латентный дефицит железа при беременности что это
Профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц
Железодефицитные состояния — это состояния, вызванные нарушениями метаболизма железа вследствие его недостатка в организме, с клиническими и лабораторными признаками дефицита железа (ДЖ), выраженность которых зависит от стадии.
Железодефицитные состояния — это состояния, вызванные нарушениями метаболизма железа вследствие его недостатка в организме, с клиническими и лабораторными признаками дефицита железа (ДЖ), выраженность которых зависит от стадии. Различают три стадии ДЖ: предлатентный (ПДЖ), латентный (ЛДЖ) и манифестный дефицит железа (МДЖ).
Железодефицитные состояния у беременных и родильниц — это предлатентный, латентный и манифестный дефицит железа, развивающийся у беременных и родильниц вследствие повышенного потребления железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступления и/или усвоения во время беременности, а также кровопотери при родоразрешении.
По данным литературы, в мире насчитывается 60 млн беременных, имеющих МДЖ. Из них в индустриально развитых странах проживают 4 млн. Частота манифестного дефицита железа у беременных в мире в среднем колеблется от 25% до 50%. В развивающихся странах распространенность МДЖ колеблется от 35% до 75%, а в развитых составляет 18–20%. В России частота МДЖ за 2008 год у беременных составила 37,5%, а у родильниц — 27%. Частота железодефицитных состояний, предшествующих МДЖ (ПДЖ и ЛДЖ), безусловно, значительно выше. По некоторым данным, к концу беременности ДЖ развивается в скрытой или в явной форме у всех без исключения беременных.
Железо не является единственным микроэлементом, участвующим в кроветворении. Велика роль и других незаменимых микроэлементов и витаминов: меди, марганца, цинка, цианокобаламина, фолиевой и аскорбиновой кислоты, ретинола, пиридоксина, рибофлавина и др.
Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о том, что нарушения в обмене железа сказываются на метаболизме других металлов и важных медиаторов клеточной функции. Особое значение это имеет при беременности, когда развивающийся плод уязвим в отношении недостаточности микроэлементов.
Медь (Cu). Незаменимый микроэлемент, входит в состав ферментов, опосредующих процессы дыхания и эритропоэза. Необходим для эритро- и гранулоцитопоэза. Участвует в созревании и стимуляции ретикулоцитов и других гемопоэтических клеток путем активации цитохромоксидазы. Способствует устойчивости мембраны клеток и мобилизации железа, его транспорту из ткани в костный мозг. Основной активатор гемоглобина (Hb). В составе супероксиддисмутазы медь принимает участие в функционировании антиоксидантной системы. При недостатке меди снижается продолжительность жизни эритроцитов.
Марганец. Незаменимый микроэлемент, кофактор многих мультиферментных систем, детерминирующих синтез нуклеиновых кислот, метаболизм различных гормонов. Участвует в синтезе функционально способных молекул Hb.
Цинк. Незаменимый компонент фермента карбонгидразы, активность которого связана с эритроцитами (RBC). Установлено, что между железом и цинком существует конкуренция как в полости кишечника, так и внутри RBC. Цинк может вносить вклад в гематологические отклонения у беременных путем участия в регуляции гемопоэза. Выявлена прямая корреляция между уровнем цинка и снижением железа как в сыворотке, так и в RBC. В течение физиологической беременности наблюдается уменьшение содержания цинка в сыворотке. Есть данные о снижении уровня цинка в сыворотке в 1,8 раза у беременных с ЖДА легкой степенью тяжести по сравнению с группой контроля.
Цианокобаламин (витамин В12). Обеспечивает адекватный гемопоэз путем активации созревания RBC. Необходим эритробластам для пролиферации при их дифференциации. Взаимодействие в кроветворении существует не только между железом и B12, но также между последним и ЭПО.
Фолиевая кислота (витамин В9). Влияет на биосинтез ДНК в клетках костного мозга; стимулирует эритро-, лейко- и тромбопоэз. Дефицит фолиевой кислоты и В12 нарушает синтез ДНК, вызывает апоптоз эритробластов.
Аскорбиновая кислота (витамин C). Облегчает всасывание железа в желудочно-кишечном тракте; влияет на включение железа в синтез гема в костном мозге; участвует в процессе высвобождения железа из депо.
Ретинол (витамин А). Участвует в мобилизации железа из депо.
Рибофлавин (витамин В2). При дефиците рибофлавина увеличивается экскреция железа с мочой.
Пиридоксин (витамин В6). Дефицит пиридоксина отражается на состоянии аминокислотного обмена — лизина, гистидина, метионина, специфически участвующих в процессе всасывания железа в кишечнике и синтезе Hb.
Витамины В2 и В6. Коэнзимы окислительно-восстановительных процессов, оказывают влияние на гемопоэтическую функцию костного мозга.
Эргокальциферол (витамин D). Участвует в переносе железа из депо в костный мозг и его абсорбции из крови.
Таким образом, для успешной терапии ЖДС необходимо учитывать особенности взаимодействия микроэлементов и витаминов в живом организме и помнить, что железо является не единственным компонентом, необходимым для эритропоэза и гемоглобинообразования, поэтому среди ферропрепаратов особое место занимает препарат Ферро-Фольгамма®.
Ферро-Фольгамма® — мультифакторный гемопоэтик, включающий все необходимые компоненты (1 капсула содержит: железа сульфат 112,6 мг (эквивалентно 37 мг иона железа), фолиевая кислота 5 мг, цианокобаламин 0,01 мг, аскорбиновая кислота 100 мг), обеспечивающие стимуляцию структурного синтеза Hb и повышающие репродукцию эритроцитов красным ростком костного мозга. Универсальность препарата связана с его избирательно-стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина. Сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в желудочно-кишечном тракте и практически не образует в нем малодоступных сложных соединений. Абсорбционный коэффициент в значительной степени усилен присутствием в препарате аскорбиновой кислоты. Полученные нами результаты показали, что уникальное соотношение между оптимальным содержанием двухвалентного железа, фолиевой кислоты и цианокобаламина в одной капсуле Ферро-Фольгаммы® позволяет добиться отличных результатов в лечении беременных, родильниц и гинекологических больных с МДЖ не только легкой, но и средней и тяжелой степени. Наличие в препарате Ферро-Фольгамма® фолиевой кислоты и цианокобаламина является его дополнительным преимуществом, так как при МДЖ у беременных часто имеет место недостаток многих витаминов, прежде всего, участвующих в кроветворении. По нашим данным, в случае наличия показаний для применения рекомбинантного эритропоэтина оптимальным пероральным препаратом железа для сочетанного лечения МДЖ у женщин вне и при беременности, а также после родов в настоящее время является Ферро-Фольгамма®.
Для диагностики ДЖ в организме проводится определение показателей, характеризующих различные фонды метаболизма железа: транспортного, функционального, запасного и железо-регуляторного. Из показателей транспортного фонда в настоящее время наиболее приемлемым является определение сывороточного железа (СЖ), трансферрина (ТФ) и коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ). Помимо гемоглобина как параметра функционального фонда, определяются другие гематологические показатели: количество RBC и гематокрит (Ht). Запасной фонд оценивается по уровню ферритина сыворотки (СФ), а железо-регуляторный — по эритрокинетическим показателям: эритропоэтин (ЭПО) и коэффициент адекватности продукции ЭПО.
Вне и при беременности выделяют предлатентный (ПДЖ), латентный (ЛДЖ) и манифестный ДЖ, или железодефицитную анемию (ЖДА). Первые две стадии характеризуются снижением показателей запасного и транспортного фондов метаболизма железа при сохраненном функциональном, третья — уменьшением уровня показателей всех фондов метаболизма железа.
ПДЖ у беременных характеризуется отсутствием клинических и биохимических признаков ДЖ. В физиологических условиях (при беременности, не осложненной ДЖ в I триместре) ПДЖ развивается к концу III триместра и характеризуется достоверным снижением, в пределах нормативных значений, показателей всех фондов метаболизма железа, кроме регуляторного (эритрокинетические показатели повышаются). Диагностические критерии ПДЖ у беременных и родильниц представлены в табл. 1 и табл 2. При нормативных значениях показателей обмена железа в III триместре, а также беременным и родильницам при ПДЖ, для профилактики ЛДЖ показан прием 50 мг элементарного железа в сутки в течение 4 недель. Рекомендуется прием поливитаминных препаратов для беременных и кормящих по 1 таблетке или капсуле в сутки (табл. 3).
ЛДЖ у беременных характеризуется отсутствием клинических признаков ДЖ. Характерно снижение запасов железа и ЭПО до уровня, поддерживающего гематологические показатели в пределах нижней границы нормы. Отсутствие лечения препаратами железа беременных с ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% и увеличению частоты осложненного течения беременности. ЛДЖ может развиваться в любом сроке беременности, чаще с 19 по 24 недели. Проведение селективной профилактики (лечение ЛДЖ) в более чем 90% предупреждает возникновение МДЖ у беременных и тем самым снижает частоту развития плацентарной недостаточности и гипотрофии у плода, а также частоту развития МДЖ у родильниц. Диагностические критерии ЛДЖ у беременных и родильниц приведены в табл. 1 и табл 2. Для профилактики МДЖ необходимо своевременно выявлять ЛДЖ у беременных и родильниц, назначать селективную профилактику препаратами железа. При ЛДЖ, помимо поливитаминов с железом для беременных и кормящих (1 таблетка или капсула в сутки), показан прием 1 капсулы Ферро-Фольгаммы® в сутки в течение 6 недель (табл. 3).
Заключительным этапом ЖДС является МДЖ, развивающийся при снижении функционального фонда железа и проявляющийся симптомами анемии и гипосидероза. Для диагностики МДЖ используются следующие гематологические показатели: Hb, RBC, Ht, цветной показатель (ЦП) — отражает относительное содержание Нb в эритроците (при МДЖ ЦП 20 мкг/л). Атипичный МДЖ развивается у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением, и имеет две стадии течения, с выраженностью нарушений метаболизма железа пропорционально стадии (табл. 2).
«Золотым» стандартом патогенетического лечения при МДЖ является применение препаратов железа внутрь. При наличии показаний для парентерального применения железа рекомендуется использовать железа (III) гидроксид сахарозный комплекс. Для лечения МДЖ легкой степени у беременных, родильниц рекомендуемая доза составляет 2 капсулы препарата Ферро-Фольгамма® в день в течение 1,5–2 месяцев, затем доза снижается до 1 капсулы в день, так как проводится коррекция ЛДЖ. Длительность этого этапа составляет 1,5 месяца. Для лечения МДЖ средней и тяжелой степени у беременных и родильниц рекомендуемая доза на 1 этапе лечения составляет 3–4 капсулы препарата Ферро-Фольгамма® в день в течение 2–4 недель; затем по 2 капсулы в день в течение 6–8 недель (2 этап); затем по 1 капсуле в день (3 этап — лечение ЛДЖ) в течение 6 недель.
Лечение беременных и родильниц с МДЖ должно быть комплексным. Помимо препаратов железа показан прием поливитаминов и биологически активных добавок для беременных и кормящих, содержащих железо. Оценка эффективности лечения проводится через 2–3 недели от начала лечения препаратами железа путем подсчета процентного роста значений гематологических показателей (Hb, Ht, RBC) по отношению к исходному уровню. Повышения Hb менее чем на 6% (2% в неделю); Ht — менее чем на 1,5% (0,5% в неделю); RBC — менее чем на 3% (1% за неделю) свидетельствуют о неэффективности лечения. При отсутствии эффекта от лечения МДЖ легкой степени тяжести у беременных препаратами железа, а также при лечении беременных, родильниц и женщин вне беременности с МДЖ тяжелой и средней степени показано применение препаратов рекомбинантного эритропоэтина (Эпокрин, Эритростим) (по 50–60 ед/кг массы тела — у беременных после 20 недель гестации, 2–3 раза в неделю, подкожно, 6 инъекций) и по 70–80 ед/кг массы тела — у родильниц и женщин вне беременности, через день, подкожно, 3–6 инъекций) в сочетании с препаратом Ферро-Фольгамма® по 3–4 капсулы в день (табл. 3).
Таким образом, основными свойствами ЖДС являются обратимость и возможность их предупреждения. Причина высокой распространенности манифестного дефицита железа заключается в недооценке значения диагностики ранних стадий ДЖ (предлатентного и латентного), а также в отсутствии дифференцированного подхода к коррекции этих стадий с целью профилактики МДЖ. Основой рациональной коррекции ЖДС у женщин является своевременная диагностика ранних стадий ДЖ и индивидуальный подбор препарата железа в адекватной дозе.
Таким образом, в большинстве случаев для профилактики и лечения ЖДС у беременных и родильниц оптимальным является препарат Ферро-Фольгамма®. Применение при ЖДС Ферро-Фольгаммы® позволяет добиться хороших и быстрых результатов у беременных и родильниц, в том числе при сочетании МДЖ с тяжелой экстрагенитальной патологией: воспалительные заболевания почек, органов дыхания, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, злокачественные новообразования. Наличие в препарате фолиевой кислоты и витамина В12 является его дополнительным преимуществом, так как при ЖДС часто имеет место дефицит этих витаминов. Наличие аскорбиновой кислоты улучшает всасывание и усвоение железа. Микрокапсулированная форма препарата исключает местное раздражение желудка и кишечника. Научный и практический опыт неоднократно убеждал нас в целесообразности и высокой эффективности применения препарата Ферро-Фольгамма в акушерской и гинекологической практике.
Что такое железодефицитная анемия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Головко О. А., терапевта со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Основные причины развития ЖДА:
Группы риска по ЖДА:
Симптомы железодефицитной анемии
Сидеропенический синдром связан с недостатком железа в тканях и проявляется нарушениями со стороны кожи и слизистых оболочек:
Анемический синдром проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, сонливостью днём и плохим засыпанием ночью, головокружениями, обмороками, частыми головными болями, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами, одышкой при физической нагрузке, увеличением частоты сердечных сокращений, неприятными ощущениями в области сердца, пониженным артериальным давлением.
При ЖДА может наблюдаться умеренное повышение температуры тела (до 37,5 ° С), которое исчезает после лечения железосодержащими препаратами.
Зачастую снижение содержания гемоглобина происходит постепенно, при этом многие органы адаптируются к анемии. В связи с этим жалобы больных не всегда соответствуют показателям содержания гемоглобина. Многие пациенты, особенно женщины, свыкаются с неважным самочувствием, приписывая его переутомлению, психическим и физическим перегрузкам.
Патогенез железодефицитной анемии
Железо — жизненно важный для человека микроэлемент, который входит в состав гемоглобина крови, миоглобина мышц, отвечает за транспорт кислорода в организме и протекание многих биохимических реакций.
Железо поступает в организм в виде двухвалентного (мясная пища) и трёхвалентного (растительная пища) ионов. Первый всасывается легко, второй под действием соляной кислоты в желудке должен превратиться в двухвалентный. Далее он поступает в двенадцатиперстную кишку и начальные отделы тощей кишки, затем двухвалентное железо вновь переводится в трёхвалентное. В дальнейшем часть этого железа поступает в депо слизистой оболочки тонкой кишки, а другая всасывается в кровь, где соединяется с трансферрином (белком-переносчиком железа, синтезируемым в печени). Если содержание железа в организме избыточно, то оно задерживается в клетках кишечника и в дальнейшем удаляется из организма вместе со слущивающимся эпителием.
При снижении кислотности в желудке (атрофический гастрит, резекция желудка, приём препаратов, снижающих кислотность, гиповитаминоз С) нарушается ионизация железа в желудке, что ведёт к дальнейшему нарушению всасывания железа и развитию ЖДА. При резекции и хронических заболеваниях кишечника (дуоденит, хронический энтерит, целиакия) нарушается всасывание железа, что опять же приводит к развитию ЖДА.
Ферменты, содержащие железо, принимают участие в синтезе гормонов щитовидной железы и поддержании иммунитета, поэтому при дефиците железа нарушаются защитные и адаптационные силы организма и весь обмен веществ.
Классификация и стадии развития железодефицитной анемии
Выделяют три стадии железодефицитных состояний: прелатентный дефицит железа, латентный дефицит и железодефицитную анемию (ЖДА).
Для прелатентного дефицита железа характерно снижение запасов железа в костном мозге:
На этой стадии симптомов может не быть.
Латентный (скрытый) дефицит железа влияет на тканевой обмен. На этой стадии запасы железа начинают истощаться, но организм ещё не успел отреагировать снижением гемоглобина. Возникают первые проявления заболевания — человека может беспокоить повышенная утомляемость, слабость, одышка при физической нагрузке, ломкость ногтей, сухость кожи, выпадение волос. Но эти симптомы пока выражены незначительно.
Латентный дефицит железа характеризуется:
На третьей стадии (собственно ЖДА) снижается уровень гемоглобина и эритроцитов.
Для железодефицитной анемии характерно:
Для этой стадии характерна ярко выраженная клиническая симптоматика, хотя зачастую люди списывают эти проявления на переутомление.
В норме уровень гемоглобина в крови: у женщин — 120-140 г/л, у мужчин — 130-160 г/л.
Степени тяжести ЖДА (на основании снижения уровня гемоглобина Hb):
Осложнения железодефицитной анемии
У беременных с ЖДА повышается риск преждевременных родов и задержки роста плода. У детей недостаток железа приводит к задержке роста и интеллектуального развития.
Диагностика железодефицитной анемии
Минимальный объём исследований:
Биохимический анализ крови покажет снижение уровня сывороточного железа и ферритина, увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки и растворимых трансферриновых рецепторов, снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ).
Лечение железодефицитной анемии
Лечение проводится железосодержащими препаратами, в основном для приёма внутрь и значительно реже для внутримышечного или внутривенного введения. Препараты нельзя принимать без назначения врача, так как переизбыток железа опасен своими последствиями — поражением зубов, развитием гепатита, цирроза печени, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Также возможны тяжёлые аллергические реакции.
При анемии следует изменить рацион питания и включить в него продукты, содержащие железо в наиболее усвояемой форме — телятину, говядину, баранину, мясо кролика, печень, язык. Важно помнить, что из мяса усваивается до 30 % железа, из рыбы — 10 %, а из растительной пищи — всего лишь 3-5 %.
При анемии коррекция дефицита железа не может быть достигнута только изменением питания. Причина этого в том, что усвоение железа из пищи ограничено, а в препаратах оно содержится в большей концентрации.
При анемии лёгкой и средней степени тяжести препараты железа лучше принимать внутрь вместе с аскорбиновой или фолиевой кислотой, так как они улучшают всасываемость железа.
Если препараты железа невозможно применять внутрь (например, при непереносимости или нарушении всасывания железа в кишечнике), то их вводят внутримышечно или внутривенно. Инъекционные препараты железа используют только в стационаре, так как они могут вызывать шоковые реакции. Их нельзя применять во время беременности и лактации.
При тяжёлой анемии (гемоглобин менее 70 г/л) и по жизненным показаниям в условиях стационара проводят переливание эритроцитарной массы.
В качестве лечебно-профилактического средства пациентам, у которых нет сахарного диабета, можно использовать гематоген. В его состав входят железо, связывающее белки, получаемые из крови крупного рогатого скота, а также аскорбиновая кислота и необходимый комплекс белков. Однако это достаточно калорийный продукт — в 100 г гематогена содержится 350–500 килокалорий, об этом следует помнить, включая его в рацион.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при ЖДА благоприятный. В большинстве случаев заболевание успешно лечится амбулаторно. Но если не анемию не лечить, то она может прогрессировать, ухудшая общее самочувствие. ЖДА сложно скорректировать в следующих случаях:
Для профилактики ЖДА следует:
Проблемы эффективности коррекции (латентного) дефицита железа у беременных
П.В. Буданов, З.М. Мусаев
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова
Показано, что профилактика анемии у женщин группы риска препаратом Ферро-Фольгамма способствует снижению частоты развития заболеваний, ассоциированных с дефицитом железа. На фоне отсутствия железодефицитной анемии уменьшается и исчезает гемическая и циркуляторная гипоксия, что предупреждает развитие вторичных метаболических расстройств и ведет к снижению частоты таких осложнений, как гестоз, фетоплацентарная недостаточность, преждевременные роды, а также аномалии родовой деятельности.
Ключевые слова: дефицит железа, беременные, Ферро-Фольгамма.
Correction of iron deficiency in pregnancy
P.V.Budanov, Z.M.Musaev
Department of obstetrics, gynecology and perinatology of the medical faculty of I.M.Sechenov First Moscow State Medical
University, Moscow
Possibility prevention of anemia in women from the risk group using Ferro-Folgamma with decreasing of probability of diseases associated with iron deficiency is shown. Absence of anemia promote decrease of hypoxia, prevent secondary metabolic disturbances and lead to decreasing frequency of gestosis, fetoplacental insufficiency, preliminary labor as well as birth activity.
Key words: iron deficiency, pregnancy, Ferro-Folgamma.
Железодефицитная анемия остается серьезной экстрагенитальной патологией в акушерстве, поскольку частота этого заболевания не снижается. Частота анемии беременных колеблется от 15 до 80%. Во время беременности у 98% женщин анемия носит железодефицитный характер.
У беременных увеличивается объем циркулирующей крови, повышается потребность в кислороде, поэтому дефицит железа осложняет течение беременности и родов, негативно влияет на развитие плода (таблица).
К факторам риска развития железодефицитной анемии у беременных относят:
• наличие анемии или хронических заболеваний до беременности;
• многоплодие;
• имеющиеся хронические инфекционные болезни или хронические заболевания внутренних органов;
• наличие раннего токсикоза;
• уровнень гемоглобина в I триместре меньше 120 г/л;
• длительность менструаций более 5 дней на протяжении нескольких лет до беременности.
Женщина потребляет ежесуточно с пищей 10-20 мгжелеза, из них усваивается не более 2 мг. До 75% здоровых женщин теряют за время менструации 20-30 мг железа. Такое количество железа не может быть усвоено даже при большом содержании его в пище. Возникает дисбаланс, ведущий к развитию анемии.
Потери железа при беременности, во время родов и при кормлении грудью составляют около 1 г, и чтобы пополнить запасы железа только из пищевых источников организму потребуется около 4 лет. Поэтому, если женщина повторно рожает ребенка в этот срок, то у нее неизбежно развивается дефицит железа.
Современные клинические рекомендации предполагают необходимость приема препаратов железа всем беременным во 2 и 3 триместрах гестации. Суточная доза в 18 мг железа для взрослых небеременных женщин в самых редких случаях покрывается только за счет питания, поэтому почти у половины всех женщин к началу беременности резервы железа очень малы. Согласно современным данным, дефицит железа в конце гестационного процесса развивается у всех без исключения беременных либо в скрытой, либо в явной форме. Это связано с тем, что беременность сопровождается дополнительной потерей железа: 320-500 мг железа расходуется на прирост гемоглобина и возросший клеточный метаболизм, 100 мг на построение плаценты, 50 мг на увеличение размеров матки, 400-500 мг на потребности плода (см. таблицу). В результате, с учетом запасного фонда, плод обеспечивается железом в достаточном количестве, но при этом у беременных нередко развиваются железодефицитные состояния различной степени тяжести.
Увеличение количества железа во время беременности
Распределение железа
Количество железа, мг
Увеличение размеров матки
Рост и функционирование плаценты
Активизация клеточного метаболизма и прирост гемоглобина
Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемиче-ская гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33%, это усугубляет развитие гипоксии. У беременных с тяжелой степенью железодефицитной анемии развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения.
При дефиците железа беременные женщины более восприимчивы к инфекционным заболеваниям, так как железо принимает участие в росте нервных клеток, синтезе коллагена, метаболизме порфирина, терминальном окислении и окислительном фосфорили-ровании в клетках. Наличие тканевой и гемической гипоксии приводит к снижению иммунитета, общей и противоинфекционной резистентности организма.
К осложнениям анемии у беременных относят плацентарную недостаточность (15-44%), задержку внутриутробного роста плода (10-40%), угрозу невынашивания и преждевременных родов (11-42%), гестоз (40-50%), нарушения сократительной деятельности матки (10-15%), несвоевременное излитие околоплодных вод (8-10%), гипотоническое кровотечение (7-10%), эндометрит (12%), мастит, гипогалактию (38%), увеличение перинатальной заболеваемости. При скрытом дефиците железа у 59% женщин отмечено неблагоприятное течение беременности в виде угрозы ее прерывания и гестоза.
Пренатальный дефицит железа и недостаточное депонирование его в антенатальном периоде способствуют развитию железодефицитной анемии у новорожденных детей, приводя к изменению метаболизма клеточных структур, нарушению гемоглобинооб-разования, задержке умственного и моторного развития, появлению хронической гипоксии плода, а также к нарушениям в иммунном статусе новорожденных детей, проявляющимся снижением уровня иммуноглобулинов основных классов и комплемента, абсолютного и относительного числа Т и В лимфоцитов.
Среди факторов риска развития железодефицит-ной анемии в первую очередь выделяется беременность. Риск железодефицита и анемии резко возрастает в поздние сроки гестации, а в третьем триместре дефицит железа имеет место у всех без исключения беременных. Другие причины железодефицитной анемии связаны с нарушениями обмена железа: хронические кровопотери различной локализации; алиментарный фактор (недостаточное потребление железа); повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост в пубертатный период); гастрогенные причины; энтерогенный фактор (нарушения процессов полостного и пристеночного пищеварения, ограничение процесса всасывания железа); нарушение транспорта железа в связи с дефицитом трансферрина в случае первичной патологии печени; изменения процесса депонирования железа при тяжелых острых и хронических заболеваниях печени; нарушения процесса реутилизации железа при кровопотере в замкнутые пространства или интенсивной аккумуляции железа зоной воспаления.
При легком течении болезни объективными признаками малокровия служат только лабораторные показатели. Клиническая симптоматика появляется обычно при средней степени тяжести анемии. Она обусловлена неполным кислородным обеспечением тканей и проявляется в виде общей слабости, головокружения, головной боли, сердцебиения, одышки, обмороков, снижения работоспособности, бессонницы.
Основными клиническими проявлениями дефицита железа являются:
К сожалению, в России большое распространение получили препараты, содержащие большое количество железа в расчете на одну таблетку. Появляющиеся при этом токсические эффекты терапии считались неизбежными, и для их предотвращения рекомендовался прием препаратов во время еды, с целью связать свободные ионы железа, предотвращая тем самым их неблагоприятное воздействие на желудочно-кишечный тракт. Получался своеобразный парадокс: рекомендовались большие дозы железа, одновременно с этим связывание железа белками пищи снижало его поступление во много раз. В результате терапевтический эффект не зависел от высокой дозы железа в препарате.
При выборе препарата, содержащего железо, необходимо учитывать несколько факторов. Поскольку из желудочно-кишечного тракта ионизированное железо всасывается только в двухвалентной форме и большое значение в этом процессе играет аскорбиновая кислота, то очень важно ее наличие в препарате. Существенная роль в гемопоэзе принадлежит фолиевой кислоте, усиливающей нуклеиновый обмен. Для нормального обмена фолиевой кислоты необходим цианокобаламин, который является основным фактором при образовании из нее активной формы. Дефицит этих веществ, часто возникающий при анемиях, связанных с кровопотерями, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках, тогда как включение этих компонентов в препарат увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также освобождает дополнительное количество транс-феррина и ферритина. Все это значительно увеличивает скорость синтеза гемоглобина и повышает эффективность терапии железодефицитных состояний и железодефицитной анемии.
Кроме того, при медленном поступлении железа достигается более высокий уровень его всасывания.
Фолиевая кислота, как и железо, играет важную роль во многих физиологических процессах. Фолие-вая кислота участвует в синтезе ряда аминокислот, играет ключевую роль в процессах деления клетки. Во время беременности, когда происходит интенсивное новообразование клеток, значение фолиевой кислоты резко возрастает. Ее участие в пуриновом обмене определяет значение ее для нормального роста, развития и пролиферации тканей, в частности для процессов кроветворения и эмбриогенеза.
Высокая частота развития анемии во время беременности и установленный многими исследователями дефицит железа у беременных (латентный или явный) приводит к необходимости профилактических мероприятий. С целью профилактики анемии были обследованы 84 беременные с высоким риском развития малокровия. Все женщины были разделены на 2 группы: в первую (основную) группу вошли 54 пациентки, которым, начиная с 12-14 нед, проводилась медикаментозная профилактика развития анемии с помощью препарата Ферро-Фольгамма. Во вторую группу вошли 30 женщин, которым было рекомендовано придерживаться специальной диеты. Средний возраст пациенток составил 27,6±2,8 лет.
Всем женщинам основной группы проводилось исследование материнского и плодового кровотока в 20, 28, 32 и 38 нед беременности, в группе контроля эти исследования проводились перед родами.
Нами отмечено отсутствие развития анемии у 94,4% женщин основной группы на протяжении беременности и послеродового периода. Среди 21 женщины, имевших низкий исходный уровень сывороточного ферритина у 90,5% отмечена его нормализация и отсутствие развития железодефицитной анемии на протяжении гестации. При этом уровень сывороточного ферритина у 28,6% нормализовался на 6-8 нед лечения, а у остальных он возрос в среднем в 1,4 раза.
Высокие темпы прироста ферритина при лечении препаратом Ферро-Фольгамма могут быть обусловлены достаточным содержанием двухвалентного железа в препарате и его высокой биодоступностью, а также высоким содержанием в нем аскорбиновой кислоты, улучшающей всасывание двухвалентного железа.
Хороший клинический эффект препарата подтвержден данными клинических исследований. Так, для лечения анемии беременных использование препарата Ферро-Фольгамма по 1 капсуле 2 раза в день в течение 6 нед привело к нормализации клинических и лабораторных показателей у всех пациенток.
Применение препарата Ферро-Фольгамма у беременных с анемией и при сочетании с гестозом приводит к улучшению клинического состояния, достоверному повышению гематологических (гемоглобина на 15%, эритроцитов на 10%, гематокрита на 9%) и феррокинетических показателей (сывороточного железа на 32%, ферритина на 53%), уровня фолие-вой кислоты (на 24%) и витамина В12 (на 21,7%).
В связи с наличием дополнительных факторов риска все пациентки основной группы принимали препарат Ферро-Фольгамма на протяжении не менее 6 нед. Как известно, всасывание железа зависит от нескольких факторов, среди которых имеют значение степень дефицита железа, содержание в препарате двухвалентного железа, наличие в препарате различных веществ, усиливающих всасывание, функциональная активность кишечника. Если в норме (при отсутствии дефицита железа) всасывается не более 5-7% двухвалентного железа, то при латентном дефиците железа всасывание увеличивается до 15-17%, а при развитии ЖДА достигает 25-30%.
Среди беременных группы сравнения нами отмечено развитие железодефицитной анемии у 73,3%. Следует отметить, что лабораторное подтверждение диагноза «железодефицитная анемия» было зарегистрировано нами у 54,5% обследованных группы риска уже в течение 2-3 нед после начала обследования. Пик заболеваемости анемией у женщин данной группы зарегистрирован в 21,4±2,2 нед гестации.
В основной группе гестоз отмечен у 7,4% женщин, с такой же частотой зафиксировано развитие фето-плацентарной недостаточности (гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод у 3,7% и синдром задержки роста плода у 3,7%).
Путем операции кесарева сечения родоразреше-ны 26,7% женщин. Показаниями к родоразрешению путем кесарева сечения в этой группе явились недоношенная беременность, гестоз, фетоплацентарная недостаточность, отсутствие эффекта от консервативного лечения, слабости родовой деятельности.
Нами отмечена высокая комплаентность применения препарата Ферро-Фольгамма с профилактической целью. Зарегистрированная частота побочных эффектов составила 7,1%, но ни в одном наблюдении это не потребовало отмены препарата. Преобладали ощущение тошноты в первые дни приема, у 2 пациенток было ощущение «металлического» привкуса. Ни одна больная не жаловалась на боли, рвоту, метеоризм.
Полученные результаты показали, что профилактика анемии у женщин группы риска препаратом Ферро-Фольгамма способствует снижению частоты развития заболеваний, ассоциированных с дефицитом железа. На фоне отсутствия железодефицитной анемии уменьшается и исчезает гемическая и цирку-ляторная гипоксия, что предупреждает развитие вторичных метаболических расстройств и ведет к снижению частоты таких осложнений, как гестоз, фетоплацентарная недостаточность, преждевременные роды, а также аномалии родовой деятельности.
Удобный режим дозирования, отсутствие тяжелых побочных эффектов, обусловленное действием му-копротеазы, замедляющей всасывание ионов железа и защищающей слизистую оболочку пищеварительного тракта, указывает на хорошую переносимость Ферро-Фольгаммы.
Таким образом, при применении препарата Фер-ро-Фольгамма обеспечивается хорошая эффективность профилактики и лечения железодефицитной анемии за счет высокого содержания сульфата железа, цианокобаламина, фолиевой и аскорбиновой кислот, действующих синергично.