ковид интенсивная терапия что это
Ковид интенсивная терапия что это
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Ведение взрослых пациентов с COVID-19 в отделениях интенсивной терапии. Резюме обновления рекомендаций SSC 2021 года
Вступление
Рекомендации были сформулированы на основе анализа имеющихся научных данных с использованием методологии GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) и с учетом соотношения риск-польза, расходов и использования ресурсов системы здравоохранения, связанных с данной процедурой, а также возможности ее применения.
Авторы оригинального документа используют фразу «мы рекомендуем», когда рекомендация сильная, а «мы предлагаем», когда рекомендация является слабой, согласно классификации GRADE. В этой статье сила рекомендации указана в квадратных скобках: Сл — слабая, С — сильная, НП — наилучшая практика.
Авторы приняли определение ВОЗ для тяжелой и критической формы COVID-19:
1) тяжелая форма — наблюдаются клинические симптомы пневмонии (лихорадка, кашель, одышка, учащенное дыхание) и одно из следующих: частота дыхания >30/мин, значительное усилие при дыхании или насыщение гемоглобина кислородом при дыхании атмосферным воздухом SpO2 ) составляет SpO2 ≤96 % [С]
2) если гипоксемия сохраняется, несмотря на использование традиционной пассивной оксигенотерапии — мы предлагаем использовать высокопоточную назальную оксигенотерапию (HFNOT) [Сл] вместо неинвазивной искусственной вентиляции с положительным давлением (NIPPV) [Сл]
3) если HFNOT недоступна и нет срочных показаний для эндотрахеальной интубации, предлагается попробовать использовать NIPPV с тщательным мониторингом и частой оценкой в направлении усиления дыхательной недостаточности [Сл]
4) не было сформулировано рекомендации по использованию шлема для NIPPV вместо лицевой маски, поскольку есть сомнения относительно безопасности и эффективности такой тактики при COVID-19.
3. Пациентам, у которых применяется NIPPV или HFNOT, мы рекомендуем тщательно контролировать степень дыхательной недостаточности и, в случае ухудшения, — раннюю интубацию трахеи в контролируемых условиях. [НП]
4. Недостаточно данных, чтобы сформулировать рекомендации по переводу в прон-позицию неинтубированных пациентов с тяжелой формой COVID-19.
5. У пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), которым проводится ИВЛ:
1) мы рекомендуем использовать небольшие дыхательные объемы (ДО), то есть 4–8 мл/кг идеальной массы тела, а не выше [C]
2) мы рекомендуем поддерживать давление плато (Pplat) 2 O [C]
3) мы предлагаем использовать консервативную стратегию жидкостной терапии вместо либеральной стратегии [Сл]
4) мы рекомендуем не применять рутинно ингаляционный оксид азота [C]
6. У пациентов, находящихся на ИВЛ, со среднетяжелым или тяжелым ОРДС мы предлагаем:
1) стратегию высоких значений положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) вместо стратегии низких показателей ПДКВ [Сл]. Примечание: Если используется ПДКВ >10 см H 2 O, следует наблюдать за пациентом в направлении баротравмы легких.
2) вентиляция в прон-позиции в течение 12–16 часов в сутки [Сл]
3) использование в случае необходимости миорелаксантов скорее в периодических болюсах, чем в непрерывной инфузии, для облегчения ИВЛ, сберегающей легкие [Сл]
4) применение непрерывной инфузии миорелаксантов продолжительностью до 48 часов в случае устойчивой диссинхронии ИВЛ, необходимости постоянной глубокой седации, вентиляции в прон-позиции или персистирующего высокого уровня Pplat [Сл]
7. При тяжелом ОРДС со стойкой гипоксемией, несмотря на оптимальную ИВЛ и другие методы терапии спасения, мы предлагаем:
1) попытаться использовать ингаляционные легочные вазодилататоры, и при отсутствии быстрого улучшения оксигенации крови — постепенно их отменять [Сл]
2) использовать маневры альвеолярного рекрутмента [Сл] без постепенного увеличения значения ПДКВ [С]
3) если все вышеуказанные вмешательства оказались неэффективными — примените вено-венозную экстракорпоральную мембранную оксигенацию крови (ВВ-ЭКМО) или направьте пациентов в центры, специализирующиеся на ЭКМО [Сл].
Комментарий: В рекомендациях по респираторной поддержке серьезных изменений нет. Однако стоит отметить, что со времени создания предыдущих рекомендаций значительно возросла частота применения неинвазивной ИВЛ у пациентов с COVID-19, у которых гипоксемия продолжается, несмотря на использование пассивной оксигенотерапии. Большинство врачей различных специальностей научились очень эффективно использовать высокопоточную назальную оксигенотерапию. Неинвазивная ИВЛ с положительным давлением также применяется чаще, чем в начале пандемии.
Хотя в клинической практике пациентов, которым не проводилась интубация, часто переводят в прон-позицию, следует подчеркнуть, что экспертная группа SSC пришла к выводу, что данных для предоставления рекомендаций относительно этой практики недостаточно (клинические исследования продолжаются).
Несмотря на то, что в клинических рекомендациях SSC указано, что пациентов направляют в центры, которые специализируются на применении ЭКМО, перед направлением необходимо по телефону проконсультироваться с врачом такого центра.
Фармакологическое лечение
1. Применение гидроксихлорохина: мы не рекомендуем применять гидроксихлорохин у пациентов, состояние которых тяжелое или критическое [С].
2. Применение глюкокортикостероидов:
1) мы рекомендуем кратковременное системное применение глюкокортикостероидов (ГКС) у больных, состояние которых тяжелое или критическое [С]
2) мы предлагаем использовать дексаметазон, а не иные ГКС [Сл]. Примечание: если дексаметазон недоступен, можно использовать другой ГКС в дозе, соответствующей 6 мг дексаметазона в течение максимально 10 дней.
3. Применение плазмы реконвалесцентов: предлагаем вне клинических исследований плазму реконвалесцентов не применять у больных, состояние которых тяжелое или критическое [Сл].
4. Применение антикоагулянтов:
1) мы рекомендуем фармакологическую профилактику венозной тромбоэмболии у больных, состояние которых тяжелое или критическое [С]
2) мы предлагаем не применять вне клинических исследований антикоагулянты в терапевтических дозах у больных, состояние которых тяжелое или критическое, если у пациента не диагностировано венозную тромбоэмболию [Сл]
5. Применение ремдесивира:
1) у пациентов с тяжелой формой COVID-19, не требующих ИВЛ, мы предлагаем внутривенное применение ремдесивира [Сл]. Примечание: этим пациентам лучше начинать введение ремдесивира в течение 72 ч от получения положительного результата теста ПЦР или антигенного теста, подтверждающего инфекцию SARS-CoV-2.
2) у пациентов в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ, мы предлагаем не начинать лечение ремдесивиром [Сл].
6. Применение иммуноглобулинов: мы предлагаем у больных, состояние которых критическое, не применять рутинно внутривенные инфузии человеческого иммуноглобулина (ВВИГ). [Сл]
7. Применение парацетамола: мы предлагаем у больных, состояние которых критическое, в случае лихорадки использовать парацетамол. [Сл]
Авторы рекомендаций SSC не комментируют использование моноклональных антител, которые связываются с рецептором интерлейкина 6 [ИЛ-6] (напр. тоцилизумаб). При обновлении рекомендаций SSC результаты многоцентровых RE-MAP-CAP, EMPACTA и нескольких меньших рандомизированных исследований еще не были известны; эти результаты не являются однозначными. Поэтому нам все еще придется подождать появления рекомендаций по лечению тоцилизумабом, по крайней мере до получения результатов исследования RECOVERY.
Следует подчеркнуть, что каждый пациент с тяжелым течением COVID-19 должен получать профилактическую дозу антикоагулянта, тогда как рутинное использование антикоагулянтов в терапевтических дозах не рекомендуется больным в критическом состоянии, находящимся в ОИТ на ИВЛ. Ожидаются полные результаты исследований, оценивающих такую терапию у пациентов, которым не проводится ИВЛ (согласно неофициальным отчетами на основе неполных данных, такая тактика может быть полезной).
Сделать вывод об использовании отдельных методов лечения мешает тот факт, что даже у больных с тяжелой формой COVID-19 эффективность этих лекарственных средств может меняться в зависимости от времени, прошедшего после заражения, и тяжести органной недостаточности (преимущественно дыхательной недостаточности). Вероятно, это касается в частности ремдесивира, терапевтической антикоагуляции, тоцилизумаба и плазмы реконвалесцентов.
Коронавирус и ИВЛ: как лечат самых тяжелых пациентов
— На какие сутки обычно развивается коронавирусная пневмония, требующая серьезной медицинской помощи? Часто слышу, что поражение легких начинается еще до первых симптомов заболевания.
Степень тяжести и распространенность воспалительного процесса в легких напрямую зависят от так называемой вирусной нагрузки, то есть количества вирусных частиц, которые попали в организм человека. Свою роль играют и состояние иммунной системы, генетические особенности, наличие сопутствующих заболеваний. Соответственно, чем больше вирусных частиц, слабее иммунитет, тем быстрее развивается и тяжелее протекает процесс. Хронические заболевания или какие-то генетические особенности, врожденные патологии тоже могут привести к более тяжелому течению COVID-19.
Действительно, поражение легких начинается еще до появления первых симптомов заболевания, но это вполне закономерно. Не будет клинических симптомов, если нет поражения. Я бы сформулировала эту мысль по-другому: главной особенностью COVID-19 является то, что имеющаяся у пациента клиническая картина часто не соответствует степени поражения легких. Этот феномен проявляется, например, неожиданными находками двусторонних пневмоний при случайно выполненных рентгенографии или компьютерной томографии легких. То есть человек чувствует себя хорошо, серьезных жалоб нет, а обратился в учреждение здравоохранения с каким-то другим заболеванием, ему выполнили КТ или рентген и нашли пневмонию. При этом характерных признаков воспаления (кашля, температуры, одышки) не было. Эта особенность коронавирусной инфекции и ставит ее в уникальное положение, когда приходится предпринимать комплекс шагов для своевременного выявления.
— В ситуации, если это случайно выявленная пневмония, она протекает легко или может перейти в тяжелую форму?
К слову, на многих смартфонах, фитнес-трекерах, умных часах есть функция пульсоксиметра. Например, в некоторых моделях смартфонов на задней панели рядом с камерой находится датчик сердечного ритма. К нему надо приложить палец и с помощью установленного приложения измерить уровень сатурации и частоту сердечных сокращений.
— В каких случаях принимается решение о подключении пациента с COVID-19 к аппарату искусственной вентиляции легких? Речь идет о пограничных состояниях?
— В принципе некорректно сравнивать летальность среди тех пациентов, которые находились на аппарате искусственной вентиляции легких, и тех, которые обошлись без ИВЛ. Это две совершенно разные группы. В аппаратном дыхании нуждаются люди, которые по каким-то причинам не могут дышать самостоятельно, у них критически нарушен газообмен в легких: кислород не может перейти из легочной альвеолы в кровь, а углекислый газ, наоборот, из крови в альвеолу. Это угрожающая жизни ситуация, поэтому перевод на ИВЛ действительно в какой-то мере последний шанс на спасение.
Что касается SARS-COV-2, который вызывает COVID-19, на сегодня лекарственных средств с хорошей доказательной базой против этого вируса нет. Мы уповаем на ответ собственной иммунной системы человека. Аппаратная поддержка (по сути, искусственное жизнеобеспечение) дает время организму справиться с вирусной нагрузкой.
— Есть ли методы, позволяющие отсрочить перевод пациентов с коронавирусом на искусственную вентиляцию легких?
На ИВЛ переводятся только те пациенты, у которых кислородотерапия с помощью носовых катетеров или лицевой маски и поворот на живот были неэффективны. Если эти меры не позволяют добиться улучшения оксигенации, мы принимаем решение о переводе на аппаратное дыхание, что позволяет моделировать функцию дыхания и увеличить процент кислорода в подаваемой смеси.
— Пожалуй, только высококлассный специалист четко знает, когда человека нужно переводить на ИВЛ. Ведь промедление, как и спешка, может сыграть не в пользу человека.
— Действительно, это должны быть высококвалифицированные анестезиологи-реаниматологи со стажем. На самом деле есть ряд еще более тонких и информативных показателей, кроме сатурации. Например, в реанимационных отделениях мы берем артериальную кровь для проведения лабораторных исследований, анализируются ее кислотно-основное состояние и газовый состав. Если парциальное напряжение кислорода меньше определенного уровня, это является абсолютным основанием для перевода на искусственную вентиляцию легких.
— А проводится ли обучение врачей в регионах? Ежедневно появляются новые знания по ведению коронавирусных пациентов, этот опыт важно донести до коллег.
— За каждым регионом закреплены консультанты, которые оказывают методологическую и практическую помощь, при необходимости могут выехать в конкретную больницу. Например, я закреплена за Гомельской областью. Кроме того, мы записываем видеолекции для докторов. Работы много, но она слаженная, врачи знают, что им делать.
Что касается перевода на ИВЛ, после 2009 года, когда была вспышка пневмоний, вызванных свиным гриппом, наша служба получила уникальный опыт. За эти годы мы очень далеко шагнули. В Беларуси накоплены знания и методики выхаживания пациентов с тяжелыми респираторными дистресс-синдромами, поэтому к этой пандемии мы были хорошо подготовлены. Аппаратов искусственной вентиляции легких у нас достаточно, есть квалифицированные кадры.
По данным наших зарубежных коллег, и мы это видим тоже, частота тромбозов у пациентов с COVID-19, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, составляет порядка 30%. То есть у каждого третьего пациента с тяжелым течением COVID-19 имеют место какие-либо тромботические осложнения. Это могут быть тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, инфаркты или ишемические инсульты. Еще одной особенностью коронавирусной инфекции является то, что при COVID-19 отмечается полиорганность повреждения. То есть страдают не только легкие, но и сердце, и почки, и нервная система. А в этом случае ИВЛ не поможет, нужно улучшать реологические свойства крови.
— Многих ли пациентов удается отключить от ИВЛ и перевести в палату?
— Вопреки распространенному среди обывателей мнению, ИВЛ не приговор, отключить от аппарата удается достаточно много пациентов. Однако нужно понимать, что процесс отлучения может занимать до двух третей всего времени нахождения на искусственной вентиляции легких. Снять пациента с ИВЛ непросто, это искусство.
У человека, которого в критическом состоянии перевели на аппаратное дыхание, в течение нескольких дней развивается атрофия мышц. Особенно это касается пожилых людей, которым и так свойственна возрастная естественная потеря массы и силы мышц. Если пациент неделю находился на ИВЛ, заставить его мышцы снова работать становится очень сложно. Процесс отлучения пожилых от искусственной вентиляции легких занимает дни, недели. Обязательно приходит реабилитолог, делаем гимнастику и т.д.
— Как проходит отлучение пациента от ИВЛ? Есть ли какие-либо техники тренировки дыхания?
Процесс отлучения от аппарата постепенный. Как я отмечала, он может занимать от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания. Сначала мы тренируем дыхание с помощью аппарата, постепенно изменяя параметры. Условно говоря, здоровый человек делает 16 вдохов в минуту. Мы выставляем специальный режим вентиляции, чтобы аппарат дышал за пациента 12 раз, а остальные четыре вдоха он делал сам. Затем начинаем снижать аппаратную поддержку и в итоге выставляем режим спонтанного дыхания. И только тогда, когда у человека появляются силы, ставится вопрос о том, чтобы полностью снять его с ИВЛ.
— Нуждаются ли пациенты с COVID-19 после этого в длительной реабилитации?
— Все пациенты, которые проходят через критические состояния в реанимации, в том числе после пневмоний, нуждаются в длительной реабилитации. И легкие нужно восстановить, и оправиться от стресса. У нас ежегодно есть пациенты с тяжелыми пневмониями, дистресс-синдромами, система их реабилитации хорошо налажена.
— Может ли экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) стать альтернативой ИВЛ при лечении коронавирусных пациентов?
— ЭКМО широко применяется, в частности, в кардиохирургии. Что касается тяжелых форм ОРДС, экстракорпоральная мембранная оксигенация показана пациентам с тяжелыми его формами, когда кислород не проходит из альвеол в кровь, то есть при неэффективности поддержания газообмена с помощью ИВЛ. Однако эта процедура непростая, очень дорогая и требует специально подготовленного персонала. Ни в одной стране мира ЭКМО не является панацеей и не может служить полноценной альтернативой ИВЛ, потому что тяжесть состояния связана не только с респираторными нарушениями, но и тромбозами, тромбоэмболиями и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.
Метод может точечно использоваться в отдельных случаях при ряде условий. При COVID-19 ЭКМО на сегодня используется нечасто. С момента начала эпидемии пациентам с подтвержденным диагнозом во всем мире проведено более 800 таких процедур, в том числе свыше 200 в Европе. С учетом количества заболевших это очень маленький процент.
— По прогнозам экспертов, коронавирусом переболеет большая часть земного шара. К счастью, 80-85% перенесут заболевание бессимптомно или в легкой степени. Какие рекомендации можно дать населению, чтобы не допустить тяжелого течения болезни и, соответственно, не попасть на ИВЛ?
Избежать встречи с вирусом будет трудно. Сейчас многие эксперты действительно прогнозируют, что около 70% населения земного шара переболеют. Этот вирус имеет тенденцию встроиться в обычную сезонную заболеваемость, поэтому не встретим его сегодня или завтра, встретим через год. В любом случае нужно постараться снизить вирусную нагрузку с помощью тех рекомендаций, которые дает наша система здравоохранения. Это очень простые правила, которые можно соблюдать и при этом работать и жить активной жизнью.
Например, группе риска в общественных местах желательно носить маски. Здоровым людям, кто не входит в группу риска, это не обязательно. Вместе с тем призываю к ответственности: если вы чувствуете себя плохо, вам не здоровится, проявите уважение к обществу и тоже наденьте маску, чтобы не заразить тех, кто находится рядом с вами.
Если вы не равнодушны и заботитесь об экологии, пользуйтесь в быту многоразовыми масками. Сейчас их в магазинах полно, на любой вкус и цвет, и стоят недорого. Неприятно видеть кучи выброшенных масок, валяющихся на земле возле лечебных учреждений, магазинов, во дворах. Да и в океане уже плавают тонны масок.
Эфферентные методы против COVID-19
Врачей, владеющих эфферентными методами лечения, можно встретить во всех отделениях реанимации и интенсивной терапии – их призывают на помощь, когда есть необходимость буквально «очистить кровь» от токсинов, повреждающих и отравляющих организм пациента. О том, какие эфферентные методы помогают восстанавливать здоровье больных коронавирусом, рассказывает Сергей Владимирович Казарян, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением гемосорбции и гравитационной хирургии крови.
Эфферентное лечение использует физические воздействия на кровь вне организма
— фильтацию, сорбцию, диффузию, центрифугирование в зависимости от того, какие вещества следует удалить. Это плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация, квантовая гемотерапия и другие. Спектр методов широк, опыт отделения огромен.
— именно в 52-й больнице в 1982 году был создан Московский городской Центр гемосорбции и гравитационной хирургии крови, который разработал программы для больных с различными видами эндо- и экзотоксикозов, аутоимунными заболеваниями и другими нарушениями иммунитета. Самые современные методики успешно применяются в комплексном лечении тяжелых пациентов – отделение работает в структуре анестезиолого-реанимационной службы многопрофильного стационара под руководством профессора С.В. Царенко, чей опыт позволил значительно совершенствовать это направление медицинской помощи в нашей больнице.