кордарон не помогает при аритмии что делать

Как использовать КОРДАРОН с максимальной эффективностью? Практические рекомендации для врачей

Резюме. После 35 лет клинического использования КОРДАРОН остается основным антиаритмическим препаратом, включенным в последние рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, профилактике внезапной смерти. Высокая эффективность КОРДАРОНА, особенно у больных с кардиальной патологией, обусловлена совокупностью свойств препарата, что отличает его от других антиаритмических лекарственных средств. Учитывая широкое использование КОРДАРОНА в практической медицине, рассмотрены современные показания к его назначению, основанные на принципах доказательной медицины, вопросы дозирования препарата при лечении разных аритмий в различных клинических ситуациях, а также возможные побочные эффекты, которые могут возникать при лечении КОРДАРОНОМ, и способы их минимизации. Представленная информация может быть полезна для правильного применения КОРДАРОНА в клинической практике.

КОРДАРОН, вероятно, является наиболее сложным и необычным препаратом, который когда либо использовался в кардиологии. Разработанный в 1962 г. как антиангинальный препарат с брадикардическими свойствами, КОРДАРОН до настоящего времени остается наиболее часто применяемым антиаритмическим препаратом (ААП) для ле­чения больных как с суправентрикулярными, так и с желудочковыми аритмиями (Conolly S., 1999a,b).

КОРДАРОН генерировал больше исследований и публикаций, чем любой другой ААП. При этом результаты большого количества контролируемых рандомизированных исследований, проведенных с участием больных с суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями, убедительно свидетельствуют, что КОРДАРОН является одним из наиболее эффективных, если не самым эффективным, препаратом среди лекарственных средств, применявшихся для лечения практически всех аритмий сердца. Но важнейшим свойством КОРДАРОНА является то, что он единственный ААП с доказанной способностью сни­жать смертность у лиц с кардиальной патологией (Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators, 1997).

После 35 лет клинического использования (с 1967 г.), КОРДАРОН остается основным ААП, включенным в последние рекомендации Европей­ского общества кардиологов по лечению фибрилля­ции предсердий (ФП) (Fuster V. et al., 2001), сердеч­ной недостаточности (Remme J., Swedberg K. 2001), профилактике внезапной смерти (Priori D. et al., 2001).

КОРДАРОН всегда вызывал большой интерес у врачей, что явилось причиной возникновения двух длительно существующих стереотипов: 1) КОРДАРОН нужно принимать всем больным с аритмиями сердца ввиду его высокой эффективности, при­чем эффективность препарата настолько высока, что «не нужно знать аритмии, а нужно знать, где продается КОРДАРОН»: 2) КОРДАРОН нужно ис­пользовать в лечении аритмий сердца только в са­мом крайнем случае, как резервный препарат, при неэффективности других антиаритмических лекар­ственных средств из-за «большого числа опасных побочных эффектов».

Действительно, КОРДАРОН, как и любой дру­гой ААП, может вызывать побочные эффекты, хотя общий риск развития тяжелых осложнений доста­точно низок. Причем самым низким является характерный (и самый опасный) для всех остальных ААП аритмогенный потенциал. Тем не менее, не­смотря на значительное число разнообразных по­бочных эффектов, большое значение имеет клини­ческая эффективность КОРДАРОНА.

Учитывая широкое использование КОРДАРОНА в практической медицине, следует рассмотреть со­временные показания к назначению КОРДАРОНА внутривенно и внутрь, основанные на принципах доказательной медицины, режим дозирования пре­парата при лечении разных аритмий в различных клинических ситуациях, а также возможные побоч­ные эффекты, которые могут возникать при лече­нии КОРДАРОНОМ, и способы их минимизации.

Представленная информация может быть полез­на для правильного применения КОРДАРОНА в клинической практике.

Кто должен назначать КОРДАРОН?

В период внедрения КОРДАРОНА в клиническую практику США его назначали только врачи, занимавшиеся электрофизиологией сердца. Со временем количество положительных отзывов о препарате увеличивалось и его начали использовать также врачи, которые не специализировались на лечении нарушений ритма сердца. Считается, что если врач знает показания к применению КОРДАPOHA, признаки побочных эффектов и принципы длительного контроля за лечением, то он не обязательно должен быть специалистом в области электрофизиологии. Кроме кардиологов, КОРДАРОН могут использовать также терапевты и семейные врачи (при условии соответствующей квалификации и опыта.

Показания к назначению. Спектр применения КОРДАРОНА очень широк. В настоящее время существуют следующие показания к назначению КОРДАРОНА:

I. Суправентрикулярные аритмии

2. Перед электроимпульсной терапией для улучшения результатов купирования фибрилля­ции предсердий.

3. Профилактика рецидивов;

4. Замедление ритма при постоянной ФП или трепетании предсердий.

5. Рефрактерная к другим антиаритмическим препаратам симптоматическая предсердная экс­трасистолия.

6. Первичная профилактика развития ФП у больных после операций на открытом сердце.

II. Желудочковые аритмии

2. Вторичная профилактика внезапной смерти;

3. Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кардиальной патологии, рефрак­терные к другим антиаритмическим препаратам.

КОРДАРОН для внутривенного введения

КОРДАРОН для внутривенного введения при­меняют при лечении как суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий. Однако дозы препарата при этом разные. При внутривенном капельном введении КОРДАРОНА его следует растворять в 5% растворе глюкозы. Если концентрация раствора препарата превышает 2 мг/мл, его следует вводить в центральную вену, поскольку введение в перифе­рическую вену может привести к развитию флеби­та (менее чем у 3% больных).

Результаты многоцентровых исследований сви­детельствуют, что в среднем время лечения КОРДАРОНОМ для внутривенного введения составляет 4 дня. Однако при необходимости (невозможность приема препарата внутрь) можно продолжать внут­ривенное введение КОРДАРОНА без особых про­блем в течение 3–6 нед.

При внутривенном введении КОРДАРОНА его концентрация в плазме крови с помощью рутин­ных методов не определяется. КОРДАРОН не раз­лагается на свету.

Суправентрикулярные аритмии. По данным плацебо-контролированных исследований КОРДА­РОН является самым эффективным ААП в купи­ровании пароксизма ФП. При внутривенном введении КОРДАРОНА в дозе 300 мг/ч, затем 20 мг/кг в сутки ритм восстанавливается у 89% больных в течение первых суток пароксизма (ACC, 2000, 2543).

Наиболее часто (92% больных) восстановление ритма происходит после введения КОРДАРОНА в дозе 125 мг/ч (3 г/сут). Среднее время конвер­сии составляет IH ч. Причем эффективность КОРДАРОНА не зависит от наличия и вида кардиаль­ной патологии, размеров левого предсердия и фракции выброса. Для сравнениях внутривенное введение флекаинида и пропафенона Iс класс) способствует восстановлению ритма у 80% боль­ных, а дигоксина — лишь у 50% (эффективность подобна плацебо) (Gotter G. et al., 1999). Доза КОРДАРОНА 5 мг/кг в течение 30 мин, затем 10 мг/кг внутривенно — 20 ч менее эффективна в купировании пароксизма ФП длительностью ме­нее 48 ч (80%, ESC 1999, 657).

У тяжелобольных с ФП и высокой частотой сер­дечных сокращений (ЧСС) КОРДАРОН для внут­ривенного введения (суточная доза 900–2500 мг) эффективно и быстро замедляет ритм желудочков при нестабильной гемодинамике на фоне пароксиз­ма (систолическое артериальное давление (АД) ниже 100 мм рт. ст.). Уже через 15 мин после начала инфузии КОРДАРОНА происходит достоверное замедление ЧСС, сопровождающееся повышением АД. Максимальная выраженность изменений отме­чается к 45–60-й минуте инфузии. При этом к кон­цу суток ритм восстанавливался у 76% больных (Clemo H.F. et al., 1998).

Показания и режим дозирования КОРДАРОНА для внутривенного применения при лечении суправентрикулярных аритмий:

— 300 мг/ч, 20 мг/кг за 24 ч;

— 125 мг/ч (3 г за 24 ч).

2. Снижение ЧСС по неотложным показани­ям при суправентрикулярных тахиаритмиях:

— 60–125 мг/ч (до 3 г/сут).

3. Профилактика развития ФП у больных после операций на открытом сердце:

— 150 мг и 0,4 мг/кг за 1 ч в течение 72 ч до либо в течение 24–48 ч после операции.

Желудочковые аритмии. Внутривенное введение КОРДАРОНА при желудочковых нарушениях ритма проводят в основном для купирования гемоди­намически стабильной или нестабильной желудоч­ковой тахикардии (ЖТ), кратковременной профи­лактики рецидивов ЖТ и фибрилляции желудочков (ФЖ), а также во время реанимации при внезап­ной смерти. Внутривенное введение КОРДАРОНА также возможно при лечении желудочковых арит­мий у больных, которые по разным причинам не могут принимать КОРДАРОН перорально.

Показания и режим дозирования КОРДАРОНА для внутривенного применения при лечении желудочковых аритмий:

2. Реанимация при внезапной смерти:

Обычно гемодинамически нестабильная ЖТ требует немедленной электрической конверсии. Однако если АД на фоне пароксизма сохраняется на уровне выше 90 мм рт. ст., возможно внутривен­ное введение КОРДАРОНА. При сравнении эффек­тивности разных доз КОРДАРОНА в 3 рандомизи­рованных контролируемых исследованиях наибо­лее эффективной (у 65% больных) в устранении и в последующей кратковременной профилактике ре­цидивов в процессе ведения оказалась доза КОР­ДАРОНА 1000 мг за 24 ч.

Вначале вводят нагрузочный болюс 150 мг КОР­ДАРОНА в течение 10 мин. После этого внутривен­но капельно вводят КОРДАРОН (900 мг КОРДАРОНА разводят в 500 мл 5% глюкозы) в дозе 1 мг/мин (при отсутствии инфузомата — из расчета 10–11 капель в 1 мин) в течение 6 ч, а затем — в дозе 0,5 мг/мин (5–6 капель в 1 мин) до 24 ч. При реци­диве ЖТ на фоне инфузии дополнительно в тече­ние 30 мин вводят КОРДАРОН в дозе 150 мг за 10 мин. Учитывая высокий риск развития артери­альной гипотензии при назначении КОРДАРОНА в суточной дозе, превышающей 2000 мг, не следует проводить более 6–8 таких дополнительных введе­ний в течение 24 ч. В ходе этих исследований уста­новлено снижение частоты эпизодов ЖТ и ФЖ в 1 ч, а также увеличение времени до появления пер­вого эпизода (Kowey P. et al., 1995; Scheinman M. et al., 1995).

Реанимация при внезапной смерти. В последнее время отношение к роли ААП во время реанима­ции при внезапной смерти существенно измени­лось. Это обусловлено тем, что КОРДАРОН явля­ется единственным ААП с доказанной способнос­тью повышать эффективность реанимации.

Согласно последним международным рекомен­дациям по реанимации (2000), после трех безус­пешных дефибрилляций (200, 200 и 360 Дж или 3×360 Дж) следует ввести в периферическую или центральную вену 300 мг КОРДАРОНА, после чего дефибрилляцию повторить.

Изменение рекомендаций произошло после окончания рандомизированного плацебо-контролированного исследования ARREST (Kudenchuk P. et al., 1999), в котором струйное внутривенное введение 300 мг КОРДАРОНА в 20 мл 5% раствора глю­козы после трех безуспешных дефибрилляций при­водило к достоверному увеличению (на 26%) числа успешных реанимаций. Следует отметить, что наи­высшая эффективность (79% успешных реанима­ций) отмечена при введении КОРДАРОНА в пер­вые 16 мин реанимации.

Результаты последнего исследования ALIVE (2002) свидетельствуют, что эффективность КОР­ДАРОНА (5 мг/кг внутривенно), выражающаяся в числе больных, поступивших в стационар после реанимации, практически в 2 раза выше, чем в слу­чае применения лидокаина (1,5 мг/кг).

Переход от внутривенного введения КОРДАРОНА на прием внутрь

Большинство больных, получавших КОРДА­РОН внутривенно, в связи с необходимостью про­филактики рецидивов аритмий в дальнейшем нуж­даются в переходе на пероральный прием препара­та. При этом необходимо учитывать несколько моментов: 1) биодоступность КОРДАРОНА при приеме внутрь составляет 30–70% биодоступности препарата, вводимого внутривенно; 2) интервал между приемом препарата в форме таблеток и по­вышением его концентрации в крови составляет 4–5 ч; 3) чем дольше больному вводили КОРДАРОН внутривенно, тем ниже должна быть насыщающая доза препарата, применяемого внутрь.

Возможны четыре варианта дальнейшего ведения больного после применения КОРДАРОНА внутривенно: 1) КОРДАРОН внутрь не назначают, поскольку причина аритмии устранена (например, реваскуляризация при ишемической болезни сердца (ИБС); 2) после внутривенного введения в течение более 2 нед КОРДАРОН внутрь назначают без насыщающей дозы. обычно 300–400 мг/сут; 3) после внутривенного введения в течение 1–2 нед средняя доза КОРДАРОНА внутрь составляет 400–800 мг/сут; 4) после внутривенного введения в течение менее 1 нед необходима насыщающая доза КОРДАРОНА 800–1200 мг/сут. Несколько дней КОРДАРОН следует назначать одновременно внутрь и внутривенно.

КОРДАРОН в форме таблеток

При лечении суправентрикулярных и желудочковых аритмий КОРДАРОН чаще всего применяют внутрь. Основным правилом является использование КОРДАРОНА в минимальной эффективной дозе, что позволяет достигать клинического эффекта и одновременно минимизировать риск развития побочных реакций.

Желудочковые аритмии

При лечении желудочковых аритмий начальная насыщающая доза КОРДАРОНА должна составлять 800–1600 мг/сут (чаще раздельно) в течение 2–3 нед, затем дозу можно снизить до 400–600 мг/сут. Такая схема лечения чаще всего обеспечивает достижение стабильной концентрации препарата у данной категории больных. Для многих больных такая поддерживающая доза вполне достаточна в течение 1 года лечения. У некоторых больных поддерживающая доза может быть снижена до 200–300 мг/сут. Более раннее снижение дозы может потребоваться при развитии побочных эффектов. Для лечения женщин и больных с небольшой массой тела рекомендована более низкая насыщающая и поддерживающая доза (Singh B.. 1997). Снижение дозы до 200 мг/сут у больных, которые получают лечение по поводу желудочковых нарушений ритма, может привести к повышению риска возникновения рецидива аритмий. В такой ситуации целесообразно назначить второй ААП. например блокатор β-адренорецепторов, особенно больным, перенесшим инфаркт миокарда.

Особенностью применения КОРДАРОНА и одновременно его важным преимуществом является его эмпирическое назначение. Проведения специального неинвазивного (ЭФИ-тестирование) или инвазивного обследования (серийное холтеровское мониторирование) перед началом лечения не требуется.

Первичная профилактика внезапной смерти

КОРДАРОН является препаратом выбора в первичной профилактике внезапной смерти у больных с кардиальной патологией и желудочковыми аритмиями. Эффективность КОРДАРОНА в первичной профилактике доказана при лечении самых тяжелых категорий больных с высокой частотой внезапной смерти. перенесших инфаркт миокарда и страдающих сердечной недостаточностью. В самом большом метаанализе 13 исследований по первичной профилактике внезапной смерти с помощью КОРДАРОНА, включающим 6553 больных с желудочковыми аритмиями, перенесших инфаркт миокарда (78%), и/или с сердечной недостаточностью (22%), установлено достоверное снижение частоты внезапной смерти на 29% и общей смертности на 13% (Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators, 1997).

Вторичная профилактика внезапной смерти

По данным метаанализа сравнительных исследований по использованию КОРДАРОНА в дозе 250–400 мг/сут на протяжении от 1 года до 6 лет у 287 больных. реанимированных после внезапной смерти. выявлено достоверное снижение рецидивов внезапной смерти на 60% и общей смертности — на 25% (АТМА, 1997).

Причем эффективность КОРДАРОНА в профилактике внезапной смерти лишь на 27% ниже, чем кардиовертера-дефибриллятора (CASH 1993; CIDS 1993; AVID 1997). У больных, которым имплантация кардиовертера-дефибриллятора противопоказана или невозможна по экономическим соображениям (стоимость имплантации 45 000 долларов США), КОРДАРОН применяют как препарат выбора для первичной и вторичной профилактики внезапной смерти.

Хотя кардиовертер-дефибриллятор является лучшим способом профилактики внезапной смерти. но его имплантация не может предупредить развития аритмий. До 70% больных после имплантации нуждаются в проведении антиаритмической терапии. Это обусловлено рецидивами ЖТ, приводящими к частым разрядам устройства, а также развитием других аритмий, особенно ФП, которые могут провоцировать возникновение разрядов, часто симптоматических.

Начальное лечение больных с ЖТ или реанимированных после ФЖ пациентов следует всегда проводить в стационаре, за исключением больных, которым имплантирован кардиовертер-дефибриллятор. Оно может быть начато в амбулаторных условиях.

Показания и режим дозирования КОРДАРОНА для применения внутрь при лечении желудочковых аритмий:

— стандартная — 800–1600 мг/сут 2–3 нед в 2 приема;

— при сердечной недостаточности 600–800 мг/сут 2–3 нед в 2 приема.

— 400–600 мг/сут до 6 мес;

— 100–300 мг/сут — постоянно.

2. Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кардиальной патологии, рефрактерные к другим ААП:

Суправентрикулярные аритмии

КОРДАРОН в форме таблеток эффективен для профилактики пароксизмов суправентрикулярных аритмий и для снижения ЧСС у больных с ФП.

КОРДАРОН следует рассматривать как препарат выбора в сохранении синусового ритма у больных с кардиальной патологией (дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточности артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка, ИБС) и ФП (Fuster V. et al., 2001). У больных без кардиальной патологии КОРДАРОН следует применять, если ФП резистентна к лечению другими препаратами или при непереносимости других препаратов, что подтверждают результаты последних крупных рандомизированных исследований. В сравнительном исследовании CTAF КОРДАРОН в средней дозе 186 мг/сут был в 2 раза более эффективен, чем соталол или пропафенон в профилактике пароксизмов ФП (Roy D. et al., 2000). При этом более поздний анализ результатов этого исследования выявил, что показатель стоимость/эффективность при лечении КОРДАРОНОМ был в 2 раза ниже за счет более низкой частоты кардиоверсий, имплантаций искусственного водителя ритма, меньшей длительности госпитализации и стоимости дополнитель­ного обследования (Lumer G. et al., 2002). В исследовании AFFIRM КОРДАРОН был самым эффективным препаратом в сохранении синусового ритма в течение 1 года лечения по сравнению с препаратами I класса и соталолом (Williams E.S., Miller J.M., 2002).

Возраст больного, выраженность сердечной недостаточности (функциональный класс по классификации NYHA), этиология сердечной недостаточности, величина фракции выброса, размер левого предсердия и конечно-диастолический размер левого желудочка не являлись предикторами восстановления и сохранения синусового ритма (Deedwania P. et al., 1998).

У больных с суправентрикулярными аритмиями насыщающие и поддерживающие дозы могут быть значительно ниже, чем у больных с угрожающими жизни желудочковыми нарушениями ритма, а само лечение можно без опасения начинать в амбулаторных условиях. Необходимо обратить особое внимание, чтобы в группе больных с подозрением на на­рушение функции синусного или AV-узла лечение КОРДАРОНОМ не приводило к брадикардии.

Рекомендованы разные схемы лечения КОРДАРОНОМ. Как правило, препарат назначают в дозе 600–800 мг/сут (в 2 приема) в течение 2–4 нед, затем дозу снижают до 400 мг/сут, после 3–6 мес лечения в такой дозе ее снижают до 100–300 мг/сут в зависимости от терапевтической эффективности и наличия побочных эффектов.

При суправентрикулярных аритмиях в качестве поддерживающей чаще всего назначают дозу 200 мг/сут, хотя при рецидивировании пароксизмов дозу можно повысить на короткое время. Достаточно эффективным, особенно у женщин с небольшой массой тела, может быть применение КОРДАРОНА в дозе 100–200 мг/сут 5 раз в 1 нед.

Показания к назначению КОРДАРОНА в форме таблеток и режим его дозирования при лечении суправентрикулярных аритмий:

— 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед (до 15 мг/кг в сутки);

— 600–800 мг/сут — 1–2 нед (при дисфункции левого желудочка).

2. Профилактика возникновения рецидивов суправентрикулярных тахиаритмий, снижение ЧСС при постоянных ФП и трепетании предсердий, рефрактерная симптоматическая суправентрикулярная экстрасистолическая аритмия. Поддерживающая доза:

— 600–800 мг/сут — 1 нед (после внутривенного или перорального купирования либо перед электроимпульсной терапией);

— 100–400 мг/сут длительно (средняя доза — 200 мг/сут).

Контроль за больным при лечении КОРДАРОНОМ

Правильное поведение врача при длительном лечении КОРДАРОНОМ очень важно. Без адекватного контроля снижается соотношение польза/риск за счет повышения риска лечения, что может значительно снизить общую эффективность лечения КОРДАРОНОМ и дискредитировать не только препарат, но и врача.

Наиболее важными элементами контроля является постоянная оценка эффективности КОРДАРОНА, установление минимальной эффективной дозы, своевременное выявление побочных эффектов и их адекватное устранение, оценка взаимодействия с другими препаратами и проведения лабораторного обследования.

В начале лечения следует провести тщательное контрольное обследование. В первый год лечения необходимо посещать врача для контрольного обследования каждые 3 мес, при отсутствии рецидивов нарушения ритма и побочных эффектов — каж­дые 6 мес (табл. 1).

Таблица 1. Рутинное лабораторное обследование больного при лечении КОРДАРОНОМ

Побочные эффекты

Частота развития побочных эффектов в определенной степени зависит от дозы КОРДАРОНА и повышается пропорционально времени лечения. Побочные эффекты в первый год лечения могут возникать достаточно часто — у 15% больных, а в более поздние сроки — до 50%, что указывает на эффект кумулирования побочных эффектов (Jafari-Fesharaki M., Scheinman M.M., 1998), которые устраняются в процессе лечения. Поэтому необходи­мость в отмене препарата по данным метаанализа Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators (1997) по сравнению с группой плацебо возникает нечасто.

Частота отмены препарата вследствие развития побочных эффектов:

Источник

Как жить с мерцательной аритмией

Мерцательная аритмия (МА) – самое распространённое нарушение ритма. Регистрируется повсеместно и встречается практически во всех возрастных группах, но частота ее возникновения увеличивается с каждым десятилетием жизни.

При своевременном обращении к врачу, правильно подобранном лечении и выполнении пациентом всех назначений доктора прогноз при данном заболевании достаточно благоприятный и качество жизни больного значительно не страдает.

Это касается пациентов всех возрастных групп, в том числе и пожилых.

В норме в сердце человека есть проводящая система. Она подобна электрической проводке и ее функция – из синусового узла, расположенного в левом предсердии, проводить импульсы на мышцу сердца, благодаря чему оно сокращается. При мерцательной аритмии функцию одного «источника питания» (синусового узла) берут на себя множественные аритмические очаги в предсердии и сердце сокращается хаотично. Именно поэтому эту аритмию еще называют delirium cordis (бред сердца).

Как и любое заболевание, МА имеет свои особенности течения. Начинается она, как правило, с внезапно развившегося эпизода (пароксизма), который может завершиться так же внезапно, как и начался.

Дальнейшее течение этого заболевания абсолютно непредсказуемо. После первого пароксизма нередко эта аритмия «затихает» на долгие годы, а потом может появиться в самый неожиданный момент. Или, наоборот, после первого эпизода срывы ритма становятся все чаще. И, как правило, при учащении, удлинении пароксизмов МА она постепенно переходит в постоянную форму, то есть поселяется в сердце пациента уже навсегда.

В ряде случаев, когда пароксизмы повторяются достаточно часто и изнуряют больного, переход аритмии в постоянную форму приносит ему облегчение, потому что каждый эпизод срыва и восстановления ритма сердца «раскачивает» его и приводит к осложнениям.

Мерцательную аритмию принято подразделять на следующие формы:

1.По механизмам развития;

A. фибриляция предсердий
Б. трепетание предсердий:

Основными причинами развития МА являются:

5.инфекции (ОРВИ, грипп, сепсис)

7.нарушение режима труда и отдыха (работа без выходных и отпусков, частые командировки)

8.обострение любой сопутствующей патологии

9.онкологические заболевания, особенно после курсов лучевой и химиотерапии

МА может быть выявлена при регистрации электрокардиограммы, при измерении артериального давления (мигает значок «аритмия» на экране тонометра), либо сам пациент ощущает непривычное для него сердцебиение.

В случае обнаружения МА пациент должен незамедлительно обратиться к аритмологу, либо кардиологу. Ему будет предложено амбулаторное обследование или, при необходимости, госпитализация.

Оптимальным считается срок обращения за медицинской помощью в течение 48 часов с момента развития МА, так как в этом случае можно максимально быстро, эффективно и безопасно восстановить ритм.

В последнем случае искусственное восстановление синусового ритма с помощью лекарств называют медикаментозной кардиоверсией. В случае, когда ритм сердца восстанавливают с помощью электрического тока (дефибриллятором), говорят об электрической кардиоверсии

Так или иначе, любая форма этого заболевания нуждается в лечении. Мировым кардиологическим сообществом давно разработана стратегия ведения таких пациентов и обозначены основные цели лечения больных с мерцательной аритмией.

К ним относятся:

1. Контроль ритма /контроль частоты пульса

Если же нарушение ритма беспокоит более чем один-два раза в год, необходим постоянный прием антиаритмичеких средств.

Тактика по активному восстановлению и удержанию нормального (синусового) ритма с помощью ААП называется тактикой контроля ритма. Она предпочтительна у тех пациентов с пароксизмальной, перманентной и персистирующей формами заболевания, кто ведет активный образ жизни и не имеет солидной сопутствующей патологии.
При достаточно частых, затяжных эпизодах МА постоянная плановая антиаритмическая терапия также обязательна. Нередко учащение пароксизмов – это естественное течение заболевания. Но в ряде случаев эта форма МА обусловлена неправильным лечением, когда пациент принимает лекарства в недостаточной дозе, либо не лечится вовсе. Именно врач –аритмолг призван подобрать ту схему лечения, которая поможет пациенту справиться с болезнью. При ее неуспешности пациенту может быть рекомендована консультация кардиохирурга – аритмолога на предмет хирургического лечения МА.

В случае перехода этой аритмии в постоянную форму, активное восстановление ритма не показано в силу неэффективности. Под воздействием длительно существующей аритмии меняются структура и функция сердца и оно «привыкает» жить с аритмией. И «отучить» его от нее уже невозможно. У таких пациентов применяется тактика контроля пульса, то есть с помощью лекарственных средств достигается частота сердечных сокращений, комфортная для пациента. Но активных попыток восстановления ритма уже не делается.

В качестве антиаритмических средств на сегодняшний день используются:

профилактика инсульта и тромбоэмболий

При МА нет единого, скоординированного выброса крови сердцем, часть крови застаивается в его камерах и, в виде тромбов, может поступать в сосуды. Чаще всего страдают сосуды головного мозга и развивается инсульт.

Во время приема этих препаратов пациент должен следить за наличием кровотечений и раз в квартал контролировать общий анализ крови и креатинин. (при приеме ривароксабана, дабигатрана и апиксабана)., либо не реже раза в месяц исследовать МНО (международное нормализованное отношение) при приеме варфарина. Это необходимо для того, чтобы правильно рассчитать дозу препарата и следить за его безопасностью.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, кардиомагнил, тромбоасс) для профилактики тромбоэмболий рутинно не используется, так как степень защиты от венозного тромбоза при ее применении составляет всего 25%.

профилактика развития сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (СН) – осложнение многих заболеваний сердца, в том числе и МА. Это состояние обусловлено отсутствием полноценной насосной функции сердца, вследствие чего жидкая часть крови застаивается в тканях и органах, что проявляется одышкой и отёками.

С целью профилактики и лечения СН применяются ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.), верошпирон(эплеренон), мочегонные (торасемид, фуросемид, гипотиазид).

3.Хирургическое лечение применяется в случае отсутствия эффекта от медикаментозных средств и проводится в специализированных кардиохирургических клиниках.

Виды хирургического лечения МА:

Хирургия аритмий вообще и МА в частности – это «последний патрон», применяемый при неуспешности медикаментозной терапии.

После хирургического лечения с целью профилактики рецидивов аритмии пациентам назначается плановая антиаритмическая терапия.

Таким образом, лечение мерцательной аритмии – это образ жизни, подразумевающий «работу над собой» пациента. И в этом ему помогает врач-аритмолог.

Важно понимать, что подбор антиаритмической терапии занимает определенное время, требует повторных осмотров врача и ряда исследований в динамике ( общеклинические анализы, исследование уровня гормонов щитовидной железы, УЗИ сердца и холтеровское мониторирование ЭКГ, регистрацию электрокардиограммы) и к этом следует отнестись с пониманием. В ряде случаев требуется замена одного лекарственного препарата на другой.

Жизнь с мерцательной аритмией – процесс непростой и очень важно, чтобы пациент чувствовал поддержку и помощь доктора. Мы рады помочь Вам в этом и готовы предложить программы диспансерного наблюдения кардиолога, аритмолога и кардиохирурга в нашей клинике.

Источник