ковид у астматиков чем лечить
Астма и COVID-19: что необходимо знать
Каковы риски такого «союза»? Чего опасаться и к чему быть готовым?
В настоящий момент данные о взаимоотношениях таких заболеваний, как бронхиальная астма и COVID-19, остаются противоречивыми. Во многом это связано с тем, что многие госпитализируемые пациенты имеют ряд сопутствующих заболеваний и оценить вклад собственно астмы в их прогноз не всегда возможно. Однако, считается, что астма сама по себе все же не является фактором риска развития COVID-19 и не повышает в целом риск более тяжелого течения заболевания или смерти при хорошем контроле симптомов. Безусловно, пациенты с тяжелой неконтролируемой астмой находятся в группе риска.
Поскольку критически важно сохранять хороший контроль над проявлениями астмы, не стоит прекращать базисную терапию (даже в случае развития коронавирусной инфекции!). Несмотря на первоначальные предположения, прием ингаляционных глюкокортикостероидов для лечения астмы не оказывает негативного влияния на течение коронавирусной инфекции, в то время как отказ от базисной терапии может спровоцировать обострение и выраженное ухудшение состояния. Если пациенту требуется переход на глюкокортикостероиды для системного введения, он тоже должен быть выполнен без задержек. Пациенты, получающие так называемые “биологические препараты” (например, омализумаб), также должны продолжать лечение.
Отметим только, что для пациентов с бронхиальной астмой не рекомендован небулайзер для уменьшения числа распыляемых частиц, которые могут содержать вирус.
Кроме того, стоит максимально снизить риск инфицирования коронавирусом:
Пациентам с бронхиальной астмой следует придерживаться дополнительных рекомендаций:
Важно, что триггерами обострения астмы могут быть и применяемые сейчас моющие средства и дезинфектанты:
Подобного рода противоречия свидетельствуют о том, что вопрос рисков и прогноза для пациентов с бронхиальной астмой во время пандемии COVID-19 все еще требует дальнейшего исследования.
Бронхиальная астма и COVID-19
В отличие от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – заболевания, прогрессирующего с той или иной скоростью, течение БА весьма вариабельно. Однако даже легкое течение БА может характеризоваться тяжелыми обострениями [8]. К обострению БА приводят триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или острый бронхоспазм. Среди них наиболее значимыми являются аллергены, метеорологические факторы, физическая нагрузка, прием некоторых лекарственных препаратов. Особую роль в генезе обострений БА отводят респираторным вирусным инфекциям 14.
Коронавирусная болезнь, вспыхнувшая в декабре 2019 г. в г. Ухань, COVID-19, спровоцировала весьма тяжелую эпидемическую ситуацию, став всемирной проблемой. При этом оказалось, что среди пациентов с ХБОД наиболее высокий риск тяжелого течения COVID-19 отмечается у больных ХОБЛ, а при БА риск сохраняется только у определенной категории больных [15, 17], по данным некоторых авторов, может отсутствовать.
Известно, что респираторные вирусы могут быть причиной как дебюта БА, так и ее обострения [5, 13-19]: вирусы гриппа А и В, респираторно-синцитиальный вирус, парагрипп и аденовирус, метапневмовирус, риновирус, коронавирус [5, 15]. Иногда вирусная инфекция у больных БА, как и при ХОБЛ, повышает риск развития острого респираторного дистресс-синдрома, пневмонии, бактериальных инфекций нижних дыхательных путей и смерти [16,17]. Однако некоторые исследования свидетельствуют о более низком риске госпитализации больных БА при острой респираторной инфекции по сравнению с больными ХОБЛ [15].
В настоящее время данных о частоте COVID-19 среди пациентов с БА немного. В ряде исследований не было выявлено связи COVID-19 с БА 23, однако опубликованы исследования, которые демонстрируют, что у больных COVID-19 БА встречается относительно часто. Например, по Нью-Йоркским данным (США), частота БА составила 9% из 5700 обследованных с COVID-19 [24].
Необходимо отметить, что эксперты рекомендуют лечить больных БА в период пандемии COVID-19 как обычно, как предписывают актуальные клинические рекомендации [27, 28], но целесообразно предпочитать дистанционный контроль [29,30].
Профилактика COVID-19 у пациентов с БА включает общепринятые принципы, разработанные экспертами ВОЗ и национальной системой здравоохранения, вакцинацию. Особенное внимание следует уделять пациентам с БА тяжелого течения, принимающим оральные ГКС в качестве препарата базисной терапии. Пациентов с БА, заболевших COVID-19, следует продолжать лечить базисными ингаляционными препаратами или назначить оптимальную терапию обострения астмы, если оно возникло.
Препарат, применяемый для лечения бронхиальной астмы, эффективен при новой коронавирусной инфекции
Бронхиальная астма повышает риск тяжелого течения COVID-19. Однако, согласно последним исследованиям, используемые для лечения астмы ингаляционные глюкокортикостероиды, в частности будесонид, могут оказывать протективный эффект и снижать риск осложнений.
Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) указывают, что пациенты с бронхиальной астмой имеют повышенный риск тяжелого течения коронавирусной инфекции [1]. Однако терапия глюкокортикостероидами ассоциируется с меньшим количеством осложнений COVID-19 не только для астматиков, но и для всех остальных пациентов.
В США было выполнено многоцентровое исследование, в котором сравнили данные 562 пациентов с COVID-19, с диагнозом бронхиальная астма, и 2686 сопоставимых по возрасту, полу и дате постановки диагноза COVID-19 пациентов без астмы. В результате было показано, что обе исследуемые группы нуждались в госпитализации с одинаковой частотой (21% пациентов с астмой и 18% – без астмы), а потребность в искусственной вентиляции легких составила 3% и 4%, соответственно. Умерло 7 (1%) пациентов с астмой и 69 (3%) без астмы. Ни у одного из 44 госпитализированных пациентов с тяжелой формой астмы не было летального исхода в связи с COVID-19 [2].
Другой недавний анализ 15 исследований из разных стран не выявил повышенного риска тяжелого течения и смертности среди пациентов с бронхиальной астмой и коронавирусной инфекцией [3]. Исследователи предположили, что ингаляционные глюкокортикостероиды, применяемые для лечения бронхиальной астмы, могут оказывать в данном случае протективный эффект.
Эта гипотеза легла в основу исследования STOIC, которое было выполнено на базе Оксфордского Университета [4]. В исследовании было рандомизировано 146 амбулаторных пациентов с подтвержденным COVID-19, 139 пациентам была проведена статистическая оценка результатов. 70 пациентов принимали дважды в день 800 мкг ингаляционного глюкокортикостероида будесонида (Пульмикорт® Турбухалер®, АстраЗенека). Контрольная группа (69 пациентов) получала стандартное лечение. Терапию начинали в первые 7 суток от начала заболевания и продолжали по необходимости до 28 дней.
В результате исследования было показано, что раннее применение будесонида на 90% снижало потребность в неотложной помощи и госпитализации у пациентов с COVID-19. Применение будесонида также ассоциировалось с сокращением времени до выздоровления. Среднее время до выздоровления составило 8 суток в группе будесонида и 11 суток в группе стандартной терапии. Симптомы на 14 и 28 день терапии сохранялись у меньшего числа пациентов, получавших будесонид. Длительность гипоксии в течение первых 14 дней наблюдения (количество дней с сатурацией кислорода в крови ≤94%) составила 19% и 22% в группах будесонида и стандартного лечения, соответственно.
Авторы исследования сочли эти результаты очень многообещающими и намерены проверить их в более крупных исследованиях.
«Во всем мире стартовали программы массовой вакцинации, но мы не знаем, сколько потребуется времени для их реализации. Меня очень воодушевляет, что относительно безопасное, доступное и хорошо изученное лекарство может снизить риск осложнений и помочь миллиардам людей, не имеющим доступа к медицинской помощи в стационаре», — сообщила главный автор исследования, профессор Мона Бафадхель (Mona Bafadhel) [5].
Пульмонолог рассказал о преимуществах астматиков в борьбе с коронавирусом
19-летняя Елена из Москвы страдает бронхиальной астмой с раннего возраста: по ее словам, в детстве аллергические приступы случались практически ежемесячно. Со временем астма начала проявляться только в сезон цветения.
«Каждая весна для меня – это ад. Особенно конец апреля-май, когда цветения в самом разгаре: по ночам у меня начинается кашель, иногда я просто задыхаюсь. Не говорю уже о том, что бывают дни, когда на улицу невозможно – от аллергии текут слезы, становится тяжело дышать», — рассказывает девушка.
Во время пандемии она начала серьезно относиться к эпидограничениям: в общественных местах, даже на улице, старалась носить маску; не ездила на общественном транспорте в пиковые часы; соблюдала социальную дистанцию. Елена заметила, что сезонные приступы стали проходить легче.
«Мой аллерголог сразу сказал, что я в группе риска, поэтому очень боялась лишний раз подвергать себя опасности. Страшно, что последствия могут быть необратимыми. Но я заметила какие-то удивительные эффекты уже вторую весну: астма обостряется, но сами приступы переносятся заметно легче и даже быстрее. То есть я даже перестала принимать усиленные дозы антигистаминных препаратов и гормонов», — отмечает Елена.
Девушка связывает эти обстоятельства с мерами для профилактики короновируса. Помимо этого, Елена рассказывает, что во время локдауна в 2020 году обострения астмы она практически не наблюдала.
«С этой стороны я вспоминаю тотальный карантин как лучшее время: тогда я практически совсем не выходила на улицу. Цветение меня не коснулось, потому что я не гуляла – и аллергии практически не было. Нужно было только больше убирать пыль, чтобы не спровоцировать приступ через другие аллергены – но это решаемая проблема», — добавляет Елена.
Во время пандемии чувствовала себя лучше и 23-летняя Юлия из Москвы: она также страдает бронхиальной астмой с раннего детства. По ее словам, сейчас приступы случаются гораздо реже, чем в детском возрасте.
«Я не принимаю препараты постоянно, только в случае приступа использую ингалятор. Сейчас приступы случаются очень редко», — сообщает собеседница издания.
Юлия отмечает, что обострение астмы чаще всего провоцировали сезонные заболевания. За последние два года девушка стала болеть заметно реже – это она связывает с постоянным ношением масок.
«Могу однозначно сказать, что болеть стала меньше. Раньше я болела каждую зиму 1-2 раза. За последнюю зиму не болела ни разу. Думаю, что маски сыграли в этом ключевую роль. Люди стали меньше заражать друг друга. Для меня как для астматика это, конечно, плюс, потому что обычное ОРВИ у меня всегда идет с аллергическими осложнениями и астматическими приступами. Соответственно: нет ОРВИ — нет нагрузки на легкие и нет астмы», — рассуждает Юлия.
Ранее специалисты из исследовательского центра астмы Эдинбургского университета выяснили, что количество приступов у астматиков резко сократилось. В исследовании, опубликованном 16 августа в издании DailyMail, говорится, что за последние 18 месяцев количество астматиков, перенесших приступ и обратившихся к терапевту, оказалось на 20% меньше, чем в предыдущие четыре года.
Ученые связывают это с эпидемиологическими мерами во время пандемии: ношением масок и соблюдением социальной дистанции. По их мнению, они снизили риск воздействия других вирусов, которые, как известно, вызывают астматические приступы.
«В теории маски могут помочь против астмы, которая возникает в результате аллергии – ее провоцируют аллергены. Это могут быть пищевые, бытовые аллергены (пыль, шерсть кошек), пыльца. Соответственно, маски вне дома доставляют меньшее количество аллергенов в организм, поэтому с этой стороны пандемия тоже «помогла», — комментирует исследование врач-пульмонолог ГБУЗ МО МОНИКИ Алексей Никишенков.
С ним не согласен пульмонолог-фтизиатр Московского областного клинического противотуберкулезного диспансера Николай Филижанко. По его мнению, в ряде случаев маски, наоборот, опасны для астматиков.
«Скорее всего, они причинят им больше вреда — так как маска плохо пропускает кислород и в ней также накапливается большое количество углерода, который может вызывать отдышку», — пояснил медик.
Вместе с тем он подтвердил, что маски защищают от коронавирусной инфекции, которая может спровоцировать обострение бронхиальной астмы.
При этом пациенты с бронхиальной астмой, проходящие гормональную терапию, могут перенести COVID-19 в легкой форме, считают эксперты. Дело в том, что препараты для лечения астмы помогают в борьбе с коронавирусом.
«Препараты, которые применяют при лечении астмы, одобрены также для лечения COVID-19. Это гормоны, которые вдыхаются путем ингаляции. Там довольно сложный процесс – они оказывают влияние на бронхоспазм (сокращение гладкой мускулатуры — «Газета.Ru»), тем самым снижая чувствительность к аллергенам. Для лечения коронавирусной инфекции также применяются гормоны в виде таблеток или инъекций. И в последнее время доказано, что если принимать гормоны ингаляционно, то это тоже приносит дополнительный эффект при коронавирусе. То есть астматики «прошли профилактику». — заключил Никишенков.
Хроники пандемии: ковид и астма
У людей, страдающих бронхиальной астмой, по сравнению с общей популяцией чаще встречаются инфекции нижних дыхательных путей, причем эпизоды таких инфекций у больных астмой длятся дольше и протекают тяжелее. При бесконтрольно протекающей астме вирусные инфекции респираторной системы вызывают более тяжелую симптоматику, чем у пациентов, чье состояние пребывает под надежным терапевтическим контролем.
Далее, риновирусные инфекции способны индуцировать обострение астмы. Этот механизм, по-видимому, кроется в запоздалом и недостаточном противовирусном иммунном отклике у больных астмой, а именно в отсроченной и неадекватной выработке интерферонов. Интерфероны – это противовирусные цитокины, которые препятствуют репликации вируса в инфицированной клетке и способствуют продукции антител.
Учитывая взаимосвязи между бронхиальной астмой, функционированием иммунной системы и степенью клинической тяжести респираторных инфекций, изначально представлялась неизбежной роль астмы как фактора риска более тяжелых исходов ковид-19.
В ранних исследованиях, опубликованных в начале пандемии, астма не включалась в перечни основных факторов риска. Один из первых отчетов из Уханя содержал описание клинических характеристик 140 случаев ковид-19, в том числе 58 тяжелых случаев. Пациентов в этой когорте не просили сообщать, страдают ли они бронхиальной астмой. В аналогичном исследовании оценивались клинические параметры 290 лабораторно подтвержденных случаев ковид-19, где лишь один пациент имел установленный диагноз астмы.
По мере накопления массива данных астма оставалась за пределами списков факторов риска тяжелых исходов ковид-19. Однако в этих исследованиях «хроническое респираторное заболевание» уже занимало третье место в рейтинге факторов фатальности (после сахарного диабета и сердечнососудистых болезней). Лица, страдающие астмой, могли попадать именно в эту категорию, не будучи идентифицированы и учтены именно как астматики.
Анализ большой когорты пациентов в США, госпитализированных с ковид-19, выявил значительную долю больных с астмой – 14%. Вместе с тем, при учете известных факторов риска в отношении ковид-19 (возраст, пол, коморбидные заболевания), вероятность госпитализации с коронавирусной болезнью не обнаруживала достоверной ассоциации именно с наличием астмы.
Более поздний анализ, осуществленный Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), выявил уже 17% больных астмой среди госпитализированных с ковидом пациентов. Встречаемость апноэ сна, ожирения и повышенного артериального давления была выше у госпитализированных по поводу ковида астматиков, что заставляло предполагать автономный вклад именно этих осложнений, а не астмы как таковой, в риск ковид-19.
Таким образом, до сих пор не было убедительно показано, что наличие астмы повышает восприимчивость к заражению коронавирусом. В ходе предыдущих подобных пандемий, таких как вспышка птичьего гриппа H1N1, госпитализированные с вирусом пациенты-астматики характеризовались менее сложным клиническим течением в стационарах: у них был ниже риск оказаться на искусственной вентиляции легких и ниже летальность.
Два проведенных в США исследования, где сравнивались клинические исходы для различных категорий пациентов с ковид-19, не обнаружили достоверной разницы в уровне летальности между пациентами с астмой и без нее.
Информация из Соединенного Королевства, основанная на масштабном скрининге электронных историй болезни и данных биобанка, свидетельствует о наличии более сложной связи между астмой и ковид-19. Риск смерти от коронавирусной инфекции был выше у пациентов-астматиков, документированно принимавших оральные кортикостероиды в течение предыдущих 12 месяцев (индикатор тяжести астмы). В этом исследовании также учитывались связи между различными фенотипами астмы и инфекции ковид-19.
Риск был преимущественно связан (причем обратной пропорциональностью) с неаллергической астмой. Предполагается, что при этой форме астмы могут вырабатываться протективные факторы в отношении вируса SARS-CoV-2. Этот фенотип астмы характеризуется воспалением за счет эозинофилов, кровяных телец, которые являются частью иммунной системы.
Люди, страдающие бронхиальной астмой, должны сосредоточиться на обеспечении достаточного контроля своей болезни, неукоснительно выполняя все индивидуальные предписания. Это включает мониторинг симптомов, прием медикаментов, регулярное использование пикфлоуметров. Необходимо также избегать любых факторов-триггеров и создать достаточный запас назначенных препаратов на тот случай, если придется уйти на какое-то время в самоизоляцию.
Учитывая отсутствие точных данных и консенсусных представлений о взаимодействии астмы и ковид-19, CDC не вносили изменений в рекомендации касательно контроля бронхиальной астмы: предполагается, что обострения по-прежнему следует купировать кортикостероидами, поскольку не доказана их роль в утяжелении ковид-19. Напротив, высокая эффективность этих гормонов при обострениях астмы совершенно очевидна.
Если клиницисты обеспокоены тем, что обострение астмы связано с недиагностированной коронавирусной инфекцией, следует следовать рутинным процедурам диагностических тестов. Если пациенты-астматики с симптоматикой ковид-19 нуждаются в ингаляции или применении небулайзера, медработникам следует обеспечить безопасные аэрозольные процедуры, включая высокоуровневые средства индивидуальной защиты и тщательную дезинфекцию помещений. Пациенты с диагнозом или признаками коронавирусной болезни, применяющие небулайзер в домашних условиях, должны делать это в помещении, изолированном от прочих членов семьи, или (предпочтительно) за пределами общего места проживания.
Примечание Лахта Клиники. Статья опубликована в рамках Всемирного дня астмы, который проводился под слоганом «Астма: проясняя заблуждения».
По материалам сайта News Medical – Live Sciences