лимфоидные элементы разной степени зрелости что это значит
Лимфоидные элементы разной степени зрелости что это значит
KILL: центробластно-центроцитарная; WF: фолликулярная преимущественно из маленьких клеток, из больших клеток и смешанная из маленьких и больших клеток.
Неопухолевыми аналогами опухолевых клеток при этой лимфоме являются клетки реактивных центров лимфоидных фолликулов: клетки с расщепленными (центроциты) и нерасщепленными (центробласты) ядрами. Первые небольшие, несколько крупнее малого лимфоцита, с мелкогранулярным хроматином, мелкими, плохо различимыми ядрышками и тонким ободком светлой цитоплазмы. Благодаря глубокой расщелине (выемке) ядра центроциты выглядят в гистологических препаратах угловатыми, вытянутыми.
Центробласты — крупные клетки, похожие на бласты. Ядра округло-овальные, светлые, ядрышки (2—3) локализуются у ядерной мембраны. Ободок цитоплазмы умеренно выраженный или широкий пиронинофильный и базофильный. Опухолевые клетки сохраняют способность к формированию фолликулоподобных (нодулярных) структур. Последние либо лишены зоны мантии, либо она узкая. Межфолликулярные прослойки различной ширины, чаще узкие. В них наблюдается «конденсация» ретикулиновых волокон, что особенно хорошо видно при импрегнации срезов серебром. По мере прогрессирования опухолевого роста фолликулоподобные очаги тесно прилежат друг к другу и, сливаясь, образуют поля диффузного роста.
Существует точка зрения, что диффузный рост является прогностически неблагоприятным фактором. Предлагают оценивать характер роста при фолликулярной лимфоме исходя из следующих критериев: если количество опухолевых фолликулов превышает 75 % от площади лимфатического узла, рост считать фолликулярным, при 25—75 % фолликулярным и диффузным; если фолликулы занимают менее 25 % от площади лимфатического узла, рост следует оценивать как преимущественно диффузный.
При диагностике фолликулярных лимфом учитывают клеточный состав опухолевых инфильтратов. Принято деление на лимфомы из преимущественно маленьких клеток (I цитологический тип), на смешанные — из маленьких и больших клеток (II цитологический тип) и из больших клеток (III цитологический тип). Это деление основывается на количественной оценке центробластов в опухолевых фолликулах в 10—20 полях зрения при большом увеличении микроскопа (х400).
При цитологическом типе I количество центробластов не должно превышать пяти в поле зрения, при II типе составляет от 6 до 15 центробластов и при III типе количество центробластов в поле зрения превышает 15. Клиническая целесообразность такого деления сомнительна, так как только фолликулярная лимфома с III типом клеточного состава прогностически неблагоприятна.
В фолликулярных лимфомах нередки очаги фиброза. Фолликулярная лимфома может иметь диффузный характер роста. Это наблюдается при различном клеточном составе. Наиболее часто встречается диффузная лимфома из маленьких клеток с расщепленными ядрами (центроцитарная). Высказываются сомнения в возможности существования в качестве самостоятельного варианта диффузной лимфомы смешанно-клеточного состава (из центроцитов и центробластов).
Не исключено, что диффузный рост — это результат опухолевой прогрессии фолликулярной лимфомы. Возможно, биопсии лимфатических узлов в других анатомических областях выявят фолликулярную форму роста.
Точка зрения о менее благоприятном течении диффузных лимфом из центрофолликулярных клеток нашла отражение в классификации WF, в которой они отнесены к опухолям промежуточной степени злокачественности.
Иммунофенотип фолликулярной лимфомы: CD5-, CD10+, CD19+, CD20+, CD22+, CD43-, CD79a+, BCL-2+, BCL-6+-, sIg (IgM+/-), ФДК CD21+ и CD23+ в виде четко организованной сети.
Цитологическая характеристика фолликулярной лимфомы. Клеточный состав представлен различными клетками:
1) прежде всего клетками с расщепленными ядрами — центроцитами (7—13 мкм). Центроцит — это клетка с неправильным светлым ядром, имеющим глубокую выемку, комковатую структуру хроматина без отчетливых ядрышек, с умеренно выраженной светлой или светло-базофильной цитоплазмой. Встречаются клетки с угловатыми ядрами, ядрами в виде гребешка, с «волнистыми» краями ядерной мембраны;
2) клетками с округло-овальными ядрами типа малых лимфоцитов;
3) бластными клетками с цитоморфологическими признаками центробластов.
При фолликулярной лимфоме I цитологического типа центробласты могут составлять до 20 % от всей опухолевой клеточной популяции, при II цитологическом типе — до 50 %, при III цитологическом типе — более 50 % опухолевых клеток.
Одним из характерных цитологических признаков фолликулярной лимфомы является присутствие в цитограмме пунктатов и мазков-отпечатков фолликулоподобных структур, что является отражением участков нодулярного характера роста. Фолликулоподобные структуры сформированы опухолевыми клетками, в их основе — «каркасные» фолликулярные дендритические клетки (ФДК).
ФДК визуализируется в пункционном цитологическом материале и мазках-отпечатках биопсированного лимфатического узла как одно- и двуядерные клетки с округло-овальными ядрами, имеющими нежную разреженную структуру хроматина, часто — отчетливое ядрышко и борозду в ядре, создающую впечатление «кофейного зерна», и широкую полигональную, реже — веретенообразную цитоплазму.
При фолликулярной лимфоме в цитограммах нередко встречаются многоядерные ФДК. В качестве «фона» препарата характерны цитоплазматические глобулы.
Дифференциальную диагностику проводят с другими вариантами мелкоклеточных В-клеточных лимфом и фолликулярной гиперплазией. При фолликулярной гиперплазии отмечаются лимфоидные элементы разной степени зрелости с наличием молодых форм, митозы в отдельных клетках; присутствуют макрофаги с признаками фагоцитоза, в том числе в фолликулоподобных структурах.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Лимфоидные элементы разной степени зрелости что это значит
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ
Варианты лимфомы Ходжкина на основании цитологических и иммуноцитохимических критериев
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2016;5(5): 22-32
Славнова Е. Н., Волченко Н. Н., Петров А. Н. Варианты лимфомы Ходжкина на основании цитологических и иммуноцитохимических критериев. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2016;5(5):22-32.
Slavnova E N, Volchenko N N, Petrov A N. Variants of Hodgkin’s lymphoma on the basis of cytological and immunocytochemical criteria. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2016;5(5):22-32.
https://doi.org/10.17116/onkolog20165522-32
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
Цель исследования — определить диагностические цитологические и иммуноцитохимические критерии лимфомы Ходжкина и ее вариантов. Материал и методы. Проведены цитогистологические сопоставления у 125 больных с морфологическим (цитологическим или гистологическим) диагнозом лимфома Ходжкина. Исследовали рутинные, жидкостные BD SurePath (Becton Dickinson) цитологические препараты. Иммуноморфологические (иммуноцитохимические и иммуногистохимические) исследования проводили с использованием методов Ultra Vision, EnVision FLEX. Результаты. Рутинное цитологическое исследование позволило установить диагноз лимфомы Ходжкина в 92,8% случаев. Применение иммуноцитохимии улучает цитологическую диагностику и позволяет установить диагноз лимфомы Ходжкина в 98,4%. Цитогистологические сопоставления позволили разработать цитологические признаки различных вариантов лимфомы Ходжкина, при этом учитывали морфологию опухолевых клеток Ходжкина и Березовского—Штернберга и состав реактивного фона. Клинические данные: возраст, пол, течение заболевания, область поражения имеют важное значение для определения варианта лимфомы Ходжкина. Заключение. Иммуноцитохимия позволяет не только определить различные варианты лимфомы Ходжкина, но и провести дифференциальную диагностику между лимфомой Ходжкина и анапластической крупноклеточной, а также диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой.
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ
Лимфома Ходжкина (ЛХ) — злокачественное заболевание с первичным поражением лимфатических узлов. В классификации ВОЗ (2008) [1] ЛХ имеет следующие характерные признаки: возникает с поражения шейных лимфатических узлов, чаще в молодом возрасте (15—35 лет), хотя существует и второй пик в более старшем возрасте (50—60 лет); опухолевая ткань обычно содержит небольшое количество рассеянных крупных опухолевых одноядерных клеток Ходжкина (КХ) и многоядерных клеток Березовского—Штернберга (КБШ), окруженных реактивными воспалительными клетками (лимфоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами, эозинофилами, фибробластами); опухолевые клетки часто располагаются среди розеток, образованных Т-лимфоцитами.
ЛХ составляет 30% всех лимфом. Абсолютная заболеваемость ЛХ не изменяется в отличие от неходжкинских лимфом, где имеется устойчивый рост заболеваемости [2].
Впервые ЛХ описана в 1832 г. Томасом Ходжкиным [3]. В 1965 г. это заболевание Сэмуэль Уилкс назвал «болезнью Ходжкина» [4], а позднее лифогранулематозом. В Европе и США ЛХ составляет 30% всех злокачественных лимфом, а в Японии менее 10%. В классификации ВОЗ (2001) [5] введен термин «лимфома Ходжкина», а термины «болезнь Ходжкина» и «лимфогранулематоз» считаются устаревшими. Если ранее природа данного заболевания была не известна, то в настоящее время благодаря современным технологиям установлена в основном В-клеточная природа ЛХ. В 1890 г. русский врач С.Я. Березовский [6], а зарубежом в разные годы К. Штернберг (1898 г.) [7] и Д. Рид (1902 г.) [8] описали морфологию многоядерных клеток, характерных для ЛХ, с тех пор в нашей стране эти клетки носят название КБШ, а зарубежом — Рид—Штернберга. В литературе обсуждается вопрос об этиологической роли в развитии ЛХ вируса Эпштейна—Барр (ВЭБ) [9—14]. Распространенность ВЭБ в КХ и КБШ варьирует в зависимости от гистологического подтипа и эпидемиологических факторов. Высокая частота (75%) ВЭБ наблюдается при смешанно-клеточном варианте классической ЛХ, а низкая (10—40%) — при нодулярном склерозе. В бедных странах и у пациентов, инфицированных вирусом человеческого иммунодефицита, ВЭБ-инфекция является более распространенной и приближается к 100%. Штамм ВЭБ также варьирует в зависимости от географических районов. В богатых странах преобладает 1 штамм, а в бедных странах — 2. Двойная инфекция обоими штаммами вируса является более распространенной в бедных странах. Чаще всего болезнь развивается с начальным поражением шейных лимфатических узлов, но также могут поражаться надключичные, подмышечные лимфатические узлы, реже брыжеечные, паховые, а также средостение, селезенка, легкие, желудок и другие органы. При генерализации заболевания определяется волнообразная лихорадка, потоотделение, поражение кожи, увеличение лимфатических узлов и селезенки.
Гистологическая классификация ЛХ прошла определенные изменения по мере накопления морфологических, иммунологических и молекулярно-генетических данных. Изначально классификация болезни Ходжкина была предложена H. Jackson и F. Parker (1947) [15]. Авторы выделили три гистологических варианта опухоли на основании различия в морфологии опухолевых клеток и составе микроокружения: парагранулема, гранулема и саркома. В 1966 г. R. Lukes и J. Butler выделили 6 вариантов болезни Ходжкина: парагранулему с нодулярным и диффузным характером роста, гранулему с нодулярным склерозом и смешанно-клеточный вариант, саркому с диффузным склерозом и ретикулярного типа [16]. Затем на конференции в Rye (1966) оставлены 4 гистологических варианта ЛХ: лимфоидное преобладание, нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант, лимфоидное истощение [17]. Биологические и клинические исследования последних 30 лет позволили в классификациях ВОЗ 2001, 2008 выделить два варианта ЛХ: нодулярное лимфоидное преобладание и классический вариант (нодулярный склероз I и II типа, богатый лимфоцитами, смешанно-клеточный, лимфоидное истощение). Различные варианты ЛХ отличаются по клиническому течению, морфологическим и иммуногистохимическим (ИГХ) признакам [18, 19]. Диагностика Л.Х., как правило, основана на гистологическом и ИГХ исследовании биопсированных лимфатических узлов или опухолевых тканей. А.И. Воробьев (2007) [20] в монографии «Опухоли лимфатической системы» считает, что во всех случаях ЛХ обязательным является приготовление и цитологический анализ отпечатков биопсированной ткани, что значительно помогает диагностике, так как позволяет детально изучить морфологию клеточных элементов. Широкое внедрение пункций лимфатических узлов под контролем УЗИ и иммуноцитохимии (ИЦХ) требует разработки дифференциальной цитологической диагностики ЛХ и ее вариантов. Определение морфологических вариантов ЛХ важно до начала лечения, так как они имеют различное клиническое течение и прогноз.
Цель исследования — определить диагностические цитологические и иммуноцитохимические критерии ЛХ и ее вариантов.
Материал и методы
В исследование включили 125 больных с морфологическим (цитологическим или гистологическим) диагнозом ЛХ. У всех больных выполнены цитологические и гистологические исследования и проведены цитогистологические сопоставления.
Рутинные цитологические препараты окрашивали азур-эозиновыми красителями. Препараты готовили методом жидкостной цитологии BD SurePath (Becton Dickinson) и окрашивали методом Папаниколау. Иммуноморфологические (ИЦХ и ИГХ) исследования проводили с использованием методов Ultra Vision, EnVision FLEX. Примеяли антитела фирмы «Dako» к CD30, CD15, CD45, CD20, CD79α, PAX5, OCT-2, BOB.1, CD3, CD43, EMA, ALK, EBV, белку пролиферативной активности Ki-67. Препараты для ИЦХ исследования готовили методом жидкостной цитологии путем цитоцентрифугирования (Cytospin 4, Thermo Scientiphic Shandon) и окрашивали на аппарате Autostainer 360, Thermo Scientiphic Shandon.
Результаты и обсуждение
У 119 из 125 больных гистологически установлен диагноз ЛХ. У 24 (20%) больных гистологически установлен диагноз классической лимфомы Ходжкина (КЛХ) без указания варианта. У 95 больных на основании данных гистологии и ИГХ определен морфологический вариант ЛХ: у 1 (1%) — нодулярный тип лимфоидного преобладания (НТЛП), у 94 (99%) — классический вариант. Классический вариант ЛХ представлен у 74 (78%) больных нодулярным склерозом (у 44 (60%) нодулярный склероз I типа и у 30 (40%) нодулярный склероз II типа), у 18 (19%) — смешанно-клеточным вариантом, у 1 (1%) — лимфоидным преобладанием и у 1 (1%) — лимфоидным истощением.
Цитологически диагноз ЛХ в точной или предположительной форме установлен у 122 больных (точный диагноз установлен у 88 больных, предположительный — у 22 и у 12 больных определена необходимость дифференциальной диагностики ЛХ и диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, либо анапластической крупноклеточной Т-клеточной лимфомы (табл. 1). В целом цитологический диагноз ЛХ установлен верно в точной или предположительной форме у 116 (92,8%) больных из 125. Таким образом, ошибочные заключения даны у 9 (7,2%) больных: гиподиагностика отмечена у 3 (2,4%) больных, гипердиагностика — у 2 (1,6%), расхождение по гистологической форме — у 4 (3,2%).
Таблица 1. Цитогистологические сопоставления при диагностике лимфомы Ходжкина
Применение ИЦХ у 125 больных позволило установить точный диагноз ЛХ у 117 из них. Несмотря на проведение ИЦХ в 2 случаях дано ошибочное цитологическое заключение о лимфадените (гиподиагностика 1,6%). Цитологически и ИЦХ не установлен диагноз ЛХ из-за того, что опухолевые клетки не попали в материал для исследования. Остальные 6 ошибочных заключений благодаря применению ИЦХ распределились следующим образом: у 2 — с подозрением на ЛХ — метастазы рака, у 3 больных с цитологическим подозрением на ЛХ — диагноз лимфаденита и у 1 — лимфома «серой» зоны (табл. 2). Таким образом, точность цитологического метода в сочетании с ИЦХ в установлении ЛХ составила 98,4%.
Таблица 2. Цитогистологические сопоставления при диагностике лимфомы Ходжкина с учетом применения иммуноцитохимии
Цитограмма ЛХ: опухоль представлена различными типами КБШ и КХ, расположенными среди реактивного микроокружения, составляющего до 99% клеточной популяции. В состав реактивного микроокружения в различном количестве входят лимфоциты, гистиоциты, нейтрофильные лейкоциты, эозинофилы, плазмоциты и фибробласты либо фиброциты.
Классические диагностические КБШ крупные, многоядерные, чаще двуядерные, ядра округлые или овальные, хроматин тонкодисперсный, равномерный. Ядра содержали крупные ядрышки, сопоставимые с ядром малого лимфоцита, которые иногда занимали почти все ядро, с просветлением вокруг. Двуядерные клетки с двумя ядрами и крупными ядрышками в каждом из ядер напоминали «глаза совы» (рис. 1, а).
Рис. 1. Варианты лимфомы Ходжкина. а — диагностические клетки Березовского—Штернберга, характерные для смешанно-клеточного типа классического варианта лимфомы Ходжкина; б — лакунарные клетки, характерные для нодулярного склероза классического варианта лимфомы Ходжкина; в — LP-клетки типа «попкорна», характерные для нодулярного варианта лимфоидного преобладания лимфомы Ходжкина.
КХ — крупные одноядерные клетки со светлым ядром, с тонкодисперсным хроматином, с четкими увеличенными полиморфными по размеру ядрышками, соответствующими диагностическим КБШ.
Лакунарные клетки (ЛК) в цитологических препаратах представлены крупными клетками, содержащими многодольчатое ядро или множество округло-овальных мелких ядер, расположенных зеркально, в виде подковы, либо перекрывая друг друга с более мелкими, чем в диагностических КБШ, ядрышками (см. рис. 1, б). Клетки имели широкую светлую цитоплазму. Название клеток обусловлено тем, что при фиксации в формалине имеет место ретракция цитоплазмы и в гистологических препаратах ядро клетки лежит как бы в пустоте. В рутинных цитологических препаратах этого явления не наблюдали, лишь в жидкостных цитологических препаратах, приготовленных по технологии BD SurePath морфология клеточных элементов приближена к гистологии.
LP-клетки (прежнее название L&H (limphocyte&histiocyte)) — крупные клетки с многодольчатым ядром, тонкой ядерной мембраной, мелкими или укрупненными ядрышками, часто локализующимися у ядерной мембраны, умеренно выраженной светлой цитоплазмой. Доли ядра наслаиваются друг на друга и напоминают воздушную кукурузу («popcorn») (см. рис. 1, в).
В гистологических препаратах классической ЛХ встречались сморщенные, «мумифицированные» КХ и КБШ. В цитологических препаратах такого типа клетки мы не наблюдали.
Нодулярный вариант лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием (НВЛХЛП) отличается по клиническим, морфологическим и иммуноморфологическим характеристикам от классического варианта ЛХ и поэтому в классификациях ВОЗ (2001, 2008) выделен в отдельную группу. НВЛХЛП представляет собой моноклональное В-клеточное новообразование, характеризующееся узловым или реже узловым и диффузным характером роста с рассеянными крупными опухолевыми LP-клетками, являющимися вариантом КБШ. Фон препарата составляют неопухолевые лимфоциты и гистиоциты, нейтрофилы и эозинофилы отсутствуют, плазматические клетки встречаются редко. Некроз и фиброз не обнаруживаются. Встречается этот вариант ЛХ у 5% больных. Средний возраст больных 30—50 лет. Мужчины болеют чаще женщин (3—2:1). Поражаются лимфатические узлы: шейные — 70%; надключичные — 8%; подмышечные — 17%, паховые — 5%, забрюшинные — 0%. Селезенка, средостение и костный мозг практически не поражаются. 10-летняя выживаемость составляет 80—90%. Этот вариант ЛХ не связывают с ВЭБ, имеет хороший прогноз.
В нашем исследовании НВЛХЛП определен в 1 случае у мужчины 45 лет при исследовании подмышечных лимфатических узлов, причем цитологический и гистологический диагнозы совпали. Цитограмма НВЛХЛП характеризовалась выраженной пролиферацией лимфоидных элементов, гистиоцитов, в том числе эпителиоидных, на фоне которых обнаруживались LP-клетки, окруженные лимфоцитами, которые образуют розеткоподобные структуры. Отсутствовали классические КХ и КБШ, а также в реактивном фоне не определялись гранулоциты (нейтрофильные лейкоциты, эозинофилы) и плазматические клетки.
Проведено ИГХ-исследование. Опухолевые LP-клетки экспрессировали CD20, CD79a, CD45 (общий лейкоцитарный антиген), PAX5, наблюдалась слабая экспрессия ЭМА (эпителиального мембранного антигена). Не экспрессировались CD30, CD15, MuM.1.
Таблица 3. Сравнение цитологических признаков при нодулярном варианте лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием и при классическом варианте, богатом лимфоцитами
Таблица 4. Сравнение иммуноцитологических признаков опухолевых клеток при нодулярном варианте лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием и при классическом варианте, богатом лимфоцитами
Таблица 5. Сравнение иммуноцитологических признаков реактивного фона при нодулярном варианте лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием и при классическом варианте, богатом лимфоцитами
Таблица 6. Дифференциальная иммуноцитохимическая диагностика вариантов лимфомы Ходжкина и неходжкинских крупноклеточных лимфом Примечание. 1 — положительная экспрессия CD30 может наблюдаться в анапластическом варианте диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы и единичных случаях медиастенальной В-клеточной лимфомы; 2 — в 30—40% случаев наблюдается экспрессия CD20 с разнообразной интенсивностью, которая наблюдается лишь на меньшинстве опухолевых клеток; 3 — в 10% случаев наблюдается экспрессия OCT-2.
Рис. 2. Нодулярный вариант лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием. LР-клетки типа «попкорна», окруженные T-лимфоцитами, образующими розетки.
Классическая лимфома Ходжкина (КЛХ) представляет собой моноклональное лимфоидное новообразование (в большинстве случаев из В-клеток), состоящее из мононуклеарных КХ и многоядерных КБШ, находящихся в инфильтрате, содержащем переменное количество неопухолевых малых лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, гистиоцитов, плазматических клеток, фибробластов и коллагеновых волокон. На основании характеристик реактивного фонового инфильтрата и морфологии опухолевых КБШ и КХ, выделяют четыре гистологических варианта КЛХ: богатый лимфоцитами, нодулярный склероз, смешанно-клеточный и лимфоидного истощения. Иммунофенотипические и генетические особенности мононуклеарных КХ и многоядерных КБШ в этих гистологических вариантах идентичны, в то время как их морфологические особенности и ассоциация с ВЭБ различны.
КЛХ составляет 95% всех ЛХ, с бимодальным распределением возраста, показывая пик 15—35 лет и второй пик в конце жизни. В нашем исследовании КЛХ встречалась в 99% случаев. Лица, переболевшие инфекционным мононуклеозом, имеют более высокую заболеваемость КЛХ. ВЭБ играет важную роль в патогенезе КЛХ. ВЭБ определяется лишь в части случаев, особенно в смешанно-клеточном типе КЛХ, при нодулярном склерозе, а поиск других вирусов был неудачен. Потеря иммунного надзора при иммунодефицитных состояниях, таких как ВИЧ-инфекция, могут предрасполагать к развитию ВЭБ, ассоциированной классической ЛХ. В тропических регионах до 100% случаев КЛХ ВЭБ — положительная. Вполне возможно, что ВЭБ-инфекция запускает одно из генетических изменений в В-клетках, необходимых для развития классической ЛХ.
При КЛХ наиболее часто поражаются лимфатические узлы шеи (75%), а затем средостения, подмышечные и парааортальные. Реже поражаются лимфатические узлы брыжейки. Первичные экстранодальные поражения бывают редко, у более 60% пациентов диагностируют в I—II стадии. У 60% пациентов определяется поражение средостения при нодулярном склерозе классического варианта Л.Х. Если средостение наиболее часто поражено при нодулярном склерозе, то внутрибрюшные лимфатические узлы и селезенка чаще поражены при смешанно-клеточном варианте классического варианта ЛХ. B-симптомы: лихорадка, ночное потоотделение и значительная потеря массы тела присутствуют у 40% больных. Лимфатические узлы увеличены, инкапсулированы и на разрезе выглядят, как плоть рыбы. При нодулярном склерозе лимфатические узлы крупные шаровидные, характеризуются плотными фиброзными полосами и утолщенной капсулой. При поражении селезенки определяются разбросанные узлы в белой пульпе. При нодулярном склерозе иногда вовлечены большие массы, представленные волокнистыми полосами. КЛХ в тимусе может быть ассоциирована с кистозной дегенерацией и гиперплазией эпителия. Редкие случаи могут быть ограничены тимусом.
Архитектура лимфатических узлов стерта, характеризуется наличием переменного числа КХ и КБШ, смешанных с богатым воспалительным фоном. Классические диагностические КБШ большого размера, имели богатую слегка базофильную цитоплазму и, по крайней мере, две ядерные доли или ядра. Ядра большие и часто округлые с уплотнением ядерной мембраны, разреженным хроматином и обычно содержат одно эозинофильное ядрышко, с околоядерной зоной просветления (гало), напоминающей вирусные нарушения. Мононуклеарные варианты представлены К.Х. Некоторые из КХ и КБШ имели сморщенную цитоплазму и пикнотичные ядра. Эти клетки называют мумифицированными. Многие из опухолевых клеток не являются типичными диагностическими КХ и КБШ. Например, лакунарные КБШ характерны для нодулярного склероза. Опухолевые клетки обычно составляли 1—10% среди клеточного инфильтрата. Состав реактивной клеточного инфильтрата изменялся в зависимости от гистологического варианта КЛХ.
Иммуноморфология (ИЦХ и ИГХ) позволила выявлять опухолевые КХ и КБШ, которые экспрессировали CD30 и CD15 в 85% случаев и отрицательные по экспрессии CD45. CD30 и CD15 экспрессировались на мембране и в области комплекса Гольджи. В 30% случаев обнаружена экспрессия CD20, но она была слабой интенсивности и обычно присутствовала только на меньшинстве опухолевых клеток. В-клеточный антиген CD79a не экспрессировался. В КХ и КБШ экспрессировался B-клеточный специфический белок — активатор PAX5/BSAP. Иммуноокрашивание К.Х. и КБШ для PAX5 было слабее, чем в реактивных В-клетках. Специфический транскрипционный фактор цитоплазмы клеток — MUM1 был положительный в КХ и КБШ, как правило, иммуноцитохимическая реакция высокой интенсивности. ВЭБ-антигены часто позитивы. ЭМА в нашем исследовании экспрессировался редко и, как правило, очень слабо.
Экспрессию факторов транскрипции OCT-2 и его коактиватора BOB.1 наблюдали с одинаковой частотой в 10% случаев. Но не было случаев коэкспрессии обоих факторов ОСТ-2 и BOB.1. Большинство К.Х. и КБШ экспрессировали белок пролиферативной активности Ki-67.
Проводили дифференциальную диагностику КЛХ с анапластической крупноклеточной лимфомой. В процессе дифференциальной диагностики выявлена положительная экспрессия PАХ5, антигенов ВЭБ при КЛХ, а при Т-клеточной анапластической крупноклеточной лимфоме положительная экспрессия CD45, ЭМА и ALK-белка. Самым трудным явилась дифференциальная диагностика КЛХ с диффузной B-клеточной крупноклеточной лимфомой (ДВКЛ) и диффузной B-клеточной крупноклеточной лимфомой богатой Т-лимфоцитами и/или гистиоцитами, экспрессирующими CD45, редко ЭМА. В случае анапластического варианта ДВКЛ экспрессировался CD30 (см. табл. 6).
КЛХ связана с повышенной экспрессией и аномальной структурой цитокинов и хемокинов и/или их рецепторов в клетках что, вероятно, объясняет обильную примесь воспалительных клеток, фиброз и преобладание T-хелперов (CD4 + ) в Т-клеточной популяции.
Классический вариант лимфомы Ходжкина, богатый лимфоцитами (КЛХБЛ) характеризуется рассеянными КХ и КБШ и узловым или реже диффузным клеточным фоном, состоящим из малых лимфоцитов с отсутствием нейтрофилов и эозинофилов. Часть К.Х. и КБШ напоминали LP-клетки или мононуклеарные лакунарные клетки (рис. 3). Этот вариант ЛХ легко спутать с НВЛХЛП. Для дифференциальной диагностики НВЛХЛП и КЛХБЛ применяли иммуноморфологическое исследование (см. табл. 4, 5, 6). Этот вариант составляет 5% всех лимфом Ходжкина. Средний возраст больных 30—50 лет (рис. 4). Мужчины болеют чаще женщин (3—2:1). Поражаются лимфатические узлы: шейные — 63%; надключичные — 0%; подмышечные — 12%, паховые — 25%, забрюшинные — 0%. Вовлечение средостения и массивные поражения бывают редко. Прогноз хороший, но хуже, чем при НВЛХЛП.
Рис. 3. Классический вариант лимфомы Ходжкина, богатый лимфоцитами. Мононуклеарные лакунарые клетки и LР клетки, типа «попкорна». Окраска гематоксилином и эозином. ×600.
Рис. 4. Распределение больных при классическом варианте лимфомы Ходжкина, нодулярном склерозе.
КЛХБЛ установлена морфологически в 1 случае у мужчины 80 лет при исследовании лимфатических узлов паховой области, причем цитологический и гистологический диагнозы совпали.
Цитограмма КЛХБЛ характеризовалась выраженной пролиферацией лимфоидных элементов, гистиоцитов, в том числе эпителиоидных, на фоне которых обнаруживались редкие КХ и КБШ, мононуклеарные лакунарные клетки (рис. 5, 6) и LР-клетки (рис. 7, 8), окруженные мелкими лимфоцитами, образующими розеткоподобные структуры. Следует отметить, что КХ и КБШ были меньше по размеру и величине ядрышек, чем при других классических вариантах ЛХ (см. табл. 3). В реактивном фоне не определялись гранулоциты (нейтрофильные лейкоциты, эозинофилы). Фон составляли мелкие лимфоциты, гистиоциты и плазмоциты (см. табл. 3). Этот вариант ЛХ требовал обязательной ИЦХ дифференциальной диагностики с НВЛХЛП и диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой, богатой Т-лимфоцитами и/или гистиоцитами (см. табл. 4, 5, 6).
Рис. 5. Классический вариант лимфомы Ходжкина, богатый лимфоцитами. Мононуклеарная лакунарная клетка. Окраска по Лейшману. ×1000.
Рис. 6. Классический вариант лимфомы Ходжкина, богатый лимфоцитами. Окраска по Папаниколау. ×600.
Рис. 7. Классический вариант лимфомы Ходжкина, богатый лимфоцитами. LР клетка, типа «попкорна». Окраска по Лейшману. ×1000.
Рис. 8. Классический вариант лимфомы Ходжкина, богатый лимфоцитами. LР клетки, типа «попкорна». Жидкостной препарат BD. Окраска по Папаниколау. ×600.
При иммуноморфологическом исследовании опухолевые клетки экспрессировали CD30, CD15, MuM.1, PAX 5 и негативны к CD20, CD79a, CD45 (общему лейкоцитарному антигену), Bcl-6.
Таким образом, варианты ЛХ с лимфоидным преобладанием довольно редки: НВЛХЛП и КЛХБЛ составляют 5% каждый среди всех Л.Х. При НВЛХЛП и КЛХБЛ мужчины болеют в 3—2 раза чаще, чем женщины. Оба варианта встречаются в более старшей группе больных, чем другие варианты ЛХ (пик заболеваемости 30—50 лет). Наиболее часто при НВЛХЛП и при КЛХБЛ поражаются лимфатические узлы верхней трети шеи — 70 и 63% соответственно. При НВЛХЛП и КЛХБЛ болезнь может начинаться с поражения паховых лимфатических узлов. Очень редко могут наблюдаться поражения средостения, селезенки, костного мозга. Прогноз при НВЛХЛП несколько лучше, чем при классическом варианте, богатом лимфоцитами.
Цитологическая картина при НВЛХЛП и при КЛХБЛ весьма сходна и помочь может лишь иммуноморфологическое исследование.
Таким образом, несмотря на сходство цитологических картин между НВЛХЛП и КЛХБЛ существуют как цитологические, так и ИЦХ различия. Важность правильной диагностики определяется различиями в прогнозе и тактике лечения.
Нодулярный склероз в классификации ВОЗ определяется как вариант классической лимфомы Ходжкина (КЛХНС) с наличием коллагеновых тяжей, окружающих хотя бы один узелок, и присутствием КХ и КБШ с лакунарной морфологией. Нодулярный склероз наиболее частый вариант КЛХ, составляющий 70%.
В гистологических срезах, фиксированных формалином, цитоплазма лакунарных КХ и КБШ сморщивается, так что ядра опухолевых клеток находятся в лакунах. Лакунарные клетки могли образовывать клеточные агрегаты, которые могут быть связаны с некрозом и гистиоцитарной реакцией, напоминающей некротические гранулемы. Для случаев, когда агрегаты становятся очень заметными, использован термин «синцитиальный вариант». Для фона характерны многочисленные эозинофилы, гистиоциты и в меньшей степени нейтрофилы.
Германская группа по изучению ЛХ разработала комплекс неблагоприятных морфологических признаков: доля атипических КХ и КБШ более 25% с признаками ядерного полиморфизма, гиперхромии, с резко неправильными очертаниями ядер, уменьшение лимфоцитов (меньше 33%), инфильтрация эозинофилами (более 5%) [1, 5].
Британская национальная группа по изучению лимфом (BNLI) создала систему градаций для нодулярного склероза Л.Х. При типе I в 75% или более узелков определяются рассеянные КХ и КБШ в богатом лимфоцитами, смешанно-клеточном или фиброгистиоцитарном фоне. Тип II устанавливается при выявлении 25% или более узелков, содержащих увеличенное количество КХ и КБШ с признаками полиморфизма на фоне лимфоидного истощения [1, 5].
Средний возраст заболевших 15—34 года, при этом частота поражения женщин и мужчин одинаковая (рис. 8). Средостение вовлекается в 80% случаев, массивные поражения лимфатических узлов средостения составляют 54%, селезенка и/или легкие поражаются в 8—10%, кости — в 5%, костный мозг — в 3%, печень — в 2% случаев.
В нашем исследовании нодулярный склероз установлен морфологически у 74 (78%) больных (у 44 (60%) нодулярный склероз I типа и у 30 (40%) нодулярный склероз II типа). При нодулярном склерозе I типа цитологически точный диагноз установлен у 33 больных. Из них у 11 установлен смешанно-клеточный вариант, у 7 — подозрение на ЛХ и у 5 — необходима дифференциальная диагностика с крупноклеточными неходжкинскими лимфомами. Проведение ИЦХ позволило у всех 44 больных установить точный диагноз ЛХ.
При нодулярном склерозе II типа цитологически точный диагноз установлен у 26 больных и у 3 — необходима дифференциальная диагностика с крупноклеточными неходжкинскими лимфомами. Проведение ИЦХ позволило у всех 30 больных установить диагноз ЛХ.
Цитограмма при нодулярном склерозе характеризовалась различным количеством КХ и КБШ лакунарного типа, малых лимфоцитов и других неопухолевых воспалительных клеток. КХ и КБШ лакунарного типа в цитологических мазках имели многочисленные ядерные доли, мелкозернистый хроматин и более мелкие ядрышки по сравнению с классическими диагностическими КХ и КБШ. Отмечается обильная бледно окрашенная цитоплазма.
Цитограмма при нодулярном склерозе I типа характеризовалась редкими КХ и КБШ лакунарного типа на фоне реактивной воспалительной инфильтрации с различным количеством лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, гистиоцитов, эпителиоидных гистиоцитов, клеток эндотелия синусов.
Таким образом, реактивный фон составляли большое количество лимфоидных элементов разной степени зрелости, немного плазмоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, гистиоцитов, эпителиоидных гистиоцитов, клеток эндотелия синусов (фон богатый лимфоцитами). Смешанно-клеточный реактивный фон составляли все элементы в равных количествах: лимфоциты, немного плазмоцитов, эозинофилы, нейтрофилы, гистиоциты, эпителиоидные гистиоциты, клетки эндотелия синусов. Фиброгистиоцитарный фон составляли лимфоидные элементы, немного лейкоцитов, гистиоциты, эпителиоидные гистиоциты, клетки эндотелия синусов, возможно фибробласты либо фиброциты.
Редкие КХ и КБШ лакунарного типа на фоне реактивной воспалительной инфильтрации в 7 случаях при нодулярном склерозе I типа не позволили при рутинном цитологическом исследовании поставить точный диагноз, а лишь имелось подозрение на ЛХ.
Цитограмма при нодулярном склерозе II типа характеризовалась большим количеством КХ и КБШ с признаками полиморфизма на фоне лимфоидного истощения.
Злокачественные КХ и КБШ лакунарного типа имеют иммунофенотип классических КХ и КБШ. Однако прослеживалась связь с ВЭБ, экспрессия антител к ВЭБ наблюдалась в 10% случаев, но реже, чем при смешанно-клеточном варианте КЛХ.
Нодулярный склероз в целом, особенно I типа, имеет лучший прогноз, чем другие варианты КЛХ. Массивные объемные поражения средостения при нодулярном склерозе являются неблагоприятным прогностическим фактором.
Классическая ЛХ, смешанно-клеточный вариант (КЛХСКВ) характеризуется наличием классических КХ и КБШ, рассеянных на фоне воспалительной инфильтрации, имеющего диффузный или нодулярный характер, но нодулярный склерозирующий фиброз отсутствует (рис. 9).
Рис. 9. Классическая лимфома Ходжкина смешанно-клеточный вариант. Окраска гематоксилином и эозином. ×200.
Смешанно-клеточный вариант включает примерно 20—25% КХЛ, в нашем исследовании — 19%. Смешанно-клеточный вариант встречается чаще у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно часто в развивающихся странах. Бимодальное возрастное распределение не наблюдается. Средний возраст составляет 38 лет и преобладают мужчины, 70% (рис. 10). Чаще всего вовлечены периферические лимфатические узлы, поражение средостения встречается редко. Селезенка поражена в 30%, костный мозг — в 10%, печень — в 3% и другие органы — в 1−3% случаев. В-симптомы часты.
Рис. 10. Распределение больных при смешанно-клеточном варианте классической лимфомы Ходжкина.
Как правило, наблюдалось нарушение архитектуры лимфатических узлов, хотя встречалась интерфолликулярная модель роста. Присутствовал интерстициальный фиброз в ряде случаев, но капсула лимфатического узла, как правило, не утолщена и не было широких полос фиброза как при нодулярном склерозе. Опухолевые клетки представлены классическими КХ и КБШ. Фоновые клетки состояли из смеси различных типов клеток, сочетания которых значительно варьировали. Как правило, присутствовали эозинофилы, нейтрофилы, гистиоциты и плазматические клетки. Один из этих типов клеток преобладал. Иногда присутствовали гистиоциты эпителиоидного типа особенно в случаях, связанных с ВЭБ. Злокачественные клетки имели иммунофенотип классических КХ и КБХ, однако в 75% экспрессировались антитела к ВЭБ, что значительно чаще, чем при нодулярном склерозе и КЛХБЛ.
КЛХСКВ установлен гистологически у 18 (19%) больных. У 15 больных цитологически точно установлен диагноз ЛХ и у 8 из них правильно указан смешанно-клеточный вариант, у 3 больных потребовалась ИЦХ для дифференциальной диагностики с крупноклеточными неходжкинскими лимфомами, после проведения которой был установлен диагноз КЛХ.
Цитологическая картина КЛХСКВ характеризуется выраженным клеточным полиморфизмом. Цитограммы представлены тремя типами в зависимости от клеточного состава реактивного фона.
Первый тип. Опухолевые клетки: классические КХ (рис. 11) и КБШ (рис. 12). Реактивный фон представлен большим количеством лимфоидных элементов разной степени зрелости, небольшим количеством плазмоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, макрофаги, гистиоциты, эпителиоидные гистиоциты, клеток эндотелия синусов.
Рис. 11. Классическая лимфома Ходжкина смешанно-клеточный вариант, клетки Ходжкина. а — рутинный цитологический препарат, окраска по Лейшману. ×1000; б — BD-препарат, окраска по Папаниколау. ×1000.
Рис. 12. Классическая лимфома Ходжкина смешанно-клеточный вариант, клетка Березовского-Штернберга. а — рутинный цитологический препарат, окраска по Лейшману. ×1000; б — BD-препарат, окраска по Папаниколау. ×1000.
Второй тип. Опухолевые клетки: «классические» КХ и КБШ. Реактивный фон представлен всеми элементами фона в равных количествах лимфоцитами, эозинофилами, нейтрофилами, гистиоцитами, эпителиоидными гистиоцитами, клетками эндотелия синусов и небольшим количеством плазмоцитов.
Третий тип. Опухолевые клетки: единичные КХ и КБШ. Реактивный фон представлен лимфоидными элементами, небольших количеством лейкоцитов, гистиоцитов, эпителиоидных гистиоцитов, клеток эндотелия синусов.
Ранее считалось, что КЛХСКВ имеет худший прогноз, чем нодулярный склероз и лучший прогноз, чем при варианте классической ЛХ с лимфоидном истощением. При применении современных схем химиотерапии эти различия в значительной степени исчезли, хотя не совсем.
Классическая ЛХ, лимфоидное истощение (КЛХЛИ) является диффузным вариантом КЛХ с большим количеством КХ и КБШ, при этом фон препарата обеднен неопухолевыми лимфоцитами. Это редкий вариант КЛХ (