лансопразол или омепразол что лучше

Сравнительная фармакология: омепразол vs пантопразол

Фармакотерапия ингибиторами протонной помпы — препараты выбора, их отличия и преимущества

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — одни из самых востребованных препаратов, без которых не обходится лечение язвенной болезни и других заболеваний пищеварительного тракта, связанных с повышенным образованием соляной кислоты. В эту группу входит всего несколько лекарственных средств, имеющих один механизм действия, сходные показания и побочные эффекты. Но действительно ли их свойства полностью сопоставимы? Мы решили пристально рассмотреть два ингибитора протонной помпы, являющихся препаратами выбора при лечении большинства распространённых заболеваний желудка: омепразол и пантопразол.

Общая информация

Омепразол — первый представитель ИПП, синтезированный ещё в 1978 году и поступивший в клиническую практику спустя 10 лет. Через 40 лет он вошёл в число самых продаваемых лекарств в мире: только в США в 2018 году было выписано 58 миллионов рецептов на это ЛС. Реальные объёмы продаж препарата намного выше, так как одна из его форм принадлежит к ОТС-группе, причём как в РФ, так и во многих других странах мира [1].

Пантопразол появился немногим позже предшественника: его исследования начались в 1985 году, а в 1994 препарат уже был зарегистрирован в Германии. В 2018 году в США было зарегистрировано около 29 миллионов рецептов, выписанных на пантопразол [1].

Механизм действия

Активация омепразола и пантопразола протекает с последовательным присоединением атома водорода к пиридиновому и бензимидазольному кольцам. Главное условие активации — сильнокислая среда, соответствующая таковой в секреторных канальцах париетальных клеток.

После ионизации омепразол и пантопразол уже не могут проникать через клеточную мембрану и накапливаются внутри канальцев. Концентрация препаратов в просвете секреторных канальцев в 1000 раз выше, чем концентрация в крови и в париетальной клетке. Примечательно, что пантопразол концентрируется в просвете канальцев медленнее, чем омепразол: время, необходимое для 50 % блокады Н + /К + АТФ-азы омепразолом и пантопразолом составляет 400 и 1100 секунд, соответственно. Таким образом, омепразол активируется быстрее, чем пантопразол, и связывается с протонным насосом в более краткие сроки [2, 3].

Результаты исследования in vitro показали, что омепразол достигает максимального ингибирования протонного насоса через 20 минут после приёма, а пантопразол — через 30 минут.

Фармакокинетические и фармакодинамические свойства

Омепразол и пантопразол отличаются друг от друга, как минимум, по двум фармакокинетическим показателям.

Биодоступность омепразола составляет 35 % при однократном применении и 60 % — при приёме курсом, в то время как биодоступность пантопразола при курсовой дозе достигает 77 %. Следует отметить, что, несмотря на существенную разницу в биодоступности препаратов, их клиническая эффективность в равных дозах не сопоставима. По результатам исследований, кислотоблокирующий эффект 20 мг омепразола сопоставим с эффективностью пантопразола в дозе 40 мг [4].

Время до достижения максимальной концентрации в плазме крови для омепразола составляет 0,5–3,5 часа. Пантопразол достигает максимальной концентрации через 2–3 часа после приёма. Очевидно, что разница между верхней и нижней границами достижения этого показателя не позволяет корректно сравнивать препараты и сделать определённый вывод.

Эффективность

За последние десятилетия был проведён ряд исследований, в которых изучалась сравнительная эффективность разных доз омепразола и пантопразола у различных категорий пациентов.

Таким образом, результаты исследований демонстрируют сопоставимый клинический эффект омепразола в дозировке 20 мг в сутки и пантопразола в дозе 40 мг в сутки при язвенной болезни, рефлюкс-эзофагите.

Межлекарственные взаимодействия

ИПП подвергаются биотрансформации в печени с помощью изоферментов системы цитохрома Р450, прежде всего CYP2C9 и CYP3A4. При этом блокаторы Н+/К+-АТФазы ингибируют изоферменты цитохрома Р-450, что имеет большое значение в разрезе лекарственных взаимодействий. Разница в выраженности ингибирования разных изоферментов обусловливает способность ИПП вступать во взаимодействие с препаратами, которые являются субстратами для соответствующих ферментов [4].

Исследования доказывают, что пантопразол более выраженно блокирует и CYP2C9, и CYP3A4, чем омепразол. Следовательно, возможность лекарственных взаимодействий первого в отношении препаратов, которые являются субстратами для соответствующего фермента, выше по сравнению со вторым.

Данные об ингибирующей активности омепразола и пантопразола дают основания утверждать, что именно омепразол имеет минимальный риск межлекарственного взаимодействия с НПВП [11]. Напомним, последние нередко комбинируют с ИПП для снижения риска гастропатии.

Важное значение имеет и способность вступать в лекарственное взаимодействие с клопидогрелем. Известно, что ИПП могут назначаться в комбинации с этим антиагрегантом с целью предупреждения повреждения слизистой оболочки пищеварительного тракта и развития желудочно-кишечного кровотечения. Клопидогрель — пролекарство, активные метаболиты которого образуются при помощи ряда изоферментов цитохрома Р450. Все ИПП, являясь ингибиторами изоферментов системы цитохрома, вступают во взаимодействие с клопидогрелем, замедляя его активацию и снижая его антиагрегантную способность [12, 13].

Особенную роль играет способность ИПП ингибировать фермент CYP2C19 — основной изофермент, участвующий в активации клопидогреля. Более мощным ингибитором CYP2C19 является омепразол: его способность ингибировать этот изофермент в несколько раз выше, чем пантопразола. Таким образом, пантопразол имеет преимущество при совместном применении с клопидогрелем по сравнению с омепразолом [4].

Схожая ситуация возникает и при совместном приёме пантопразола или омепразола с антидепрессантом циталопрамом [4].

Нежелательные реакции

Оба ИПП — и омепразол, и пантопразол — проявляют ряд идентичных побочных эффектов. Так, при их приёме может развиваться головокружение, головная боль, крапивница, боль в животе, запоры или диарея, метеоризм, другие диспепсические симптомы, в частности, тошнота и рвота. Характерным для обоих препаратов редким неблагоприятным явлением является перелом шейки бедра и рабдомиолиз [4].

Наряду с общими, омепразол и пантопразол проявляют и индивидуальные побочные эффекты. Так, на фоне применения омепразола может развиваться поражение печени, почек, панкреатит, лихорадка. У пациентов, получающих пантопразол, регистрировались угрожающие жизни осложнения — синдром Стивенса-Джонсона (тяжёлая реакция гиперчувствительности с поражением кожи и слизистых оболочек), синдром Лайелла (очень тяжёлая форма аллергического буллезного дерматита), а также изменение картины крови — тромбоцитопения. С вероятностью более 1 % при применении пантопразола могу возникать острый гастроэнтерит, боли в суставах, спине, а также диспноэ, инфекции верхних дыхательных и мочеполовых путей, гриппоподобное состояние [4].

Вывод

Омепразол и пантопразол обладают сопоставимой антисекреторной активностью (в дозах 20 мг в сутки и 40 мг в сутки соответственно) и профилем безопасности. Основные отличия препаратов заключаются в их способности к ингибированию изоферментов системы цитохрома Р450 и связанных с ними межлекарственных взаимодействиях. Пациентам, которым необходимо принимать ИПП в комбинации с клопидогрилем и циталопралом, целесообразнее делать выбор в пользу пантопразола, как препарата с более низкой ингибирующей активностью в отношении изофермента, участвующего в активации соответствующего антиагреганта или антидепрессанта.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Эффективность Омеза и Ланзапа в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Опубликовано в журнале:
«Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», №6, 2000, с. 76-79

О.Н. Минушкин, И.В. Зверков
(Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва)

Существуют по крайней мере три кислотозависимых заболевания: язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) и желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь.

Это представление сформировалось более 100 лет назад, тогда же были открыты основные стимуляторы секреции. Однако Мерные препараты, эффективно блокирующие желудочную секрецию, появились более 50 лет назад, а наиболее эффективные, блокирующие протонную помпу,- в последние годы.

В эти же годы утрачена роль Helicobacter pylori в генезе язвенной болезни. В связи с этим стала уточняться и формироваться в целом тактика лечения язвенной болезни. Было принято решение о проведении эрадикационного лечения — сначала Американской гастроэнтерологической ассоциацией в 1994 г., затем Европейской (1996) и Российской (1997).

Настоящий период характеризуется подведением первых итогов применения тактических схем лечения. Несомненным остается одно — основными препаратами, используемыми для рубцевания язвы, еще долго будут оставаться блокаторы секреции.

Результаты многочисленных исследований зарубежных и отечественных авторов показали высокую терапевтическую активность омепразола — блокатора протонной помпы в лечении обострений ЯБДПК [1, 2, 3]. Оценено влияние этого препарата на кислотопродуцирующую функцию желудка, уровень гастрина в крови, состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и степень обсемененности Н. pylori [2, 3, 4].

Среди лекарственных средств, блокирующих протонную помпу, в отечественной практике значительное место занимают препараты фирмы «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд» (Индия). Давно известен омез, менее известен препарат II поколения ингибиторов протонной помпы — ланзап.

Исследования некоторых авторов подтверждают высокую терапевтическую эффективность ланзапа в лечении ЯБДПК [6, 7]. Однако недостаточно изучены кислотная продукция, уровень гастрина в крови, степень обсемененности Н. pylori слизистой оболочки желудка (СОЖ) и влияние на нее ланзапа. Полученные результаты отдельны) исследований противоречивы [5, 6, 7].

В связи с этим целью нашей работы явилось сравнительное изучение терапевтической эффективности омеза и ланзапа в рубцевании дуоденальной язвы, их влияние на проявление клинических симптомов, показатели кислотной продукции и уровень гастрина сыворотки крови, степень обсемененности Н. pylori СОЖ у больных

Обследованы 59 больных ЯБДПК в стадии обострения — 35 мужчин и 24 женщины. Их возраст 40,5±4,8 года. Диаметр язв составил 7,6±0,7 мм. Одиночные язвы определялись у 74±8% больных, множественные — у 26±8%. У 82+7% пациентов был выявлен часто рецидивирующий тип течения ЯБДПК, у 40±6% — осложненный (у 24±8% — кровотечение).

В зависимости от вида противоязвенного препарата пациенты были разделены на 2 группы: 1-я — 29 больных, получавших омез по 40 мг/сут, 2-я — 30 больных, которых лечили ланзапом по 30 мг/сут утром однократно сразу после еды.

Всем пациентам проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) исходно, а затем через 2 и 4 нед. Во время ЭГДС брали 2 биоптата из пилорического отдела желудка (ПОЖ), которые фиксировали в растворе Боуэна и заливали в парафин. Депарафинированные серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином (для морфологического исследования) и по Гимзе без дифференцировки (для оценки степени обсемененности Н. pylori). При увеличении в 200 раз оценивали степень обсемененности Н. pylori в ПОЖ по критериям Л.И. Аруина (1995): слабая степень обсеменения — до 20 микробных тел в поле зрения, умеренная — от 20 до 50, выраженная — свыше 50.

У больных оценивали также динамику проявления клинических симптомов — болен в животе, изжоги, отрыжки, тошноты и рвоты. До и после рубцевания язвы определяли кислотообразующую функцию желудка методом фракционного зондирования с использованием базальной и стимулированной пентагастрином кислотной продукции (24 человека) и эндоскопической рН-метрии (11 человек) с выделением нормоацидности, гипоацидности, анацидности и гиперацидности. До и после рубцевания язвы исследовали уровень гастрина в сыворотке крови методом радиоиммунологического анализа. При этом были использованы наборы реактивов фирмы «GIS» (Франция). Полученные результаты представлены в табл. 1—3.

Таблица 1. Динамика частоты рубцевания дуоденальных язв, % (р±m_p)

* Достоверные различия между группами, p

Таблица 2. Сроки купирования основных клинических симптомов на фоне лечения омезом и ланзапом, сут (ẍ±m_ẍ)

Таблица 3. Динамика показателей кислотной продукции, уровня гастринемии и степени обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori до и после лечения, % (р±m_p)

* Достоверные различия между показателями, р

Главный критерий эффективности лечения омезом и ланзапом — результаты ЭГДС. Как следует из данных табл. 1, через 2 и 4 нед полное рубцевание язв чаще отмечалось при лечении ланзапом, чем при терапии омезом. Причем результаты, полученные через 2 нед, достоверно различались, а через 4 нед различия сглаживались.

При оценке сроков купирования основных клинических симптомов на фоне лечения омезом и ланзапом (табл. 2) не обнаружено достоверных различий. Боли в животе купировались через 3—4 дня, изжога — через 4—5, отрыжка — через 5—6, тошнота — через 3—4, рвота — через 2—3. Полученные результаты показали высокую эффективность купирования основных симптомов ЯБДПК омезом и ланзапом.

Практический интерес представляет динамика показателей кислотной продукции, уровня гастрина в крови и степени обсемененности Я. pylori СОЖ. Как видно из данных табл. 3, лечение омезом и ланзапом сопровождалось у больных исчезновением гиперацидности, значительным уменьшением нормоацидности и нормогастринемии, возрастала частота гипо- и анацидности и гипергастринемии. Полученные данные были достоверными.

При терапии ланзапом возрастала слабая степень обсеменения Н. pylori ПОЖ, при лечении омезом — умеренная. Выраженное обсеменение исчезало. Достоверных различий между изученными показателями при лечении омезом и ланзапом не обнаружено.

Таким образом, при использовании омеза и ланзапа в целях рубцевания дуоденальных язв как одиночных, так и множественных достигнута высокая (приблизительно одинаковая) эффективность. Лечение сопровождалось выраженным антисекреторным действием и умеренным нарастанием гастринемии, значительным снижением степени обсемененности Н. pylori ПОЖ, что позволяет рекомендовать омез и ланзап для лечения ЯБДПК часто рецидивирующего течения и осложненного течения (при отказе больного от хирургического лечения).

Во второй части работы мы оценивали влияние лечения указанными препаратами на продолжительность ремиссии. Кроме того, провели сравнительное изучение влияния омеза и ланзала, ранитидина и фамотидина на степень обсемененности слизистой оболочки ПОЖ Н. pylori, а также на сроки ремиссии на протяжении 3 лет после лечения омезом и ланзапом и после применения эрадикационных схем.

Обследованы 108 больных ЯБДПК. Их возраст — 41,4±3,1 года, размер язв — 0,7±0,1 см. Больные с часто рецидивирующим типом течения болезни составили 67,2±4,5%.

В зависимости от вида противоязвенной терапии больные были разделены на 5 групп:

— 1-ю группу (15) лечили ранитидином в дозе 300 мг/ сут;

— 2-ю группу (14) лечили гастросидином в дозе 80 мг/сут;

— 3-ю группу (15) лечили омезом в дозе 40 мг/сут;

— 4-ю группу (14) лечили ланзапом в дозе 30 мг/сут;

— 5-я группа (50) получала эрадикационное лечение: омепразол — 40 мг/сут + кларитромицин — 1000 мг/сут + коллоидный субцитрат висмута — 4 таблетки/сут и то же + фуразолидон — 200 мг/сут.

Результаты наблюдения представлены в табл. 4.

Таблица 4. Частота рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у наблюдаемых больных

Оценивая представленные результаты, следует отметить, что при лечении блокаторами Н2-рецепторов гистамина II и III поколений в ближайшие 2 года наблюдения у 100% больных наступил рецидив с небольшой разницей в 1-й год. В то же время у больных, получавших лечение блокаторами протонной помпы, рецидив язвы у 100% больных зарегистрирован за 3 года с достоверным уменьшением числа рецидивов в первые 2 года (по сравнению с больными, лечившимися блокаторами Н2-рецепторов гистамина).

Мы сравнили влияние блокаторов секреции на степень обсемененности слизистой оболочки Н. pylori. По нашим данным, блокаторы Н2-рецепторов гистамина II поколения (ранитидин) уменьшали степень обсемененности на 20%, блокаторы III поколения (фамотидин) — на 30%, а блокаторы протонной помпы — на 50%. Этот факт может быть более продолжительным, так как он связан с уменьшением активности воспаления, с более стабильным снижением степени гастринемии (посте окончания лечения), чем с влиянием на угнетение кислотной продукции, которая восстанавливается значительно быстрее.

При оценке влияния эрадикационной терапии на продолжительность последующей ремиссии мы установили, что в течение 3 лет после лечения рецидивы наступают у 16% больных в каждый год. В значительной степени это связано с рецидивом Н. pylori-инфекции и нарастанием явлений воспаления в слизистой оболочке ПОЖ.

Таким образом, рассматривая влияние блокаторов протонной помпы на результаты лечения, следует признать, что они удлиняют период ремиссии у части больных, что, по всей вероятности, связано с уменьшением степени обсемененности слизистой оболочки Н. pylori. Эрадикационное лечение существенно влияет на продолжительность ремиссии: его эффективность заметно превосходит прочие варианты терапии.

Наши данные позволяют рекомендовать включение блокаторов протонной помпы в эрадикационные схемы лечения, так как они имеют преимущество перед блокаторами секреции других классов.

Источник

Эквивалентные дозировки ИПП при лечении различных кислотозависимых заболеваний и инфекции H.pylori

Игорь Вениаминович Маев, профессор:

– Сейчас, уважаемые коллеги, я с большим удовольствием хочу предоставить слово Александру Сергеевичу Трухманову, который выступит с презентацией «Эквивалентные дозировки ингибиторов протонной помпы (ИПП) при лечении различных кислотозависимых заболеваний и инфекции H.pylori».

Александр Сергеевич Трухманов, профессор:

– Спасибо большое, Игорь Вениаминович.

Прежде всего, я бы хотел обосновать актуальность рассматриваемой тематики. В предыдущих двух сообщениях говорилось, в частности, о сравнении различных схем эрадикационной терапии с включением ИПП. Как вы убедились, дозы применяющихся ИПП отличаются в каждой схеме. Исследуются различные схемы. В конце концов, итогом поисков будет являться улучшение финальной цели, конечной точки – процента эрадикации.

Почему же мы останавливаемся на вопросе эквивалентной дозировки?

Дело в том, что в последнее время участились ситуации, в которых для преодоления резистентности к проводимой терапии, для преодоления рефрактерности (например, при лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью) применяются дозировки в 2, иногда даже в 3 раза больше стандартных.

Практические врачи задают вопрос: «Каким образом нам принять решение об эффективной дозировке ИПП, чтобы мы добились конечной точки и могли оценить эффективность применения этих препаратов?».

Разрешите предоставить вашему вниманию некоторые определения (они четкие и официальные), чтобы нам в итоге понять, каким образом оценить различные антисекреторные препараты, различные ИПП. Это в связи с тем, что их исходные дозировки отличаются.

Давайте рассмотрим эти определения.

Фармацевтическая эквивалентность содержит в себе два понятия.

Фармацевтические эквиваленты – это лекарственные препараты, которые содержат одинаковый ингредиент, действующее вещество. Причем именно в той дозировке и способе применения, которые для данного препарата указаны. Фармацевтические эквиваленты могут отличаться по виду лекарственной формы, виду таблетки, окраске, названию.

Это, например, те препараты аспирина, которые имеют разные названия, но содержат ацетилсалициловую кислоту в одинаковой дозе.

Фармацевтическая альтернатива – это препараты, которые содержат одинаковый компонент. Однако, например, эти одинаковые компоненты могут присутствовать в виде разных солей или в разных формах лекарственного препарата.

Здесь, вы видите, приводится пример гидрохлорида тетрациклина и фосфата тетрациклина. Или хинидина сульфат, который может содержаться в дозе 200 мг как в таблетках, так и в капсулах.

Таким образом, фармацевтические эквиваленты и фармацевтическая альтернатива – это препараты, содержащие одинаковый активный ингредиент.

Что такое биоэквивалентность?

Это очень важное понятие, которое мы должны понимать. Биоэквивалентные препараты – это фармацевтические препараты, которые сопоставимы в своей эффективности в плане биодоступности при одинаковом способе применения.

Я напомню, что биодоступность – это та часть лекарственного препарата, которая достигает конечной точки приложения после прохождения всасывания и метаболизма в печени.

При приеме оригинальных и генерических препаратов они могут демонстрировать одинаковую биоэквивалентность. Она может отличаться где-то по разным нормам до 15%. Это степень всасывания, распределения, биодоступности.

Как правило, биоэквивалентность определяется в эксперименте. Этот эксперимент позволяет нам сказать, что генерический лекарственный препарат сопоставим по своей эффективности с оригинальным препаратом.

Безусловно, идентичные параметры, которые получаются в эксперименте с участием добровольцев, позволяют говорить, что какой-то конкретный генерик сопоставим по своей эффективности с оригинальным препаратом.

Вернемся к сопоставлению разных ИПП. Мы можем увидеть, что такие показатели, как биодоступность, связывание с белками плазмы, период полувыведения у всех ИПП, которые в настоящее время присутствуют у нас, примерно сопоставимы.

Для нас всегда имеет большое значение то, каким образом осуществляется метаболизм ИПП. Все они метаболизируются через систему Цитохрома 450. Такой ИПП, как «Пантопразол» («Pantoprazole»), помимо изофермента 2С19, метаболизируется и через изофермент – изоформу 3А4.

Это дает некоторые отличия в метаболизме «Пантопразола». В частности, в конкуренции за метаболизм через изофермент 2С19.

Я прошу обратить ваше внимание, уважаемые коллеги, на то, что все эти данные приведены из официальных инструкций по применению всех этих ИПП.

Вы видите внизу ссылки, которые позволяют нам, получая тот или иной препарат в пользование, проверить показания биодоступности, путей метаболизма и так далее.

Я призываю, уважаемые коллеги (именно здесь хочу обратить ваше внимание и призвать), чтобы мы очень внимательно возвращались и анализировали ту информацию, которая содержится в инструкции по применению. Если мы имеем возможность применять разные ИПП, мы должны руководствоваться именно этими официальными документами.

Теперь мы переходим к понятию – терапевтическая эквивалентность.

Терапевтические эквиваленты – это лекарственные препараты, обладающие одинаковым клиническим эффектом и профилем безопасности. Причем подчеркивается, что этот анализ проводится в условиях, отвечающих инструкции по применению.

Дело в том, что клинический эффект может оцениваться по разным показателям. Это влияние на симптоматику, на какие-то функциональные показатели.

Однако нам очень важно понимать, отдавать себе отчет в том, что сравнения различных лекарственных препаратов (в частности, одной группы) должно проводиться в условиях, обозначенных в инструкции по применению. Это имеет отношение, прежде всего, к дозировкам лекарственных препаратов.

Давайте ознакомимся с теми данными, которые публикует Администрация по лекарствам и пищевым продуктам США. Они свидетельствуют, что каждый из ИПП очень подробно проанализирован.

Эти данные свидетельствуют о том, что у такого препарата, как «Пантопразол» имеются терапевтические эквиваленты. В левой части слайда красными буквами подчеркнуто, что у «Пантопразола» имеются эквиваленты. В США – «Протоникс» («Protonix»). В России – «Нольпаза» («Nolpaza»).

Тут также обозначаются дозировки, которые утверждены в применении данного лекарственного препарата. Для «Пантопразола» основная стандартная дозировка – 40 мг.

20 мг – это половинная дозировка, которая применяется в определенных случаях. Все эти случаи чрезвычайно строго прописаны, обозначены в инструкции по применению.

Если мы посмотрим на «Омепразол» («Omeprazole»), здесь так же видно, что у него имеются терапевтические эквиваленты. «Омепразол» применяется в дозировке 20, 40 и 10 мг.

«Лансопразол» («Lansoprazole»). У него имеются терапевтические эквиваленты. Дозы, в которых применяется этот ИПП, 15 и 30 мг. Причем 30 мг являются стандартной дозировкой (основной).

Препарат «Рабепразол» («Rabeprazole»): в нашей стране – «Париет», в США – «Aciphex». У него нет терапевтических эквивалентов, по данным FDA. Основная дозировка «Рабепразола» – 20 мг.

Препарат «Эзомепразол» («Esomeprazole») – «Нексиум» («Nexium»). Он применяется в дозе 40 мг и 20 мг. У него нет пока терапевтических эквивалентов.

Насколько это имеет значение?

Давайте обратимся к стандартам лечения эрозивного эзофагита, то есть, больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и очень внимательно посмотрим на дозы, которые рекомендованы при лечении эрозивного эзофагита.

Для «Пантопразола» – 40 мг в день. «Омепразола» – 20 мг в день. «Рабепразола» – 20 мг в день. «Лансопразола» – 30 мг в день.

Я обращаю внимание, уважаемые коллеги. Если сравнивать «Пантопразол» и «Омепразол», то для «Пантопразола» основная, стандартная, дозировка – 40 мг. Для «Омепразола» доза в 40 мг будет двойной дозой. Это, безусловно, нужно учитывать.

Естественно, каждый из нас имеет полное право назначить ту дозу лекарственного препарата, которая, на наш взгляд, окажет максимальное эффективное воздействие и будет наиболее полезна для нашего пациента.

Но мы должны в то же время отдавать себе отчет в том, что когда мы назначаем препарат в двойной дозировке, мы выходим за рамки инструкции по применению. Если мы назначаем эту двойную дозировку, мы обязательно должны обосновать необходимость назначения двойной дозировки того или иного лекарственного препарата.

Есть еще одна классификация эквивалентных дозировок. В частности, ИПП. Это классификация Всемирной организации здравоохранения. Обратите внимание на то, что здесь так же приведены дозы данных лекарственных препаратов. «Омепразол» – 20 мг, «Пантопразол» – 40 мг. «Эзомепразол» здесь указан в дозе 30 мг.

Подчеркивается, что данная классификация не является основанием для пересмотра стандартов лечения. Не является основанием для сравнения эффективности лекарственных препаратов. Является исключительно справочными данными, которые основаны на проведении сопоставительных исследований в плане фармакокинетических свойств того или иного ИПП.

Можем ли мы говорить о наличии эквивалентных дозировок при анализе антисекреторного влияния ИПП?

Если мы зададимся такой задачей и проведем эксперимент, в котором будет оцениваться антисекреторная активность (например, по повышению уровня pH желудочного сока) при назначении препаратов ИПП в различных дозах, мы можем в итоге сказать, какая эффективность у какого ИПП по показателю повышения pH, например, до 4-х.

Если, уважаемые коллеги, вы заинтересуетесь этой темой, в правом нижнем углу слайда ссылка. Это очень тщательная работа. В ней содержится информация, каким образом ИПП в различных дозах повышают pH на определенную величину. Нас, прежде всего, интересует повышение pH до 4-х.

Повышение pH само по себе – это, безусловно, важный показатель. Он функционален. Мы можем сопоставлять препараты, но нас интересует клиническая эффективность.

Сейчас разрешите мне привести данные очень серьезных исследований (вы видите – это двойные «слепые» рандомизированные клинические исследования). Они были посвящены сравнению эффективности различных ИПП:

• при лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,

• при лечении язвенной болезни (заживлении язвенного дефекта),

• в отношении действия в плане эрадикации инфекции H.pylori.

Я напомню уважаемым слушателям и зрителям, что сопоставляются лекарственные препараты по такому показателю, как относительный риск. В том случае, если этот показатель равен единице, эти лекарственные препараты в двойном «слепом» рандомизированном клиническом исследовании оказываются эквивалентны. В случае если этот показатель превышает единицу, то первый препарат, который сравнивают, превышает по своей эффективности второй препарат.

Давайте посмотрим на данную таблицу.

Вы видите, что при сопоставлении «Пантопразола» в дозе 40 мг и «Омепразола» в дозе 20 мг (то есть дозировок, которые указаны в инструкции по применению) в итоге, по анализу работ, включивших 604 пациента, оказалось, что относительный риск близок к единице. Не получено достоверного отличия в эффективности этих двух ИПП.

Сравнение «Лансопразола» и «Омепразола» в стандартных дозировках. При анализе когорты в более чем 1800 человек так же не было получено достоверных отличий в эффективности этих двух ИПП при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 4-х недель.

При анализе рандомизированных клинических исследований, включивших более 400 человек, не было показано отличия между «Рабепразолом» и «Омепразолом».

При сравнении двух препаратов – «Эзомепразола» и «Омепразола» было продемонстрировано, что «Эзомепразол» несколько превосходит по своей эффективности «Омепразол» в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 4-х недель.

Теперь мы рассмотрим с вами результаты рандомизированных клинических исследований, посвященных заживлению язвы в течение 4-х недель.

Суммируя данные, которые здесь представлены, можно понять, что и по этому показателю ИПП не демонстрируют статистически достоверной разницы. Точно так же и в исследовании сравнения «Пантопразола» и «Омепразола» были продемонстрированы примерно такие же результаты, однако несколько более эффективен оказался «Пантопразол».

Наконец, сравнение схем эрадикации (то, о чем говорилось в первых двух лекциях) с использованием одинаковых схем – то есть, с использованием одинаковых антибактериальных средств и разных ИПП также продемонстрировало результат, который ожидаем.

Относительный риск примерно одинаков при назначении, по данным исследования, «Лансопразола» и «Омепразола», «Рабепразола» и «Лансопразола», «Рабепразола» и «Омепразола» в одинаковых сопоставимых схемах.

Таким образом, уважаемые коллеги, мы можем в настоящее время представлять себе и знать, что существует такое понятие – эквивалентные дозировки. Они приводят к достижению одинакового терапевтического эффекта.

При сравнительном анализе эффективности различных препаратов следует, прежде всего, руководствоваться инструкцией по применению. Сравнить те дозировки, которые указаны как стандартные.

Тогда мы можем добиться объективизации результатов. В итоге улучшить качество лечения.

Источник