ларингит кандидозный чем лечить
Кандидоз глотки. Причины, симптомы и лечение
1. Общие сведения
Дабы в дальнейшем не прерываться на терминологические справки, в качестве своеобразной преамбулы оговорим следующее.
Оппортунистической называется такая инфекция, которая возникает, дословно, «при удобном случае», «по возможности», т.е. при определенном сочетании условий, благоприятном для условно-патогенного микроорганизма. В свою очередь, условная патогенность подразумевает бессимптомное паразитирование или комменсализм (безвредное сосуществование) какой-либо микрокультуры в организме хозяина, – пока тот здоров и иммунокомпетентен, – и способность данной культуры к бурной болезнетворной активизации при ослаблении иммунной защиты, значительном изменении структуры микробиома и некоторых других обстоятельствах.
Микоз – системное поражение грибковыми культурами. Кандидоз – чрезвычайно широко распространенный (собственно, наиболее частый) вариант микоза, вызываемый дрожжеподобными условно-патогенными грибками многочисленного рода Candida, чаще всего Candida ablicans (возбудитель, в частности, урогенитальной «молочницы»).
Таким образом, кандидоз глотки – оппортунистический микоз, обусловленный активизацией Candida и преимущественно локализованный в одном из ЛОР-органов.
2. Причины
В клинике инфекционных болезней главной и универсальной причиной, равно как и фактором риска, выступает ослабленный иммунитет – чем бы ни было обусловлено снижение естественных защитных сил организма. Однако с середины ХХ века появился (и продолжает набирать силу) еще один фактор, чрезвычайно «удобный» и благоприятный именно для грибков. Речь идет об антибиотиках, которые зачастую применяются в порядке самолечения, в нерациональных дозах, слишком продолжительным курсом или в ситуациях, когда антибактериальные препараты объективно не нужны вообще.
Подавление или уничтожение бактериальной микрофлоры, в том числе выполняющей в качестве симбионта защитные функции (здесь необходимо заметить, что антибиотики широкого спектра действия названы так не случайно), нарушает оптимальный баланс в микроэкологической системе человеческого организма, и освободившуюся нишу начинают занимать грибки. Согласно современным оценкам, грибковые поражения полости рта и глотки составляют 40% всех микозов слизистых оболочек. В общем объеме регистрируемой орофарингеальной грибковой инвазии на долю кандидозов приходится 90-95%. Оставшиеся случаи вызываются аспергиллами, пеницилловыми и прочими грибами, а также их сочетаниями (микст-фарингомикоз).
3. Симптомы и диагностика
Как правило, кандидоз глотки протекает малосимптомно или с умеренной выраженностью клинических проявлений. Типичными являются воспаление миндалин и слизистых, грязно-белый налет, субфебрилитет, легкое недомогание, дискомфорт или боль при глотании.
Сравнительно реже встречаются гранулематозные, атрофические, гиперпластические, эрозивно-язвенные формы, – требующие дифференциальной диагностики, в частности, с туберкулезом.
Кандидоз глотки легко хронизируется и протекает, как правило, волнообразно.
Прогноз ухудшается при распространении микотической инфекции на смежные и внутренние органы.
При подозрении на орофарингеальный кандидоз отбирают мазок с пораженной поверхности, затем производят культуральный посев на питательной среде; в последнее время все чаще применяют генетическую идентификацию (ПЦР) и серологические анализы (выявление специфических антител).
Терапия орофарингеального кандидоза включает три главных направления. Во-первых, применяют системные и местные препараты антимикотического действия (при этом обязательно вносятся коррективы в ранее назначенное больному медикаментозное лечение, особенно если таковое включает антибиотическую терапию); санируют все обнаруженные при обследовании очаги хронической инфекции. Во-вторых, принимаются меры к нормализации кишечного микробиома. В-третьих, назначается общеукрепляющая терапия, по показаниям – иммуномодуляторы и иммуностимуляторы, витаминные комплексы, санаторно-курортное лечение, физиотерапевтические процедуры.
Лечение, как правило, достаточно длительное и требует от пациента упорства, терпения, выполнения всех полученных предписаний, соблюдения профилактического режима для предотвращения реинфекции. Однако лишь при указанной терапевтической стратегии и ответственном отношении со стороны самого пациента прогноз можно считать благоприятным.
Грибковые заболевания глотки
На рубеже XIX-XX вв. уже были описаны почти все основные микозы человека и их возбудители. Имена Вирхова, Груби, Ремарка, Шенлейна, а затем Сабуро тесно связаны с историей становления медицинской микологии. В связи с широким применением антибиотиков, вто
На рубеже XIX-XX вв. уже были описаны почти все основные микозы человека и их возбудители. Имена Вирхова, Груби, Ремарка, Шенлейна, а затем Сабуро тесно связаны с историей становления медицинской микологии. В связи с широким применением антибиотиков, вторая половина XX в. сопровождалась значительным ростом заболеваемости микозами, которые в настоящее время поражают от 5 до 20% взрослого населения (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003). Среди всех микотических поражений организма человека на втором месте после онихомикоза стоит кандидамикоз слизистых оболочек, до 40% случаев которого, в свою очередь, составляет орофарингеальный микоз (В. Я. Кунельская, 1989).
Среди микозов глотки (фарингомикозов) чаще всего (в 93% случаев, по данным В. Я. Кунельской (1989), и в 90%, по данным Т. Н. Буркутбаевой (2002)) встречается кандидоз, вызываемый дрожжевым грибом Candida, объединяющим 20 видов (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003). У больных фарингомикозом, как правило, выделяют восемь различных видов возбудителей, среди которых «лидируют» четыре основных: С. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis и C. glabrata. Первое место занимает заболевание, которое вызывает С. albicans. Этот вид обнаруживается в полости рта и глотки у 60% здоровых взрослых, чаще у женщин и курящих мужчин. Другие виды Candida по числу выделений от здоровых лиц значительно уступают С. albicans, составляя от 10 до 20% всех случаев орофарингеального кандидоносительства. На втором месте после С. albicans обычно стоит C. glabrata, особенно у пожилых пациентов, реже — C. tropicalis, C. parapsilosis (в последнем случае — почти у 50% детей-кандидоносителей). При орофарингеальном кандидозе у ВИЧ-инфицированных в числе возбудителей чаще появляются редкие виды Candida — С. sare, C. dubliniensis, C. famata, C. lipolytica и C. guilliermondii. Сообщалось также о выделении у больных сахарным диабетом — C. rugosa, от онкологических больных — C. inconspicua и других дрожжевых грибков. При лечении системными антимикотиками и антибиотиками может повышаться доля устойчивых к ним видов, C. glabrata и C. krusei, а также C. kefyr, в том числе выделенных одновременно с устойчивыми штаммами С. albicans (M. D. Richardson, D. W. Warnock, 1997).
Значительно реже — в 5-6% случаев — наблюдается микоз глотки, вызванный микроорганизмом бактериальной природы Leptotrix buccalis и грибами Aspergillus, Penicillium, Mucor и др. В ряде случаев поражение глотки обусловлено двумя и более видами грибов — Pharingomycosis mixta.
Практически все эти виды грибов являются сапрофитами, условно-патогенной микрофлорой, активизируются и становятся возбудителями заболевания при нарушении реактивности организма (И. В. Чумичева, 2003).
Развитие фарингомикоза провоцирует сахарный диабет, системные заболевания крови и желудочно-кишечного тракта, особенно дисбактериоз кишечника. Дефицит бифидобактерий и других молочно-кислых бактерий приводит к нарушению синтеза витаминов группы В и к беспрепятственному заселению грибками не только кишечника, но и других соприкасающихся с внешней средой полостей организма (полости носа, рта, уха). Кроме того, отрицательное влияние оказывают злокачественные новообразования, при которых нарушается баланс витаминов, углеводный и белковый обмен, страдает общая, в том числе антимикотическая, резистентность организма. Особенно часто отмечаются микозы у больных СПИДом, 10% которых умирают от грибковых инфекций. Нередко фарингомикоз глотки и полости рта развивается при длительном и неправильном применении топических глюкокортикостероидов при бронхиальной астме.
В формировании патогенетических механизмов грибкового поражения глотки на первое место выступает перестройка иммунной реактивности — накопление и циркуляция в крови грибковых антител, которые обусловливают реакции немедленного и замедленного типа. Имеет значение и изменение клеточного иммунитета. Немаловажное звено в патогенезе фарингомикоза — специфическая и неспецифическая сенсибилизация и аллергия. Определенную роль здесь играет и травматическое повреждение слизистой оболочки глотки — как фактор, предрасполагающий к развитию грибкового процесса.
Микотические очаги в глотке обычно локализуются на небных миндалинах, дужках, небной занавеске, задней стенке, языке. Тканевые реакции выражаются атипической гиперплазией эпителия, образованием гранулем, иногда имеющих псевдотуберкулезный характер, а также в некротических изменениях различной степени выраженности. Гиперплазия эпителия в форме гиперкератоза особенно выражена в криптах миндалин на фоне воспалительного процесса в строме и может принимать форму папилломатоза. В тканях слизистой оболочки глотки, языка и строме миндалин определяются грибковые элементы, располагающиеся субэпителиально.
Микроскопия нативного препарата — наиболее простой и надежный способ диагностики микозов, позволяющий не только установить наличие гриба в исследуемом материале, но и отличить сапрофитию от грибкового заболевания. При сапрофитии в препаратах встречаются лишь единичные непочкующиеся клетки, а при микозе в каждом препарате постоянно определяются все элементы грибов: и мицелий, и бластоспоры.
Иммунологическая диагностика основана на обнаружении антигенов возбудителя в крови. Серологическая диагностика — разновидность иммунологической диагностики, позволяющая обнаружить в крови антитела к компонентам клетки возбудителя. Особенностью иммунологических методов диагностики является то, что серийные наборы антител или антигенных диагностикумов разработаны только для нескольких, наиболее распространенных возбудителей (кандидоза, криптококкоза, аспергиллеза; диформных грибов). К недостаткам методов иммунодиагностики относят недостаточную чувствительность и специфичность. Однако с помощью иммунодиагностики удается, в частности, прослеживать эффективность лечения по снижению титров (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).
Микотическое поражение глотки бывает острым, при этом оно, как правило, сопровождается распространенным поражением слизистой полости рта и глотки, и хроническим, при котором поражение нередко является ограниченным в пределах небных миндалин (тонзилломикоз) или задней стенки глотки (фарингомикоз), — различают рецидивирующую и персистирующую формы хронического фарингомикоза. По клинико-морфологической картине фарингомикозы делятся на псевдомембранозные, которые встречаются чаще всего при данной локализации; эритематозные (атрофические), гиперпластические (гипертрофические, или кандидозная лейкоплакия); эрозивно-язвенные встречаются редко (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).
Клиническая картина фарингомикоза разнообразна и определяется не столько разновидностью гриба, вызвавшего заболевание, сколько общей и антимикотической активностью организма. Клиника кандидоза, пенициллиоза и аспергиллеза практически идентична (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). Заболевание характеризуется болями в горле, подъемом температуры, гиперемией слизистой оболочки, появлением вначале мелких белых налетов, а затем и обширных некрозов эпителия, возникающих под влиянием поражения его грибами, стойко сохраняющимися при лечении традиционными консервативными методами. На слизистой оболочке видны множественные серовато-белые налеты неправильной формы, располагающиеся на миндалинах, дужках, небе, а также в других местах и снимающиеся с трудом; после их удаления остается эрозированная поверхность. При хронической форме типичные жалобы появляются с характерной цикличностью, через две-три недели. При поверхностном микозе определяется нерезко выраженная гиперемия слизистой оболочки с небольшими участками полупрозрачных или плотных пикообразных налетов сероватого или белого цвета, чаще имеющих творожистый, комковатый характер. Налеты снимаются легко, обнажая гладкую гиперемированную слизистую оболочку. В ряде случаев налеты могут сливаться и уплотняться. После их удаления обнажается слизистая оболочка, кровоточащая при малейшем повреждении, что очень напоминает поражение глотки при дифтерии. При язвенно-пленчатом поражении процесс, как правило, локализуется на инфильтрированных, бугристых миндалинах и распространяется на прилежащие образования. Язвы с неровными краями покрыты белым, легко снимающимся налетом. Регионарные лимфатические узлы (за- и подчелюстные) увеличиваются незначительно и мало болезненны (И. В. Чумичева, 2003).
Нередко такие поражения обнаруживаются не только в глотке, но и в других отделах дыхательного и пищеварительного трактов, что значительно ухудшает состояние больного. Исключительно тяжелым течением, сходным по симптоматике с сепсисом, отличается поражение грибками внутренних органов (В. Я. Кунельская, 1989).
Фарингомикоз часто сочетается с кандидозным поражением углов рта — «заедами», кандидозным хейлитом, глосситом. Красная кайма губ резко гиперемирована, инфильтрирована, имеет поперечную исчерченность, покрыта тонким сероватым налетом. В углах рта — трещины, покрытые творожистыми корочками, болезненные при открывании рта. Заболевание длится 7—12 дней и нередко отличается волнообразным течением. Рецидивирование процесса отмечается в 20—22% случаев (И. В. Чумичева, 2003).
Лептотрихоз глотки выражается образованием шиповидных, остроконечных, очень плотных выростов (стебельчатых пленок в виде шипов) серого или желтовато-серого цвета на поверхности неизмененной слизистой оболочки небных, язычной, глоточной миндалин, боковых валиков и гранул задней стенки глотки, а также на небных дужках. Эти выросты являются следствием ороговения плоского эпителия, отрываются с трудом, по частям и содержат клетки Leptotrix buccalis. Заболевание часто бессимптомное и длительное, иногда больные жалуются на ощущение инородного тела в глотке. Воспалительные изменения слизистой оболочки и лихорадка отсутствуют. Течение болезни упорное (В. Я. Кунельская, 1989).
Актиномикоз характеризуется образованием плотных бугристых инфильтратов темно-красного цвета (специфическая инфекционная гранулема), медленно растущих (иногда процесс проявляется в виде острой флегмоны), располагающихся чаще в области полости рта и шеи, реже в области языка, миндалин, носа и гортани. Со временем происходит нагноение опухоли, образуются абсцессы. В процесс вовлекаются окружающие ткани подбородочной области и щеки, затем опухоль может самостоятельно вскрыться с образованием свища. В содержимом можно найти желто-зеленые друзы гриба. Вследствие воспалительного отека жевательных мышц появляется их тризм; регионарная лимфаденопатия нехарактерна (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001).
Кандидомикоз глотки следует отличать от дифтерии, фузоспирохетоза и поражения глотки при заболеваниях крови (В. Я. Кунельская, 1989).
Комплексный метод лечения тонзилло- и фарингомикоза включает три основополагающих принципа.
В большинстве случаев лечение фарингомикоза начинают с назначения местной терапии, а затем, при необходимости, подключают системную терапию производными азолов: флуконазол (дифлюкан, микосист, флюкостат, флюмикон) по 100 мг/сут, кетоконазол (низорал) по 200 мг/сут, а также итраконазол по 100 мг/сут и др. При этом системные препараты принимают в течение одной—трех недель от одного до трех курсов (L. L. Patton et al., 2001). Антимикотическое действие этих препаратов основано на нарушении синтеза эргостерина (микостатическое) или связывании его (микоцидное) с эргостерином — основным компонентом клеточных мембран грибов.
Препараты для местной этиотропной терапии делятся на антисептики и антимикотики. Продолжительность лечения острых форм местными антимикотиками составляет обычно две-три недели, антисептиками — несколько больше. Лечение проводят до полного исчезновения клинических проявлений, а затем продолжают еще в течение недели (H.-J. Tietz, 2002).
Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний и полосканий. Смазывания проводят 1-2% водными растворами бриллиантового зеленого или метиленового синего, нанося их на предварительно высушенную поверхность слизистой. Эти препараты широко распространены и доступны, однако по эффективности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное их использование ведет к раздражению слизистой. Более эффективен разведенный в два-три раза раствор Люголя, 10—15% раствор буры в глицерине. Полоскания растворами марганцево-кислого калия (1:5000), 1% борной кислоты проводят два-три раза в день или после каждого приема пищи (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). Местные антисептики рекомендуется чередовать каждую неделю. Более эффективны современные антисептики — 0,12% хлоргексидина биглюконата или 0,1% раствора гексетидина, который выпускается также в виде аэрозоля. Для полосканий необходимо 10—15 мл любого из этих растворов, процедуру выполняют на протяжении 30—60 с после приема пищи дважды в день. Аэрозоль распыляют в течение 1-2 с. В отличие от полосканий с антимикотиками, растворы антисептиков нельзя глотать.
Антимикотики — полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин, натамицин и др.) и имидазольные производные (флуконазол, кетоконазол, клотримазол) — назначают в виде растворов, аэрозолей, капель, обычных и жевательных таблеток. Необходимо объяснить больному, что любой препарат для местного лечения должен как можно дольше оставаться в полости рта. Таблетки нистатина следует разжевывать и долго держать кашицу во рту. При быстром проглатывании они не оказывают никакого действия на микотический процесс в глотке, так как не всасываются через кишечную стенку.
Имеется предварительное сообщение об эффективности топического нестероидного препарата бензидамина, выпускаемого в виде спрея и раствора для полоскания. Он обладает противовоспалительным и местно-анестезирующим действием, способствует эпителизации. Орошение бензидамином проводят три—шесть раз в день за час до или через час после еды (И. П. Петрова, А. И. Мащенко, 2002). Однако статус данного исследования не позволяет сделать окончательное заключение об эффективности препарата.
При распространенном кандидозе глотки не рекомендуют проведение оперативных вмешательств на лимфатическом глоточном кольце, промывание лакун миндалин, УВЧ- и СВЧ-терапию, паровые ингаляции, компрессы на шею, а также использование антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового ряда (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). При лептотрихозе производят удаление, крио- или лазеродеструкцию патологических структур лишь на небных миндалинах. В случае актиномикоза назначают комплексное лечение: антибактериальную и противогрибковую терапию, йодистые препараты внутрь, широкое вскрытие, дренирование и промывание антисептиками воспалительных инфильтратов, иммунотерапию (инъекции актинолизата). В тяжелых случаях проводят рентгенотерапию.
Выработаны следующие рекомендации по профилактике орофарингеального кандидоза.
Длительность курсов антибиотикотерапии должна быть достаточной для эрадикации бактериального возбудителя, но не более. Не следует профилактически назначать антибиотики, в частности при респираторных вирусных инфекциях. При назначении повторных курсов антибиотикотерапии показано обязательное проведение сопутствующей противогрибковой терапии.
Необходим контроль за состоянием слизистой оболочки ротоглотки при лечении местными и системными кортикостероидами; при лечении бронхиальной астмы применяются небулайзеры.
Следует тщательно после каждого приема пищи полоскать рот кипяченой водой, 2-3% раствором питьевой соды, слабым раствором марганцево-кислого калия, а также чистить зубы пастами, содержащими противомикробные добавки.
Необходимо своевременно проводить лечение кариеса, периодонтита, хронического тонзиллита и других заболеваний полости рта и глотки (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
И. И. Акулич, кандидат медицинских наук
А. С. Лопатин, доктор медицинских наук, профессор
ЦКБ МЦ УД Президента РФ, Москва
Ларингит кандидозный чем лечить
Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы
Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы
Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(3): 37-40
Кунельская Н. Л., Кунельская В. Я., Романенко С. Г., Шадрин Г. Б., Красникова Д. И. Лечение ларингомикоза. Вестник оториноларингологии. 2018;83(3):37-40.
Kunel’skaia V Ia, Romanenko S G, Shadrin G B, Krasnikova D I, The treatment of laryngomycosis. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2018;83(3):37-40.
https://doi.org/10.17116/otorino201883337
Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы
Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы
Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы
В настоящее время в зарубежной литературе появляется все больше сообщений об единичных случаях ларингомикоза, зафиксированных в основном у пациентов с различными иммунодефицитными состояниями [2, 6—8]. Для лечения ларингомикоза используют в основном системные противогрибковые препараты (флуконазол, итраконазол), при этом длительность терапии варьирует от 1 нед до нескольких месяцев. Уделяют также внимание коррекции факторов риска, например прекращению использования топических ингаляционных глюкокортикостероидов [7—10].
Терапия микотических хронических ларингитов представляет известные трудности, единого алгоритма лечения нет. Сложность применения препаратов для местной антимикотической терапии обусловлена анатомической и функциональной особенностью пораженного органа.
Цель исследования — разработать алгоритм лечения ларингомикоза.
Пациенты и методы
За 5 лет обследованы 430 пациентов в возрасте от 27 до 84 лет с различными формами хронического ларингита (211 мужчин и 219 женщин).
Всем пациентам проводили комплексную оценку клинико-функционального состояния гортани с применением микроларингоскопии, видеоларингостробоскопии, эндофиброларингоскопии и микологическую диагностику, а также гистологическое исследование биопсийного материала у больных с гиперпластической формой ларингита.
Взятие материала из гортани для микологического исследования проводили под местной аппликационной анестезией под контролем непрямой микроларингоскопии при помощи стерильного гортанного выкусывателя или изогнутого зонда для микробиологических исследований. Микологическое обследование состояло из двух этапов: микроскопия окрашенных препаратов (по методу Грама, по Романовскому — Гимзе, люминесцентная микроскопия с калькофлюором белым) и посев патологического отделяемого на элективные среды.
Основным критерием постановки диагноза ларингомикоза было лабораторное подтверждение, а именно наличие в мазках активно вегетирующих грибов и титр выделенных грибов не менее 1,0·10 4 КОЕ/мл.
В соответствии с особенностями микроларингоскопической картины диагностировали три основные формы ларингомикоза: катаральную, гиперпластическую, атрофическую. Гиперпластическая форма ларингита встречалась в 55% случаев, катаральная — в 31%, атрофическая — в 14% наблюдений.
Для оценки эффективности противогрибковых препаратов местного и системного действия в лечении кандидозного ларингита и выработки оптимального алгоритма лечения 98 пациентов с диагностированным кан-дидамикозом гортани были объединены в три группы: 33 пациента (группа А) получили только местное лечение, 31 (группа В) — только системное, 34 (группа С) — комбинированное, включающее применение противогрибковых препаратов местного и системного действия. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и количеству входящих в них пациентов, а также клиническим формам кандидозного ларингита. Длительность лечения во всех группах составила 28 дней.
Показателями выздоровления больных считали нормализацию или стойкое улучшение ларингоскопической картины, отсутствие жалоб и элиминацию грибковой флоры, подтвержденную результатами лабораторных микологических исследований. Улучшение микроларингоскопической картины определяли по исчезновению патологического отделяемого или налетов, а также уменьшению инфильтрации, отека и гиперемии слизистой оболочки гортани, улучшению показателей вибраторного цикла (увеличение амплитуды и симметричности колебаний голосовых складок, появление слизистой волны), улучшению акустических параметров голоса.
В ходе лечения оценку клинико-функционального состояния гортани и контрольные микологические исследования проводили на 7, 14, 21, 28-е сутки и далее при возобновлении жалоб или ухудшении ларингоскопической картины.
Результаты и обсуждение
Лечение больных с ларингитом еще до получения результатов микологического обследования начинали с противовоспалительной терапии. Характер терапии зависел от формы хронического ларингита: катаральной, атрофической или гиперпластической.
Все больные получали щелочные ингаляции с дегазированной минеральной водой (Ессентуки 4) или 0,9% раствором натрия хлорида от 1 до 3 раз в день по 10 мин. По показаниям проводили десенсибилизирующую, противоотечную, муколитическую, противовоспалительную и симптоматическую терапию. Предпринимались действия для уменьшения травматизации голосовых складок: снижались голосовые нагрузки, назначались противокашлевые препараты. Большое внимание уделяли максимально возможному устранению предрасполагающих факторов заболевания (противорефлюксная терапия, коррекция гликемии, замена зубных протезов и правильный уход за ними, ограничение курения и др.), лечению сопутствующей ЛОР-патологии, а также созданию условий для физиологического типа фонации.
Основу комплексной терапии пациентов с ларингомикозом составляла антимикотическая терапия, которую назначали после получения результатов микологического исследования в соответствии с выделенным возбудителем и его чувствительностью к антимикотикам. Использовали антимикотические препараты как системного, так и местного действия.
При плесневом микозе назначали итраконазол в суточной дозе 100—200 мг, при кандидозном поражении — флуконазол в дозе 50—150 мг. Дозу препарата выбирали в зависимости от выраженности воспаления слизистой оболочки гортани и титра полученного возбудителя. Так, при титре грибковой инфекции более 1,0·10 6 КОЕ/мл (обильный или массивный рост микроорганизмов) назначали 200 мг итраконазола или 150 мг флуконазола в сутки. Кроме этого, при назначении противогрибковой терапии учитывали возраст, массу тела пациента и показатели биохимического анализа крови. Пациентам со сниженной функцией почек, хронической сердечной недостаточностью или патологией печени, а также пожилым дозу препаратов снижали, а пациентам с повышенной массой тела увеличивали из расчета суточной дозы не более 3 мл/кг/сут для флуконазола и не более 400 мг/сут для итраконазола. Длительность терапии системными антимикотиками составляла не менее 21 дня.
Местную антимикотическую терапию осуществляли с помощью ингаляций с 0,01% раствором бензидилметил-миристоиламинопропиламмония продолжительностью 10 мин 2 раза в день. Также ингаляционно использовали антимикотик амфотерицин В, суспензию которого готовили непосредственно перед применением путем растворения содержимого флакона (порошок лиофилизованный 50 000 ЕД) в 10 мл стерильной воды для инъекций. Продолжительность ингаляции составляла 15 мин, кратность — 1 раз в день.
При сочетании микоза гортани и глотки для местной терапии глотки использовали 1% раствор клотримазола в виде смазываний слизистой оболочки полости рта и глотки 3—4 раза в день. Также в качестве местной терапии применяли нистатин, таблетированную форму которого адаптировали для использования в оториноларингологии — готовили суспензию непосредственно перед применением путем смешивания со 100 мл воды двух измельченных таблеток по 500 000 Е.Д. Полученной суспензией пациенты полоскали горло с последующим проглатыванием препарата 5 раз в день.
Пациентам с гиперпластической формой ларингита после проведения курса противовоспалительной терапии по показаниям проводили также хирургическое лечение — удаление гиперплазированной слизистой оболочки голосовых складок, а в некоторых случаях — биопсию измененных участков слизистой оболочки гортани.
У 2 больных — 1 мужчины (35 лет) и 1 женщины (36 лет) с гиперпластической и катаральной формами ларингита диагностировали поражение гортани плесневыми грибами Aspergillusniger. Комбинированное (системное и местное) противогрибковое лечение у этих пациентов включало итраконазол 100 мг/сут в течение 21 дня, ингаляции с амфотерицином В (50 000 ЕД) 1 раз в день 7 дней, затем ингаляции 0,01% с раствором бензидилметилмиристоиламинопропиламмония 2 раза в день — 14 дней. В результате 3-недельного курса лечения у пациентки с катаральной формой ларингомикоза удалось добиться нормализации ларингоскопической картины и результатов повторных микологических исследований, в то время как у пациента с гиперпластической формой достигнуто значительное улучшение, однако при контрольном микологическом исследовании грибковая флора сохранялась в клинически значимом титре, в связи с чем был проведен повторный курс комбинированной терапии через 2 нед продолжительностью 10 дней. После повторного курса удалось достигнуть стойкой ремиссии хронического ларингита и отрицательных результатов микологических исследований.
В результате лечения трех групп пациентов с кандидозным ларингитом наилучшие результаты были получены в группе С, в которой пациенты получали противогрибковую терапию препаратами как местного, так и системного действия, при этом клинический результат удалось достичь уже на 21-е сутки лечения. Клиническая эффективность лечения была достигнута у 79,4% больных. В группе В, где пациенты получали только системную противогрибковую терапию в течение 28 дней, положительного эффекта от лечения удалось добиться в 45,2% случаев, тогда как в группе А, где использовали только местное лечение антимикотиками, результаты были самыми неудовлетворительными: положительный результат был достигнут после курса лечения в течение 28 дней лишь у 21,2% пациентов.
После завершения курса лечения пациентов наблюдали в динамике и проводили повторное обследование (клиническое и лабораторное) на 60, 90, 180-е сутки от начала лечения и далее через 9, 12, 18 и 24 мес. У 21% больных в течение 3—12 мес мы выявили рецидив заболевания, что потребовало проведения повторного курса комбинированной противогрибковой терапии.
Выводы
2. Всем пациентам с хроническим ларингитом, ассоциированным с грибковой флорой, показана комплексная терапия, цель которой — элиминация возбудителя, восстановление голосовой функции, достижение стойкой ремиссии хронического воспалительного процесса в гортани.
3. Оптимальным методом лечения грибкового ларингита является комбинированная терапия антимикотиками как общего системного, так и местного действия в течение 3 нед.
4. Важную роль играет динамическое наблюдение за пациентами, проведение контрольных осмотров в ходе лечения (на 7, 14 и 21-е сутки), микологических исследований по окончании терапии и далее — каждые 3 мес.
5. Наблюдение за пациентами на протяжении 1-го года после проведенного курса антимикотической терапии необходимо даже при отсутствии жалоб с целью раннего выявления рецидива заболевания. Внеочередной осмотр и микологическую диагностику следует проводить при появлении новых или возобновлении старых жалоб у данной категории больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.