легочный тромб что это такое
ТЭЛА – современная классификация, диагностика, прогноз, лечение и профилактика рецидивов
Название тромбоэмболия состоит из двух слов. Эмболия – это закупорка сосуда пузырьком воздуха, клеточными элементами и т. д. Таким образом, тромбоэмболия означает закупорку сосуда именно тромбом.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови.
Сегодня тромбоэмболия легочной артерии считается осложнением некоторых соматических заболеваний, послеоперационных и послеродовых состояний. Смертность от данного тяжелейшего осложнения очень высока, и занимает третье место среди самых частых причин летального исхода среди населения, уступая первые две позиции сердечно-сосудистым и онкологическим патологиям.
Основным источником ТЭЛА является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей или малого таза, поэтому ТГВ и ТЭЛА в настоящее время объединяют в понятие «венозный тромбоэмболизм» (ВТЭ). ТЭЛА – одна из наиболее частых причин внезапной смерти. В отсутствие лечения уровень смертности при ТЭЛА составляет 20-30%, тогда как благодаря своевременному проведению терапии этот показатель снижается до 5%
Характеристика симптомов ТЭЛА
Одним из главных симтомов ТЭЛА является одышка, возникающая без каких-либо предварительных признаков, при этом явные причины появления тревожного симптома отсутствуют. Одышка возникает на вдохе, причем может присутствовать постоянно. Помимо одышки ТЭЛА характеризует увеличение частоты сердечных сокращений от 100 ударов в минуту и выше. Артериальное давление сильно падает, причем степень уменьшения обратнопропорциональна степени тяжести заболевания. То есть, чем ниже артериальное давление, тем массивнее патологические изменения, вызванные тромбоэмболией легочной артерии.
Болевые ощущения характеризуются значительной полиморфностью, и зависят от степени тяжести тромбоэмболии, объема пораженных сосудов и степени общепатологических нарушений в организме. Например, закупорка ствола легочной артерии при ТЭЛА повлечет за собой развитие болей за грудиной, которые имеют острый, разрывающий характер. Такое проявление болевого синдрома определяется сдавлением нервов в стенке закупоренного сосуда. Другой вариант болей при тромбоэмболии легочной артерии – подобные стенокардическим, когда развивается сдавливающие, разлитые боли в области сердца, которые могут иррадиировать в руку, лопатку и т. д.
При развитии осложнения ТЭЛА в виде инфаркта легкого, боль локализуется во всей грудной клетке, причем усиливается при совершении движений (чихание, кашель, глубокое дыхание).
Реже боль при тромбоэмболии локализована справа под ребрами, в области печени. Недостаточность кровообращения, развивающаяся при тромбоэмболии, может спровоцировать развитие мучительной икоты, пареза кишечника, напряжение передней стенки живота, а также выбухание крупных поверхностных вен большого круга кровообращения (шеи, ног и т. д. ). Кожа приобретает бледный цвет, причем может развиваться серый или пепельный отлив, посинение губ присоединяется реже (в основном при массивной тромбоэмболии легочной артерии). В некоторых случаях можно выслушать сердечный шум в систолу, а также выявить галопирующую аритмию. При развитии инфаркта легкого, как осложнения ТЭЛА, может наблюдаться кровохарканье примерно у 1/3 – 1/2 больных, в сочетании с резкой болезненностью в груди и высокой температурой. Температура держится от нескольких суток до полутора недель. Тяжелая степень тромбоэмболии легочной артерии (массивная) сопровождается нарушения мозгового кровообращения с симптомами центрального генеза – обмороками, головокружениями, судорогами, икотой или коматозным состоянием. В некоторых случаях к нарушениям, вызванным тромбоэмболией легочной артерии, присоединяются симптомы острой почечной недостаточности.
Описанные выше симптомы не являются специфичными именно для ТЭЛА, поэтому для постановки правильного диагноза важно собрать всю историю болезни, обратив особое внимание на наличие патологий, ведущих к тромбозам сосудов.
В настоящее время в кардиологии приняты две классификации ТЭЛА. По классификации Европейского общества кардиологов (ESC, 2008) выделяют ТЭЛА высокого и невысокого (промежутоного и низкого) риска.
Классификация Американской ассоциации сердца (AHA, 2011) предполагает следующие виды ТЭЛА: массивная, субмассивная и низкого риска.
Эти классификации по многим критериям пересекаются: например, массивная ТЭЛА соответствует ТЭЛА высокого риска, субмассивная – ТЭЛА промежуточного риска. Безусловно, наиболее высокий уровень летальности – более 15% – характерен для пациентов с массивной ТЭЛА.
Главным клиническим критерием, на основании которого дифференцируют больных массивной ТЭЛА, является системная гипотония (уровень систолического АД ≤90 мм рт. ст. либо снижение его на ≥40 мм рт. ст. по сравнению с обычным), к диагностическим критериям относятся также кардиогенный шок, внезапная остановка кровообращения, признаки дисфункции правых отделов сердца, повышение сывороточных уровней сердечных тропонинов. Однако пациенты с массивной ТЭЛА встречаются в клинической практике нечасто – в 5-10% случаев.
Основным дифференциально диагностическим критерием субмассивной ТЭЛА считается наличие острой перегрузки правых отделов сердца, которая проявляется в виде дисфункции правого желудочка и определяется при использовании таких визуализирующих методик, как эхокардиография (ЭхоКГ) или компьютерная томография (КТ). Повышение уровня маркеров некроза миокарда, прежде всего тропонинов, также является одним из важных маркеров субмассивной ТЭЛА. При отсутствии вышеперечисленных маркеров говорят о ТЭЛА низкого риска, которая чаще всего и встречается в клинической практике.
Алгоритм диагностики массивной ТЭЛА достаточно лаконичен, поскольку тяжесть состояния пациентов диктует необходимость установления диагноза в кратчайшие сроки. Центральным диагностическим методом в этом алгоритме является мультиспиральная КТ.
В качестве альтернативного и в то же время скринингового метода следует рассматривать ЭхоКГ. Эхокардиографическими признаками ТЭЛА являются следующие:
Тромбоэмболия легочной артерии
Автор материала
Профессор Капранов С.А. — Доктор медицинских наук, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине, за 30 лет личного опыта провел более чем 10 000 различных эндоваскулярных операций
Что такое тромбоэмболия легочной артерии
В центре эндоваскулярной хирургии проф. Капранова осуществляется успешное хирургическое лечение такого заболевания, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Клинику для проведения операции выбирает сам пациент.
Венозный тромбоз – опасное заболевание, вызванное формированием тромба (сгустка крови) в просвете венозного сосуда, характеризующееся нарушением оттока крови и(или) его полной закупоркой. Тромбоэмболия легочной артерии является разновидностью венозного тромбоза и, по мнению специалистов, одним из самых тяжелых острых сосудистых заболеваний. При его протекании происходит окклюзия (закупорка) тромбом легочного ствола или ветвей артериальной системы легких, что приводит к высокому проценту летальности у пациентов. Острые венозные тромбозы (ОВТ) вместе с тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА) считаются одной из наиболее частых патологий сердечно-сосудистой системы. Летальный исход при ТЭЛА фиксируется в каждом 3-ем случае.
Рис. 1. Эндоваскулярная картина массивной тромбоэмболии легочной артерии (отсутствие кровоснабжения более 2/3 легких).
Причины развития тромбоэмболии легочной артерии
Обычно тромбообразование происходит в венах нижних конечностей или таза. Реже сгусток формируется в правом предсердии, на створках клапанов сердца, в системе верхней полой вены. По мере своего продвижения тромб может разрываться на отдельные фрагменты, вследствие чего закупорка сосудов происходит сразу в нескольких ветвях легочной артерии.
Причинами развития ТЭЛА выступают следующие факторы:
В группе наибольшего риска развития тромбоэмболии легочной артерии находятся пациенты, страдающие:
Это связано с тем, что любые воздействия на артерии и кровоток в целом негативно сказываются на состоянии отдельных сосудов и степени их проходимости. В некоторых случаях тромбоз развивается совершенно бессимптомно и больной даже не подозревает о том, что его жизнь под угрозой! Между тем оторвавшийся от стенки сосуда сгусток крови способен закупорить легочную артерию в любой момент.
Важно! Пациентам с повышенным риском развития ТЭЛА следует постоянно контролировать состояние своего здоровья и легочных артерий.
Симптомы ТЭЛА
При тромбоэмболии ветвей легочных артерий или всей артерии существуют ярко выраженные симптомы, указывающие на данную патологию. К наиболее характерным признакам этого заболевания относятся:
Важно! При появлении хотя бы одного из перечисленных признаков следует немедленно обратиться к врачу, чтобы предупредить образование тромбов. Опытный специалист определит состояние кровотока, общее состояние сосудов в легких, подберет подходящую терапию. Для постановки максимально точного диагноза врач назначит комплексную диагностику, которая позволит выяснить источник проблемы и в дальнейшем устранить его.
Формы окклюзии легочной артерии
Степень поражения тромбированных легочных артерий может существенно варьироваться. Специалисты выделяют следующие формы этого заболевания:
Последствия и осложнения ТЭЛА
Основными последствиями возникновения эмболий в легочной артерии являются:
В зависимости от течения болезни различаются и ее последствия для больного, а именно:
Обследование для выявления тромбоэмболии и диагностика ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии
Чаще всего тромбоэмболия выявляется в ходе сбора информации для анамнеза. Правильно определить причину тромбоэмболии легочной артерии поможет наличие у пациента перенесенных операций, инфарктов и тромбозов.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии является комплексной и сложной, поскольку врач обязан учитывать возможность дальнейшего развития заболевания. Диагностические исследования делятся на обязательные и дополнительные; к обязательным диагностическим процедурам относятся:
Дополнительные исследования при диагностике тромбоэмболии легочной артерии проводятся по необходимости; в таких случаях обычно назначают:
Специалисты во время диагностики также обращают внимание на такие важные лабораторные показатели, как:
Информативным методом диагностики легочной сосудистой патологии является электрокардиограмма. Изменения на ней позволяют не только обнаружить заболевание, но и определить его степень. Картину ЭКГ врач сопоставляет с историей заболевания, что позволяет точно диагностировать ТЭЛА.
Эхокардиография дает возможности для определения точной локализации патологии, объема, формы и размера тромба.
Метод перфузионной сцинтиграфии легких охватывает широкий объем диагностических критериев, поэтому исследование проводят в качестве скринингового теста для выявления заболевания. Сцинтиграфия позволяет получить «картинку» сосудов легких, на которой четко видны отграниченные зоны нарушения кровообращения, однако точное место тромбоэмболий не определяется.
Самым современным, надежным и чувствительным методом диагностики является ангиография, благодаря которой пустой сосуд выявляется визуально.
Если тромбами поражены ветви мелких артерий, симптомы могут быть слабовыраженными. В некоторых случаях признаки патологии вообще отсутствуют. Легочное дыхание является полным, пациент не испытывает дискомфорта. В то же время повреждение легочных сосудов прогрессирует и кровь не поступает в участок легочной ткани.
Поэтому при проведении диагностики важно учитывать различные рентгенологические синдромы. Они отражают поражение мелких сосудов определенного уровня. К сожалению, только рентген не позволяет поставить точный диагноз. Он назначается для того, чтобы отличить патологию легочных артерий от других заболеваний, имеющих сходные симптомы (пневмоторакс, крупозная пневмония, аневризма аорты и др.).
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Способы лечения пораженных тромбозом легочных сосудов, основного ствола артерии подбираются строго индивидуально. При лечении тромбоэмболии легочной артерии необходимо правильно оценить состояние конкретного пациента, учесть все факторы и только затем выбрать определенный вариант терапии.
Например, если повреждены мелкие ветви легочных сосудов, терапия может быть консервативной. Возможности современной тромболитической терапии являются довольно широкими. В целом, для лечения тромбоэмболии легочных артерий используются следующие методики:
Важно! При полностью закупоренных артериях вмешательство должно быть срочным, только в этом случае пациенту можно помочь! Следует помнить, что при выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушениях на фоне обширной легочной тромбоэмболии летальность превышает 30%!
Прогноз и профилактика ТЭЛА
При раннем оказании необходимой профессиональной помощи лечение ТЭЛА позволяет добиться благоприятного прогноза для жизни пациента. Возможно ли предупреждение развития данной патологии?
Для предупреждения заболевания следует регулярно проходить диагностику организма в целом, а также обращать внимание на все симптомы основной патологии и сопутствующих ей осложнений.
Профилактику ТЭЛА целесообразно проводить у людей, которые:
Профилактические меры обязательно назначаются людям старше 40 лет. Особенно внимательно следует относиться к пациентам с тромбозом вен. В комплекс профилактических мер включают:
Обратите внимание! Последняя мера может применяться не только как профилактическая, но и как лечебная.
Большая часть рецидивов развивается у тех пациентов, которые не получили антикоагулянты либо не согласились на операцию с использованием современной методики.
Преимущества эндоваскулярного лечения
Эндоваскулярная диагностика, профилактика и терапия тромбоэмболии легочной артерии являются наиболее эффективными и действенными. Это также относится и к острым венозным тромбозам.
Наиболее результативным методом лечения и профилактики эмболии длительное время считалась антикоагулянтная терапия, мероприятия которой позволяют уменьшить процесс свертываемости крови. Также популярна тромболитическая терапия, позволяющая справиться с эмболом за счет процесса лизиса. Но в случае неэффективности этих методик, а также при наличии противопоказаний к ним пальма первенства оказывается у эндоваскулярной (малоинвазивной) хирургии.
Настоящий переворот в области хирургической профилактики заболевания произвело применение в клинической практике специальных эндоваскулярных фильтрующих устройств – кава-фильтров.
Кава-фильтр – это медицинское высокотехнологичное приспособление, которое имплантируют в просвет нижней полой вены. Данное устройство обладает способностью улавливать тромбы, находящиеся в потоке крови и представляющие реальную угрозу для жизни человека. Во многих странах мира для профилактики тромбоэмболии легочных артерий применяют такие фильтры, как Grienfield filter, LGM Vena Tech filter, Bird’s Nest filter, Simon nitinol filter, TrapeEase filter, OptEase filter, Gunther Tulip Vena Cava MREye filter, Recovery vena cava nitinol filter. Количество их аналогов и модификаций на сегодняшний день составляет более 100 разновидностей.
Особенности используемых кава-фильтров
Современный кава-фильтр представляет собой крошечную конструкцию из проволоки в виде зонта, песочных часов или гнезда. Все используемые изделия отличаются:
Кроме того, кава-фильтры обладают ферромагнитными свойствами и способны улавливать все кровяные сгустки. При временной установке кава-фильтры легко извлекаются. Материалами для этих изделий могут служить:
Кава-фильтры имеют различные размеры, поскольку подбираются они индивидуально. Специалисты учитывают диаметр нижней полой вены у пациента. После установки этих устройств эмболия перестанет представлять непосредственную угрозу жизни пациента.
Обратите внимание! Все кава-фильтры делятся на 2 группы:
Рис. 2. Один из самых современных кава-фильтров ALN (France) и устройство для его удаления при эндоваскулярной профилактике тромбоэмболии легочной артерии.
Оценка эффективности применения кава-фильтров основана на одном из самых глубоких анализов клинических результатов эндоваскулярного вмешательства у 6500 пациентов. Данные исследование показали, что после вживления кава-фильтров в раннем постимплантационном периоде уровень возникновения патологии составляет от 0,5-4%, в позднем периоде – 2-5,6%, при этом проходимость НПВ – 79-97,2%.
Богатый 30-летний опыт, накопленный профессором С. А. Капрановым и его коллегами, основан на практических результатах проведения свыше 6000 аналогичных операционных вмешательств по всей России. Благодаря этому было установлено, что, кроме высокой эффективности вживления кава-фильтров (98-99%), обнаруживается и ряд существенных недостатков, связанных, в первую очередь, с присутствием в организме инородного тела (кава-фильтра). Кроме того, наличие имплантата может быть сопровождено его поломкой, что, в свою очередь, может привести к тромбозу нижней полой вены и травмировать пациента. Таким образом, кава-фильтр спасает жизнь больного, помогая купировать тромбоэмболию в экстренной ситуации, но при этом, находясь длительный промежуток времени в организме пациента, данное устройство может нанести значительный ущерб здоровью человека.
После того как стало возможным внедрение в клиническую практику новейших съемных (удаляемых) моделей кава-фильтров, активно применяемых в ведущих мировых клиниках, удалось решить и эту серьезную проблему – благодаря эндоваскулярному извлечению данного приспособления.
Даже в тех случаях, когда кава-фильтр изменил свое положение и недоступен для традиционного извлечения, мы можем добиться положительного результата, благодаря применению инновационных эндоваскулярных инструментов.
Команда профессора С. А. Капранова в своей повседневной клинической практике с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии использует только новейшие импортные модели французских опциональных (удаляемых) кава-фильтров ALN, срок эффективного профилактического действия которых составляет ТРИ ГОДА!
Результаты, достигнутые специалистами центра эндоваскулярной хирургии профессора С. А. Капранова, способствуют расширению спектра показаний к эндоваскулярной профилактике тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий, иных их участков у больных.
Следует отметить, что после применения кава-фильтров у наших пациентов эффективность эндоваскулярной профилактики существенно возросла и в среднем составляет более 83%!
Рис. 3. Последовательные этапы эндоваскулярного удаления кава-фильтра ALN после устранения угрозы развития тромбоэмболии легочной артерии.
Стоимость лечения тромбоэмболии ветвей легочной артерии
| Вид вмешательсва | Стоимость |
| тромбоэмболия легочной артерии (тромбэктомия, тромболизис, роторная дезобструкция, баллонная дилатация) | 65.000 – 120.000 руб. |
Диапазон цен лечения зависит от многих внешних факторов (быстроты и удобства предоперационного обследования, комфортности и быстроты самой госпитализации и др.), не имеющих прямого отношения к лечебной деятельности. Даже с минимальными затратами вы получите полноценную профессиональную помощь.
Обращайтесь к опытным специалистам! Они помогут справиться с легочно-сосудистой патологией в кратчайшие сроки. Профессиональный подход к лечению легочных артерий гарантирует высокую эффективность всех мероприятий.
Планируете вмешательство по поводу тромбоэмболии легочной артерии?
Обратитесь к профессору Капранову по личным телефонам:
Вместе со специалистом вы сможете обсудить все особенности терапии. Хирург расскажет о том, как будет проходить операция. Вы определите оптимальное для вас время эндоваскулярного вмешательства.
Также вы можете связаться с администраторами клиник, в которых принимает Сергей Анатольевич. Вам расскажут о том, как выполняется восстановление проходимости легочных артерий. Специалисты подробно ответят на возникшие вопросы, а также рассчитают примерную стоимость терапии тромбоэмболии конкретно в вашем случае.
Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце (I26.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце. Легочная эмболия БДУ
ТЭЛА – одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. ТЭЛА непосредственно связана с развитием тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза, поэтому в настоящее время эти два заболевания, как правило, объединяют под одним названием – венозная тромбоэмболия (ВТЭ)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
| Степень | Ангиографический индекс в баллах | Перфузионный дефицит в% |
| I (легкая) II (средняя) III (тяжелая) IV (крайне тяжелая) | До 16 17-21 22-26 27 и более | До 29 30-44 45-59 60 и более |
| Гемодинамические расстройства | Давление, мм рт. ст. | Сердечный индекс, л/(минхм²) | |||
| В аорте | В правом желудочке | ||||
| Систолическое | Конечное диастолическое | Среднее | |||
| Отсутствуют Умеренные Выраженные Резко выраженные Критические | ≥100 ≥100 ≥100 ≥100 ≤100 | ≤40 ≤40 40-59 ≥60 — | ≤10 ≤10 10-20 ≥21 — | ≤19 ≤19 19-24 ≥25 — | ≥3 0 ≥3,0 2,5-2,9 ≤2.5 ≤2,5 |
ТЭЛА расценивается как массивная, если у пациентов развиваются явления кардиогенного шока и/или гипотензия (снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или снижение на 40 мм рт.ст. и более от исходного уровня, которое длится более 15 минут и не связано с гиповолемией, сепсисом, аритмией). Массивная ТЭЛА развивается при обструкции сосудистого русла легких более 50 %.
Немассивная ТЭЛА диагностируется у пациентов со стабильной гемодинамикой без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности. Немассивная ТЭЛА развивается при обструкции сосудистого русла легких менее 50 %.
По остроте развития выделяют следующие формы ТЭЛА:
Этиология и патогенез
Непосредственным результатом тромбоэмболии является полная или частичная обструкция ЛА, приводящая к развитию гемодинамических и респираторных проявлений :
1) легочной гипертензии (ЛГ), недостаточности правого желудочка (ПЖ) и шока;
2) одышки, тахипноэ и гипервентиляции;
3) артериальной гипоксемии;
4) инфаркту легкого (ИЛ).
В 10–30% случаев течение ТЭЛА осложняется развитием ИЛ. Поскольку легочная ткань обеспечивается кислородом через систему легочных, бронхиальных артерий и воздухоносные пути, то наряду с эмболической окклюзией ветвей ЛА для развития ИЛ необходимыми условиями являются снижение кровотока в бронхиальных артериях и/или нарушение бронхиальной проходимости. Поэтому наиболее часто ИЛ наблюдается при ТЭЛА, осложняющей течение сердечной недостаточности, митрального стеноза, хронических обструктивных заболеваний легких. Большинство “свежих” тромбоэмболов в сосудистом русле легких подвергается лизису и организации. Лизис эмболов начинается с первых дней болезни и продолжается в течение 10–14 сут. С восстановлением капиллярного кровотока увеличивается продукция сурфактанта и происходит обратное развитие ателектазов легочной ткани.
В ряде случаев постэмболическая обструкция ЛА сохраняется длительное время. Это обусловлено рецидивирующим характером заболевания, недостаточностью эндогенных фибринолитических механизмов или соединительнотканной трансформацией тромбоэмбола к моменту его попадания в легочное русло. Персистирующая окклюзия крупных ЛА приводит к развитию тяжелой гипертензии малого круга кровообращения и хронического легочного сердца
Эпидемиология
Признак распространенности: Очень распространено
Факторы и группы риска
С целью более адекватной диагностики ТЭЛА были предложены различные шкалы для подтверждения вероятности ее развития. Одной из наиболее используемых из этих шкал был Женевский счет клинической вероятности ТЭЛА. В данной шкале все факторы риска развития ТЭЛА распределялись по баллам, а суммарное количество баллов говорило о величине вероятности развития ТЭЛА у конкретного пациента.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Диагностика
Легочную гипертензию тромбоэмболического генеза при рентгенографии органов грудной клетки диагностируют по высокому стоянию купола диафрагмы на стороне поражения, расширению правых отделов сердца и корней лёгкого, обеднению сосудистого рисунка, наличию дисковидных ателектазов. При сформировавшейся инфарктной пневмонии обнаруживают треугольные тени и жидкость в синусе на стороне инфаркта. Рентгенологические данные важны также для правильной интерпретации результатов, полученных при сцинтиграфии лёгких.
Признаки перегрузки ПЖ:
1) тромб в правых отделах сердца;
2) диаметр ПЖ > 30 мм (парастернальная позиция) или соотношение ПЖ/ЛЖ > 1;
3) систолическое сглаживание МЖП;
4) время ускорения (АссТ) 30 мм рт.ст. при отсутствии гипертрофии ЛЖ.
Специфические ангиографические критерии:
2. Полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии.
Неспецифические ангиографические критерии:
1. Расширение главных легочных артерий.
2. Уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева).
3. Деформация легочного рисунка.
4. Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.
Возможно при проведении катетеризации легочной артерии выполнение ультразвукового внутрисосудистого исследования с визуализацией тромба, особенно неокклюзирующего, и определение дальнейшей тактики лечения больного с ТЭЛА. Визуализация тромба в легочной артерии и его структуры может определить необходимость и возможность оперативного лечения, а также правильную методику лечения.
Лабораторная диагностика
Лабораторных тестов, однозначно указывающих на возникновение ТЭЛА, не существует. Исследование различных параметров коагуляции не имеет диагностического значения, хотя и необходимо для проведения антикоагулянтной терапии.
Определение Д-димера в крови. У большинства больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение фибрина с образованием Д-димеров. Чувствительность повышения уровня Д-димера в диагностике ТГВ/ТЭЛА достигает 99%, однако специфичность составляет лишь 53%, поскольку уровень Д-димера может повышаться при инфаркте миокарда, раке, кровотечениях, инфекциях, после хирургических вмешательств и при других заболеваниях. Нормальный уровень Д-димера (менее 500 мкг/л) в плазме (по результатам иммуноферментного метода ELISA) позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличие ТЭЛА
Дифференциальный диагноз
Чаще всего вместо ТЭЛА диагностируется инфаркт миокарда. Для уточнения диагноза ТЭЛА детально изучают анамнез заболевания, выясняют предрасполагающие к развитию тромбообразования факторы. Характерные признаки ТЭЛА: появление внезапной сильной кинжальной боли в груди, тахипноэ, лихорадка, изменения на ЭКГ с признаками дилатации и перегрузки правого желудочка. Дополнительные данные можно получить с помощью ангиографии, сканирования легких, исследования газов крови и ферментов. Так, при ТЭЛА повышается активность общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ЛДГ3 при незначительных изменениях креатинфосфокиназы (КФК) и МВ-изофермента КФК В то же время при остром инфаркте миокарда больше повышается КФК и особенно МВ-КФК, а также ЛДГ1.
Значительные диагностические трудности возникают при осложнении острого инфаркта миокарда ТЭЛА. В этих случаях усилия должны быть направлены на выявление изменений с помощью общеклинического и рентгенологического исследования (увеличение цианоза, расширение или смещение границ сердца вправо, появление акцента 2-го тона над легочной артерией и ритма галопа у мечевидного отростка, выслушивание шума трения плевры, перикарда, набухание печени и т. д.), исследование показателей гемодинамики (учащение сердечного ритма, возникновение аритмий, повышение, а затем снижение артериального давления, увеличение давления в правых отделах сердца и легочной артерии), газового состава крови (усугубление гипоксемии), ферментативной активности.
Осложнения
— Инфаркт лёгкого
— Острое лёгочное сердце
— Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА.
— Если тромбоэмболы не лизируются, а подвергаются соединительно-тканной трансформации, то формируется персистирующая окклюзия или стеноз — причина развития хронической постэмболической лёгочной гипертензии. Это осложнение возникает у 10% лиц, перенёсших эмболизацию крупных лёгочных артерии. В случае поражения лёгочного ствола и его главных ветвей, лишь 20% больных живут более 4 лет.
Лечение
При подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования рекомендуется:
— соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА;
— катетеризация вены для проведения инфузионной терапии;
— внутривенное болюсное введение 10 000 ЕД гепарина;
— ингаляция кислорода через носовой катетер;
— при развитии ПЖ-недостаточности и/или кардиогенного шока – назначение внутривенной инфузии добутамина, реополиглюкина, при присоединении инфаркт-пневмонии – антибиотиков.
Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянтная терапия служит основным методом лечения больных с ТЭЛА уже более 40 лет. Гепаринотерапия при ТЭЛА в основном направлена на источник тромбоэмболии, а не на тромбоэмбол в легочной артерии, а основной ее целью является профилактика повторных тромбозов и, таким образом, повторной эмболизации. Актуальность такой профилактики объясняется тем, что при отсутствии антикоагулянтной терапии у больных, перенесших эпизод ТЭЛА, вероятность повторной эмболии с летальным исходом колеблется от 18 до 30 %.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов приведена схема введения нефракционированного гепарина при ТЭЛА
У больных с массивной ТЭЛА рекомендуют для болюсного введения использовать дозу не менее 10 тыс. ед, а целевой уровень аЧТВ при инфузионной терапии должен составлять не менее 80 с. Гепаринотерапия должна проводиться в течение 7-10 дней, поскольку именно в эти сроки происходит лизис и/или организация тромба.
В настоящее время при лечении немассивной ТЭЛА используются низкомолекулярные гепарины (НМГ).
НМГ назначают подкожно 2 раза в сутки в течение 5 дней и более из расчета: эноксопарин 1 мг/кг (100 МЕ), надропарин кальция 86 МЕ/кг, далтепарин 100–120 МЕ/кг.
С 1–2-го дня гепаринотерапии (НФГ, НМГ) назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) в дозах, соответствующих их ожидаемым поддерживающим дозам (5 мг варфарина, 3 мг синкумара). Дозу препарата подбирают с учетом результатов мониторирования МНО, которое определяют ежедневно до достижения терапевтического его значения (2,0–3,0), затем 2–3 раза в неделю в течение первых 2 нед, в последующем – 1 раз в неделю и реже (1 раз в месяц) в зависимости от стабильности результатов.
Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами зависит от характера ТЭЛА и наличия фаторов риска
Абсолютные и относительные противопоказания к проведению фибринолитической терапии у больных с ТЭЛА:
Абсолютные противопоказания:
— активное внутреннее кровотечение;
Относительные противопоказания:
— большое хирургическое вмешательство, родоразрешение, органная биопсия или пункция неприжимаемого сосуда в течение ближайших 10 дней;
— ишемический инсульт в течение ближайших 2 месяцев;
— желудочно-кишечное кровотечение в течение ближайших 10 дней;
— травма в течение 15 дней;
— нейро- или офтальмологическое хирургическое вмешательство в течение ближайшего месяца;
— неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД > 180 мм рт.ст.; диастолическое АД > 110 мм рт.ст.);
— проведение сердечно-легочной реанимации;
Прогноз
При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз у большинства (более 90%) больных с ТЭЛА благоприятен. Летальность определяется в значительной мере фоновыми заболеваниями сердца и легких, чем собственно ТЭЛА. При терапии гепарином 36% дефектов на перфузионной сцинтиграмме легких исчезает в течение 5 дней. К концу 2-й недели отмечается исчезновение 52% дефектов, к концу 3-й – 73% и к концу первого года – 76%. Артериальная гипоксемия и изменения на рентгенограмме исчезают по мере разрешения ТЭЛА. У больных с массивной эмболией, ПЖ-недостаточностью и артериальной гипотензией госпитальная летальность остается высокой (32%). Хроническая ЛГ развивается менее чем у 1% больных.
Сроки нетрудоспособности зависят от объёма эмболического поражения лёгочного сосудистого русла, выраженности лёгочной гипертензии, а также от эффективности проведенного лечения. Период пребывания в стационаре составляет обычно 3-4 нед. После выписки из больницы пациент нетрудоспособен, как минимум, в течение месяца.
Профилактика
Информация
Информация
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ТЭЛА
Стратегия диагностики ТЭЛА определяется степенью риска развития осложнений у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов.
У гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на ТЭЛА наиболее целесообразным методом для начала диагностики является ЭхоКГ, которая в большинстве случаев позволяет обнаружить непрямые признаки легочной гипертензии и перегрузки правого желудочка, а также исключить другие причины нестабильности (острый ИМ, расслаивающая аневризма аорты, перикардит). Положительные результаты ЭхоКГ могут быть основанием для постановки диагноза ТЭЛА и начала фибринолитической терапии при отсутствии других методов диагностики и невозможности быстрой стабилизации состояния пациента. Во всех других случаях необходимо проведение компьютерной томографии. Ангиография не рекомендована в связи с высоким риском летальности у гемодинамически нестабильных пациентов и повышением риска кровотечений при проведении фибринолитической терапии.