кортикальная дисплазия головного мозга что это такое
Фокальная корковая дисплазия
Фокальная корковая дисплазия – это дефект, проявляющийся в ходе развития клеточных структур головного мозга. Проявляется данная аномалия в виде эпилептических приступов, сопровождающихся полной кратковременной потерей сознания.
Диагностика заболевания проводится врачом неврологом на основании результатов ЭЭГ, МРТ и ПЭТ исследования. Консервативное лечение данной патологии проблематично, ввиду ее высокой устойчивости к противоэпилептической терапии. В тяжелых случаях может быть показано полное удаление пораженного участка мозга.
Фокальная корковая дисплазия – развивается во внутриутробном периоде и проявляется в виде патологий, локализующихся в отдельных участках мозговой оболочки. ФКД является самым распространённым фактором, провоцирующим появление эпилепсии у детей (по некоторым данным ФКД наблюдается у тридцати процентов детей больных эпилепсией).
Особенности, позволяющие отличить ФКД от обычной эпилепсии, является:
Большинство патологий при ФКД локализуется в височной и лобной долях. Патологические поражения очень плохо визуализируются, что значительно усложняет проведение МРТ диагностики.
Причины возникновения заболевания
Возникновение ФКД обуславливается внутриутробными нарушениями в развитии церебральной коры, что обуславливает нарушения миграции клеток мозговой оболочки, образуя участок с аномально развитыми нейронами. Формируется ФКД на конечной стадии беременности, приблизительно за шесть недель до родов.
Из-за того, что у некоторых групп пациентов при обследовании были найдены рецессивные дефекты в структуре гена TSC1, нельзя полностью исключить генетическую причину развития заболевания. Большинство современных научных исследований ведется именно в этом направлении.
Усилия ученых сконцентрированы на разработке методик:
До недавнего времени медицинская наука выделяла всего два базовых вида дисплазии, однако, в начале 2011 года был принят новый классификатор, предполагающий деление ФКД на три базовых типа.
Согласно данному классификатору ФКД бывает:
Симптомы заболевания
Главным симптомом, опираясь на который можно диагностировать наличие у пациента корковой дисплазии является – краткосрочные эпилептические приступы. Манифестирует заболевания рано, часто еще до достижения пациентом 5 лет.
Приступы заболевания сложные (сопровождающиеся расстройством поведенческих реакций), интенсивные (осложняются потерей равновесия и возникновением спонтанных двигательных реакций) и кратковременные (редко длятся дольше одной минуты). В раннем возрасте при отсутствии должного лечения провоцируют развитие аутизма.
Симптоматика ФКД напрямую зависит от ее типа, локализации, выраженности симптомов, наличии осложнений и заболеваний, провоцирующих ее появление. Ранняя манифестация в большинстве случаев отягчается задержкой психического и умственного развития.
Симптомы дисплазии первого типа менее выражены, однако, в некоторых случаях данный тип ФКД может провоцировать ухудшение когнитивных способностей у пациента.
Симптомы дисплазии второго типа намного более выражены, чем первого. ФКД данного типа сопровождается возникновением тяжелейших эпилептических припадков.
Симптомы дисплазии третьего типа напрямую зависят от характера основного заболевания.
Диагностика заболевания
Главным диагностическим методом, позволяющим определить наличие ФКД, является – МРТ диагностика, которая, однако, должна производиться согласно специальному диагностическому протоколу. Толщина среза, согласно которому не должна превышать полутора миллиметров. Только столь тщательное сканирование позволяет выявить даже самые минимальные изменения в коре.
В процессе диагностики значение имеет квалификация и опыт врача рентгенолога, из-за чего интерпретация результатов должна вменяться в обязанность исключительно специалисту.
Проведение МРТ исследования позволяет выявить следующие признаки наличия ФКД:
Каждый вид ФКД имеет спектр характерных именно для него симптомов. Уточнить данные полученные при прохождении МРТ позволяет проведение электроэнцефалографии, позволяющей выявить наличие локальной эпилептической активности, не только в момент эпилептического припадка, но и в период после него. Во время приступа отмечается активация участков мозга, расположенных в зонах локализации дисплазии. Данная закономерность объясняется наличием за пределами основной локализации дисплазии аномальных мозговых клеток.
Также обозначить зоны локализации дисплазии можно при помощи ПЭТ диагностики, дополненной МРТ исследованием. Однако у данного диагностического метода существует один значительный нюанс, ПЭТ исследование позволяет локализовать дисплазию только в период эпилептического припадка (контрастное вещество должно быть введено в организм пациента исключительно после первого пароксизмального заряда). Данный вид диагностики особенно ценен, в случае если МРТ диагностика не дала четких и однозначных результатов. Для получения более точного результата может применяться электрокортикография.
Терапия
Лечение больного курируется врачом неврологом, совместно с врачом эпилептологом. Лечение начинается с выбора и определения эффективной дозировки противосудорожного препарата. С данными целями может использоваться карбамазепин, диазепам, леветирацетам, топирамат и препарат вальпроевой кислоты. В большинстве случаев эпилепсия, отягощенная ФКД, оказывается крайне устойчивой к какому-либо противосудорожному лечению.
В указанном выше случае должен быть поставлен вопрос о хирургической резекции пораженного участка. Оперативное лечение проводится исключительно врачом нейрохирургом, совместно с неврологом. В связи с тем, что дисплазия носит фокальный характер, оперативное лечение является эффективным.
Многие специалисты настаивают на целесообразности как можно более полного и радикального удаления пораженного мозгового участка. Данное утверждение спорно, потому что локализация клеток, расположенных вокруг основного очага поражения достаточно обширна, а их полное удаление без нанесения значительного вреда пациенту невозможно.
В зависимости от тяжести симптомов, их локализации и размера пораженного участка может быть использован один из трех вариантов хирургического лечения:
При ФКД третьего типа целесообразно удаление, как самого участка дисплазии, так и главного очага поражения.
Прогноз развития заболевания
Прогноз развития заболевания напрямую зависит от типа дисплазии, качества проведенной терапии, а также успешности радикального лечения. В большинстве случаев консервативное лечение дисплазии не приносит эффекта.
Возникновение заболевания в детском возрасте может спровоцировать проявление отклонений в развитии, с постепенным развитием олигофрении.
Оперативное лечение является результативным, при одиночном очаге поражения. Практически у половины пациентов возобновления заболевания не наблюдается. Однако через десять лет после оперативного вмешательства стойкая ремиссия наблюдается только у трети пациентов. Скорее всего, рецидив заболевания в данном случае связывается с неполным удалением поврежденного сегмента.
Возникновение рецидива заболевания непосредственно после проведенного оперативного вмешательства наблюдается приблизительно у двух пациентов их ста, а в случае распространенного поражения, рецидив наступает у шести пациентов из ста прооперированных.
Риск рецидива увеличивается, в случае если оперативное вмешательство проводилось вблизи функционально важных участков головного мозга.
Кортикальная дисплазия головного мозга что это такое
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»
Топические особенности нарушений речи у детей с фокальной корковой дисплазией и симптоматической эпилепсией
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(3): 9-17
Буклина С. Б., Меликян А. Г., Головтеев А. Л., Простякова И. А., Казарян А. А. Топические особенности нарушений речи у детей с фокальной корковой дисплазией и симптоматической эпилепсией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(3):9-17.
Buklina S B, Melikian A G, Golovteev A L, Prostiakova I A, Kazarian A A. Topical features of speech disorders in children with focal cortical dysplasia and symptomatic epilepsy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2011;111(3):9-17.
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Проведено изучение функции речи у 11 детей 4-13 лет с фокальными кортикальными дисплазиями различной локализации. Характер речевых нарушений сильно зависел от времени дебюта эпилептических припадков и их частоты, локализация дисплазии при этом не имела принципиального значения. Речь могла оставаться сохранной при развитии приступов в школьном возрасте и относительно редких припадках. Полное исчезновение речи после периода ее нормального развития происходило на фоне ежедневных многократных вторично-генерализованных приступов и имело сходство с синдромом Ландау-Клеффнера («афазия-эпилепсия»). Анализируя литературные и собственные данные, авторы считают, что подобные глобальные расстройства речи нельзя считать афазией, т.е. расстройством вследствие очагового поражения речевых зон мозга. Развитие афазии при эпилепсии возможно лишь в случаях, когда эпилептическая активность ограничена речевыми зонами. Глобальные расстройства речи (вплоть до полного ее исчезновения) при любых локализациях эпилептического очага возникают на фоне негативной перестройки всей речевой функциональной системы и часто сопровождаются лобным синдромом. Страдают самые молодые в фило- и онтогенетическом плане функциональные системы, при этом остаются старые, упроченные доречевые связи. С этой точки зрения, в случае глобальных нарушений речи и ее исчезновения на фоне эпилепсии более правильным будет термин не «афазия», а «регресс речевого развития».
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»
Нарушения речи у больных с эпилепсией можно разделить на две группы: преходящие (возникающие во время эпилептического приступа и постиктальные) и постоянные, часто прогрессирующие, находящиеся в разных взаимоотношениях с судорожной активностью мозга. Второй тип речевых расстройств особенно характерен для детей. Обычно исследователи в случаях, когда на первое место выступают речевые дефекты, пытаются связать характер речевых расстройств с локализацией эпилептогенного очага. Наиболее наглядным примером является синдром Ландау-Клеффнера.
Морфологические находки при клинически типичном СЛК (в случаях, когда на первый план выступают речевые нарушения вплоть до полного исчезновения речи) могут быть разными. Первоначально (при соответствующем уровне развития нейровизуализационных методик) считалось, что очаговое поражение мозга не характерно для данного синдрома. Однако в последнее время в литературе продолжают накапливаться описания, при которых типичная клиническая картина данного речевого синдрома развивается при разных патологиях головного мозга, своего рода фенотипических копий СЛК. Обязательными в этих описаниях являются эпилептические проявления, часто эпилептический статус медленного сна. Так, описывают появление СЛК при левосторонней височной кортикальной дисплазии, астроцитоме, глиозе, а также токсоплазмозе, менингите и энцефалите без очаговых проявлений [1, 26, 28]. Следует подчеркнуть частоту изменения ЭЭГ по типу электрического статуса во сне, представленную в разных описаниях, т.е. глобального изменения биоактивности мозга.
Таким образом, у детей с эпилептической активностью, исходящей из речевых и неречевых зон, могут выявляться грубые расстройства речи очень сходного характера, определяемые в литературе как «афазия-эпилепсия», «афазия при эпилепсии». При этом остается непонятным механизм появления выраженных речевых расстройств при вовлечении в эпилептическую активность неречевых зон мозга.
Целью данного исследования являлось сопоставление особенностей речевых нарушений с топикой очагового поражения у больных с кортикальными дисплазиями и эпилептическим синдромом.
Материал и методы
Результаты
Состояние речевой функции у обследованных больных было различным. Данные дооперационного осмотра представлены в таблице.
Нарушения называния с определением предмета по его функции отмечены и у больной 4 лет с дисплазией левой лобной доли.
Таким образом, расстройства называния отмечены у детей с дисплазиями правой теменно-затылочной области и левой лобной области при наличии исходящей из них эпилептической активности, т.е. локализация морфологического и эпилептогенного очага не соответствовала функциональным (речевым) нарушениям.
Кроме речевых расстройств, у этих больных отмечался выраженный вторичный лобный синдром с грубыми расстройствами памяти, дефицитом внимания с психомоторной расторможенностью и нарушением целенаправленного поведения, с необучаемостью в школе, негативизмом, из-за которого не удалось провести полностью нейропсихологическое обследование.
Истории болезни и речевые нарушения следующих 3 больных очень похожи на проявления СЛК, представленные в литературе, но со своими особенностями. Дисплазии у этих больных локализовались в задних отделах левой поясной извилины и лобных долях. Приведем свои описания.
Речевые расстройства у этого больного до выявления корковой дисплазии длительно трактовались как СЛК с типичным для этого синдрома развитием речевых нарушений. Обращает на себя внимание и выраженный вторичный лобный синдром с элементами аутизма. Особенностью данного наблюдения является отсроченное (через полгода) начало приступов после появления расстройств речи, хотя такие случаи описывались и ранее. Следует отметить, что столь глобальное нарушение речи развилось у больного при локализации дисплазии в задних отделах левой поясной извилины (в неречевой зоне), но в то же время при наличии электрического эпилептического статуса во сне, что свидетельствовало о генерализованном изменении биоэлектрической активности мозга.
Таким образом, и у этих 3 больных, кроме речевых нарушений, отмечен грубый вторичный лобный синдром с нарушением целенаправленной деятельности, неудержанием внимания, грубыми расстройствами памяти и стереотипным поведением.
Обсуждение
В целом у представленных больных отмечены разные варианты состояния речевой функции. Речь могла быть относительно сохранной, иметь признаки локального поражения мозга (височного или лобного), иметь характер глобального нарушения после этапа нормального развития, либо с самого начала ее развитие было аномальным. Выявлялась четкая зависимость состояния речевой функции от возраста начала приступов и их частоты. Раннее начало приступов (в наших наблюдениях до 7 лет) и особенно частота вторично-генерализованных припадков не менее нескольких раз за сутки приводили к развитию тяжелых речевых расстройств. Особенно катастрофические последствия имели припадки, возникающие в дошкольном возрасте с частотой по несколько десятков раз в день. При этом локализация дисплазии прямо не влияла на характер речевых нарушений. Клинические проявления, весьма схожие с СЛК, были выявлены у детей с дисплазиями лобных долей (левой и двусторонней), а также задних отделов левой поясной извилины. У этих больных отмечалась заинтересованность различных отделов левого полушария, о чем также свидетельствовал и характер эпилептических приступов, однако не было прямых указаний на вовлечение в локальный эпилептический процесс речевых зон. Кроме того, при поражении правого полушария также выявлялись грубые речевые дефекты.
Так как у большинства наблюдавшихся больных дисплазия располагалась в лобных долях, то неудивительно, что у них развился грубый лобный синдром, названный Е. Perez и соавт. [29] «приобретенный эпилептический лобный синдром». Однако этот синдром, причем в выраженной степени, также отмечался при локализации дисплазии и в теменно-затылочных отделах мозга, а степень его зависела от частоты припадков. Таким образом, сходные речевые расстройства, вплоть до полного исчезновения речи («афазия-эпилепсия») и приобретенный лобный синдром у детей с кортикальными дисплазиями и эпилептическим синдромом могут возникать при различной локализации очага, однако в зависимости от сроков начала и течения эпилептического процесса. Локализация дисплазии и соответственно эпилептогенного очага также влияла на детали выявляемых расстройств: так, у некоторых больных с дисплазиями лобных долей лобный синдром включал в себя различные примитивные автоматизмы (облизывание, обнюхивание предметов и людей).
Возникает принципиальный вопрос: почему расстройства речи, именуемые «эпилептической афазией», возникают при повреждении неречевых зон, и можно ли считать эти расстройства речи афазией?
В литературе [4] уже отмечалось, что расстройства речи у детей с эпилепсией не обязательно возникают при эпилептических фокусах, соответствующих речевым зонам у взрослых, в том числе и при поражении правого полушария. Объяснений этому предлагалось два: 1) эквипотенциальность по речи полушарий детского мозга вплоть до школьного возраста, 2) пластичность детского мозга со смещением речевых зон.
Концепция эквипотенциальности, или прогрессирующей латерализации функций, наиболее полно сформулирована Е. Lenneberg в 1967 г. [23]. Согласно этой концепции, на начальных этапах онтогенеза оба полушария в равной мере участвуют в осуществлении речевых функций. В дальнейшем, по мере созревания головного мозга, а также под влиянием обучения и окружающей среды, речевые процессы постепенно сосредоточиваются в левом полушарии. В основном эта концепция базировалась на исследовании детей с врожденной патологией полушарий головного мозга, так как у детей с ранними очаговыми поражениями левого полушария речь развивалась, на первый взгляд, полноценно. В дальнейшем было накоплено много фактов, противоречащих концепции эквипотенциальности, убедительно свидетельствовавшие в пользу неравнозначного влияния ранних лево- и правосторонних поражений головного мозга на развитие речевых функций. Однако выявление этой неравнозначности оказалось возможным только в случаях, когда нарушения речи оценивали с учетом специфики их проявлений в детском возрасте, а не «взрослой» патологии, как это делалось в большинстве ранних исследований. При таком подходе левополушарные поражения у детей показывали большую частоту и степень выраженности, чем правополушарные [9]. Кроме того, у детей с ранними левополушарными поражениями, у которых речевая функция формально казалась сохранной, часто отмечались более позднее развитие речи и существенно худшие показатели при выполнении многих вербальных тестов, чем у детей без таких повреждений мозга [18]. Особенно активно против концепции эквипотенциальности свидетельствовали данные, полученные в нейрохирургических клиниках у детей с очаговыми поражениями головного мозга. Э.Г. Симерницкая [9] при обследовании 296 детей в возрасте от 5 до 16 лет с очаговыми, преимущественно опухолевыми, поражениями убедительно показала, что у правшей речевые расстройства развиваются, так же как и у взрослых, при поражении левого полушария; причем как у детей, так и у взрослых при поражении одних и тех же отделов левого полушария развиваются сходные расстройства. Частоту речевых нарушений при поражении левого полушария подчеркивал и Y. Несаеn [18], исследовав 56 детей с травмами и опухолями в возрасте от 3, 5 до 15 лет. Однако все исследователи отмечают особенности речевых расстройств у детей по сравнению со взрослыми, в частности быструю компенсацию речевых дефектов при очаговых поражениях мозга, что обусловлено пластичностью детского мозга.
Поэтому, на наш взгляд, объяснить расстройства речи у детей с эпилепсией при наличии правополушарного эпилептогенного очага эквипотенциальностью полушарий невозможно. В настоящее время в связи с развитием нейровизуализационных методов исследования, особенно функциональной МРТ, накапливаются данные о перемещении речевых зон у больных с эпилепсией. При этом при наличии эпилептогенных очагов либо опухолей в левой височной или левой лобной областях в гомологичные отделы правого полушария могут изолированно (!) перемещаться соответственно зоны импрессивной или экспрессивной речи [20-22, 30, 31]. O. Devinsky и соавт. [16] при интраоперационной электростимуляции левого полушария у 44 больных с эпилепсией выявили расширение площади речевого представительства больных, у которых образовательный уровень и IQ были наиболее низкими. Все приведенные данные могут говорить об одном: мозг пытается компенсировать нанесенный ему урон вследствие существования эпилептического процесса. При этом речевые зоны по возможности и до известных пределов перемещаются именно в здоровые отделы мозга. Следовательно, перемещением речевых зон также нельзя объяснить появление речевых нарушений у больных с эпилептогенным очагом, расположенным в неречевых отделах мозга.
Опять возникает вопрос: афазия ли имеет место у больных с «афазией-эпилепсией», когда отмечаются грубые расстройства речи, вплоть до ее исчезновения, т.е. очаговое ли это поражение мозга?
«Тотальная афазия» при СЛК очень четко зависит от эпилептической активности и не имеет тенденции к самостоятельной компенсации без улучшения течения эпилепсии. В то же время афазии у детей при локальном поражении, как правило, преходящи вследствие большой пластичности детского мозга.
Заметим также, что как по литературным, так и собственным данным, весьма часто активному эпилептическому процессу у детей соответствуют не только расстройства речи, но и приобретенный эпилептический лобный синдром. У исследованных нами больных он выявлялся во всех случаях как при локализации кортикальной дисплазии в лобных долях, так и в задних отделах полушарий. Но при эпилептогенном очаге в лобных долях он был более грубым, наблюдалось растормаживание примитивных инстинктов (обнюхивание, облизывание, попытки взять в рот несъедобные предметы). Степень лобного синдрома напрямую зависела также и от агрессивности эпилептического процесса, т.е. возраста дебюта и частоты эпилептически
Кортикальная дисплазия головного мозга что это такое
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Сопоставление электрокортикографических паттернов и типов фокальных корковых дисплазий у детей с эпилепсией
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(5): 19-27
Корсакова М. Б., Козлова А. Б., Архипова Н. А., Шишкина Л. В., Воробьев А. Н., Сорокин В. С., Машеров К., Меликян А. Г. Сопоставление электрокортикографических паттернов и типов фокальных корковых дисплазий у детей с эпилепсией. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(5):19-27.
Korsakova M B, Kozlova A B, Arkhipova N A, Shishkina L V, Vorob’ev A N, Sorokin V S, Masherov E L, Melikian A G. Comparison of electrocorticographic patterns with focal cortical dysplasia types in children with epilepsy. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2015;79(5):19-27.
https://doi.org/10.17116/neiro201579519-27
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
По разным данным [1], около 40% детей с фармакорезистентной симптоматической эпилепсией имеют пороки развития коры головного мозга. При хирургическом лечении эпилепсии у детей в первые 2 года жизни выявляемость кортикальных дисплазий достигает 70% [2].
Впервые фокальные кортикальные дисплазии (ФКД) были описаны D. Taylor и соавт. [3] в 1971 г. Кортикальная дисплазия — неправильное развитие головного мозга, характеризующееся нарушением нейронального распределения клеток в радиальном или тангенциальном направлении, в ряде случаев в сочетании с дисморфичными нейронами, баллонными клетками либо в комбинации с основным поражением (склероз гиппокампа, глиальная или глионейрональная опухоль, сосудистая мальформация или любое поражение, приобретенное в раннем возрасте) [4—6].
Определение вида эпилептогенного поражения невозможно без нейроморфологических исследований ткани, полученной в процессе хирургического вмешательства, которое в настоящее время является методом выбора лечения пациентов с фармакорезистентной эпилепсией [7—9]. Для проведения успешной операции необходимо четкое представление о локализации и протяженности поражения, несмотря на то что оно не всегда выделяется при нейровизуализации [10—12]. Ведущими методами в диагностике эпилептических приступов, определении локализации и границ патологии являются электроэнцефалография (ЭЭГ) и электрокортикография (ЭКоГ). Сопоставление паттернов, зарегистрированных при ЭКоГ с данными патоморфологических исследований, может способствовать пониманию процессов эпилептогенеза при том или ином типе ФКД; определению более точной локализации поражений головного мозга как при МР-позитивных, так и при МР-негативных процессах.
Цель исследования — определить значимые различия электрокортикографических паттернов при различных типах ФКД.
Материал и методы
Критерии включения данных в исследование: гистологический диагноз «фокальная кортикальная дисплазия», наличие интраоперационной ЭКоГ либо продолжительного инвазивного ЭКоГ-мониторинга при помощи имплантированных субдуральных многоконтактных электродов [13].
Исследования выполнены у 42 пациентов в возрасте от 1 года до 18 лет (средний возраст 6,4 года). Всем пациентам было проведено предоперационное обследование по определенной схеме.
Предоперационное исследование
Основной задачей предоперационных исследований являлось определение локализации и протяженности зоны, генерирующей приступы, удаление или дисконнекция которой может привести к прекращению приступов. Данная зона называется эпилептогенной [14—16]. Клинические данные о семиологии приступов сопоставлялись с данными неинвазивных и инвазивных электрофизиологических исследований, а также с результатами анатомических и функциональных нейровизуализационных исследований. В результате командного обсуждения делали предположение о локализации и протяженности эпилептогенной зоны [16].
Электрофизиологические исследования проводились в несколько этапов.
На первом этапе всем больным проводился скальповый ЭЭГ-видеомониторинг длительностью от 4 ч до 7 сут при помощи системы Nicolet Оne (США; 44 и 128 каналов), с использованием схемы наложения электродов 10—20%. При необходимости для уточнения локализации зоны инициации приступов и/или интериктальной эпилептиформной активности прибегали к наложению дополнительных электродов (по схеме 10—10%). Иктальная запись получена в 25 случаях из 42.
Совпадение данных о локализации патологического очага по клинической картине, электроэнцефалографическим и нейровизуализационным методам считалось достаточным основанием для подтверждения показаний к операции. При этом в части случаев во время оперативного вмешательства проводился интраоперационный ЭКоГ-мониторинг.
В случае несовпадения либо неубедительности результатов предоперационных неинвазивных методов принималось решение о переходе к следующему этапу нейрофизиологических исследований — продолжительному инвазивному мониторингу (рис. 1) [17, 18]. Он был проведен у 8 пациентов. Показаниями к нему являлись: неэффективность неинвазивных методов исследования для локализации поражения головного мозга и противоречивость их результатов; отсутствие изменений на МРТ; определение доминантного эпилептогенного очага при множественном поражении; определение соотношения очага поражения и функционально значимых зон коры головного мозга. В последних случаях проводилась электрическая стимуляция через имплантированные электроды либо интраоперационная электрическая стимуляция коры. Как правило, определялись корковые зоны моторного представительства лица, руки и ноги.
Рис. 1. Продолжительный ЭКоГ-мониторинг посредством субдурально введенных электродов. Патоморфологические исследования иссеченной ткани, микропрепараты. Пациентка С., 3 года. ФКД IIb типа. а — схема наложения электродов на конвекситальную поверхность правой лобной доли; — интериктальная активность. Зона начала иуктального паттерна; б — рентгенограммы с субдуральными электродами. Вид ушитой раны с выведенными наружу кабелями электродов.
Укладка больного и разрез кожи планировались в зависимости от предполагаемой области имплантации электродов. По общим правилам выполнялась обширная краниотомия, охватывающая всю зону предполагаемого интереса, в ряде случаев включая и функционально значимую кору. Твердая мозговая оболочка (ТМО) над областью укладки электродов рассекалась подково- или крестообразно. На кору укладывались электроды согласно ранее спланированному дизайну исследования. Твердая мозговая оболочка зашивалась, по возможности, герметично, чтобы избежать раневой ликвореи, кабели электродов фиксировались в швах ТМО [16, 19] и выводились через трепанационные отверстия, а затем наружу, сквозь кожные контрапертуры, наложенные в стороне от операционной раны, и фиксировались к коже швами. До операции и в послеоперационном периоде все пациенты получали антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.
Устанавливалось необходимое количество силиконовых пластинок с 4, 8, 10, 16, 20 или 64 контактами из специального сплава (12Х18Н10Т), расположенных в несколько рядов, с расстоянием между электродами 10 мм (фирмы «Neuroelect», Россия) и общей суммой контактов от 32 до 100 (см. рис. 1, а).
Там, где составлялась сплошная конструкция из нескольких пластинок, во избежание их миграции и дрейфа они сшивались друг с другом в 2—3 точках. Корректность положения электродов контролировали с помощью краниограмм в двух стандартных проекциях и компьютерной томографии головы на второй день после операции (см. рис. 1, б). Для записи и анализа полученных данных использовали систему Nicolet Оne (США; 44 и 128 каналов). Анализ проводили в моно- и биполярном монтажах, созданных индивидуально для необходимого количества электродов.
Продолжительность исследования составляла от 1 до 6 сут. Главной задачей продолжительного мониторинга посредством субдурально введенных электродов являлись регистрация приступов и выявление зон начала иктального паттерна, резекция которых могла бы привести к прекращению приступов (см. рис. 1, в, г).
Рис 1. в — электрокортикограмма. Начало иктального паттерна (указано стрелками) 
Рис 1. г — патоморфологические исследования (фото препаратов), тип ФКД IIb: 1) окрашивание гематоксилином и эозином (×200); 2) окрашивание по методу Ниссля (×200); 3) иммуногистохимическое окрашивание. Экспрессия нейрофиламентов (×400); 4) иммуноцитохимическое окрашивание. Экспрессия виментина в баллонных клетках (×400). Патологические формы нейронов указаны стрелками.
Удаление субдуральных электродов предваряло резекцию эпилептогенного очага. В случаях когда резекция была сочтена невозможной, электроды извлекались с последующим послойным зашиванием раны.
Анестезиологическое обеспечение
Все операции проводились под общим обезболиванием. Если предполагалось проведение интраоперационной ЭКоГ, использовали внутривенное инфузионное введение пропофола и болюсное введение фентанила, в ряде случаев у пациентов раннего возраста (до 3 лет) использовался ингаляционный анестетик севофлюран, с исключением препаратов бензодиазепинового ряда, в том числе на этапе премедикации. Применяемый нами тип анестезиологического пособия в меньшей степени влиял на проявление эпилептиформной активности [20, 21]. Мониторирование данных биспектрального индекса обеспечивало определение уровня глубины наркоза.
Хирургический этап
В зависимости от типа и локализации патологии, особенностей клинической картины заболевания проводили различные виды хирургических вмешательств: секторальные резекции ФКД в пределах одной доли (25 пациентов), долевые резекции (15), долевые дисконнекции (2); 16 вмешательств проведены на лобной доле, 12 — на височной, 10 — на затылочной, 3 — на теменной доле, 1 — в теменно-височной области.
Секторальные резекции выполняли по общепринятой технике субпиальной резекции коры в пределах одной или нескольких мозговых извилин [22]. Долевые резекции (лобэктомии) применяли у больных с распространенной эпилептической активностью и поражением большей части одной из долей головного мозга (височной, лобной или затылочной). Заднеквадрантные дисконнекции [23] были проведены пациентам с поражением височно-теменно-затылочной области одного из полушарий мозга.
Интраоперационная электрокортикография
Во время операции у 36 пациентов регистрировали ЭКоГ для уточнения границ зоны наиболее регулярной эпилептиформной активности.
Для регистрации ЭКоГ во время операции использовали систему Nicolet Оne (США; 44 канала) и силиконовые пластинки с 4 и 8 электродами из специального сплава с расстоянием между ними 10 мм (фирма «Neuroelect», Россия).
Регистрация ЭКоГ проводилась в течение 5—7 мин и предшествовала резекции. Использовались: референциальный монтаж с референтом, установленным на скальпе; биполярный монтаж, где оценивалась разность потенциалов между соседними электродами. Регистрацию неоднократно повторяли, перемещая пластинки с электродами. Определяли зону с наиболее регулярно представленной эпилептиформной активностью. После выполнения резекции проводили контрольное ЭКоГ-исследование в прилежащих участках коры.
Эпилептиформную активность, зарегистрированную до резекции эпилептогенной зоны, анализировали, руководствуясь классификацией электрокортикографических эпилептиформных паттернов, предложенной Palmini в 1995 г. (рис. 2).
Рис. 2. Электрокортикографические эпилептиформные паттерны по классификации Palmini 1995 г. а — спорадическая активность; б — продолженная активность; в — вспышки спайков; г — рекрутирующий ритм.
1) спорадические спайки и комплексы пик–волна, встречающиеся через нерегулярные интервалы;
2) продолженные ритмичные спайки и комплексы пик–волна продолжительностью от 10 с с частотой не реже 1 в с;
3) вспышки спайков — внезапно встречающиеся спайки, частотой 10 в с и более, продолжительностью 1 с и более;
4) рекрутирующий ритм — ритмическая активность в виде спайков с постепенным нарастанием амплитуды и снижением частоты.
Патоморфологические исследования
У всех пациентов проводили патоморфологические исследования иссеченных тканей. Использовали окраску гематоксилином и эозином и окраску по Нисслю. Материал иссекали с ориентацией срезов перпендикулярно мягкой мозговой оболочке, для визуализации корковых слоев. При необходимости проводили дополнительное иммуногистохимическое окрашивание на серийных парафиновых срезах. Применялся набор реагентов фирмы «Dako» (Дания). Использовались антитела к следующим антигенам: Syn, GFAP, Vim, Nf, CD 34, Ki 67.
Тип ФКД оценивали в соответствии с классификацией, предложенной Международной противоэпилептической лигой [24]. I тип ФКД характеризуется патологическим радиальным (Ia), тангенциальным (Ib) или радиальным и тангенциальным (Iс) нейрональным распределением. Для II типа ФКД характерно наличие дисморфичных нейронов (IIa) либо дисморфичных нейронов и баллонных клеток (IIb). При III типе ФКД отмечается сочетание аномального нейронального распределения клеток в комбинации с другим поражением (склероз гиппокампа — IIIа, глиальная опухоль — IIIb, сосудистая мальформация — IIIc, другие поражения, приобретенные в раннем возрасте, — IIId). Примеры гистологических препаратов различных типов ФКД представлены на рис. 3.
Рис. 3. Фото гистологических препаратов фокальных кортикальных дисплазий. а — ФКД IIb. Нарушение архитектоники нейронов во всех слоях. Окрашивание по методу Ниссля (×100); б — ФКД Ic. Нарушение архитектоники нейронов во всех слоях. Окрашивание гематоксилином и эозином (×100); в — ФКД IIb. Баллонные клетки. Окрашивание по методу Ниссля (×400); г — ФКД IIIc. Перифокальная зона кавернозной мальформации со множественными отложениями гемосидерина и выраженными нарушениями архитектоники. Окрашивание гематоксилином и эозином (×200).
Гистологические исследования
Распределение пациентов по типам ФКД представлено в табл. 1.
Таблица 1. Количество пациентов с различными типами ФКД
Нейрофизиологические исследования
На основании анализа полученных данных выявлено, что у одного пациента мог регистрироваться как один паттерн патологической эпилептиформной активности, так и несколько. Наличие каждого паттерна принималось за единицу. Примеры паттернов представлены на рис. 4.
Рис. 4. Примеры эпилептиформных паттернов при некоторых типах ФКД. а — пациент К., 10 мес. Изолированный паттерн вспышек спайков при IIIb типе ФКД; б — пациентка И., 4 года. Сочетание спорадической активности со вспышками спайков при IIIb типе ФКД; в — пациент М., 5 лет. Паттерн спорадической эпилептиформной активности, ФКД Ic.
Результаты
Корреляции электрокортикографических и морфологических данных, числовые значения и процентные соотношения встречаемости паттернов при разных типах ФКД представлены в табл. 2. Расчеты в данной таблице производились для каждого паттерна отдельно.
Таблица 2. Cоотношение вариантов паттернов ЭКоГ при различных типах ФКД
При ФКД I типа отмечается равномерное распределение эпилептиформных электрокортикографических паттернов как в сочетании, так и изолированно.
При ФКД II типа паттерн продолженной активности встречается в 45%. Среди 9 случаев, при которых изолированно регистрировался паттерн продолженной эпилептиформной активности, 5 относились к ФКД II типа (25% от всех паттернов продолженной эпилептиформной активности), из которых 4 были IIb типа.
При ФКД III типа превалируют паттерны спорадической активности и вспышки спайков (48 и 50% для каждой группы соответственно).
У пациентов с несколькими типами паттернов в большинстве случаев одним из компонентов является спорадическая эпилептиформная активность либо вспышки спайков по 16 (76%) из 21 случая. Рекрутирующий ритм встречается только у тех пациентов, кому проводился продолжительный мониторинг посредством имплантированных электродов с регистрацией иктальной активности.
Статистический анализ
При обработке использовались непараметрические методы статистического анализа. В табл. 3 представлены значения критерия χ 2 и уровень значимости для сравниваемых групп ФКД.
Таблица 3. Связь между типами паттернов в различных группах ФКД
Сравнивались все паттерны, кроме рекрутирующего ритма, так как он являлся иктальным. Результаты см. в табл. 3. Получены статистически достоверные данные для групп с наличием паттернов спорадической и продолженной эпилептиформной активности (уровень значимости превысил 5%).
Обсуждение
Связь между характером биоэлектрической активности и морфологическим субстратом (тип дисплазии) неоднократно обсуждалась в литературе. В зависимости от степени нарушения строения коры, патологическая активность тканей может проявляться в большей или меньшей степени [2, 9, 25].
Ранее было показано, что участки головного мозга, содержащие баллонные клетки (ФКД IIb типа), в меньшей степени способны к генерации эпилептиформной активности, по сравнению с другими типами ФКД [4, 26]. В некоторых публикациях высказывались предположения, что это связано с более выраженным нарушением нейрональной сети в области, содержащей баллонные клетки [27].
По другим данным, гигантские пирамидные нейроны, гигантские вставочные нейроны и баллонные клетки обладают выраженными признаками гипервозбудимости [2, 25]. Ряд исследований доказывает связь фокальных кортикальных дисплазий II типа со сложными изменениями медиаторных и рецепторных систем [28, 29], что способствует синхронизации и генерации приступов.
Также описано, что нейроны с извращенной ориентацией, с патологически сформированными дендритами не проявляют признаков гипервозбудимости, однако не отрицается наличие еще не изученных характеристик данных клеток, которые могут приводить к гипервозбудимости [2, 25].
Данные электрокортикограмм лишний раз подтверждают эпилептогенность выявленных типов кортикальных дисплазий. Полученное нами равномерное распределение всех типов паттернов эпилептиформной активности при ФКД I типа позволяет предположить, что изменения на электрокортикограмме при нарушении нейрональной организации коры в радиальном и тангенциальном направлении не является специфичной для какого-либо определенного паттерна.
В то же время при ФКД II типа преобладает паттерн продолженной эпилептиформной активности, причем как в сочетании с другими паттернами, так и изолированно. Это статистически достоверно согласно нашим данным (р=0,04), а также данным литературы [9, 30].
При ФКД III типа преобладали паттерны спорадической активности и вспышек, что позволяет нам выдвинуть гипотезу о том, что при сочетании ФКД с другой патологией эпилептогенность этого участка коры повышается.
Преобладание паттернов спорадической активности и встречаемость комбинаций различных паттернов в 75% случаев подтверждают мнение других авторов [8] о неспецифичности спорадического типа активности. Следует учитывать, что источник такой активности может существовать вне исследуемой области.
Таким образом, процессы эпилептогенеза наиболее выражены при наличии паттерна продолженной эпилептиформной активности.
Выводы
1. При I типе ФКД, который характеризуется аномальным радиальным и/или тангенциальным распределением клеток коры, наблюдалось равномерное распределение паттернов эпилептиформной активности.
2. При II типе ФКД, характеризующемся наличием дисморфичных нейронов и баллонных клеток, преобладает паттерн продолженной эпилептиформной активности, что соответствует наиболее выраженным процессам эпилептогенеза ткани головного мозга.
3. При III типе ФКД, при котором аномальная архитектоника коры сочетается с другими эпилептогенными очагами (склероз гиппокампа, сосудистые мальформации, глиальные опухоли и др.), преобладают паттерны спорадической эпилептиформной активности и вспышек спайков.
Комментарий
Представленная статья, выполненная группой сотрудников НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, посвящена разработке актуальной проблемы, касающейся выявления нейрофизиологических маркеров разных типов фокальных корковых дисплазий у детей с эпилепсией.
Вопрос о соотношении разных паттернов церебральной электрической активности с характером деструктивных изменений мозга в литературе считается дискуссионным. Разработка этой проблемы крайне важна как в практическом плане, касающемся диагностики и лечения заболеваний центральной нервной системы, так и в теоретическом аспекте, связанном с изучением генеза разных патологических паттернов электрической активности мозга.
Следует подчеркнуть, что в данной работе авторы, наряду с записью электроэнцефалограммы (ЭЭГ), используют современные методы регистрации электрокортикографии (ЭКоГ), включая продолжительный мониторинг посредством имплантированных ЭКоГ-электродов. Важность использования ЭЭГ- и тем более ЭКоГ-методов, позволяющих локализовать зоны, генерирующие приступы при рассматриваемой в работе форме патологии мозга, не вызывает сомнений. Полученные данные в комплексе с результатами морфологических исследований образцов мозга из эпилептогенных очагов представляют несомненный интерес и в теоретическом плане, касающемся выявления механизмов эпилептогенеза в нервной ткани.
На основании исследования большой группы больных (42 пациента) и обработки полученных данных с использованием непараметрических методов статистического анализа авторами выявлены корреляции особенностей электрокортикографических паттернов (их временных и пространственных характеристик) и выделены три типа фокальных кортикальных дисплазий.
Полученные данные вносят существенный вклад в раскрытие механизмов эпилептогенеза и уточнение связи разных форм эпилептиформной активности со степенью изменения морфологического субстрата мозга у больных эпилепсией.