латерализация бугристости большеберцовой кости что
Латерализация бугристости большеберцовой кости что
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера) стречается у учащихся хореографических училищ в возрасте 13—17 лет, причем мальчики болеют чаще девочек.
Клинически заболевание протекает с. появления болей и припухлости в области бугристости болыиеберцовой кости после физической нагрузки. Покой и тепловые процедуры снимают боли.
У танцовщиков со стажем приходится встречаться с последствиями болезни Осгуда — Шлаттера в виде постоянных болей, возникновения бурситов в области прикрепления связки надколенника к бугристости больше-берцовой кости, которая у них постоянно увеличена.
Рентгенологически отмечается характерная картина для этого заболевания. У молодых людей, когда еще не закрылась зона роста, видны неслившийся апофиз бугристости и отдельные костные фрагменты. Часто можно видеть значительную деформацию бугристости в виде «хобота». У более старших танцовщиков эта бугристость может иметь вид отдельных костных фрагментов.
Лечение болезни консервативное. Для улучшения местного кровообращения требуется предоставить покой на 2—3 нед, назначают тепловые процедуры (УФО, теплые ванны, парафино-озокеритовые аппликации, полуспиртовые компрессы), электрофорез с йодидом калия или хлоридом кальция. Хирургическое лечение при этом заболевании в молодом возрасте не показано; оно показано в более старшем возрасте при условии отсутствия эффекта от консервативного лечения, наличии болей, невозможности заниматься танцевальной деятельностью и если при рентгенологическом обследовании отмечается фрагментация бугристости большеберцовой кости и отдельно лежащих фрагментов, которые могут травмировать связку надколенника.
Болезнь Осгуда-Шлаттера
Деформирующий артроз коленного сустава
Это тяжелое дегенеративно-дистрофическое заболевание коленного сустава. У артистов балета коленный сустав часто подвержен этому заболеванию и занимает второе место после деформирующего артроза I плюснефалангового сустава.
Причины развития деформирующего артроза коленного сустава самые разнообразные. Наиболее частыми являются травмы коленного сустава, хроническая микротравматизация, воспалительные явления, несвоевременно удаленные поврежденные мениски. В результате перегрузок нарушается питание суставного хряща, возникает гипоксия тканей, окружающих коленный сустав.
У ведущих солистов балета, имеющих большую нагрузку и занятость в спектаклях, рано отмечаются явления деформирующего артроза коленного сустава различной степени. Наиболее выраженные явления деформирующего артроза коленного сустава наблюдаются у исполнителей прыжковых партий, у артистов балета в течение многих лет, танцующих с поврежденным мениском, у танцовщиков с большим стажем работы. Причиной артроза может быть поздняя диагностика и неправильное лечение различных внутрисуставных повреждений коленного сустава.
Диагностика деформирующегося артроза коленного сустава несложна. Многие авторы выделяют триаду основных рентгенологических признаков, которым сопутствует соответствующая клиническая картина: неравномерное сужение суставной щели, склероз (уплотнение) субхондральных пластинок, краевые костные разрастания в области эпифизов костей и заострение межмыщелковых возвышений.
Выделяют три степени развития деформирующего артроза.
I степень — это склероз субхондральных пластинок, заострение межмыщелковых возвышений, умеренные боли в суставе после физической нагрузки, нежный хруст при движениях в суставе.
III степень — самая тяжелая степень развития деформирующего артроза. Клинически отмечается ограничение подвижности в коленном суставе, боли как после физической нагрузки, так и в покое, деформация сустава, выраженный хруст. В этой стадии синовиты бывают уже реже и сустав почти «сухой». Отмечается атрофия мышц бедра. На рентгенограмме суставная щель узкая, массивные костные разрастания, дегенеративные кисты в субхондральной зоне, суставные поверхности резко деформированы, явления подвывиха в суставе.
Артисты балета выносливы и постоянно находятся в высокой тренированной форме. Из-за деформирующего артроза артисты балета не теряют трудоспособности на длительный срок. У них редко развиваются запущенные формы артроза.
Лечение больных с деформирующим артрозом коленного сустава может быть самым разнообразным. Широкое применение находят физические и бальнеологические методы лечения. Методика лечения больных, страдающих деформирующим артрозом, сопровождающимся синовитом, заключается в следующем: всем больным проводится пункция коленного сустава, удаляется жидкость, в полость сустава вводится гидрокортизон, кена-лог, или артепарон. У ряда больных одновременно проводится оксигенотерапия, т. е. вводится кислород в количестве 60—80 см3.
В промежутках между введениями кислорода больные занимаются лечебной гимнастикой и получают массаж для улучшения кровообращения и питания в тканях. Хороший эффект дает санаторно-курортное лечение на бальнеологических (Цхалтубо, Сочи — Мацеста, Пятигорск) и грязевых (Саки, Евпатория, Одесса) курортах.
Болезнь Осгуда-Шлаттера
Дано определение болезни Осгуда-Шлаттера, Описаны факторы риска возникновения болезни: возраст, пол, занятия спортом. Приведены рекомендации по лечению болезни Осгуда-Шлаттера: консервативное лечение, прием витамина Д, тейпирование коленного сустава, использование комплекса упражнений, снижение нагрузки на коленные суставы при спортивной тренировке.
Болезнь Осгуда-Шлаттера
Определение
Болезнь Осгуда-Шлаттера представляет собой асептический некроз бугристости большеберцовой кости или другими словами, остеохондропатию бугристости большеберцовой кости. Внешне болезнь Осгуда-Шлаттера проявляется в появлении бугристости на месте прикрепления связки надколенника к большеберцовой кости. На рентгеновском снимке болезнь Осгуда-Шлаттера проявляется в виде частичного отрыва надкостницы большеберцовой кости в месте прикрепления связки надколенника (рис. 1). Эта болезнь имеет относительно доброкачественное течение и благоприятный прогноз, однако длительность болезни составляет от нескольких месяцев до нескольких лет.
Рис.1. Внешние и внутренние проявления болезни Осгуда-Шлаттера. Слева: бугристость большеберцовой кости припухшая и имеет явно выраженную «шишку». Справа: рентгеновский снимок коленного сустава. Виден отрыв части большеберцовой кости в области метафиза.
Факторы риска
Выделяют следующие факторы риска возникновения болезни Осгуда-Шлаттера: возраст, пол и занятия спортом.
Возраст
Многочисленными исследованиями доказано, что болезнь Осгуда-Шлаттера чаще всего проявляется в период полового созревания детей и подростков, что соответствует возрасту 10-12 лет у девушек и 12-15 лет у юношей. В этом возрасте происходит увеличение длины большеберцовой кости за счет эпифизарной пластинки роста – прослойки хряща между эпифизом и диафизом[1].
Увеличение длины большеберцовой кости происходит из-за резкого повышения (более чем в два раза) концентрации в крови подростков гормона роста.
Существуют доказательства, что эта болезнь распространена намного чаще среди юношей (94%), чем девушек (6%). Это связано с тем, что в крови юношей резко повышается концентрация тестостерона. Это приводит к значительному возрастанию силы четырехглавой мышцы бедра (Самсонова А.В., 2019), что повышает вероятность возникновения травм в области прикрепления связки надколенника.
Занятия спортом
Доказано, что у подростков, активно занимающихся спортом, эта болезнь встречается достаточно часто и составляет 12,9%. Исследования 257 юных баскетболистов показали, что у 23 из них, то есть в 8,9% встречается болезнь Осгуда-Шлаттера.
На проявлении этой болезни также оказывает влияние вид спорта, которым занимаются подростки. Лидирующие позиции занимают скоростно-силовые виды спорта: футбол, легкая и тяжелая атлетика, а также большой теннис.
Рекомендации по лечению болезни Осгуда-Шлаттера
3. Выполнять упражнения на растягивание и увеличение силовых показателей мышц передней и задней поверхности бедра.
4. Применять комплекс упражнений для лечения болезни Осгуда-Шлаттера предложеный Кумачным А.Л., Москаленко М.С., Шульговым Ю.И. (2017). Этот комплекс включает упражнения для укрепления коленного сустава; увеличения силы мышц бедра; растягивания четырехглавой мышцы бедра и мышц задней поверхности бедра (таблица 1).
Комплекс упражнений лечебной физической культуры для лечения болени Осгуда-Шлаттера (Кумачный А.Л., Москаленко М.С., Шульгов Ю.И., 2017).
| Направленность упражнений | Упражнения | Комментарий авторов |
| УКРЕПЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА | 1. Стойка на одной ноге Встать на одну ногу, стоять прямо, без движений. Поставьте рядом с собой стул. На него можно опираться для легкой коррекции равновесия (это лучше, чем поставить поднятую ногу на пол). Менять ноги каждый раз, когда теряется равновесие. | Как только появится возможность стоять по 30 секунд на каждой ноге, не раскачиваясь и не касаясь стула перейти к следующему упражнению. |
| 2. Стойка на нестабильной поверхности Попытка удержать равновесие на нестабильной поверхности усилит нагрузку на коленный сустава и укрепит его еще сильнее. Поскольку на обычном полу уже хорошо сохраняется равновесие на одной ноге, то же самое выполнить на обычной подушке. Держать равновесие. | Как только это упражнение будет выполняться более 30 секунд, свернуть подушку вдвое – это увеличит сложность упражнения. | |
| 3. Стойка с закрытыми глазам Стоя на полу, закрыть глаза ладонью. Встать рядом со стеной, чтобы можно было опереться на нее в случае внезапной потери равновесия. | Стоять 30 секунд, после чего сменить ногу. Когда все три упражнения будут легко выполняться, переходи к следующим. | |
| 4. Прыжки на одной ноге Стоя на одной ноге, руки в стороны, аккуратно подпрыгни всего на 1 см. Сделать 3–5 сетов по 10 повторений на каждую ногу. | Постарайся очень мягко приземлиться и не повторяй прыжок до тех пор, пока полностью не восстановишь баланс. | |
| 5. Прыжки по стрелке После освоения первого упражнения, представить (или нарисовать) на полу квадрат 20х20 см. После этого прыгать по часовой стрелке вокруг него. Сделать 5 полных оборотов по часовой стрелке и 5 – против часовой. | Если упражнение выполняется очень легко – нужно увеличить диаметр квадрата. | |
| 6. Прыжки по диагонали Встать на левый ближний угол воображаемого квадрата. Прыжком сместись вперед и вправо, затем строго влево, затем назад, после чего в исходное положение. Сделать 3 таких дорожки, после чего сменить ногу и выполнить то же самое. После отдыха, повторить все это еще 2-3 раза. | ||
| РАСТЯГИВАНИЕ МЫШЦ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ БЕДРА | 1. Растягивание с помощью полотенца Лечь на пол ровно. Выпрямить ноги, руки положите вдоль туловища. Можно лечь на мат, если это более удобно. Согнуть правую ногу в колене и стопу поставить на пол. Между бедром и туловищем, а также между бедром и голенью сохраняйте угол в 90 град. Закрепить петлей полотенце под левой ступней и обхватить концы руками. Потянуть на себя полотенце, чтобы оторвать ногу от земли. Постарайтесь выпрямить ногу насколько сможете. Продолжайте ее поднимать, пока нога не будет находиться относительно пола под углом 90 градусов. Сделайте то же самое с другой ногой. Согните левую ногу в колене, а ступню поставьте на пол. Закрепите петлей полотенце под правой ступней и поднимайте ее, натягивая полотенце. Сделайте от 3 до 5 повторов на каждую ногу. | Ваша нога должна быть немного согнута в этом положении. Удостоверьтесь, что полотенце достаточной длины, чтобы было удобно его обхватить. Колено не должно наклоняться из стороны в сторону. Продолжайте выполнять упражнение до тех пор, пока не почувствуете «жжение» в мышцах задней поверхности бедра, в этом положении задержитесь 10 с. |
| 2. Растягивание в положении стоя Поставьте ноги на ширину плеч. Поставьте пятку правой ноги на сиденье невысокого стула. С прямой спиной наклоняйтесь вперед к левой ноге, обе руки держите ровно над бедром. | Держите обе ноги прямыми и продолжайте выполнять упражнение до тех пор, пока не почувствуете легкое жжение в мышцах. Задержитесь в этой позиции 10 секунд. Повторите упражнение от 3 до 5 раз на каждую ногу. | |
| 3. Растягивание в положении лёжа Примите положение упор лежа. Ноги и руки расположены на ширине плеч. Поднимите таз вверх. Старайтесь держать ноги как можно ровнее. Ваше тело будет находиться в положении перевернутой «v». | Постепенно добейтесь при выпрямлении ног достать пятками до пола. Ноги в коленых не сгибать. Удерживать это положение в течении 10 с. | |
| УВЕЛИЧЕНИЕ СИЛЫ ЧЕТЫРЁХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА | Слегка согнуть ноги в коленях, присев примерно на четверть. Затем одной ногой менять точку опоры, опуская её в разные места вокруг тела: с боку, спереди и сзади, по диагонали. Меняйте положение ноги, выполняя упражнение по 1-2 мин. на каждую опорную ногу. Выполните 2-3 подхода. | Без перерыва! Жжение в мышцах почувствуется дольно быстро. Если упражнение выполняется легко, можно присесть немного глубже. |
| УВЕЛИЧЕНИЕ СИЛЫ МЫШЦ БЕДРА | 1. Сгибание ног в коленном суставе на трунажере. Лечь лицом вниз на тренажер для сгибания голени и подвести пятки под рычажный механизм. Ноги должны быть полностью выпрямлены. Затем согните ноги в коленях и медленно верните их в исходное положение. Руками держаться за ручки тренажера или за скамейку, чтобы не приподниматься и не отрывать от нее тело. | К этими упражнениям стоит подходить крайне осторожно, так как большинство из них могут негативно сказаться на коленях и вызывать болевые ощущения. |
| 2. Приведение одной ноги стоя Стоя на одной ноге, рукой той же стороны держаться за раму тренажера. Ко второй ноге прикрепить манжету нижнего блока. Руку этой же стороны положить на пояс. Сделать вдох и привести ногу, заведя её максимально перекрестно по отношению к опорной ноге. По окончании движения сделать выдох. | Все упражнения нужно делать крайне аккуратно. Главная задача – не ухудшить своё состояние. Если чувствуется ухудшение или боль в суставах от какого-то из упражнений, то его стоит исключить из комплекса. |
Литература
[1] Диафиз – центральный отдел (тело) трубчатой кости, расположенный между эпифизами. Диафиз образован преимущественно компактным костным веществом, обычно имеет цилиндрическую или трёхгранную форму. Рост диафиза осуществляется за счёт метаэпифизарной зоны – метафиза и хрящевой эпифизарной пластинки.
Латерализация бугристости большеберцовой кости что
а) Стабильность бедренно-надколенникового сустава обеспечивается динамическими и пассивными мягкотканными, а также костными структурами:
• Статическими мягкотканными стабилизаторами считаются медиальный комплекс, включающий медиальную бедренно-надколенниковую связку, связку между сухожилием медиальной головки четырехглавой мышцы и бедром и медиальный удерживатель надколенника, а также аналогичные латеральные структуры
• Динамическими мягкотканными стабилизаторами являются четырехглавая мышца, которая прикрепляется к верхнемедиальной и верхнелатеральной поверхности надколенника
б) Первичным стабилизирующим фактором является геометрия суставных поверхностей, в частности медиального и латерального гребней блока мыщелка бедра, за счет которых надколенник сохраняет центральное положение при сгибании коленного сустава
в) На эти местные анатомические особенности оказывает влияние ось конечности в целом, обеспечивающая необходимые угловые и ротационные взаимодействия, способствующие стабилизации надколенника
г) Квадрицепс-угол (Q-угол) — это угол, образованный векторами движения сухожилия надколенника и четырехглавой мышцы в положении полного разгибания коленного сустава. Чем больше значение этого угла, тем сильней тенденция к латеральному смещению надколенника и выше вероятность развития нестабильности надколенника
д) Медиализация бугристости большеберцовой кости уменьшает Q-угол и тем самым снижает вероятность латерального вывиха надколенника
е) В результате взаимодействия сил, возникающих в результате натяжения сухожилия надколенника и сокращения четырехглавой мышцы, возникает значительная результирующая сила, вектор которой направлен назад
ж) Перемещение бугристости большеберцовой кости вперед изменяет положение сухожилия надколенника в сагиттальной плоскости и уменьшает силу контактного взаимодействия в бедренно-надколенниковом суставе при любом угле сгибания в коленном суставе
з) Антеромедиализация бугристости большеберцовой кости основана на применении обеих описанных механических концепций с целью уменьшить тенденцию к латеральному вывиху надколенника, снизить контактные нагрузки в бедренно-надколенниковом сочленении и относительно разгрузить нижний полюс и латеральную фасетку надколенника
и) Спорные вопросы при выборе показаний:
• Дистальные реконструктивные вмешательства могут быть весьма эффективным инструментом у пациентов с рецидивирующей нестабильностью надколенника и костными аномалиями. Клинические эффекты в отношении купирования болевого синдрома у пациентов с пателлофеморальным артрозом или болезненными деформациями являются менее предсказуемыми
Обследование и лучевая диагностика перед остеотомией бугристости большеберцовой кости (антеромедиализацией и дистализацией)
а) Клиническое обследование начинается со стандартной оценки оси конечности, походки, объема движений в коленном суставе, стабильности крестообразных и коллатеральных связок:
• Положение надколенника оценивается путем измерения квадрицепс-угла (Q-yma)
• Тест наклона надколенника используется для оценки натяжения удерживателей надколенника
• Тест скольжения надколенника позволяет оценить состоятельность МБНС
• Симптом предчувствия вывиха надколенника свидетельствует о его нестабильности: пассивное наружное смещение надколенника приводит либо к появлению у пациента ощущения, что надколенник вот-вот вывихнется, либо к его вывиху
• Антеверсию шейки бедра оценивают путем измерения и сравнения ротации бедра в тазобедренном суставе
• Трекинг надколенника оценивают, попросив пациента активно разогнуть согнутую в коленном суставе голень. У пациентов с выраженным малтрекингом надколенника будет виден положительным симптом «J», т. е. соскальзывание надколенника кнаружи. Обычно это происходит в положении терминального разгибания, когда латеральный гребень блока бедра не может препятствовать латеральному смещению надколенника
б) Стандартное рентгенологическое обследование включает рентгенограммы в прямой (переднезадней) проекции, в туннельной проекции, в боковой проекции при сгибании до 30° и аксиальных проекциях при сгибании 30° и 45°
в) Компьютерная томография используется для оценки подвывиха и наклона надколенника, а также морфологии блока мыщелка бедра (латеральный блоковый гребень) и количественной оценки необходимой латерализации бугристости большеберцовой кости, для чего используется такой параметр, как расстояние между бугристостью и блоковой бороздой
г) Динамическая КТ, если возможно проведение такого исследования, позволяет оценить характер имеющегося малтрекинга надколенника
д) Магнитно-резонансная томография позволяет увидеть внутрикостные кровоизлияния, хондральные повреждения, сопутствующую патологию менисков и связок коленного сустава.
Хирургическая анатомия
а) Сухожилие надколенника прикрепляется к проксимальной части большеберцовой кости в области ее бугристости
б) В области проксимального межберцового сочленения есть риск ятрогенного повреждения передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва
в) Подколенная артерия и вена проходят вдоль задней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости, поэтому существует риск их перфорации бикорти-кальными винтами в случае, если они будут слишком длинными
г) Кпереди от подколенной мышцы и непосредственно на задней поверхности большеберцовой кости может располагаться аберрантная передняя большеберцовая артерия. Она наблюдается примерно у 1% пациентов и может быть при этой операции повреждена.
Положение пациента
а) Операция выполняется в положении пациента на спине
б) Во время артроскопического этапа операции возможно использование вертикального упора для бедра, который затем можно удалить.
в) Ошибки укладки пациента
г) Ошибки укладки пациента:
• При антеромедиализации бугристости большеберцовой кости риск послеоперационного перелома выше по сравнению с изолированной медиализацией
д) Нюансы техники:
• Валик под дистальной частью бедра оптимизирует доступ к коленному суставу. Если вы используете такой валик, он должен располагаться выше уровня суставной щели, чтобы сосудисто-нервные образования отдалялись от большеберцовой кости и не были скомпрометированы при введении фиксирующих винтов
е) Спорные вопросы техники:
• Антериоризация бугристости уменьшает контактные нагрузки в дистальной части бедренно-надколенникового сустава, однако увеличивает нагрузки в его проксимальной части, поэтому она относительно противопоказана при обширных хондральных повреждениях проксимальной части надколенника
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.4.2020
Нестабильность надколенника
Антеромедиализация бугристости большеберцовой кости эффективна для лечения нестабильности надколенника
С момента описания остеотомии бугристости большеберцовой кости (антеромедиализации) в 1983 году доктор Джон П. Филкерсон сделал около 1500 подобных операций.
Многочисленные публикации демонстрируют эффективность данной процедуры, включая самую последнюю публикацию доктора Филкерсона с коллегами, показавшую хорошие результаты и отказ от необходимости проведения артропластики при минимальном периоде наблюдения в течение 15 лет. Для достижения таких результатов необходимо оптимизировать траекторию движения надколенника и немного приподнять его, чтобы снизить нагрузку, как это было показано в исследованиях на основе биомеханики в 1990 году.
Теперь, используя 3D-оттиски коленных суставов с диспластическими изменениями, мы видим, что есть еще одна причина, по которой важна антеромедиализация. Измененный блок мыщелка бедра смещается в латеральном направлении, где встречается с латерально смещенным надколенником, открывая гребень блока мыщелка бедра. Надколенник может двигаться вместе с блоком, по неправильной траектории, что может привести к его нестабильности.
Поэтому необходимо позволить надколеннику двигаться медиально с блоком мыщелка бедра, чтобы сустав мог оставаться стабильным как можно дольше, избегая повторных вывихов и оптимизируя контактные нагрузки с помощью дополнительной медиальной реконструкции.
Согласно исследованиям Йельского Университета, доктор Филкерсон вместе с коллегами – Кристин Э. Ю, Дэниел, Р. Куперман, и Кристоферов А. Шнебль установили, что в диспластически измененных коленных суставах надколенник и блок мыщелка бедра конгруэнтны, а надколенник движется вдоль латерального мыщелка с укороченной медиальной суставной фасеткой. Антеромедиализация надколенника у пациентов с латеральным вектором смещения (менее 50% пациентов с рецидивирующей нестабильностью надколенника) должна помочь надколеннику более надежно взаимодействовать с блоком мыщелка бедра, приподнять дистальный полюс, чтобы облегчить дальнейшее взаимодействие поверхностей, а также разгрузить дистальную суставную поверхность надколенника, чтобы свести к минимуму и предотвратить разрушение сустава. Необходимы дальнейшие исследования, связанные с репродукцией суставного хряща.
С помощью трехмерной визуализации изменения видны более подробно и точно, поэтому стоит учитывать, что трохлеопластика должна использоваться далеко не всегда, так как она ухудшает конгруэнтность коленного сустава. В настоящее время основным показанием для трохлеопластики является ее использование в сочетании с медиализацией бугристости большеберцовой кости для того, чтобы сделать более плоским медиальный гребень блока мыщелка бедра (выступ, который может соприкасаться с перемещенным к центру надколенником). Однако, даже такого варианта хирургического вмешательства следует избегать, проводя остеотомию бугристости большеберцовой кости, обходя гребень.
Доктора Фотиос П. Тжумакарис и Джеймс П. Брэдли показали хорошие результаты в своем исследовании у спортсменов, где использовали антеромедиализацию бугристости большеберцовой кости с небольшой латерализацией. В то же время, опираясь на данные 3D- визуализации, стало ясно, почему доктора Лю и Шубин Штейн добились таких прекрасных результатов, используя только реконструкцию медиальной пателлофеморальной связки для лечения пациентов с нестабильностью надколенника, так как у них не было латерального смещения надколенника или необходимости в остеотомии бугристости большеберцовой кости.