1984; R. N. Fogoros, 1997).
Внутривенно амиодарон вводят в центральные вены через катетер, так как при длительном введении в периферические вены возможно возникновение флебитов. При введении препарата в периферические вены надо сразу же после инъекции быстро ввести 20 мл физиологического раствора.
Опубликованные данные свидетельствуют о том, что при желудочковых тахиаритмиях внутривенное введение амиодарона более эффективно, чем применение лидокаина, бретилия тозилата и прокаинамида.
Принципы подбора эффективной антиаритмической терапии
При отсутствии противопоказаний амиодарон является препаратом выбора практически при всех аритмиях, требующих проведения антиаритмической терапии. Применение амиодарона целесообразно при всех вариантах наджелудочковых и желудочковых аритмий. Эффективность ААП при лечении основных клинических форм нарушений ритма примерно одинакова: при лечении экстрасистолии у большинства из них она составляет 50–75 %, при терапии с целью предупреждения рецидивирования наджелудочковых тахиаритмий — от 25 до 60 %, при тяжелых желудочковых тахикардиях — от 10 до 40 %. При этом один препарат более эффективен у одних больных, а другой — у других. Исключением является амиодарон — его эффективность нередко достигает 70–80 % даже при аритмиях, рефрактерных к другим ААП в этой группе больных.
У больных с аритмиями, но без признаков органического заболевания сердца считается допустимым назначение любых ААП. У больных с органическим заболеванием сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия желудочков и/или дилатация сердца) препаратами первого выбора являются амиодарон и β-блокаторы. Многочисленные исследования установили, что применение ААП I класса у больных с органическим поражением сердца сопровождается значительным увеличением смертности. Таким образом, амиодарон и β-блокаторы являются не просто препаратами выбора у больных с органическим поражением сердца, а практически единственными средствами для лечения аритмий.
С учетом безопасности ААП оценку их эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность сочетания амиодарона и β-блокаторов. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, можно сочетать с амиодароном любой β-блокатор.
У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов в значительно большей степени снижает смертность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем каждый из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDD) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона применяют ААП I класса. При этом препараты I класса, как правило, назначают на фоне приема β-блокатора или амиодарона. Исследование CAST показало, что совместный прием β-блокаторов устраняет отрицательное влияние ААП I класса на выживаемость больных с аритмиями. Кроме препаратов I класса, возможно назначение соталола гидрохлорида (β-блокатора со свойствами препарата III класса).
Комбинации амиодарона и других ААП
При отсутствии эффекта от монотерапии назначают комбинации амиодарона не только с β-блокаторами, но и с другими ААП. Теоретически, естественно, наиболее рациональным считается сочетание препаратов с различными механизмами антиаритмического действия. Например, амиодарон целесообразно сочетать с препаратами Ic класса: пропафеноном, лаппаконитина гидробромидом, этацизином. Препараты Iс класса не удлиняют интервал QT. Одновременное назначение препаратов, обладающих одинаковым влиянием на электрофизиологические свойства миокарда, представляется опасным. Например, амиодарон и соталола гидрохлорид удлиняют интервал QT, поэтому считается, что при одновременном приеме этих препаратов риск увеличения интервала QT и возникновения связанной с этим желудочковой тахикардии типа «пируэт» возрастает. Однако при комбинированной терапии ААП их назначают в уменьшенных дозах. Поэтому можно ожидать как отсутствия влияния комбинированной терапии на частоту аритмогенного действия, так и снижения частоты нежелательных эффектов. В этом плане представляют интерес результаты одного исследования, в ходе которого ибутилид (препарат, удлиняющий интервал QT, на фоне введения которого частота возникновения тахикардия типа «пируэт» достигает 8 %) вводили больным с рецидивом мерцательной аритмии, постоянно принимавшим амиодарон. Восстановления синусового ритма удалось достичь у 54 % с трепетанием предсердий и у 39 % с мерцанием предсердий. При этом у 70 больных был отмечен только один случай тахикардии типа «пируэт» (1,4 %). Следует отметить, что в этом исследовании введение ибутилида не прекращали при удлинении интервала QT или возникновении брадикардии (K. Glatter et al., 2001). Таким образом, амиодарон, возможно, даже уменьшает риск возникновения тахикардии типа «пируэт», при сочетании с препаратами III класса. В таком случае получают объяснение сообщения о случаях купирования амиодароном тахикардии типа «пируэт», в том числе у больных с врожденными вариантами удлинения интервала QT. Кроме того, удлинение интервала QT на 15 % и более является одним из предикторов эффективности амиодарона при его длительном приеме.
Примерную последовательность подбора ААТ при рецидивирующих аритмиях у больных с органическим поражением сердца можно представить в следующем виде:
Применение амиодарона при отдельных клинических формах аритмий
Поскольку амиодарон является наиболее эффективным препаратом практически при всех вариантах нарушений ритма сердца, и особенно в случае необходимости предупреждения рецидивирования аритмий, схема подбора противорецидивной ААТ применима для всех рецидивирующих аритмий, начиная от экстрасистолии и заканчивая опасными для жизни желудочковыми тахиаритмиями, вплоть до «электрического шторма».
Мерцательная аритмия. В настоящее время в связи с высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема все большую актуальность приобретает восстановление синусового ритма при мерцательной аритмии с помощью приема внутрь однократной дозы амиодарона. Рекомендуемая доза для однократного приема препарата составляется из расчета 30 мг/кг веса. Среднее время восстановления синусового ритма после приема такой дозы — около 6 ч.
G. E. Kochiadakis и соавторы (1999) сравнивали две схемы применения амиодарона для восстановления синусового ритма при мерцании предсердий: 1) в первый день — прием внутрь 2 г амиодарона (по 500 мг 4 раза в день), во второй день — 800 мг (по 200 мг 4 раза в день); 2) внутривенное капельное введение амиодарона: 300 мг за 1 ч, далее — 20 мг/кг в течение первых суток, вторые сутки — 50 мг/кг.
Восстановление синусового ритма было отмечено у 89 % больных на фоне приема амиодарона внутрь (первая схема), у 88 % — при внутривенной инфузии амиодарона (вторая схема) и у 60 % на фоне плацебо. При внутривенном введении отмечались несколько случаев снижения АД и возникновения тромбофлебитов. Прием амиодарона внутрь не вызвал каких-либо побочных явлений.
На кафедре терапии РГМУ изучалась эффективность применения однократного приема внутрь амиодарона (кордарона) в дозе 30 мг/кг веса при мерцании предсердий. Восстановление синусового ритма было достигнуто у 80 % больных. При этом существенных побочных эффектов не отмечалось (Джанашия и соавт., 1995, 1998; Хамицаева и соавт., 2002).
Амиодарон является наиболее эффективным препаратом для предупреждения рецидивирования мерцательной аритмии. В ходе прямого сравнения с соталола гидрохлоридом и пропафеноном оказалось, что эффективность амиодарона в 1,5–2 раза выше, чем соталола гидрохлорида и пропафенона (исследования CTAF и AFFIRM).
Есть сообщения об очень высокой эффективности амиодарона даже при назначении его больным с выраженной сердечной недостаточностью (III, IV классы по NYHA): из 14 больных синусовый ритм сохранялся в течение 3 лет у 13 пациентов (93 %), а из 25 больных — у 21 (84 %) в течение 1 года (A. T. Gosselink et al., 1992; H. R. Middlekauff et al., 1993).
Желудочковая тахикардия. Для купирования желудочковой тахикардии рекомендуется использовать: амиодарон — 300–450 мг внутривенно, лидокаин — 100 мг внутривенно, cоталола гидрохлорид — 100 мг внутривенно, прокаинамид — 1 г внутривенно. После восстановления синусового ритма при необходимости проводят инфузию эффективного ААП.
Интервалы между введением каждого препарата зависят от клинической ситуации. При выраженных нарушениях гемодинамики на любом этапе проводят электрическую кардиоверсию. Правда, авторы международных рекомендаций по сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиологии (2000 г.) не рекомендуют вводить более одного препарата, а при отсутствии эффекта от первого препарата считают целесообразным сразу применять электрическую кардиоверсию.
Клиническая эффективность амиодарона в предотвращении рецидивирования желудочковых тахиаритмий составляет от 39 до 78 % (в среднем — 51 %) (H. L. Greene и соавт., 1989; Голицын и соавт., 2001).
Для характеристики особенно тяжелого течения желудочковых тахиаритмий иногда используют некоторые «жаргонные» определения, например «электрический шторм» — рецидивирующая нестабильная полиморфная желудочковая тахикардия и/или фибрилляция желудочков. Количественные определения, по данным разных авторов, включают от «более 2 раз в течение 24 ч» до «19 эпизодов в течение 24 ч или более 3 эпизодов в течение 1 ч» (K. Nademanee et al., 2000). Больным с «электрическим штормом» проводятся повторные дефибрилляции. Одним из наиболее эффективных способов преодоления этого тяжелого осложнения является назначение β-блокаторов в сочетании с внутривенным введением и приемом внутрь больших доз амиодарона (до 2 г и более в сутки). Есть сообщения об успешном использовании очень больших доз амиодарона. При тяжелых рефрактерных к медикаментозной терапии (неэффективность лидокаина, бретилия тозилата, прокаинамида и других ААП) угрожающих жизни рецидивирующих желудочковых тахиаритмиях («электрический шторм») с успехом назначался амиодарон внутрь до 4–6 г в сутки (50 мг/кг) в течение 3 дней (т. е. по 20–30 таблеток), далее по 2–3 г в сутки (30 мг/кг) в течение 2 дней (по 10–15 таблеток) с последующим снижением дозы (S. J. L. Evans et al., 1992). Если у больных с «электрическим штормом» отмечается эффект от внутривенного введения амиодарона, который сохраняется при переходе на прием амиодарона внутрь, выживаемость таких больных составляет 80% в течение первого года (R. J. Fogel, 2000). При сравнении эффективности амиодарона и лидокаина у больных с рефрактерной к электрической кардиоверсии и дефибрилляции желудочковой тахикардии амиодарон оказался существенно более эффективным в плане увеличения выживаемости таких пациентов (P. Dorian et al., 2002).
Вторым термином, употребляющимся для обозначения тяжелого течения тахикардии, является термин incessant («непрерывная», «упорная», «трудноизлечимая», «непрекращающаяся») — непрерывно-рецидивирующая мономорфная желудочковая тахикардия тяжелого течения. При этом варианте течения желудочковой тахикардии применяют комбинации ААП, например амиодарон в сочетании с лидокаином, мексилетином или антиаритмиками класса Iа и Iс. Есть сообщения об эффективности блокады левого звездчатого ганглия. Имеются также данные о высокой эффективности применения внутриаортальной баллонной контрпульсации. При проведении этой процедуры полное прекращение рецидивирования тахикардии достигается у 50 % пациентов, а заметное улучшение контроля тахикардии — у 86 % (E. C. Hanson et al., 1980; H. Bolooki, 1998; J. J. Germano et al., 2002).
Повышенный риск внезапной смерти. В течение продолжительного периода времени основным способом терапии больных с повышенным риском внезапной смерти являлось применение ААП. Наиболее эффективным способом подбора антиаритмической терапии считалась оценка ее эффективности с помощью внутрисердечного электрофизиологического исследования и/или повторного суточного мониторирования ЭКГ до и после назначения ААП.
Установлено, что для предотвращения внезапной смерти наиболее целесообразно назначать β-блокаторы и амиодарон.
В исследовании CAMIAT применение амиодарона у постинфарктных больных сопровождалось достоверным снижением аритмической смертности на 48,5 % и сердечно-сосудистой смертности — на 27,4 %. В ходе исследования EMIAT отмечалось достоверное снижение аритмической смертности на 35 %. При проведении метаанализа 13 исследований эффективности амиодарона у постинфарктных больных и больных с сердечной недостаточностью (АТМА) было выявлено достоверное снижение аритмической смертности на 29 % и общей смертности на 13 %.
Еще более эффективно одновременное назначение β-блокатора и амиодарона. На фоне приема β-блокатора и амиодарона у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечалось дополнительное снижение аритмической смертности в 2,2 раза, сердечной смертности — в 1,8 раза и общей смертности — в 1,4 раза (исследования EMIAT и CAMIAT). В некоторых группах больных эффективность амиодарона в снижении общей смертности не уступает имплантируемым кардиовертерам-дефибрилляторам (ИКД).
Разряды ИКД очень болезненны (боль, испытываемую больным во время разряда ИКД, принято сравнивать с «ударом копытом лошади в грудную клетку»). Назначение амиодарона больным с ИКД значительно снижает частоту разрядов дефибриллятора — за счет снижения частоты аритмий. В недавнем исследовании OPTIC сравнивались эффективность использования β-блокаторов, сочетания амиодарона и β-блокаторов, соталола гидрохлорида с целью снижения частоты разрядов ИКД. Назначение сочетания амиодарона и β-блокаторов было в 3 раза более эффективным, чем применение β-блокаторов в виде монотерапии, и более чем в 2 раза по сравнению с приемом соталола гидрохлорида (S. J. Connolly et al., 2006).
Таким образом, несмотря на ряд недостатков препарата, амиодарон по-прежнему представляет собой ААП первого выбора.
Следует отметить, что применение дженерических форм амиодарона чревато отсутствием эффективности лечения и развитием осложнений (J. A. Reiffel и P. R. Kowey, 2000). Исследование С. Г. Канорского и А. Г. Старицкого выявило увеличение в 12 раз частоты рецидивов мерцания предсердий при замене оригинального препарата на дженерики.
В США и Канаде ежегодно примерно 20 000 госпитализаций можно было бы избежать, так как они являются следствием замены амиодарона на дженерические копии (P. T. Pollak, 2001).
П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Рыжова
РГМУ, Москва