кт надпочечников с контрастированием что показывает плотность

Что показывает КТ надпочечников

Компьютерная томография надпочечников предназначена в первую очередь для выявления опухолевых и воспалительных заболеваний в данной железе. Применение контрастного вещества во время обследования позволяет определить контуры и размеры опухоли, увидеть структурные особенности воспаленных участков и провести качественную дифференциальную диагностику. При КТ с контрастированием можно определить наличие новообразований от 1 мм и оценить их плотность, форму, злокачественный характер и поражение тканей брюшной полости и забрюшинного пространства метастазами.

Сведение об исследовании

Показания

Чаще всего МСКТ-обследование надпочечников назначают при наличии у пациента следующих симптомов:

Частыми причинами таких изменений являются доброкачественные или злокачественные новообразования в коре или мозговом слое надпочечников. Первичные методы диагностики, такие, как УЗИ и анализы, не всегда дают исчерпывающую информацию о новообразовании, что вынуждает медиков прибегать к МРТ или МСКТ-диагностике надпочечников.

Противопоказания

Обследование почек и надпочечников с помощью компьютерной диагностики не может быть проведено для пациентов, у которых обнаружены следующие противопоказания:

Из-за технических ограничений дополнительным ограничением может стать вес пациента выше 150 кг и обхват талии более 150 см. Контрастирование тоже имеет свои противопоказания:

В случае назначения процедуры КТ надпочечников с контрастом в период лактации необходимо несколько раз сцедить грудь до обследования и соблюсти перерыв в грудном кормлении 48 часов для исключения попадания контраста в организм младенца с молоком матери.

Подготовка к компьютерной томографии

Чтобы предупредить побочные эффекты и получить четкие снимки следует придерживаться всех рекомендаций по подготовке к КТ почек и надпочечников. Подготовка к исследованию требуется как в случае введения контрастного вещества, так и при нативной версии сканирования. За несколько дней до КТ надпочечников следует перейти на питание с исключением продуктов с высоким содержанием клетчатки и вызывающих повышенное газообразование. Самое исследование лучше всего проводить натощак, допускается легкий завтрак за 6 часов до него. При применении контрастного вещества пациент должен поставить в известность врача клиники о приеме всех препаратов, которые были употреблены перед обследованием для исключения непредсказуемой реакции организма. Предыдущие результаты осмотров и анализов следует тоже взять с собой. Их данные рентгенолог может учесть в своем заключении, проведя сравнительный анализ и оценку изменения патологии.

Как делают КТ надпочечников с контрастом и без

Проведение КТ осуществляется с помощью двух протоколов:

Перед началом сканирования пациент должен сообщить врачу о наличии у него любых форм аллергии. В диагностическом кабинете он располагается на кушетке, которая является частью томографа. При контрастном усилении ему внутривенно вводят вещество и помещают кушетку в сканирующую полость.

Продолжительность КТ надпочечников с контрастирование составляет около 20 минут. Обязательным условием во время проведения процедуры является сохранение неподвижного положения. После запуска процесса сканирования рентгеновская трубка двигается вокруг зоны живота и поясницы, передавая сигналы на монитор с помощью специальных датчиков. Компьютерная программа обрабатывает снимки и строит объемные проекции органов.

Результаты

Результаты КТ почек и надпочечников представлены в виде трехмерных томограмм. При их описании рентгенолог обращает внимание на их форму и однородность структуры, общее состояние тканей почек, надпочечников и соседней сосудистой системы. Выявленные злокачественные и доброкачественные новообразования подлежат детальной оценке. В расшифровке указывается их плотность, размер, взаимодействие с соседними тканями и стадия развития. Данные заключения выдаются пациенту в течение часа в виде письменного заключения и снимков на пленочных или цифровых носителях. Описание томограммы позволяет лечащему врачу установить точный диагноз и назначить соответствующее лечение.

Источник

Особенности компьютерной томографии с контрастным усилением

КТ с контрастированием – исследование, предполагающее использование рентгеновского излучения в минимальных дозах, а также сопровождающееся введением специального вещества для усиления контрастности здоровых и патологически измененных тканей.

КТ с контрастом выполняется в случаях, когда нужно очень четко разделять нормальные и аномальные структуры в человеческом организме. Такая дифференцировка достигается посредством усиления сигнала от больных тканей. Эффект контрастирования при КТ основывается на том, что большинство опухолей, особенно, злокачественных, кровоснабжается лучше, чем здоровые ткани. Поэтому контрастное вещество будет накапливаться в них, давая картину отличия от прочих тканей. Кроме того, контраст необходим для изучения состояния сосудов – вен, артерий. На снимках КТ контраст будет выделяться белым цветом, что позволит хорошо изучить этот участок.

КТ с контрастом и онкология

В большинстве случаев процедура рекомендуется при подозрении на онкологический процесс, либо для дифференцирования доброкачественной опухоли со злокачественной. Так, рекомендуется КТ с контрастным веществом при:

Томография с контрастированием позволит различить банальную и часто встречающуюся кисту почки от почечно-клеточного рака или доброкачественной липомы, ангиомы. При изучении состояния печени КТ поможет дифференцировать цирроз печени, доброкачественные опухоли и гепатоцеллюлярный рак.

Применяется КТ с контрастным усилением при лимфомах – для отличия их от другого ракового заболевания (лимфогранулематоз) или от простого лимфаденита. Контрастирование позволит установить степень ракового заболевания, его распространенность, поражение регионарных лимфоузлов, наличие метастазов. Часто назначают КТ и при малигнизации доброкачественных опухолей, которая будет заметна по ряду специфических признаков (васкуляризация, увеличение в размерах и т.д.).

Компьютерная томография с контрастным усилением весьма информативна при диагностике внутри просветных тромбов, а также тромбированных аневризм, зон сужения тромбами аорты. Также контраст позволит детально изучить сосудистые мальформации, в том числе – перед оперативным вмешательством по поводу их удаления. Обследование даст полную картину при истончении стенок вен, варикозе глубоких вен и при тромбофлебите, а также при атеросклерозе артерий.

Компьютерная томография с контрастированием применяется при заболеваниях таких зон организма:

До введения препарата врач обязательно уточняет наличие некоторых заболеваний и состояний у пациента, которые могут стать противопоказаниями к процедуре.
До обследования пациент должен сдать ряд лабораторных анализов
(биохимия крови: мочевина (2,4-6,4 ммоль/л) и креатинин (мужчины старше 15 лет — 80-150 мкмоль/л, старше 60 лет — 71-115; женщины старше 18 лет — 53-97, старше 50 лет — 53-106).
При повышении указанных показателей проведение контрастирования не проводится. Количество контрастного вещества рассчитывается исходя из веса человека.

Есть разные способы введения контраста, основные из них таковы:

Противопоказаниями при КТ с конрастными веществами, содержащими йодсодержащие препараты являются:

Строгим противопоказанием к любой КТ является беременность, ведь исследование предполагает использование рентгеновского излучения. Относительное противопоказание – грудное вскармливание: после процедуры в течение 1-2 суток следует исключать кормление грудью. У томографа есть ограничение по весу пациента, и при выполнении КТ у людей с массой тела более 110-120 кг могут возникнуть сложности.

Обычно рекомендуется не выполнять процедуру чаще, чем раз в 6 месяцев. Это ограничение связано не с применением контраста, а с получением лучевой нагрузки во время КТ. Тем не менее, эта нагрузка минимальна, и по жизненным показаниям КТ может быть проведена чаще. Следует помнить, что у ряда пациентов (1-3%) наблюдаются патологические реакции на введение контрастного вещества, что также может ограничить частоту выполнения процедуры. К таким реакциям относятся:

Источник

КТ надпочечников

Компьютерная томография (КТ) надпочечников является одним из наиболее информативных методов исследования данного органа. Заподозрить его патологию не всегда просто, однако при наличии показаний КТ надпочечников успешно применяют в эндокринологии и хирургии.
В Санкт-Петербурге в медицинском центре «Магнит» используется новейшая технология мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Современный аппарат Siemens Somatom Emotion 16 позволяет произвести КТ почек и надпочечников с минимальным облучением и максимально точными результатами, давая возможность выявить самые ранние морфологические изменения в указанных органах и провести подробную диагностику.

Что покажет КТ надпочечников

Надпочечники – это парные эндокринные железы, которые размещены над верхними долями почек. Они входят в состав эндокринной системы человека и вырабатывают биологически активные вещества (гормоны), необходимые для нормальной жизнедеятельности: участвуют в минеральном обмене, обеспечивают стрессоустойчивость организма, регулируют работу сердечно-сосудистой системы, а также влияют на либидо и фертильность. Даже минимальные изменения в структуре или функционировании надпочечников могут сильно ухудшить состояние человека и привести к заболеваниям других органов и систем.

Надпочечники на КТ (обозначены стрелками)

В ходе обследования орган рассматривают послойно и малейшие отклонения от нормы становятся видны для специалиста.

На снимках можно рассмотреть:

структуру и размеры надпочечников (с возможностью диагностики узловой или диффузной гиперплазии органа), почек, близлежащих лимфоузлов;

наличие аденомы (доброкачественного образования), липомы, кисты, гематомы;

злокачественные новообразования и вовлечение в патологический процесс регионарных лимфоузлов.

При использовании КТ надпочечников с контрастом хорошо видны сосуды органа, и можно с легкостью отличить злокачественную опухоль от доброкачественной.
В первую очередь, врача-диагноста будут интересовать размеры надпочечников. Превышение габаритами желез установленных границ является поводом для более тщательного исследования. При обнаружении опухоли во время проведения КТ надпочечников с контрастом необходимо будет выявить характер новообразования, его плотность и структуру, для этого сканирование дополняют контрастным усилением.

Показания к проведению КТ надпочечников

КТ позволяет быстро исследовать надпочечники на наличие патологического процесса. Чаще данный вид диагностики назначают в качестве уточняющего метода, при подозрении на наличие опухолей, но возможны и другие причины нарушения работы данной железы. Врач заподозрит патологию надпочечников, в случае если у человека наблюдаются следующие симптомы:

резкие колебания массы тела без видимых причин;

чрезмерный рост волос на теле;

появление бронзовых пятен или депигментация участков кожи;

у женщин голос становится грубым, а у мужчин растут грудные железы;

скачки артериального давления;

бесплодие (также может быть следствием сбоя в работе гипофизарно-надпочечниковой системы).

Увеличение обоих надпочечников по данным КТ (обозначено стрелками)

В результате проведенного КТ надпочечников могут быть диагностированы такие заболевания:

доброкачественные и злокачественные опухоли;

первичные гипер- и гипоальдостеронизм;

кровоизлияние в кору надпочечников (синдром Уотерхауза-Фридериксена);

врожденные аномалии развития органа.

Как проводится КТ надпочечников

Компьютерная томография относится к методам лучевой диагностики. Она позволяет получить трехмерное изображение необходимого органа и изучить его строение в малейших деталях. Исследование помогает диагностировать заболевание на начальных стадиях и вовремя начать лечебный процесс.

Непосредственно перед процедурой пациента просят снять все изделия из металла. Затем больного укладывают на стол томографа. Для того, чтобы во время сканирования не было двигательных артефактов, используется специальная система валиков, чтобы пациенту было проще сохранять правильную укладку.

Врач вместе с ассистентом находятся в соседнем помещении во время проведения КТ надпочечников, при этом специалисты тщательно следят за состоянием больного. Затем доктор дает команду, и пациент перестаёт дышать на небольшой промежуток времени. При помощи рентгеновских лучей делаются множественные послойные снимки.
Контрастное вещество позволяет получить более четкую картину. Оно содержит йод, который может вызвать у определенной группы людей иммунный ответ. Поэтому при введении контрастного вещества, за пациентом ведут пристальное наблюдение. Для большей части населения йодсодержащие препараты являются безвредными, и быстро выводятся из организма.
После выполнения снимков проводится обработка данных на компьютере с помощью специального программного обеспечения. Далее результаты исследования распечатывают, а все цифровые данные записывают на CD-диск.

В каких ситуациях требуется КТ надпочечников с контрастом

Исследование практически всегда будет выполняться с контрастом, так как без него надпочечники не достаточно четко видны на снимках, и информативность метода условно приравнивается к УЗИ. В качестве контраста используют йодсодержащие препараты. Усиливающее вещество помогает отличить злокачественную опухоль от доброкачественной при ее наличии, а также определить объем вовлечения окружающих тканей в случае онкологии.

Кровоизлияние в ткань обоих надпочечников

Важно! Прием пациентов на КТ с контрастом в нашей клинике проводится только при наличии анализа – КРЕАТИНИН! При необходимости этот показатель Вы можете сдать на месте экспресс-методом за дополнительную плату или принести свой результат (годен в течение 10 дней).

После компьютерной томографии надпочечников с контрастированием возможно незначительный привкус металла во рту.

Противопоказания

КТ надпочечников имеет ряд противопоказаний, а использование контрастного вещества расширяет этот список:

масса пациента более 150 кг или же обхват талии более 150 см;

аллергические реакции на препараты йода (при контрастировании);

сахарный диабет при условии его лечения препаратами метформина;

тяжелые заболевания почек.

Перед проведением процедуры необходимо поставить врача в известность обо всех препаратах, которые употреблял пациент накануне или принимает постоянно, так как их взаимодействие с контрастным веществом может привести к непредсказуемой реакции организма.
Если обследование проходит кормящая мать, то после проведения компьютерной томографии она должна перед кормлением ребенка дважды сцедить грудь.

Важно не допускать наличие у пациента противопоказаний. Чтобы исключить возможную аллергическую реакцию на контраст, перед проведением диагностики наши специалисты подробно изучают анамнез обследуемого. Таким образом, развитие возможных осложнений после проведения КТ надпочечников становится крайне маловероятным.

Какая подготовка необходима перед КТ надпочечников

Определенная подготовка для выполнения КТ надпочечников необходима, однако она совсем несложная. В первую очередь требуется отказаться от приема пищи за 4 часа до назначенного исследования. Непосредственно перед проведением КТ надпочечников необходимо снять все предметы из металла, так как их наличие может исказить результаты исследования. Больше никакой специальной подготовки к обследованию не требуется.

С собой лучше взять все предыдущие исследования этой области и направление от лечащего врача при его наличии.

Результаты КТ надпочечников

После проведения КТ надпочечников расшифровкой снимков займутся лучшие специалисты медицинского центра «Магнит». Все врачи, работающие в нашей клинике, имеют действующие сертификаты и опыт работы не менее 7 лет в данной отрасли.

Процедура компьютерной томографии

Уже через 2 часа на руки Вы получите результаты обследования. Врач проведет консультацию, даст рекомендации по поводу дальнейших действий и ответит на все Ваши вопросы. Все снимки, полученные в ходе проведения КТ надпочечников, будут отправлены вам в электронном виде или записаны на СD-диск. Также на руки Вы получите письменное заключение врача-рентгенолога.

Преимущества проведения КТ надпочечников

Компьютерная томография надпочечников помогает за короткий срок выявить причину патологии этой парной железы. Данное обследование выполняется очень оперативно (само сканирование занимает меньше минуты), являясь высоко информативным. Оно помогает найти мельчайшие изменения в структуре органа, в тот же день сделать заключение и выдать его на руки пациенту вместе со снимками.

Источник

Что покажет компьютерная томография надпочечников

КТ надпочечников относится к современным способам диагностики заболеваний органов забрюшинного пространства. Чаще всего ее осуществляют в ходе КТ брюшной полости. Метод компьютерной томографии основан на применении рентгеновских лучей, которые проходят с разной скоростью сквозь выбранную область обследования и с помощью компьютерной обработки проектируют ее изображение в виде трехмерной модели. Томография надпочечников осуществляется по двум основным протоколам – с контрастированием и без. Выбор протокола исследования зависит от цели диагностики и первичного диагноза. Решение о необходимости использовать контрастное усиление обычно принимает лечащий врач и указывает это в своем направлении.

КТ надпочечников с контрастированием

КТ почек и надпочечников чаще всего проводится по нативному протоколу. Бесконтрастная компьютерная томография сама по себе очень информативна. Однако онкопоиск и выявление объёмных образований всегда требуют контрастного усиления. Контрастное вещество предназначается для более точной диагностики железистых тканей и сосудов почек и выявлению опухолевых поражений в этой области. При наличии новообразований контраст способствует установлению их границ, плотности и распространению метастазов на соседние участки.

Показания

Противопоказания

Компьютерную диагностику этой эндокринной железы и почек не проводят детям в возрасте до 5 лет и беременным пациенткам. Лучевое воздействие может замедлять рост клеток в организме ребенка или привести к возникновению ранней онкологии. Применение контраста противопоказано пациентам с аллергической реакцией на йод. При массе тела более 150 кг необходимо обращаться в специализированные клиники и центры, которые обладают томографами с большей грузоподъемной способностью.

В случае нарушения деятельности щитовидной железы, почечной недостаточности и сахарного диабета перед назначением обследования взвешиваются все риски. При невозможности провести КТ осуществляется поиск альтернативных вариантов, например МРТ надпочечников.

Подготовка к КТ надпочечников и почек

Для предупреждения побочных эффектов и получения четких и качественных КТ снимков следует соблюсти все рекомендации по подготовке. Пациент должен за 3 дня до исследования перейти на диетическое питание без продуктов с высоким содержанием клетчатки, чтобы снизить интенсивность процессов газообразования в организме. Проведение КТ надпочечников происходит натощак. Перед исследованием необходимо предоставить рентгенологу результаты предыдущих осмотров и анализов, тогда он в своем заключении сможет провести анализ изменений в динамике.

Процедура компьютерной томографии надпочечников

Продолжительность КТ почек и надпочечников варьируется от нескольких минут до получаса в зависимости от необходимости применения контрастного усиления. В помещении для диагностики пациент должен принять лежачее положение на кушетке томографа. Ему внутривенно вводят контраст, если в направлении предписано контрастирование, и задвигают кушетку в сканирующую часть аппарата. Рентгеновские лучи просвечивают органы и передают изображение почек и надпочечников на мониторе компьютера. Высокое разрешение снимков позволяет рентгенологу увидеть даже самые незначительные патологии и выстроить анатомически точные проекции органов.

Расшифровка результатов

Среднее время для выдачи заключения КТ надпочечников в клиниках СПб занимает от 30 минут до 2 часов. При расшифровке томограмм рентгенолог обращает внимание на размеры надпочечников, их состояние и соответствие норме. При наличии злокачественной опухоли он описывает ее плотность, размер, злокачественность и структуру. Данные томографии передаются в руки пациенту в виде снимков на цифровых и пленочных носителях и письменного заключения диагноста. По полученным результатам уже лечащий врач устанавливает диагноз и назначает лечение.

Сколько стоит компьютерная томография надпочечников

Проведением компьютерной томографии надпочечников занимаются клиники частного и государственного типа. Цена КТ во многом зависит от срезовой мощности томографа, применения контрастирования и времени сканирования. Для качественного сканирования органов брюшной полости и забрюшинного пространства рекомендуется выбирать медицинские центры, оборудованные низкодозными компьютерными томографами в 32 среза и выше. Стоимость МСКТ может существенно снижаться при проведении обследования в ночное время, когда действуют максимальные скидки.

Получить детальную информацию об актуальных ценах и расположении КТ кабинетов в нужном районе Санкт-Петербурга Вы можете на сайте бесплатной службы записи на КТ и МРТ. В телефонном режиме наши консультанты предоставят Вам информацию относительно особенностей процедуры и помогут с выбором и записью на диагностику. Звоните, мы знаем все о МРТ и КТ в Санкт-Петербурге!

Источник

Визуализация надпочечников: о чем должен быть осведомлен клиницист?

Полный текст:

Аннотация

На сегодняшний день наблюдается “пандемия” так называемых инциденталом надпочечников. Частота выявления инциденталом составляет около 4–6% в общей популяции и 9–13% среди пациентов с диагностированными онкологическими заболеваниями и, очевидно, будет увеличиваться по мере совершенствования визуализирующих методов диагностики и повышения их доступности. С помощью современных аппаратов компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) и использования уже разработанных и стандартизованных протоколов исследования надпочечников в большинстве случаев можно выставить точный диагноз. Таким образом, ключевую роль в определении природы образований надпочечников и соответственно дальнейшей тактики ведения играет специалист лучевой диагностики.

Однако в реальной клинической практике складывается иная ситуация. С одной стороны, зачастую не соблюдаются протоколы исследования и, как следствие, заключения рентгенологов в случае наличия образования надпочечников носят либо примитивный описательный характер – “образование правого надпочечника 3 см”, либо неграмотный. С другой стороны, даже когда описание исследования выполнено корректно, в большинстве случаев клиницист не знает, почему именно это исследование необходимо проводить, какие у него преимущества перед другими методами визуализации и как интерпретировать описание и заключение.

Учитывая высокую распространенность инциденталом надпочечников и сложившуюся ситуацию, необходимо, чтобы клинический врач владел базовыми знаниями о визуализации надпочечников, а также хорошо разбирался в возможностях различных визуализирующих методов.

В статье представлен полный обзор современных данных о преимуществах и недостатках КТ, МРТ и позитронно-эмиссионной томографии в дифференциальной диагностике образований надпочечников, описаны evidence-based протоколы исследований надпочечников, а также дана критическая оценка техникам, которые не должны использоваться в настоящее время.

Ключевые слова

Для цитирования:

Волкова Н.И., Поркшеян М.И. Визуализация надпочечников: о чем должен быть осведомлен клиницист? Эндокринная хирургия. 2016;10(2):18-28. https://doi.org/10.14341/serg2016218-28

For citation:

Volkova N.I., Porksheyan M.S. Adrenal imaging: what the clinician should be informed on? Endocrine Surgery. 2016;10(2):18-28. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/serg2016218-28

Введение

На сегодняшний день наблюдается “пандемия” так называемых инциденталом надпочечников. Под инциденталомой понимается выявленная при радиологическом обследовании опухоль надпочечника(ов) при условии, что обследование проводилось не по поводу патологии надпочечников [1]. Частота выявления инциденталом составляет около 4–6% в общей популяции и 9–13% среди пациентов с диагностированными онкологическими заболеваниями [2, 3] и, очевидно, будет увеличиваться по мере совершенствования визуализирующих методов диагностики и повышения их доступности. Понятие “инциденталома надпочечника” означает, что у пациента не было повода заподозрить заболевание надпочечника, иными словами, у него отсутствовали какие-либо симптомы и признаки последнего. Но отсутствие клинических проявлений не является залогом благополучного прогноза, поскольку морфологически инциденталомы надпочечников могут быть представлены как доброкачественными образованиями (псевдокиста, миелолипома, адренокортикальная аденома), так и злокачественными (адренокортикальный рак, метастазы из других органов и т.д.) и даже при наличии гормональной активности не иметь ярких клинических проявлений [4]. Таким образом, ключевую роль в определении природы образований надпочечников и соответственно дальнейшей тактики ведения играют визуализирующие методы исследования. Причем с помощью современных аппаратов компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), используя уже разработанные и стандартизованные протоколы исследования надпочечников, в большинстве случаев можно выставить точный диагноз.

Тем не менее в реальной клинической практике сложилась несколько иная ситуация. Зачастую не соблюдаются протоколы исследования и, как следствие, заключения рентгенологов в случае наличия образования надпочечников носят либо примитивный описательный характер – “образование правого надпочечника 3 см”, либо неграмотный – “образование надпочечника по типу инциденталомы” или “необходима консультация эндокринолога для определения природы образования”. Следствием этого является как минимум проведение повторного дорогостоящего исследования, как максимум – неправильная тактика ведения пациента. Напомним, что в случае адренокортикального рака, который является одним из самых агрессивных видов рака с крайне плохим прогнозом, задержка проведения хирургического лечения (а речь ведется о днях) ассоциирована с низкой частотой выживаемости [5]. В случае метастатического поражения надпочечников, которое встречается у 27% пациентов с онкологическими заболеваниями [3], отсутствие дифференциального диагноза между метастазами и аденомой не позволит правильно осуществить выбор метода лечения пациента (хирургический или системная химиотерапия), а также может привести к пропуску таких фатальных осложнений метастазов, как надпочечниковая недостаточность. Следовательно, роль рентгенолога в ведении пациентов с образованиями надпочечников практически равнозначна роли эндокринолога или хирурга как лечащих врачей.

За последние 5–10 лет произошел колоссальный прорыв в изучении визуализирующих техник, использующихся для диагностики природы образований надпочечников. С одной стороны, на сегодняшний день уже доступны так называемые evidence-based протоколы проведения визуализирующих исследований надпочечников, отступление от которых недопустимо. С другой стороны, продолжают активно изучаться возможности таких методов, как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с различными трейсерами, магнитно-резонансная спектроскопия и т.д. Такое стремительное и всестороннее изучение визуализирующих методов исследования в отношении образований надпочечников, на взгляд авторов, еще раз подчеркивает актуальность проблемы инциденталом надпочечников.

Таким образом, цель, которую преследуют авторы настоящей статьи, – предоставить обзор современных протоколов исследований надпочечников, осветить возможности дифференциальной диагностики таких методов, как КТ, МРТ, ПЭТ, а также дать критическую оценку методам, которые не должны использоваться в настоящее время для диагностики природы образований надпочечников.

Компьютерная томография надпочечников

КТ – это наиболее часто используемый метод для диагностики природы образований надпочечников. Связано это, вероятно, не только с возможностями данного метода, но и с относительно МРТ низкой стоимостью исследования и большей оснащенностью лечебно-диагностических учреждений аппаратами КТ, чем МРТ.

Для корректного выполнения КТ надпочечников требуется соблюдение параметров, указанных в табл. 1.

В описании исследования КТ обязательно должны присутствовать следующие характеристики: нативная плотность, размер, контур и структура. Учитывая, что основная цель исследования – это определение природы образования, ключевым показателем из перечисленных четырех является нативная плотность. Стоит отметить, что крайне важна правильная техника определения нативной плотности. Если образование гомогенное, то область интереса (region of interest – ROI) должна занимать около 2/3 образования (рис. 1).

Если образование гетерогенное, то необходимо отдельно провести измерения в местах максимально низкой и высокой плотности.

Раньше считалось, что предикторами злокачественности образования являются его большой размер (более 4 см), нечеткий контур, гетерогенная структура. Однако было показано, что ни размер, ни структура и контур образования в отдельности не обладают достаточной дискриминантной способностью. Так, M.J. Lee и соавт. показали, что при пороговом значении размера образования 3 см специфичность и чувствительность составляют 84 и 79% соответственно в отношении злокачественных образований [6].

Известно, что большинство аденом (более 70%) имеют высокое внутриклеточное содержание жира, что отражается на КТ низкой нативной плотностью. В то же время метастазы, адренокортикальный рак и феохромоцитома не содержат внутриклеточного жира и их нативная плотность значительно выше. Вопрос заключается в том, при какой плотности мы можем утверждать, что это не злокачественное новообразование, метастаз или феохромоцитома. Если нативная плотность образования составляет 0 Hounsfield Units (HU) или менее, то вероятность того, что это доброкачественная аденома, равна 100% при специфичности 100%, но низкой (47%) чувствительности [7], которая не может удовлетворить клиницистов. G.W. Boland и соавт. был выполнен метаанализ 10 исследований, по результатам которого было принято, что пороговое значение нативной плотности образования должно составлять 10 HU (специфичность 100%, чувствительность 89%) [8] (рис. 2).

На основании результатов нативной плотности становится понятно, есть ли необходимость в дальнейшем рентгенологическом дообследовании или нет. Так, если нативная плотность образования менее 10 HU, то имеет место доброкачественная аденома надпочечника и в дообследовании с использованием визуализирующих методов нет необходимости. Однако, если плотность образования более 10 HU, это еще не означает, что образование злокачественное, поскольку от 12 до 30% доброкачественных аденом имеют нативную плотность более 10 HU. Но в таких случаях обязательно необходимо исключение феохромоцитомы посредством определения метанефрина и норметанефрина в плазме крови/суточной моче [9]. Таким образом, в случае превышения порогового значения нативной плотности 10 HU для дифференциальной диагностики злокачественных образований надпочечников, феохромоцитомы и аденом с низким содержанием жира необходимо выполнить КТ с контрастным усилением (КУ) либо МРТ.

Компьютерная томография надпочечников с контрастным усилением

Характеристика образований надпочечников с помощью КТ с КУ основана на уникальной физиологической перфузионной особенности аденом. Вне зависимости от содержания внутриклеточного жира для доброкачественных аденом характерно быстрое накопление контраста и быстрое его вымывание. Злокачественные образования и феохромоцитома так же быстро накапливают контраст, но значительно медленнее его вымывают. Различие между аденомами и злокачественными образованиями в вымывании контраста является хорошим и надежным параметром [10–12].

Для расчета вымывания контраста должен быть соблюден следующий протокол контрастирования надпочечников [13], который включает в себя четыре этапа:

I) измерение нативной плотности образования;

II) введение контраста;

III) измерение плотности спустя 60 с (венозная фаза);

IV) измерение плотности спустя 10 мин (отсроченная фаза).

Для интерпретации результатов должен быть рассчитан процент вымывания контраста. Для его расчета могут использоваться две формулы.

Абсолютный процент вымывания контраста при значении более 60% имеет чувствительность 86–88% и специфичность 92–96% в отношении диагноза доброкачественной аденомы [11].

Поскольку в реальной клинической практике очень часто отсутствуют данные о нативной плотности, возможно использование формулы расчета относительного процента вымывания контраста:

В свою очередь относительный процент вымывания контраста при значении более 40% имеет чувствительность 96% и специфичность 100% в отношении диагноза доброкачественной аденомы [14].

Стоит отметить, что методика расчета процента вымывания контраста может быть использована в случае отсутствия больших зон некроза и кровоизлияний.

Таким образом, расчет вымывания контраста при проведении КТ с КУ (при правильном соблюдении протокола) обладает хорошими диагностическими характеристиками и в подавляющем большинстве случаев позволяет c достаточной точностью разграничить доброкачественную аденому и злокачественные образования надпочечников и феохромоцитому (рис. 3, 4).

Компьютерная томография надпочечников – анализ гистограммы

Несмотря на то что расчет процента вымывания контраста имеет хорошую дискриминантную способность, в реальной клинической практике не всегда и не все рентгенологи выполняют данную технику. Вероятно, это связано с тем, что она требует относительно длительного времени экспозиции (определение плотности спустя 10 мин после контрастирования).

Альтернативой определению как нативной плотности, так и расчету процента вымывания контраста многие считают анализ гистограммы КТ – технику, которая может быть выполнена без контрастирования [15–19].

Суть метода заключается в следующем: количество жира в образовании пропорционально количеству негативных пикселей (плотность менее 0 HU). С помощью данного метода измеряют количество негативных пикселей в пределах области интереса – ROI, которая должна составлять 2/3 образования при отсутствии зон некроза и кровоизлияний. Оригинальные исследования показали, что 97% аденом содержат негативные пиксели, 85% аденом – более 5% негативных пикселей, а 83% – более 10% негативных пикселей. В свою очередь метастазы не имеют негативных пикселей [16]. Было показано, что совместное определение нативной плотности образования и проведение анализа гистограммы КТ (при нативной плотности менее 10 HU и содержании негативных пикселей более 10%) правильно детектирует аденомы в 91% случаев, что выше, чем при расчете только нативной плотности [18, 19].

Однако что касается анализа гистограммы КТ с КУ, то чувствительность метода значительно ниже, чем расчет процента вымывания контраста в отдельности, в связи с чем его использование не рекомендуется.

Необходимо отметить, что техника выполнения анализа гистограммы значительно варьирует, иными словами, метод не стандартизован. Было показано, что использование различных методик приводит к тому, что негативные пиксели находят не только при аденомах, но и при метастазах, феохромоцитоме и адренокортикальном раке, что приводит к ложноотрицательным результатам (например, исключение метастазов при их наличии) [17, 18].

Таким образом, несмотря на то что анализ гистограммы КТ без контрастирования более диагностически значим, на настоящий момент он не рекомендуется к использованию в реальной клинической практике с целью определения природы образований надпочечников, поскольку метод не стандартизован.

Магнитно-резонансная томография надпочечников

На сегодняшний день МРТ все чаще используется для дифференциальной диагностики образований надпочечников. Различные режимы МРТ обладают совершенно разными диагностическими характеристиками, в связи с чем необходим разбор каждого в отдельности. Однако прежде целесообразно указать общие особенности и требования к проведению МРТ надпочечников.

На МРТ оба надпочечника имеют одинаковую среднюю интенсивность сигнала (ИС) в режиме Т1 и низко-среднюю ИС в режиме Т2. Поскольку в режиме Т1 с подавлением МР-сигнала жировой ткани подавляется сигнал от окружающей надпочечник ретроперитонеальной жировой клетчатки, его визуализация в этом режиме наилучшая. Необходимые параметры визуализации надпочечников при проведении МРТ представлены в табл. 2.

Сразу необходимо отметить, что при использовании стандартных cпин-эхо режимов на Т1 и Т2 ИС аденом и метастазов в значительной степени совпадает. Таким образом, в 1/3 случаев точную природу образования надпочечника установить не представляется возможным [20–22]. Следовательно, заключение МРТ о природе образования надпочечника на основании данных только сигнала в режимах Т1 и Т2 не является корректным, поскольку в 30% случаев вывод может быть ошибочным.

Магнитно-резонансная томография надпочечников с контрастным усилением

Точность МРТ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований надпочечников может быть повышена, если использовать гадолинийсодержащие контрастные препараты. После введения контраста 90% аденом демонстрируют гомогенное усиление, в то время как 60% злокачественных образований – гетерогенное. Более того, для аденом характерно контрастное усиление в ранний период. Иными словами, имеет место качественное различие между образованиями. Однако количественное значение пика сигнала аденом и метастазов не имеет статистической разницы [23].

Таким образом, поскольку ИС даже после контрастного усиления в большинстве случаев одинакова как для аденом, так и злокачественных образований, использование МРТ с КУ не рекомендуется для уточнения природы образований надпочечников.

Режим визуализации химического сдвига

В основе визуализации химического сдвига (ВХС) лежит явление, когда в магнитном поле протоны молекул воды осциллируют с другой частотой, чем протоны молекул жира. Как результат, протоны воды и жира вращаются в фазу и противофазу относительно друг друга. Выбирая определенные параметры и режимы, можно получить отдельные изображения осцилляций протонов воды или жира в фазу или противофазу. ИС пикселя изображения в фазу зависит от суммы сигналов протонов воды и жира, то есть когда вода и жир присутствуют в одном и том же пикселе. В свою очередь ИС в противофазу определяется разницей между мощностью сигнала протонов воды и жира. Таким образом, сигнал от аденом, которые содержат внутриклеточный жир, будет снижаться в противофазу по сравнению с сигналом в фазу. Поскольку злокачественные образования и феохромоцитома не содержат внутриклеточного жира, ИС в фазу и противофазу будет одинакова.

Простая субъективная визуальная оценка относительной потери сигнала в фазу и противофазу в принципе является достаточной для того, чтобы определить природу образования. Тем не менее в большинстве случаев необходимы методы количественной оценки потери сигнала. Иными словами, требуется объективизация и воспроизводимость полученных результатов.

На сегодняшний день используются два способа количественной оценки снижения интенсивности сигнала.

Суть первого способа количественной оценки сводится к расчету соотношения сигнала от надпочечника к сигналу другого органа. Необходимо отметить, что единицы измерения интенсивности МР-сигнала – это условные единицы. В качестве органа сравнения используется сигнал от печени, параспинальных мышц и селезенки. В настоящее время приоритет отдается селезенке, поскольку существует ряд распространенных ситуаций, когда оценка по сигналу печени и параспинальных мышц недостоверна, а именно: в случае жировой инфильтрации печени (что часто бывает у онкологических пациентов, получающих химиотерапию) или при гемосидерозе печени, в случае жировой инфильтрации мышц (что бывает у пожилых пациентов). Таким образом, чаще всего используется соотношение сигнала образования надпочечника к сигналу селезенки. Данное соотношение отражает процент снижения сигнала от образования надпочечника по сравнению с селезенкой и может быть рассчитано по следующей формуле:

Соотношение, равное 70% или менее, имеет чувствительность 78% и специфичность 100% в отношении аденом [24].

Второй способ количественной оценки снижения интенсивности сигнала заключается в подсчете так называемого индекса интенсивности сигнала (signal intensity index – SII). При расчете индекса интенсивности сигнала используются те же самые характеристики образования в фазу и противофазу:

В одном крупном исследовании было показано, что использование SII позволяет дифференцировать аденомы от метастазов в 100% случаев, при этом SII аденом составляет более 5%, а SII метастазов – менее 5% [25]. В других, менее крупных исследованиях использовались иные пороговые значения SII – от 1 до 30% [26]. Такая вариабельность может быть частично объяснена разницей в следующих параметрах: Т1 взвешенность, время повторения, угол переворота, что в целом влияет на количественную оценку жира [27]. Таким образом, вероятно, для каждого отдельного исследовательского центра должны быть определены и установлены свои пороговые значения SII.

Стоит также отметить, что техника визуализации химического сдвига проста в выполнении, однако многие центры не имеют достаточной практики ее проведения. Поэтому важную роль играет опыт врача-радиолога, который выполняет исследование и интерпретирует его результат. Тем не менее SII обладает хорошими диагностическими характеристиками и должен быть рассчитан при проведении дифференциальной диагностики природы образований с использованием МРТ.

Какой метод – МРТ или КТ – эффективнее?

В основе как низкой нативной плотности доброкачественных аденом при КТ, так и особенностей их сигнала при визуализации химического сдвига на МРТ лежит по сути одно и то же явление – содержание жирового компонента. Таким образом, результаты двух техник коррелируют друг с другом.

По результатам последних исследований, МРТ с определением химического сдвига более точно характеризует содержание внутриклеточного жира, чем КТ. Так, если 30% аденом по результатам КТ расцениваются как аденомы с низким содержанием жира, то по данным МРТ (режим ВХС) только 8% демонстрируют отсутствие снижения сигнала. Более того, при использовании МРТ для верификации аденом с низким содержанием жира и их отличия от не-аденом не требуется КУ. Чувствительность МРТ (режим ВХС) для аденом, нативная плотность которых по результатам КТ 10–30 HU, составляет 89%. Таким образом, МРТ (режим ВХС) выявляет больший процент аденом с низким содержанием жира по сравнению с КТ без КУ [28, 29].

Если непосредственно сравнивать возможности МРТ (комбинации основных режимов) и КТ с КУ в дифференциальной диагностике природы образований надпочечников, то прямых исследований на эту тему в доступной нам литературе не встретилось. Суммируя данные различных источников, можно лишь констатировать, что КТ с КУ (относительный процент вымывания более 40%) имеет чувствительность 96% в отношении диагноза доброкачественной аденомы, в то время как МРТ (при использовании комбинаций различных техник – стандартная спин-эхо визуализация, КУ с гадолинием, режим химического сдвига) позволяет отличить доброкачественные аденомы от других образований надпочечников в 85–90% случаев [30].

Кроме того, ни в одних рекомендациях специализированных медицинских сообществ по ведению пациентов с образованиями надпочечников не указан какой-то конкретный метод исследования, которому следует отдавать предпочтение. В реальной клинической практике выбор метода визуализации зависит от его доступности либо данных анамнеза пациента. На взгляд авторов, ключевым должен являться опыт работы рентгенолога в области дифференциальной диагностики образований надпочечников, а также его навыки и предпочтения в использовании того или иного метода визуализации.

Позитронно-эмиссионная томография надпочечников

ПЭТ с 18фтордезоксиглюкозой (18ФДГ) традиционно используется для характеристики злокачественных образований надпочечников.

В ранних исследованиях по использованию ПЭТ с 18ФДГ у пациентов с раком легкого и образованиями надпочечников данный метод продемонстрировал высокую точность в дифференциальной диагностике доброкачественных аденом от метастазов. Результаты недавних исследований подтвердили высокую чувствительность ПЭТ/КТ в диагностике злокачественных образований, однако специфичность была значительно ниже и колебалась от 87 до 97%. Снижение специфичности было объяснено тем, что имели место аденомы и другие доброкачественные образования с высокой метаболической активностью, как у злокачественных образований [31, 32].

Для дифференциальной диагностики аденом от не-аденом с помощью ПЭТ/КТ может использоваться качественная и количественная оценка.

Качественная оценка крайне неспецифична, поскольку захват 18ФДГ доброкачественными аденомами значительно варьирует – от низкого до высокого, в то время как злокачественными образованиями – от среднего до высокого. Для улучшения диагностической характеристики качественной оценки предлагается сравнивать захват образования надпочечника с захватом трейсера печенью. Однако, согласно результатам исследований, 52% аденом имеют захват меньше, чем захват печенью, 38% – равный захвату печени и 10% – более, чем захват печенью. В то время как не-аденомы имеют захват, равный захвату печени, в 25% и более, чем захват печенью, – в 75% случаев. Кроме того, 48% аденом демонстрируют средний и высокий захват 18ФДГ, характерный для злокачественных образований [33, 34]. Таким образом, качественная оценка захвата 18ФДГ не может (не должна) использоваться для дифференциальной диагностики природы образований надпочечников.

Количественный анализ возможен с помощью подсчета стандартного уровня захвата – SUV. Пороговое значение SUV 2,68–3 обладает чувствительностью 99% и специфичностью 92%, положительной предсказательной ценностью 89% и отрицательной предсказательной ценностью 99% в отношении дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований надпочечников. Если дополнить ПЭТ КТ с КУ (характеристики вымывания контраста), то диагностические характеристики существенно улучшатся: чувствительность 100% и специфичность 98%, положительная предсказательная ценность 97% и отрицательная предсказательная ценность 100% [33–35]. Несмотря на высокие диагностические характеристики, возможны как ложноположительные результаты злокачественных образований (аденома, феохромоцитома, надпочечниковые эндотелиальные кисты, образования воспалительной и инфекционной природы), так и ложноотрицательные (метастазы с кровоизлияниями и некрозами, метастазы размерами 5–10 мм, метастазы бронхоальвеолярной карциномы или карциноидных опухолей).

Еще один способ количественной оценки заключается в расчете отношения SUV образования надпочечника к SUV печени. Если SUV образования меньше, чем SUV печени, то оно рассматривается как доброкачественное (специфичность 100%). Однако если образование имеет SUV, эквивалентный или больше SUV печени, то специфичность для злокачественных образований колеблется от 88 до 94% [33].

Специфичность ПЭТ может быть повышена с использованием 11С-метомидата – маркера 11b-гидроксилазы, фермента коркового слоя надпочечников. При введении этого трейсера не будет захвата в случае феохромоцитомы, метастазов в надпочечники и других неадренокортикальных образований. Однако невозможно будет провести дифференциальную диагностику доброкачественной адренокортикальной аденомы от адренокортикального рака [36].

В целом, ПЭТ может и должна использоваться для дифференциальной диагностики образований надпочечников, особенно в случае когда у пациента в анамнезе имеются онкологические заболевания и когда по данным КТ и МРТ не представляется возможным принципиально определить природу образования.

Заключение

В последнее время визуализирующие методы диагностики все чаще используются в клинической практике. В связи с этим можно ожидать, что выявляемость инциденталом различных органов, и в частности надпочечников, значительно вырастет.

Поскольку ведение пациентов со “случайно выявленными находками” полностью зависит от природы образования (установить которую возможно только с помощью методов визуализации), становится понятно, что рентгенолог играет ключевую роль в постановке диагноза.

На сегодняшний день ведущими специализированными медицинскими сообществами (Radiologic Society of North America, American College of Radiology) уже разработаны протоколы исследования надпочечников, которые с вероятностью более 90% позволяют принципиально разграничить доброкачественные и злокачественные образования. Остается пока неизвестным, какой метод (МРТ ил КТ) более предпочтителен. На взгляд авторов, вне зависимости от метода визуализации, которому отдается предпочтение, принципиальное значение имеет опыт работы рентгенолога в дифференциальной диагностике образований надпочечников, его профессиональные навыки, а также тесное сотрудничество с эндокринологами.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа при подготовке статьи проведена на личные средства авторов.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Благодарности. Авторы статьи выражают благодарность д.м.н., профессору Домбровскому В.И. (заведующему кафедрой лучевой диагностики ФПК и ППС, заведующему отделением магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии клиники ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России) и к.м.н. Араслановой Л.В. (заведующей отделением лучевой диагностики ГАУ РО ОКДЦ, г. Ростов-на-Дону) за помощь в редактировании статьи.

Введение

На сегодняшний день наблюдается “пандемия” так называемых инциденталом надпочечников. Под инциденталомой понимается выявленная при радиологическом обследовании опухоль надпочечника(ов) при условии, что обследование проводилось не по поводу патологии надпочечников [1]. Частота выявления инциденталом составляет около 4–6% в общей популяции и 9–13% среди пациентов с диагностированными онкологическими заболеваниями [2, 3] и, очевидно, будет увеличиваться по мере совершенствования визуализирующих методов диагностики и повышения их доступности. Понятие “инциденталома надпочечника” означает, что у пациента не было повода заподозрить заболевание надпочечника, иными словами, у него отсутствовали какие-либо симптомы и признаки последнего. Но отсутствие клинических проявлений не является залогом благополучного прогноза, поскольку морфологически инциденталомы надпочечников могут быть представлены как доброкачественными образованиями (псевдокиста, миелолипома, адренокортикальная аденома), так и злокачественными (адренокортикальный рак, метастазы из других органов и т.д.) и даже при наличии гормональной активности не иметь ярких клинических проявлений [4]. Таким образом, ключевую роль в определении природы образований надпочечников и соответственно дальнейшей тактики ведения играют визуализирующие методы исследования. Причем с помощью современных аппаратов компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), используя уже разработанные и стандартизованные протоколы исследования надпочечников, в большинстве случаев можно выставить точный диагноз.

Тем не менее в реальной клинической практике сложилась несколько иная ситуация. Зачастую не соблюдаются протоколы исследования и, как следствие, заключения рентгенологов в случае наличия образования надпочечников носят либо примитивный описательный характер – “образование правого надпочечника 3 см”, либо неграмотный – “образование надпочечника по типу инциденталомы” или “необходима консультация эндокринолога для определения природы образования”. Следствием этого является как минимум проведение повторного дорогостоящего исследования, как максимум – неправильная тактика ведения пациента. Напомним, что в случае адренокортикального рака, который является одним из самых агрессивных видов рака с крайне плохим прогнозом, задержка проведения хирургического лечения (а речь ведется о днях) ассоциирована с низкой частотой выживаемости [5]. В случае метастатического поражения надпочечников, которое встречается у 27% пациентов с онкологическими заболеваниями [3], отсутствие дифференциального диагноза между метастазами и аденомой не позволит правильно осуществить выбор метода лечения пациента (хирургический или системная химиотерапия), а также может привести к пропуску таких фатальных осложнений метастазов, как надпочечниковая недостаточность. Следовательно, роль рентгенолога в ведении пациентов с образованиями надпочечников практически равнозначна роли эндокринолога или хирурга как лечащих врачей.

За последние 5–10 лет произошел колоссальный прорыв в изучении визуализирующих техник, использующихся для диагностики природы образований надпочечников. С одной стороны, на сегодняшний день уже доступны так называемые evidence-based протоколы проведения визуализирующих исследований надпочечников, отступление от которых недопустимо. С другой стороны, продолжают активно изучаться возможности таких методов, как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с различными трейсерами, магнитно-резонансная спектроскопия и т.д. Такое стремительное и всестороннее изучение визуализирующих методов исследования в отношении образований надпочечников, на взгляд авторов, еще раз подчеркивает актуальность проблемы инциденталом надпочечников.

Таким образом, цель, которую преследуют авторы настоящей статьи, – предоставить обзор современных протоколов исследований надпочечников, осветить возможности дифференциальной диагностики таких методов, как КТ, МРТ, ПЭТ, а также дать критическую оценку методам, которые не должны использоваться в настоящее время для диагностики природы образований надпочечников.

Компьютерная томография надпочечников

КТ – это наиболее часто используемый метод для диагностики природы образований надпочечников. Связано это, вероятно, не только с возможностями данного метода, но и с относительно МРТ низкой стоимостью исследования и большей оснащенностью лечебно-диагностических учреждений аппаратами КТ, чем МРТ.

В описании исследования КТ обязательно должны присутствовать следующие характеристики: нативная плотность, размер, контур и структура. Учитывая, что основная цель исследования – это определение природы образования, ключевым показателем из перечисленных четырех является нативная плотность. Стоит отметить, что крайне важна правильная техника определения нативной плотности. Если образование гомогенное, то область интереса (region of interest – ROI) должна занимать около 2/3 образования ( рис. 1 ).

Если образование гетерогенное, то необходимо отдельно провести измерения в местах максимально низкой и высокой плотности.

Раньше считалось, что предикторами злокачественности образования являются его большой размер (более 4 см), нечеткий контур, гетерогенная структура. Однако было показано, что ни размер, ни структура и контур образования в отдельности не обладают достаточной дискриминантной способностью. Так, M.J. Lee и соавт. показали, что при пороговом значении размера образования 3 см специфичность и чувствительность составляют 84 и 79% соответственно в отношении злокачественных образований [6].

Известно, что большинство аденом (более 70%) имеют высокое внутриклеточное содержание жира, что отражается на КТ низкой нативной плотностью. В то же время метастазы, адренокортикальный рак и феохромоцитома не содержат внутриклеточного жира и их нативная плотность значительно выше. Вопрос заключается в том, при какой плотности мы можем утверждать, что это не злокачественное новообразование, метастаз или феохромоцитома. Если нативная плотность образования составляет 0 Hounsfield Units (HU) или менее, то вероятность того, что это доброкачественная аденома, равна 100% при специфичности 100%, но низкой (47%) чувствительности [7], которая не может удовлетворить клиницистов. G.W. Boland и соавт. был выполнен метаанализ 10 исследований, по результатам которого было принято, что пороговое значение нативной плотности образования должно составлять 10 HU (специфичность 100%, чувствительность 89%) [8] ( рис. 2 ).

На основании результатов нативной плотности становится понятно, есть ли необходимость в дальнейшем рентгенологическом дообследовании или нет. Так, если нативная плотность образования менее 10 HU, то имеет место доброкачественная аденома надпочечника и в дообследовании с использованием визуализирующих методов нет необходимости. Однако, если плотность образования более 10 HU, это еще не означает, что образование злокачественное, поскольку от 12 до 30% доброкачественных аденом имеют нативную плотность более 10 HU. Но в таких случаях обязательно необходимо исключение феохромоцитомы посредством определения метанефрина и норметанефрина в плазме крови/суточной моче [9]. Таким образом, в случае превышения порогового значения нативной плотности 10 HU для дифференциальной диагностики злокачественных образований надпочечников, феохромоцитомы и аденом с низким содержанием жира необходимо выполнить КТ с контрастным усилением (КУ) либо МРТ.

Компьютерная томография надпочечников с контрастным усилением

Характеристика образований надпочечников с помощью КТ с КУ основана на уникальной физиологической перфузионной особенности аденом. Вне зависимости от содержания внутриклеточного жира для доброкачественных аденом характерно быстрое накопление контраста и быстрое его вымывание. Злокачественные образования и феохромоцитома так же быстро накапливают контраст, но значительно медленнее его вымывают. Различие между аденомами и злокачественными образованиями в вымывании контраста является хорошим и надежным параметром [10–12].

Для расчета вымывания контраста должен быть соблюден следующий протокол контрастирования надпочечников [13], который включает в себя четыре этапа:

I) измерение нативной плотности образования;

Источник