лапидус операция что такое
Хирургия стопы
Наша стопа представляет собой весьма сложную, очень выносливую конструкцию, стабильную, гибкую и в то же время чувствительную. Несмотря на то, что она состоит из множества элементов, стопа очень стабильна и способна быстро и точно передавать информацию о том, на какую поверхность она опирается, когда мы ходим или стоим. Одними из наиболее часто встречающихся заболеваний являются деформации плюсны и пальцев стопы. Они представляют собой не только косметический недостаток, но также и очень болезненны. Поэтому хирургия стопы имеет целью восстановить естественную и безболезненную функциональность стопы.
Частые заболевания плюсны
Наиболее частые заболевания – это деформация плюсны и пальцев стопы, такая как, например, вальгусная деформация стопы и ригидный большой палец. Вальгусные деформации не только представляют собой косметический недостаток, но также и очень болезненны. Как правило, вальгус сопровождается прогрессирующим артрозом, который можно смягчить с помощью операции стопы. В большинстве случаев при операции вальгуса удаётся сохранить сустав.
Часто встречающиеся виды деформаций, такие как крючковидный палец, поперечное плоскостопие, плантарный фасциит и деформация Хаглунда сегодня поддаются сравнительно щадящему оперативному лечению.
Информация для пациентов и коллег врачей: виды корректирующих операций и послеоперационная терапия.
Операция Гомана
Показания: ригидная когтевидная или молоткообразная деформация пальцев стопы.
Принцип: резекция головок основных фаланг малых пальцев стопы и временная фиксация спицей Киршнера.
Послеоперационная терапия: 2-х недельное ношение специального ортопедического ботинка для разгрузки переднего отдела стопы (Франкфуртский ботинок), затем удаление спицы и шовного материала.
Операция Вейля
Принцип: укорачивающая и поднимающая остеотомия головки плюсневой кости, фиксация шурупом с защелкой.
Послеоперационная терапия: 4-х недельное ношение специального ортопедического ботинка для разгрузки переднего отдела стопы (Франкфуртский ботинок), удаление шовного материала через 14 дней.
 | Послеоперационный снимок остеотомии Вейля 2-ой и 3-ей головок плюсневых костей |
Операция по Шеврону
Показания: вальгусная деформация стопы со стабильным первым предплюсне-плюсневым суставом и интерметатарзальным углом между первой и второй плюсневыми костями меньше 15°.
Принцип: V-образная остеотомия головки первой плюсневой кости с латеральным смещением и возможной плантаризацией, фиксация с помощью компрессионных шурупов.
Послеоперационная терапия: 6-ти недельное ношение специального ортопедического ботинка для разгрузки переднего отдела стопы (Франкфуртский ботинок), удаление шовного материала через 14 дней.
 | Предоперационная рентгенограмма: деформация большого пальца стопы |
 | Послеоперационная рентгенограмма: исправленный большой палец стопы |
Остеотомия Скарфа
Показания: вальгусная деформация стопы со стабильным первым предплюсне-плюсневым суставом и интерметатарзальным углом между первой и второй плюсневыми костями больше 15°, главным образом наличие ювенильной вальгусной деформации стопы.
Принцип: Z-образная остеотомия диафиза первой плюсневой кости с латеральным смещением и возможной плантаризацией, фиксация кортикальными шурупами.
Послеоперационное лечение: 8-ми недельное ношение специального ортопедического ботинка для разгрузки переднего отдела стопы (Франкфуртский ботинок), удаление шовного материала через 14 дней.
Открытая клиновидная остеотомия
Показания: вальгусная деформация стопы со стабильным первым предплюсне-плюсневым суставом и интерметатарзальным углом между первой и второй плюсневыми костями больше 15°, главным образом наличие ювенильной вальгусной деформации стопы.
Принцип: V-образная остеотомия диафиза первой плюсневой кости с латеральным клиновидным рассечением кортикального слоя кости с целью коррекции интерметатарзального угла, фиксация пластиной с угловой стабильностью.
Послеоперационное лечение: 8-ми недельное ношение специального ортопедического ботинка для разгрузки переднего отдела стопы (Франкфуртский ботинок), удаление шовного материала через 14 дней.
Лапидус артродез
Показания: вальгусная деформация стопы с нестабильным первым предплюсне-плюсневым суставом и интерметатарзальным углом между первой и второй плюсневыми костями больше 15°.
Принцип: Артродез первого предплюсне-плюсневого сустава с репозицией в анатомическое положение, фиксация пластиной с угловой стабильностью.
Послеоперационное лечение: 8-ми недельное ношение специального ортопедического ботинка для разгрузки переднего отдела стопы (Люнебургский ботинок), удаление шовного материала через 14 дней.
 | Предоперационная рентгенограмма с деформацией большого пальца стопы |
 | Послеоперационная рентгенограмма: исправленное положение |
Хейлэктомия
Показания: артроз первого плюснефалангового сустава I степени
Принцип: клиновидная резекция экзостоза в области плюснефалангового сустава большого пальца ноги
Послеоперационная терапия: удаление шовного материала через 14 дней
Гемипротез головки первой плюсневой кости
Показания: артроз первого плюснефалангового сустава I-II степени
Принцип: гемипротез головки первой плюсневой кости
Послеоперационная терапия: 8-ми недельное ношение специального ортопедического ботинка для разгрузки переднего отдела стопы (Люнебургский ботинок), удаление шовного материала через 14 дней, ранние двигательные упражнения для сохранения подвижности.
Артродез плюснефалангового сустава большого пальца ноги
Показания: артроз первого плюснефалангового сустава II-III степени.
Принцип: артродез первого плюснефалангового сустава, фиксация с помощью 2-х перекрестных компрессионных шурупов.
Послеоперационная терапия: 8-ми недельное ношение специальной ортопедической обуви для разгрузки переднего отдела стопы (Люнебургский ботинок), удаление шовного материала через 14 дней.
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
История лечения вальгусной деформации первого пальца стопы.
Эпидемиология вальгусной деформации первого пальца стопы.
Вальгусная деформация первого пальца стопы является широко распространенной патологией. По данным министерства здравоохранения США она встречается у 1 % населения. В своём исследовании Gould обнаружил увеличение частоты с возрастом: по его данным халлюкс вальгус имеют 3% населения в возрасте 15-30 лет, 9 % в возрасте 31-60 лет и 16% лиц старше 60 лет. Также отмечается преобладание Hallux Valgus среди женщин (по разным данным в 2-4 раза чаще чем у мужчин), хотя вполне возможно, что это относится к частоте обращений, что в свою очередь может быть связано с желанием женщин носить неудобную обувь и косметическими запросами, а не болевым синдромом. Также отмечено, что существует генетическая предрасположенность к Халлюкс Вальгус, с распространением заболевания в семьях, но конкретные гены отвечающие за развитие заболевания пока не выявлены.
Этиология вальгусной деформации первого пальца стопы.
Несмотря на широко распространенное мнение, обувь на высоких каблуках и обувь с узким мысом не вызывает Халлюкс Вальгус. Но, в случае когда такая деформация уже имеется, данные виды обуви приводят к избыточной травматизации мягких тканей с внутренней стороны первого плюсне-фалангового сустава, что провоцирует болевой синдром. Кроме того узкая обувь может сама по себе провоцировать медиальную боль и компрессию нервов. Нельзя выделить единственную причину Hallux Valgus, на сегодняшний день специалисты сходятся во мнении что это мультифакториальное заболевание с комплексом биомеханических, травматических и метаболических причин.
Наиболее распространенной и наиболее трудной для понимания является теория биомеханической нестабильности. Её провоцируют икроножный, и икроножно-камбаловидный эквинус, динамическая или ригидная плосковальгусная деформация стопы, динамическая или ригидная варусная деформация плюсны, дорсифлексия первого луча, гипермобильность клиновидно-плюсневого сустава или короткая первая плюсневая кость. Чаще всего избыточная пронация (внутренняя ротация) в предплюсневых и подтаранном суставе компенсируют вышеперечисленные деформации во время цикла ходьбы. Умеренная пронация стопы необходима для того чтобы погасить силу столкновения стопы с землёй при ходьбе. Однако избыточная пронация создаёт избыточную гипермобильность предплюсны, что в свою очередь нарушает стабильность и препятствует обратному процессу ресупинации в цикле ходьбы. Это приводит к формированию стойкого рычага, что делает толчок стопой затруднительным.
Для нормального толчка стопой необходимо 65° дорсифлексии (тыльного сгибания) в первом предплюсне-плюсневом суставе, только 20-30° из них происходят за счёт собственно большого пальца. Остальные 40° происходят за счёт подошвенного смещения первой плюсневой кости в сесамовидном комплексе. По этой причине для толчка приходится увеличивать подошвенное сгибание первого луча стопы на уровне первого плюсне-фалангового сустава, в сесамивидном комплексе. Это приводит к значительной перегрузке первого плюсне-фалангового сустава и провоцирует развитие вальгусной деформации первого пальца стопы. Если вследствие гиперпронации предплюсны суставы стопы приобретают избыточную подвижность, происходит поперечное распластывание стопы, 2-4 плюсневые кости начинают смещаться кнаружи, а первая плюсневая кость, наоборот, кнутри, избыточно нагруженный сесамовидный коплекс продолжает тянуть за основание основной фаланги первого пальца, что в свою очередь приводит к отклонению первого пальца кнаружи. В случае отсутствия такой гиперподвижности, формируется Hallux Rigidus.
Метаболические расстройства которые приводят к вальгусной деформации первого пальца стопы включают подагру, ревматоидный артрит, псориатический артрит, заболевания соединительной ткани, такие как синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана, синдром Дауна, синдром повышенной растяжимости связок. К нейромышечным причинам можно отнести рассеянный склероз, болезнь Charcot-Marie-Tooth, церебральный паралич. Также к вальгусной деформации могут приводить травматические причины: переломы костей медиального луча, посттравматические артрозы, вывихи первого пальца, turf toe и пр. Также провоцирующими факторами могут стать аномалии длинны плюсневых костей, варусная и вальгусная деформация коленного сустава, ретроторсия бедра.
Патофизиология вальгусной деформации первого пальца стопы.
В норме во время ходьбы hallux и остальные пальцы стопы остаются параллельными продольной оси стопы, вне зависимости от приведения и внутренней ротации стопы. Это связано с силой одновременно передаваемой посредством сухожилия мышцы приводящей большой палец, разгибателя большого пальца, и сгибателей большого пальца стопы. В случае повышенной мобильности сустава разгибатель большого пальца, проходящий более латерально (кнаружи) от центральной оси начинает смещать первый палец в свою сторону. При этом сухожилия натягиваясь во время ходьбы работают как тетива лука, приводя к выгибанию всего первого луча по направлению кнутри. Головка первой плюсневой кости, смещаясь кнутри, оставляет сесамовидные кости снаружи. Сесамовидные кости расположенные в толще короткого и длинного сгибателей большого пальца в норме выполняют роль блока, усиливающего силу мышц за счёт изменения вектора нагрузки, а также несут значительную долю массы тела. При их латеральном смещении нагрузка ложится на головки первой и второй плюсневой костей, что приводит к метатарсалгии. Медиальные отделы капсулы первого плюсне-фалангового сустава натягиваются, в то время как латеральные сокращаются. Далее основной деформирующей силой становится мышца приводящая большой палец. Продолжающееся отклонение большого пальца кнаружи приводит к тому что место прикрепления мышцы приводящей большой палец смещается кнаружи и в подошвенную сторону. С этого момента вместо приведения данная мышца начинает сгибать и ротировать кнутри основную фалангу большого пальца.
Изменение направления векторов действия сил при вальгусной деформации первого пальца стопы.
Симптомы вальгусной деформации первого пальца стопы.
Чаще всего пациенты обращаются с постепенно нарастающей глубокой или острой болью в области первого плюсне-фалангового сустава при ходьбе, что свидетельствует о дегенеративных изменениях суставного хряща. Также пациент может предъявлять жалобы на боль в области головки первой плюсневой кости при ношении обуви, при этом боль проходит при ходьбе босиком, что связано с раздражением мягких тканей по внутренней поверхности первого плюсне-фалангового сустава. Часто имеют место оба вида боли. Боль постепенно прогрессирует и на момент обращения может пройти много лет с её начала. Одновременно с болью прогрессирует и деформация. На этом этапе важно отсечь метаболические причины появления болей, требующие медикаментозного лечения. Другим возможным симптомом может быть жгучая боль или покалывание в области тыльной поверхности большого пальца и первого плюсне-фалангового сустава, что происходит при вовлечении в рубцовый процесс медиального кожного нерва. Помимо этого пациенты часто предъявляют жалобы непосредственно на деформацию, изменения второго пальца, формирование мозоли, повреждения кожи, иногда без характерных жалоб на боли.
Диагностика вальгусной деформации первого пальца стопы.
Осмотр. При осмотре важно выделить основную причину и ведущую деформацию, что влияет на дальнейшую тактику лечения. Необходимо осматривать всю нижнюю конечность: внутреннюю и наружную ротацию бедра, вальгусную и варусную деформацию коленного сустава, торсию тибии, дорсифлексию в голеностопном суставе, объём движений в подтаранном суставе, объём движений в суставах предплюсны, нейтральную позицию пяточной кости, вальгусное\варусное отклонение заднего и переднего отделов стоп. Также необходимо оценить степень эластичности\ригидности, оценить выраженность деформации без нагрузки и под нагрузкой. Положение hallux оценивается относительно второго пальца, оценивается степень вальгусного смещения, внутренней ротации, подвывиха в первом плюсне-фаланговом суставе.
Далее измеряется амплитуда движений первого плюсне-фалангового сустава, нормой считается тыльное сгибание до 65° и подошвенное сгибание до 15°. Во время оценки объёма движений также проверяется наличие крепитации и выраженность болевого синдрома при движении. Подобные находки указывают на дистрофические изменения суставного хряща первого плюсне-фалангового сустава, боль без крепитации указывает на его синовит. Следующим этапом измеряется амплитуда активных движений, при этом необходимо обратить особое внимание на то, не усиливается ли отклонение hallux в наружную сторону при движениях, так как это свидетельствует о спаечном процессе в области наружного отдела суставной капсулы. В дальнейшем оценивается объём движений в первом клиновидно-плюсневом суставе, суммарная амплитуда в подошвенно-тыльном направлении не превышает в норме 10 мм, амплитуда движений в поперечной плоскости в норме близка к нулю.
Следующим этапом производится оценка кожных покровов на предмет зон давления. Мозоль в области первого межпальцевого промежутка указывает на избыточную гиперпронацию первого пальца во время ходьбы.
Мозоль в области головки первой плюсневой кости сигнализирует о эквинусном положении стопы, ригидной подошвенной флексии первой плюсневой кости, гипертрофических разрастаниях сесамовидных костей, ригидной вальгусной деформации предплюсны или же полой стопы. Мозоль в области головки второй плюсневой кости свидетельствует об укороченной первой или же удлиненной второй плюсневой кости, дорсифлексии первой плюсневой кости, ретроградной плантарверсии второго пальца за счёт формирования молотообразной деформации второго пальца или же гипермобильности первой плюсневой кости.
Контрактура длинного разгибателя большого пальца встречается только при длительном латеральном подвывихе в первом плюсне-фаланговом суставе или нейромышечных поражениях.
Часто обнаруживаются такие конкурирующие деформации как молотообразная деформация второго пальца, гипермобильная или ригидная плосковальгусная стопа. Нестабильность и деформация второго пальца часто усугубляет и ускоряет деформацию hallux так как исчезает естественное препятствие для его дальнейшего смещения.
Очень важным элементом осмотра является оценка стопы при нагрузке: увеличение степени отведения первого пальца, приведения первой плюсневой кости, появление дорсифлексии свидетельствующей о контрактуре длинного разгибателя большого пальца.
Инструментальные методы диагностики. Для подтверждения диагноза халлюкс вальгус и предоперационного планирования используются рентгенограммы в прямой, боковой, и иногда косой и сесамовидной проекциях. Основными параметрами которые оцениваются рентгенологически являются:
1. угол халлюкс вальгус (в норме менее 15°)
2. межплюсневый угол (в норме менее 9°)
3. Дистальный плюсневый суставной угол (в норме менее 15°)
Рентгенологическое определение углов при вальгусной деформации первого пальца стопы.
Лечение вальгусной деформации первого пальца стопы.
Хирургические методы лечения можно разделить на следующие группы:
1) операции на мягких тканях
2) дистальная остеотомия (при лёгкой степени, межплюсневый угол менее 13 °)
3) проксимальная или комбинированная остеотомия (при более тяжёлой степени, межплюсневый угол более 13 °)
4) артродез первого клиновидно-плюсневого сустава (при его нестабильности или артрите)
5) другие артродезы (при выраженной деформации, спастичности, артрозе)
6) резекционная артропластика (в группе пожилых больных с низкими функциональными запросами)
В случае, когда речь идёт о ювенильном Hallux Valgus желательно максимально отсрочить операцию. Если это невозможно лучше использовать операции, не затрагивающие проксимальную часть плюсневой кости.
Степени деформации HalluxValgus. Степень тяжести деформации оценивается при помощи рентгенографии, каждой степени соответствует конкретная хирургическая тактика. Необходимость оперативного вмешательства в большей степени обусловлена выраженностью болевого синдрома и ограничениями в повседневной активности пациента, а не косметическим дефектом.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.
Лапидус операция что такое
Время приёма звонков
Вальгусная деформация. Лечение
Необратимость этого процесса связана с различными факторами механического характера:
— молоткообразные деформация II и III пальцев стоп;
— подошвенные гиперкератозы (натоптыши);
— hallux valgus interphalangeus;
-артроз I плюсне-фалангового сустава;
Различают три степени деформации первых пальцев стоп. Степень деформации определяется по рентгенограммам стоп, при этом для оценки используются угловые показатели.
Диагноз вальгусная деформация первого пальца стопы I степени выставляется если:
— отклонение I пальца кнаружи не более 25°;
— отклонение I плюсневой кости кнутри до 20°;
— угол между I и II плюсневыми костями до 12°;
Диагноз вальгусная деформация первого пальца стопы II степени выставляется если:
— отклонение I пальца кнаружи 25-35°;
— отклонение I плюсневой кости кнутри до 25°;
— угол между I и II плюсневыми костями 13-17°.
Диагноз вальгусная деформация первого пальца стопы III степени выставляется если:
— отклонение I пальца кнаружи более 35°;
— отклонение I плюсневой кости кнутри 25-30°;
— угол между I и II плюсневыми костями более 17°.
Лечение вальгусной деформации
Поскольку непосредственно вальгусная деформация I пальца является лишь одним из проявлений поперечного плоскостопия, то простого удаления «шишки» всегда недостаточно. Хирургическое лечение данных деформаций стоп должно быть радикальным, и направлено на уменьшение ширины стопы, изменение оси I плюсневой кости, коррекцию положения I пальца, восстановление капсульно-связочного баланса.
Для достижения хорошего устойчивого результата необходимо проведение остеотомии 1 плюсневой кости. При необходимости она дополняется остеотомией одной из фаланг 1 пальца и остеотомией 2-5 плюсневых костей.
Операции на мягких тканях:
В настоящее время не рекомендуется проведение операций мягких тканях из-за крайне высокого процента рецидивов деформации (даже при I степени плоскостопия).
Остеотомии 1 плюсневой кости:
Фиксацию костных фрагментов после остеотомии производят специальными титановыми винтами. Фиксация стабильная, поэтому в послеоперационном периоде нет необходимости в дополнительной иммобилизации (гипсовые или полимерные повязки).
Коррекция молоткообразной деформации 2-5 пальцев
Способ коррекции деформации 2-5 пальцев также зависит от тяжести деформации, различают:
Фиксацию костных фрагментов после остеотомии производят специальными титановыми винтами. Фиксация стабильная, поэтому в послеоперационном периоде нет необходимости в дополнительной иммобилизации (гипсовые или полимерные повязки).
Реабилитация после операции на стопе
Лечение вальгусной деформации стопы
Самое правдоподобное объяснение – вследствие генетической или семейной предрасположенности. Это не обязательно означает, что деформация должна была быть у мамы или бабушки. Например, у папы и мамы по-отдельности гены, отвечающие за формирование халлюкс вальгус, могут быть не активными (если сказать научным языком – являются рецессивными). А встретившись вместе в общем ребенке, два рецессивных гена становятся активными, или доминантными, что и приводит к формированию деформации.
Многие пациентки, да и врачи тоже, связывают появление шишек на стопах с ношением узкой обуви на высоком каблуке, избыточным весом.
Это не так, хотя такие объяснения гораздо проще воспринимаются больными. Но откуда тогда берется hallux valgus у подростков или народностей, никогда не носивших модельную обувь? Конечно, в узкой обуви на высоком каблуке болезненные ощущения могут проявляться раньше. Но это не значит, что обувь или избыточный вес являются непосредственными причинами появления деформации.
В конечном счете, статистика показывает, что к 60 годам около 60-65% женщин (у мужчин деформация встречается в несколько раз реже) страдают той или иной степенью отклонения кнаружи большого пальца стопы, независимо от веса тела или обуви, в которой они ходили в течение жизни.
Это важно знать для правильного понимания того, от чего зависит выраженность деформации. Ведь при разных степенях деформации могут выполняться совершенно разные операции.
Передний отдел стопы состоит из нескольких рядов костей: плюсневых и фаланг пальцев (первый и, часто, пятый пальцы состоят из двух фаланг, второй-четвертый – из трех) (рис.1). На нормальной стопе вторая–четвертая плюсневая кости практически параллельны друг другу. А первая плюсневая кость образует со второй угол 7-10°.
Основным компонентом вальгусной деформации первого пальца стопы является увеличение угла между первой и второй плюсневыми костями. То есть, отклонение первой плюсневой кости кнутри (рис. 2). Именно величина этого угла чаще всего и определяет выраженность деформации. А отклонение кнаружи большого пальца чаще всего является лишь реакцией на отклонение первой плюсневой кости. Отсюда становится понятной бесполезность устройств, которые одеваются на ночь на стопу и «возвращают» первый палец на место: на основной компонент деформации – положение первой плюсневой кости – эти устройства повлиять не могут.
Таким образом, основные цели операций, направленных на исправление (коррекцию) положения большого пальца и удаление «шишки» на внутренней поверхности стопы следующие:
Вальгусная деформация может быть гораздо более выраженной, а также сочетаться с другими деформациями стопы, когда, например, большой и второй пальцы перекрещиваются между собой (рис. а и б). Но и такие сложные деформации, при которых, как правило, приходится создавать до 8-10 искусственных переломов, с успехом лечатся методами чрескожной хирургии. При чем, независимо от возраста или сопутствующих заболеваний пациента.
На фото результат одной из подобных операций, успешно проведённых нами. Уже через 4 недели после чрескожной (микроинвазивной) операции на стопе практически нет отека. Видны едва заметные точки, оставшиеся от проколов кожи, через которые выполнялась операция, и которые исчезнут после нескольких ванночек в домашних условиях.
Первая в России чрескожная (микроинвазивная) операция на стопе была выполнена доктором Сергеем Бережным в Москве в 2007 году.
С тех пор чрескожный метод был в значительной степени модифицирован и усовершенствован доктором Бережным, а эффективность методик чрескожных операций на стопах подтверждена научным сообществом и исправлением сотен самых разных деформаций стоп, включая халлюкс вальгус. Десятки ортопедов со всей страны прошли обучение у доктора Бережного.
Первый этап. Удаление болезненной выпуклости (шишки, косточки) на внутренней поверхности стопы.
Здесь важно понимать, что размер выпуклости может определяться разными факторами: костным выростом на боковой поверхности первой плюсневой кости (отмечен черной линией и стрелкой на рис. 2), степенью отклонения кнаружи первого пальца, наличием бурсита (воспаления слизистой сумки в области головки первой плюсневой кости, в которой нередко накапливается жидкость) (рис. 3), и само по себе удаление «шишки» в редких случаях решает проблему.
Второй этап. Нормализация первого межплюсневого угла.
Длительное время это вмешательство было очень популярным во многих странах. Но сейчас немногие хирурги используют его в своей работе. Гораздо чаще избыточное отклонение кнутри первой плюсневой кости устраняется путем выполнения различных остеотомий (искусственных переломов) или замыкания сустава между первой плюсневой и медиальной клиновидной костями (артродез первого плюснеклиновидного сустава, впервые выполненный Русским хирургом Альбрехтом В.Г. и лишь в 1934 г. приобретший популярность, благодаря статье американского хирурга Лапидуса. Чрескожный артродез также впервые был выполнен в России Бережным С.Ю. в 2012г.).
Сегодня в России наибольшее распространение получили два вида остеотомий: шевронная и scarf. Шевронная остеотомия проще технически, позволяет выполнить операцию через меньший разрез и устранить даже выраженную степень деформации.
Тем не менее, по различным причинам, зачастую не связанным напрямую с медицинскими аспектами лечения hallux valgus, остеотомия scarf приобрела очень большую и, на наш взгляд, часто незаслуженную популярность среди отечественных хирургов. А ведь это сложная технически операция, требующая выполнения большого разреза, фиксации плюсневой кости двумя винтами и дающая значительное число осложнений, с которыми нам регулярно приходится иметь дело.
Недаром еще в 2003 г. была опубликована статья известного американского хирурга J. Coetzee, основанная на его опыте применения данной хирургической техники, с выразительным названием «Остеотомия scarf в лечении hallux valgus: темная сторона». К вышесказанному можно добавить, что выполнять остеотомию scarf стали в США еще в 1976 г.
Чрескожные операции, выполняемые через проколы кожи или 1-2 8-10 мм разреза позволяют сегодня устранять любые степени отклонения кнутри первой плюсневой кости. Результаты чрескожных операций надежные и предсказуемые. А отсутствие рубцов и минимум болей в послеоперационном периоде являются безусловными плюсами чрескожной техники.
Третий этап. Остеотомия основной фаланги первого пальца.
Третий, почти постоянный компонент операций по поводу «шишек» на стопах – остеотомия основной фаланги первого пальца, часто называемая остеотомией по Эйкин. С ее помощью устраняется остающееся после операции на первой плюсневой кости отклонение кнаружи первого пальца. Операция простая технически, как для оперирующего «традиционным» методом хирурга, так и для чрескожной хирургии. Отличие в том, что открытая техника требует еще большего увеличения разреза и установки еще одного винта. А чрескожная остеотомия выполняется через 3-мм прокол кожи за несколько секунд и никаких внутренних фиксаторов не требует (рис. 4, 5).
Рис. 4 Стопы через 20 мес. после остеотомий scarf и Эйкин перед повторной операцией (теперь уже чрескожной), направленной на устранение сохранившейся деформации первых пальцев после традиционной операции – хорошо видны длинные и яркие послеоперационные рубцы).
Рис. 5 Эпизод чрескожной операции – видна 8-мм ранка после удаления «шишки» и выполнения остеотомии первой плюсневой кости (в конце операции на нее будет наложен один шов) и введенная через прокол кожи у основания первого пальца микрофреза, которой будет выполнена остеотомия Эйкин