ларингофарингеальный рефлюкс чем лечить
Ларингофарингеальный рефлюкс – это ретроградное попадание желудочного содержимого в просвет гортаноглотки. Сопровождается кашлем, дисфонией, дисфагией, чувством жжения, першения и наличия «комка» в горле, откашливанием большого количества слизи. Диагностика базируется на жалобах больного, данных анамнеза, результатах фарингоскопии, ларингоскопии, ФГДС, суточной внутрипищеводной рН-метрии. Программа лечения подразумевает коррекцию образа жизни и характера питания, назначение ингибиторов протонной помпы, антацидов, прокинетиков или альгинатов. При необходимости проводится оперативное вмешательство.
МКБ-10
Общие сведения
Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) – распространенное в популяции заболевание. По результатам отдельных исследований, сочетание гастроэзофагеального рефлюкса и патологий ЛОР-органов наблюдается в 79-87% случаев. Согласно статистическим данным, распространенность ГЭРБ среди населения составляет от 11 до 23%, более 15% больных страдают от ЛФР. Схожие с этой патологией однократные или редко возникающие симптомы наблюдаются у 40-60% людей из общей популяции. Основную группу пациентов составляют лица молодого и среднего возраста – от 20 до 60 лет. Показатель заболеваемости среди представителей женского пола несколько выше, чем среди мужчин.
Причины
В основе заболевания лежит гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая сопровождается нарушением нормальной моторики пищевода, тонуса нижнего и верхнего пищеводного сфинктера (НПС и ВПС) с забросом содержимого полости желудка в пищевод и вышерасположенные структуры. Выделяют ряд факторов, которые способствуют формированию этих патологических изменений. К ним относятся:
Патогенез
В физиологических условиях перистальтическая активность пищевода обеспечивает продвижение пищи в желудок, а верхний и нижний пищеводные сфинктеры, смыкаясь, препятствуют обратному движению еды и ее попаданию в дыхательные пути. Это удерживает показатель рН в дистальной части пищевода на уровне слабокислого (6,0). Защитную роль также играет кашлевой рефлекс гортаноглотки, обусловленной хорошей иннервацией последней. Первый (прямой) патогенетический механизм формирования ЛФР основывается на снижении тонуса пищевода, региональных сфинктеров и гортаноглотки. При этом происходит обратный заброс агрессивного содержимого желудка в ротовую полость и дыхательные пути. Входящие в состав рефлюксата желчные, соляные кислоты и ферменты оказывают прямое раздражительное воздействие на слизистые, смещая рН в кислую сторону (до 4,0).
В основе второго (косвенного) механизма развития заболевания лежит нарушение активности рефлекторных дуг гортани. На этом фоне первичное раздражение не провоцирует спазм региональной мускулатуры, как результат – не активируется вагусный ответ, не возникает защитный сухой кашель. Мерцательный эпителий задней стенки глотки утрачивает свои свойства. В нормальных условиях он обеспечивает эвакуацию слизистого секрета трахеобронхиального дерева за счет фермента карбоангидразы III и связанных с ним бикарбонатов. Дефицит этих веществ в сочетании с нарушением местного кислотно-щелочного баланса приводит к застою слизи, формированию воспалительных реакций и субъективных симптомов заболевания.
Симптомы ларингофарингеального рефлюкса
Клиническая картина при ЛФР обычно не соответствует классической симптоматике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Редко наблюдается изжога либо постоянная отрыжка кислым или тухлым. Заболевание может долгое время протекать без выраженных проявлений. Основную роль играют респираторные жалобы. Вначале появляется ощущение дискомфорта и жжения, повышенная саливация и парестезии. Затем возникает кровоточивость десен, наблюдаются скопления легко отхаркивающихся слизистых выделений из ротоглотки и гортаноглотки, которые больные описывает как «комок в горле». Некоторые пациенты самостоятельно выявляют серый или желтоватый налет и отпечатки зубов у себя на языке.
При дальнейшем развитии заболевания отмечается хронический малопродуктивный кашель, умеренная или выраженная боль в горле. Болевой синдром усиливается непосредственно после приема пищи. Характерная особенность – появление кашля с чувством жжения при переходе в горизонтальное положение. Из-за воспаления слизистых оболочек возможно «застревание» еды во время акта глотания, нарушение проглатывания слюны. У больных с большим стажем заболевания развивается дисфония – голос становится сиплым, формируются хрипы, иногда обнаруживается афония. В некоторых случаях при вовлечении в патологический процесс слизистой оболочки глотки в области входных отверстий слуховых труб выявляются неприятные ощущения в области уха, «хлопки», «заложенность».
Осложнения
Осложнения ларингофарингеального рефлюкса связаны с продолжительным раздражением тканей ротовой полости и верхних отделов дыхательной системы содержимым желудка с формированием вялотекущих воспалительных процессов. Развиваются хронические тонзиллиты, стоматит, фарингит, ларингит, аденоидит, реже – тубоотит, средний отит, ринит, синуситы. При ретроградном забросе большого количества рефлюксата могут возникать хронические трахеобронхиты, аспирационная пневмония. Иногда наблюдаются осложнения со стороны пищевода, чаще всего – язвенные стриктуры.
Диагностика
На начальном этапе пациент обычно обращается к семейному врачу, который проводит первичный осмотр и выявляет выраженное несоответствие между объективными изменениями и жалобами больного. Дальнейшее обследование осуществляется врачом-отоларингологом на основании анамнеза заболевания, субъективных ощущений, фарингоскопической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Рекомендуется консультация гастроэнтеролога. План обследования включает:
Лечение ларингофарингеального рефлюкса
Лечение заболевания проводится в амбулаторных условиях. Терапевтическая программа составляется отоларингологом совместно с гастроэнтерологом. Основная цель – купирование воспалительного процесса в гортани и других отделах дыхательной системы, нормализация моторной активности пищевода и тонуса его сфинктеров с предотвращением обратного заброса желудочных масс. Программа лечения состоит из следующих мероприятий:
Прогноз и профилактика
Прогноз при адекватном лечении и соблюдении всех рекомендаций благоприятный, клинические проявления полностью исчезают. Специфических превентивных мероприятий в отношении ларингофарингеального рефлюкса не разработано. Неспецифическая профилактика во многом соответствует принципам лечения этой патологии в том, что касается изменения образа жизни, рациона питания. Кроме того, превентивные меры включают раннее лечение других заболеваний внутренних органов, рациональный прием назначенных медикаментозных средств, исключение состояний, сопровождающихся выраженным подъемом внутрибрюшного давления, отказ от вредных привычек.
Ларингофарингеальный рефлюкс. Диагностика и лечение ларингофарингеального рефлюкса.
1. Что такое ларингофарингеальный рефлюкс и его причины?
Ларингофарингеальный рефлюкс похож на другое заболевание – ГЭРБ, или гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, при которой содержимое желудка (в том числе, желудочная кислота) поднимается в пищевод.
При ларингофарингеальном кислотном рефлюксе может не быть классического симптома ГЭРБ – жжения в нижней части грудной клетки (изжоги). Поэтому диагностировать ларингофарингеальный рефлюкс иногда бывает сложно.
Причины ларингофарингеального рефлюкса
С обоих концов пищевода есть кольцо мышц (пищеводный сфинктер). Этот сфинктер нужен для того, чтобы пропустить пищу в желудок и удержать ее там, не давая перевариваемой пище и желудочным сокам попадать обратно в пищевод. При ларингофарингеальном кислотном рефлюксе сфинктер работает неправильно. А значит, желудочная кислота может попадать в заднюю часть горла (глотку), гортань или даже в заднюю часть носовых дыхательных путей, вызывая воспаление в местах, не защищенных от воздействия желудочного сока.
У маленьких детей ларингофарингеальный рефлюкс появляется потому, что их пищеводный сфинктер еще не развит, пищевод короткий, и они лежат большую часть времени. А причины ларингофагеального рефлюкса у взрослых точно не известны.
2. Симптомы и возможные осложнения
Симптомами кислотного рефлюкса у младенцев и маленьких детей могут быть:
Симптомами кислотного рефлюкса у взрослых могут стать изжога или горький вкус и жжение в задней части горла. Но шанс проявления таких классических признаков ГЭРБ у взрослых невелик. Чаще всего признаки ларингофарингеального рефлюкса у взрослых очень расплывчаты и могут быть легко спутаны с симптомами других заболеваний. Наиболее распространенные симптомы кислотного рефлюкса включают в себя:
Осложнения ларингофарингеального рефлюкса
Желудочная кислота может стать причиной длительного раздражения горла и гортани. Без лечения такая ситуация довольно опасна.
У младенцев и детей последствиями ларингофарингеального рефлюкса может стать:
У взрослых ларингофарингеальный кислотный рефлюкс может стать причиной появления шрамов в горле и голосовых связках. Кислотный рефлюкс увеличивает риск развития рака в этой области, влияет на легкие и провоцирует приступы астмы, эмфизмы или бронхита, если у человека есть склонность к этим заболеваниям.
3. Диагностика заболевания
Хотя диагностировать ларингофарингеальный рефлюкс сложнее, чем ГЭРБ, врач может поставить диагноз на основе изучения истории болезни, медицинского осмотра и ряда специальных обследований. В их число могут входить:
4. Лечение болезни
Для лечения кислотного рефлюкса у младенцев рекомендуется кормить ребенка чаще, но меньшими порциями; держать малыша после кормления вертикально не менее 30 минут. Иногда врач назначает лекарства – Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы. Ни в коем случае нельзя давать лекарства, не проконсультировавшись с врачом! В особо серьезных случаях для лечения кислотного рефлюкса у младенцев требуется хирургическая операция. Но к счастью, такое случается редко.
Лечение кислотного рефлюкса у взрослых, прежде всего, заключается в изменении образа жизни:
Помимо изменений в образе жизни для лечения ларингофарингеального рефлюкса могут назначаться лекарства:
Некоторым людям для лечения кислотного рефлюкса бывает достаточно одних только немедицинских мер. Другим помогают лекарства. Но бывает и так, что для лечения ларингофарингеального рефлюкса требуется более агрессивное лечение. Если никакие из вышеперечисленных средств не помогают, а симптомы повторяются снова и снова, врач может предложить вам операцию.
Фундопликация – это операция, при которой верхняя часть желудка оборачивается вокруг нижней части пищевода, чтобы сформировать более сильный клапан между пищеводом и желудком. Обычно фундопликация проводится лапараскопически, с небольшими хирургическими разрезами.
Маев И.В., Сельская Ю.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Боголепова З.Н., Кузнецова Е.И. Ларингофарингеальный рефлюкс: клиническое значение, современные подходы к диагностике и лечению. Медицинский совет. 2019; 3: 8-16.
Ларингофарингеальный рефлюкс: клиническое значение, современные подходы к диагностике и лечению
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации: 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
2 Акционерное общество «Европейский Медицинский Центр»: 129090, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 35
Информация об авторах:
Маев Игорь Вениаминович – д.м.н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ; тел.: +7 (495) 609-67-00
Сельская Юлия Викторовна – к.м.н., руководитель Клиники оториноларингологии, хирургии головы и шеи акционерного общества «Европейский Медицинский Центр»; тел.: +7 (495) 933-66-55
Андреев Дмитрий Николаевич – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, научный сотрудник лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии Федерального государственного бюдженого образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; тел.: +7 (495) 609-67-00; e-mail: dna-mit8@ mail.ru
Дичева Диана Тодоровна – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, врач-гастроэнтеролог акционерного общества «Европейский Медицинский Центр»; тел.: +7 (495) 609-67-00
Боголепова Зинаида Николаевна – врач-оториноларинголог, фониатр акционерного общества «Европейский Медицинский Центр»; тел.: +7 (495) 933-66-55
Кузнецова Елена Ивановна – аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; тел.: +7 (495)609-67-00
Резюме. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее распространенных патологий в современной клинической практике. Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) рассматривается в качестве внепищеводной манифестации ГЭРБ и характеризуется ретроградным поступлением желудочного содержимого в гортань и глотку, приводя к рецидивирующему течению отоларингологической симптоматики. Классическими проявлениями ЛФР являются осиплость, першение, сухость и ощущение комка в горле, кашель. «Золотого стандарта» диагностики ЛФР не существует. В то же время в клинической практике для верификации диагноза применяется несколько инструментальных методов: наиболее часто – ларингоскопия и ЭГДС, а в ряде случаев – 24-часовая рН-метрия и импедансометрия. В случае установленного диагноза ЛФР рекомендована терапия ИПП с приемом в стандартной дозировке дважды в день на протяжении 3–6 мес.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ларингофарингеальный рефлюкс, рефлюкс-ларингит, ларингоскопия, 24-часовая рН-метрия, ингибиторы протонной помпы
Для цитирования: Маев И.В., Сельская Ю.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Боголепова З.Н., Кузнецова Е.И. Ларингофарингеальный рефлюкс: клиническое значение, современные подходы к диагностике и лечению. Медицинский совет. 2019; 3: 8-16. DOI: htt ps://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-3-8-16.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Laryngopharyngeal reflux: clinical significance, modern approaches to diagnosis and treatment
1 Federal State Budgetary Educational Institution of the Higher Education «Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Yevdokimov» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation: 127473, Russia, Moscow, 20, Delegateskaya St.
2 European Medical Center Joint Stock Company: 35, Shchepkina St., Moscow, Russia, 129090
Maev Igor Veniaminovich – Dr. of Sci. (Med), Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology of the Federal State Educational Institution of Higher Education «Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Honored Doctor of the Russian Federation, Honored Scientist of the Russian Federation; tel.: +7 (495) 609-67-00
Selskaya Julia Viktorovna – Candidate of Medical Sciences, Head of the Clinic of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery of the European Medical Center; tel.: +7 (495) 933-66-55
Andreev Dmitry Nikolaevich – Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Yevdokimov Moscow State Medical and Dental University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Researcher of the Laboratory of Functional Research Methods in Gastroenterology of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Yevdokimov» of the Ministry of Health of the Russian Federation; tel.: +7 (495) 609-67-00; e-mail: dna-mit8@ m ail.ru
Dicheva Diana Todorovna – Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology of the Federal State Educational Institution of Higher Education «Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Yevdokimov» of the Ministry of Health of the Russian Federation, gastroenterologist of «European Medical Center» JSC; tel.: +7 (495) 609-67-00
Bogolepova Zinaida Nikolaevna – otorhinolaryngologist, phoniatrist of the European Medical Center; tel.: +7 (495) 933-66-55
Kuznetsova Elena Ivanovna – postgraduate student of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology of the Federal State Educational Institution of Higher Education «Moscow State Medical and Dental University A.I. Yevdokimov» of the Ministry of Health of the Russian Federation; tel.: +7 (495) 609-67-00
Keywords: gastroesophageal reflux disease, laryngopharyngeal reflux, reflux-laryngitis, laryngoscopy, 24-hour pH-metry, proton pump inhibitors.
For citing: Maev I.V., Selskaya Y.V., Andreev D.N., Dicheva D.T., Bogolepova Z.N., Kuznetsova E.I. Laryngopharyngeal reflux: clinical significance, modern approaches to diagnosis and treatment. Meditsinsky Sovet. 2019; 3: 8-16. DOI: htt ps://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-3-8-16.
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.
Введение
На сегодняшний день гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) по праву считается мультидисциплинарной проблемой, т. к. ассоциированные с этим заболеванием внепищеводные синдромы встречаются в практике широкого круга интернистов – пульмонологов, отоларингологов, стоматологов и кардиологов. Под термином ГЭРБ понимают хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся воспалением слизистой оболочки дистального отдела пищевода вследствие воздействия патологических гастроэзофагеальных и/или дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов [1, 2].
Согласно Монреальской классификации ГЭРБ (2005 г.), выделяются пищеводные синдромы, проявляющиеся классическим рефлюксным синдромом (изжога, отрыжка кислым и др.), синдром некардиальной боли в грудной клетке и осложнения ГЭРБ (стриктура пищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода) [3]. В качестве внепищеводных синдромов, достоверно ассоциированных с ГЭРБ, рассматриваются кашель рефлюксной природы и ларингит рефлюксной природы. Помимо этого, активно изучается роль патологического рефлюкса в развитии фарингитов, синуситов и отитов, что отражено в разделе «внепищеводные синдромы с предполагаемой связью с ГЭРБ» вышеупомянутой классификации (табл. 1) [3].
Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) является достаточно частым внепищеводным проявлением ГЭРБ и характеризуется ретроградным поступлением желудочного содержимого в гортань и глотку, приводя к рецидивирующему течению отоларингологической симптоматики [4, 5].
ЛФР является инициирующим фактором многих заболеваний гортаноглотки, таких как рефлюкс-ларингит, узелковый ларингит, подскладочный стеноз, рак гортани, гранулемы и язвы [6, 7]. Чрезвычайная важность своевременной диагностики ЛФР обусловлена необходимостью адекватной медикаментозной коррекции ГЭРБ, без которой невозможно достичь стойкой ремиссии и профилактировать развитие осложнений [5, 6].
Эпидемиология
Патофиология
Считается, что карбоангидраза 3-го типа выполняет важную протективную функцию по отношению к эпителию гортани посредством активной секреции бикарбонатов и восстановления рН, измененного при патологическом воздействии кислого рефлюкса. В поддержку данной теории свидетельствуют патоморфологические данные. Так, при изучении биопсийного материала пациентов, страдающих ЛФР, установлено, что в 64% образцов слизистой гортани карбоангидраза 3-го типа не была выявлена [5].
В настоящее время рассматриваются две основные патофизиологические теории ЛФР: рефлюксная теория и рефлекторная стимуляция (рефлекторная теория) [15, 16].
Рефлюксная теория подразумевает прямой механизм развития ЛФР вследствие непосредственного контакта рефлюктата с глоточным и гортанным эпителием. В норме рН глотки составляет 7,0 Ед, что соответствует нейтральной среде, в то время как рН желудка варьирует в норме от 1,5 до 2 Ед, а в случае повышенного кислотообразования рН снижается менее 1,5 Ед. Симптоматика ЛФР является следствием непосредственного контакта кислого желудочного содержимого и нейтральной среды глотки. В сравнении с эпителием пищевода эпителий зоны гортаноглотки является более чувствительным. Так, даже небольшое воздействие рефлюктата приводит к повреждению слизистой этой зоны, что было доказано в ряде исследований [16–18]. Изначально существовала гипотеза, что важнейшим поражающим агентом в развитии ЛФР является пепсин, однако на сегодняшний день данные многочисленных работ позволяют говорить о патогенетическом влиянии одновременно трех воздействующих факторов: соляной кислоты, пепсина и желчных кислот [15]. Стоит отметить, что 50 эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса относятся к физиологической норме, однако в гортани уже три эпизода могут вызвать серьезные повреждения [18].
Пепсин является одним из компонентов рефлюктата, обладающим значительными альтерирующими свойствами. Он воздействует на клетки гортани и внутриклеточные компартменты, такие как аппарат Гольджи и лизосомы, ввиду низкого значения их рН (5,0 и 4,0 соответственно). Под воздействием пепсина происходит дилатация клетки, что является маркером как ГЭРБ, так и ЛФР [19]. При значении рН 6,8 Ед пепсин, длительно находящийся в тканях гортани, может активироваться при последующих эпизодах рефлюкса или при поступлении ионов водорода из других источников, в т. ч. и при определенной диете [20]. Присутствие пепсина в тканях ассоциировано с истощением уровня защитных протеинов, таких как карбоангидраза, Е-кадгерин и эпителиальный стресс-протеин-70 [21].
Что касается рефлекторной теории, то она подразумевает наличие низкого гастроэзофагеального рефлюкса, сопровождающегося симптомами ЛФР [22]. Патогенетически этот процесс складывается из двух компонентов: гортанного хеморефлекса, возникающего при афферентной стимуляции верхнего гортанного нерва, а также стимуляции блуждающего нерва [22, 23].
Клинические проявления
При обсуждении клинических аспектов представляется важным дифференцировать клинические проявления классического рефлюксного синдрома и внепищеводные синдромы, ассоциированные с ГЭРБ, в частности с ЛФР. Согласно данным исследования Koufman [14], в котором приняли участие 899 пациентов, покашливание было выявлено у 87% пациентов с ЛФР и всего у 3% пациентов с классической формой ГЭРБ. С другой стороны, лишь у 20% больных с диагнозом ЛФР при прицельном опросе выявлялись жалобы на изжогу или чувство ретростернального жжения, в то время как у пациентов с классической формой ГЭРБ данные жалобы наблюдались в 83% случаев.
Диагностика
Далее остановимся на инвазивных методиках диагностики ЛФР, которые включают в себя ларингоскопию, фиброоптическую ларингоскопию, рН-метрию, а также импедансометрию [4, 6].
В рутинной клинической практике ларингоскопическое исследование достаточно часто применяют для диагностики изменений гортаноглотки, ассоциированных с ГЭРБ. В целом ларингоскопические маркеры ЛФР представлены такими неспецифическими признаками поражения гортани, как отек и гиперемия задней стенки глотки, отек черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, эдема у входа в пищевод (рис. 1, 2). Также достаточно часто выявляются гранулемы и подглоточный отек – в 90% случаев у пациентов с ЛФР [5]. Помимо этого, возможно развитие ассоциированной патологии, такой как подскладочный стеноз, ларингоспазм, обструктивное апноэ, бронхоэктазы, риниты и хронические риносинуситы [4]. Однако стоит отметить, что, по мнению ряда исследователей, подобные находки могут выявляться и у здоровых лиц. Получаемые данные при ларингоскопии в значительной мере зависят от диагностического опыта врача и оптического качества аппаратуры [26].
Использование фиброоптической ларингоскопии является наиболее информативным методом диагностики ЛФР. С целью объективизации трактовки выявляемых ларингоскопических признаков была разработана оценочная шкала RFS (табл. 3), в которой перечислены возможные изменения слизистой глотки, гортани, голосовых связок. Максимально возможный балл по этой шкале составляет 26, но уже при достижении 7 баллов у пациентов можно заподозрить ЛФР [27]. Рассматриваемая шкала продемонстрировала высокую воспроизводимость в клинической практике. Более того, она может быть использована для оценки эффективности лечения в динамике [6]. 
Большую диагностическую проблему представляет то, что ларингоскопические находки не являются высокоспецифичными для ЛФР и могут в ряде случаев выявляться и у пациентов с не ассоциированной с ГЭРБ патологией гортаноглотки. В то же время ряд исследователей считает, что повреждения голосовых связок более специфичны для ЛФР, что подтверждается 88% эффективностью купирования симптомов ЛФР на фоне приема ИПП [28].
Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ (ЭГДС) является высокоинформативным методом, позволяющим верифицировать форму ГЭРБ (неэрозивная форма или рефлюкс-эзофагит). Неэрозивная форма ГЭРБ представлена катаральными изменениями нижней трети пищевода. В свою очередь картина рефлюкс-эзофагита может в значительной мере варьировать в зависимости от выраженности повреждения слизистой [2]. В целом в рамках диагностики ЛФР ЭГДС является дополнительной методикой, подтверждающей наличие патологического рефлюкса при визуализации патологических изменений нижней трети пищевода. Однако в ряде случаев при ЭГДС не удается выявить визуальные признаки поражения слизистой пищевода, что не позволяет полностью исключить патологический гастроэзофагеальный рефлюкс и может свидетельствовать об эндоскопически негативной ГЭРБ.
В вышеупомянутом случае для диагностики ГЭРБ и ЛФР целесообразно применение 24-часовой рН-метрии. При этом исследовании в пищевод и желудок пациента интраназально вводится зонд, снабженный 3 или 5 датчиками, регистрирующими рН каждые 5 сек. При обследовании пациента с ЛФР 2 датчика располагаются в пищеводе, 1 – в теле желудка. Такое положение датчиков позволяет получить график уровня рН в теле желудка, а также в нижней и средней трети пищевода. Значимыми для ЛФР являются «высокие» рефлюксы, т. е. регистрирующиеся не только в дистальной, но и в средней и верхней трети пищевода. За время исследования пациент записывает в дневнике возникающие у него жалобы, фиксируя время их возникновения и продолжительность. При 24-часовой рН-метрии наиболее четко диагностируются гастроэзофагеальные кислые рефлюксы, однако для выявления дуоденогастроэзофагеальных щелочных рефлюксов более информативна рН-импедансометрия [29]. В пользу наличия ЛФР свидетельствует регистрация снижения рН менее 4 Ед на обоих датчиках (включая проксимальный), что позволяет зафиксировать клинически значимый кислый высокий рефлюкс. Помимо этого, регистрирующее устройство позволяет определить общее количество патологических рефлюксов, количество рефлюксов продолжительностью более 5 мин, общее суммарное время «закисления» в пищеводе на протяжении 24 ч исследования. Согласно рH-метрическим данным, ЛФР вероятен в случае регистрации патологических кислых рефлюксов проксимальным датчиком на уровне рН менее 4 Ед в течение более 1% времени исследования (при расчете за 24 ч исследования) [30]. 24-часовая рН-метрия является крайне важным, но не исчерпывающим методом диагностики ЛФР в силу того, что лишь у 54% пациентов отмечаются диагностически значимые изменения [31]. Помимо этого, проведение суточного исследования достаточно нагрузочно для пациента и затруднительно при обследовании в амбулаторных условиях в РФ.
Орофарингеальный мониторинг / ротоглоточное мониторирование рН удобно в силу меньшей инвазивности, т. к. введение зонда не требует рентгенконтроля и предварительного проведения ЭГДС для исключения дивертикулов и варикозного расширения вен пищевода как противопоказаний к внутрипищеводному введению зонда. Хотя ряд исследователей считают данную методику более информативной в рамках диагностики ЛФР, нежели 24-часовую рН-метрию, эти данные вызывают ряд возражений в силу ограничений по времени ротоглоточного мониторирования [32, 33]. Важную роль в генезе формирования ЛФР играют патологические рефлюксы, возникающие в ночное время, когда пациент длительно пребывает в горизонтальном положении, отсутствует компонент клиренса пищевода за счет силы тяжести, активно реализующийся в вертикальном положении тела. Таким образом, ночные рефлюксы являются более длительными по времени и могут быть зафиксированы лишь при суточном мониторировании рН.
Ввиду относительно низкой специфичности ларингоскопической методики и нагрузочности для пациента 24-часовой рН-метрии более широкое распространение в амбулаторной практике получил диагностический тест с эмпирической терапией ингибиторами протонной помпы (ИПП). В случае назначения данной терапии ИПП принимается 2 р/сут в стандартной дозе на протяжении 1–3 мес. [34, 35].
Лечение
Выбор оптимального ИПП для лечения ЛФР является актуальной задачей для клинициста, т. к. терапия любой внепищеводной манифестации ГЭРБ требует стойкой, длительной и предсказуемой кислотосупрессии [45]. Рефрактерность или недостаточная эффективность лечения может быть обусловлена фармакокинетическими причинами, отражающимися в вариативной эффективности отдельных представителей ИПП у различных пациентов. В первую очередь эффективность ИПП детерминирована полиморфизмом гена, кодирующего изоформу цитохрома P450 2С19 (CYP2C19). Для нивелирования этой зависимости в клинической практике целесообразно использовать ИПП, представленные однонаправленными энантиомерами, а не рацематами (смесями разнонаправленных энантиомеров) [46]. ИПП нового поколения – декслансопразол (Дексилант) представляет собой R-энантиомер молекулы лансопразола, обладающий меньшей аффинностью к CYP2C19, а следовательно, предиктивным кислотосупрессирующим действием, что актуализирует его использование у пациентов с внепищеводными манифестациями ГЭРБ, включая ЛФР. Помимо этого, отличительной особенностью декслансопразола является его лекарственная форма выпуска: капсулы двойного отсроченного высвобождения (DDR; пер. с англ. dual delayed release) [45, 46]. Каждая капсула DDR состоит из двух типов гранул, высвобождающих активное вещество на различных уровнях рН (5,5 и 6,75) [47]. Первый тип гранул (25% от дозы препарата) был разработан для быстрого высвобождения препарата после того, как гранулы достигнут проксимальной части двенадцатиперстной кишки, в то время как гранулы второго типа (75% от дозы препарата) проводятся дальше по пищеварительному тракту – до дистального отдела тонкой кишки [48]. В результате фармакокинетический профиль декслансопразола характеризуется наличием двух пиков, в отличие от традиционных ИПП, для которых характерно наличие лишь одного пика. Формирование двух пиков Tmax: 1–2 ч, 4–5 ч обеспечивает устойчивую концентрацию препарата в крови до 6,4 ч, в то время как для традиционной лекарственной формы лансопразола с однократным высвобождением этот показатель равен 2,8–3,2 ч [47, 49]. В результате технология DDR формы выпуска декслансопразола обеспечивает пролонгированное действие препарата.
Эффективность декслансопразола в рамках терапии ГЭРБ была доказана в рандомизированных контролируемых исследованиях. В трех работах декслансопразол в дозе 60 мг/сут оказался более эффективным при лечении эрозивных форм ГЭРБ по сравнению с плацебо и лансопразолом [50, 51]. Подобные результаты были также продемонстрированы в популяции пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ [52, 53].
Таким образом, пролонгированный профиль антисекреторного действия и доказанная эффективность декслансопразола позволяют рассматривать его как эффективное средство терапии ГЭРБ и ее внепищеводных проявлений, включая ЛФР, даже при однократном приеме препарата. С учетом того, что двукратный прием снижает приверженность терапии и чаще сопровождается прекращением лечения, прием препарата 1 р/сут может способствовать улучшению комплаентности [54].
Важно отметить, что одной из проблем терапии пациентов с ГЭРБ является резистентность к терапии ИПП, которая зависит от клинической формы и составляет от 40 до 50% у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью и от 6 до 15% у пациентов с эрозивным эзофагитом [29, 55, 56]. Главными причинами резистентности к терапии ИПП являются: неправильный прием ИПП (у большинства ИПП, препарат необходимо принимать за 30 мнут до еды), недостаточная длительность действия ИПП, развитие ночных кислотных прорывов, высокий индекс массы тела и необходимость приема ИПП два раза в сутки, что является применением препарата вне инструкции и снижает комплаенс пациента [56, 57]. В свою очередь препарат Дексилант нивелируют большинство факторов резистентности к терапии ИПП. Так, отмечено, что декслансопразол можно принимать вне зависимости от приема пищи, препарат действует длительно и поддерживает рН>4 в среднем в течение суток и, в отличие от эзомепразола, препятствует наступлению ночных кислотных прорывов, а также эффективно купирует изжогу у пациентов с высоким индексом массы тела [48, 52, 58–60]. Стоит отметить, что декслансопразол показал свою эффективность у пациентов, которые вынуждены были принимать традиционные ИПП 2 раза в сутки по причине недостаточной эффективности однократного приема. Эти пациенты были включены в исследование, в котором их переключали с приема традиционных ИПП 2 раза в сутки, на прием препарата Дексилант 1 раз в сутки в дозе 30 мг, в результате было отмечено, что у 88% пациентов сохраняется эффективный контроль над изжогой при переходе на прием препарата Дексилант 1 раз в сутки в дозе 30 мг, что указывает на высокую эффективность данного инновационного ИПП [61, 62].
Хирургический способ лечения ЛФР применяется лишь у тех пациентов, у которых консервативные методы не оказались эффективными. К антирефлюксной терапии отно сится метод фундопликации, позволяющий смоделировать новый клапанный заслон в области нижнего пищеводного сфинктера, что предотвращает патологическое влияние гастроэзофагеального рефлюкса [1, 6, 36]. На сегодняшний день фундопликация по Ниссену является наиболее распространенной и эффективной методикой хирургического лечения ГЭРБ [63]. Согласно данным, полученным в исследовании Deveny [64], у 73% пациентов с нарушением голоса и воспалительными изменениями слизистой гортани наступало значительное клинико-эндоскопическое улучшение после проведенного хирургического лечения.