лимфома желудка что это такое
Лимфома желудка
 | Олег Александрович Коломейцев Гематолог, онколог Европейская клиника онкологии |
Лимфома желудка составляет 1/95-99 всех злокачественных процессов в органе, где на лидирующей позиции — рак. Внешне и клинически лимфома желудка схожа с аденокарциномой или большой язвой. Раньше такие лимфомы лечили хирургически, современная терапия ориентирована на консервативную терапию.
Общие сведения
Редкая опухоль лимфома желудка относится к лимфопролиферативным процессам, развивающимся не в лимфатическом узле, а в тканях желудка. В очень разнообразной по клеточному строению группе неходжкинских лимфом доля желудочной локализации составляет менее 8%.
Нет статистики заболеваемости, но из 100 тысяч взрослых лимфома желудка развивается едва ли у 5-6 человек, преимущественно у зрелых и пожилых. Замечено, что мужчины болеют чаще.
Лечат лимфомы онкогематологи, а процесс в желудочно-кишечном тракте диагностируют онкологи, что объясняется стандартами маршрутизации пациента с подозрением на опухоль.
Причины лимфомы желудка
Причины развития лимфом желудка неизвестны, и не определены мутации генов, ведущие к перерождению нормальных клеток. В семейной истории страдавших лимфомами желудка часто имеются родственники со злокачественными заболеваниями.
В инициации опухоли предполагается соучастие нарушений иммунитета:
Определенная этиологическая роль принадлежит хеликобактерной инфекции, у большинства пациентов в желудочном секрете находят Helicobacter pylori (Н.pylori). Скопления В-лимфоцитов в желудочной стенке, из которых развивается опухоль, возникают при вызываемом и поддерживаемом бактериями хроническом воспалении. Выявление хеликобактерной инфекции и её лечение — основополагающий подход при MALT (мукозоассоциированном) варианте опухоли.
Классификация лимфом желудка
По клеточному составу лимфомы неоднородны:
Стадирование лимфом осуществляется не по привычной онкологической классификации TNM или гематологической Ann-Arbor, а по Lugano, где стадия:
Симптомы лимфомы желудка
Клинические проявления желудочной лимфомы на ранних стадиях неспецифичны и неотличимы от симптомов карциномы и язвы. В разных комбинациях возможны: боли «под ложечкой», дискомфорт, изжога, отрыжка, чувство тяжести после еды, ухудшение аппетита, снижение веса.
При распространенном процессе увеличиваются лимфатические узлы, поражаются легкие, кишечник, печень, селезенка.
Вне зависимости от размеров опухоли при агрессивном варианте лимфомы возможна высокая температура с ночными «обливными» потами, слабость и быстрая потеря веса — так называемые «В-симптомы», указывающие на неблагоприятный прогноз лимфомы.
Диагностика лимфомы желудка
Диагностика лимфомы на первом этапе не отличается от выявления других злокачественных процессов желудка: эндоскопия с биопсией, УЗИ, КТ брюшной полости, КТ грудной клетки.
Как при всех злокачественных процессах крови и лимфатической ткани обязательно выполняется трепанобиопсия костного мозга.
После морфологической верификации проводится уточняющая терапию диагностика:
Лечение лимфомы желудка
Лечение лимфомы MALT и В-клеточных лимфом существенно различается, последние подлежат активной химиотерапии.
Вариант терапии MALT-лимфомы ранних стадий определяет хеликобактерная инфекция, если она присутствует, то на первом этапе проводится антибактериальное лечение, аналогично эрадикации H.pilory при язвенной болезни.
Второй этап зависит от результатов первичного лечения:
Развившиеся без участия хеликобактера, ограниченные желудочными стенками MALT-омы, особенно при наличии хромосомной аномалии, на первом этапе облучают, при невозможности лучевой терапии проводят курс таргетного препарата. Операция по удалению желудка проводится только при осложненных кровоточащими язвами лимфомах.
При распространенной MALT-лимфоме предпочтение отдано лекарственной терапии.
Диета при лимфоме желудка
Питание при злокачественных лимфомах на этапе эрадикации хеликобактерной инфекции аналогично диете при язвенной болезни. Расширение меню до «общего стола» возможно в периоды ремиссии заболевания, предварительно и обязательно режим питания обсуждается с лечащим врачом.
Диетический режим во время лучевой и лекарственной терапии должен разрабатываться нутрициологом, поскольку высока вероятность развития мукозита.
Восстановление после лечения
Восстановительные мероприятия у больных лимфомой желудка разрабатываются только индивидуально и в соответствии с опухолевым статусом, единого стандарта реабилитации не существует.
В Европейской клинике проводится комплексная медицинская реабилитация с использованием лечебной физкультуры и физиопроцедур, обязательно с нутритивной поддержкой и психологической помощью. На каждом лечебном этапе — отдельный комплекс мероприятий.
Осложнения
Для любой опухоли в желудке характерны осложнения:
Кроме того, при лимфоме возможно снижение вырабатываемого нормальными иммунными клетками специфического гамма-глобулина IgG, что способствует частым инфекциям и воспалительным процессам. Недостаток компенсируется внутривенными введениями иммуноглобулина.
Во всех случаях перед началом химиотерапии проводится профилактика синдрома лизиса опухоли, возникающего при высокой чувствительности злокачественных клеток к лекарственным препаратам.
Рецидивы
MALT-лимфома желудка отличается медленным течением, тем не менее с увеличением стадии вероятность рецидива возрастает. Начиная со IIЕ стадии возврат опухоли возможен у каждого второго пациента, но средние сроки рецидива не определены из-за редкой встречаемости болезни. Отмечена способность некоторых рецидивных узлов к уменьшению без лечения — самокупирование.
При агрессивной лимфоме рецидивы возникают чаще, а ремиссии короче. Во всех ситуациях при рецидиве прибегают к химиотерапии.
Прогноз
Прогноз определяется морфологией, изначальным распространением и чувствительностью к лечению. Считается, что MALT-омы редко метастазируют, ассоциированные с H.Pylori более благоприятны по течению, нежели формы с генетическими аномалиями.
Выживаемость в зависимости от стадии не определена из-за редкости заболевания, но уменьшившаяся уже на антибиотиках лимфома IE стадии в 95% случаев позволит прожить много больше 5 лет.
Профилактика лимфомы желудка
Профилактика заболеваний желудка основана на раннем выявлении и эффективном лечении инфицирования H. Pylori, а также на ежегодной профилактической эндоскопии.
Особенности эндоскопической семиотики и антихеликобактерная терапия MALT-лимфом желудка
Лимфомы гастроинтестинального тракта охватывают от 14% до 27% всех экстранодальных поражений и составляют от 1% до 15% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Чаще всего поражается желудок (50–75%), сравнительно реже тонкая кишка (20–35%
Лимфомы гастроинтестинального тракта охватывают от 14% до 27% всех экстранодальных поражений и составляют от 1% до 15% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Чаще всего поражается желудок (50–75%), сравнительно реже тонкая кишка (20–35%). Лимфомы толстой кишки наблюдаются в 5–10% случаев. Самыми редкими признаны первичные неходжкинские лимфомы пищевода [1].
В 1983 году Brooks и Enterline [2] провели клинико-морфологическое исследование, где показали, что нодальные и экстранодальные лимфомы отличаются по биологическим свойствам и что экстранодальные варианты лимфомы имеют более благоприятный прогноз.
Brooks и Enterline впервые отметили патогенетическую связь между хроническим воспалением слизистой оболочки желудка и развитием лимфомы. Было высказано предположение, что многие типы лимфом желудка представляют собой злокачественную трансформацию доброкачественных и длительно текущих лимфоцитарных поражений желудка. Авторы пришли к тому заключению, что длительная антигенная стимуляция вместе с аутоиммунным феноменом в клетках слизистой оболочки желудка в целом приводят к появлению злокачественного клона. Эта гипотеза была подтверждена результатами клинико-морфологических исследований, проведенных при лимфомах слюнной и щитовидной желез. Было показано, что лимфомы этих желез могут возникнуть на фоне хронического тиреоидита и сиалоаденита с синдромом Шегрена или без него.
P. Isaacson и D. H. Wright [3] обратили внимание на то, что большая часть первичных лимфом желудка развивается на фоне хронических гастритов. Более того, было показано, что другие варианты экстранодальных лимфом также связаны с хроническими воспалительными процессами. Доказано, что Нelicobacter pylori — грамотрицательная спиралевидная бактерия, впервые выделенная из гастробиоптата австралийскими исследователями Warren и Marschall в 1983 году, является причиной подавляющего большинства случаев хронических гастритов. Она приводит к возникновению язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, является одним из факторов риска аденокарциномы желудка.
Показано, что при эрадикации этого микроорганизма симптомы хронического воспаления становятся менее интенсивными и снижается степень лимфоцитарной инфильтрации. В 1993 году были представлены доказательства, что Н. pylori играет важную роль в возникновении подгруппы лимфом желудка MALT-типа [4]. Рядом авторов [5] было высказано мнение, что Н. pylori вызывает нарушение физиологических и иммунологических процессов, окислительное повреждение ДНК и пролиферацию как гемапоэтических, так и клеток слизистой оболочки желудка. В дальнейшем было установлено, что 90% больных MALT-лимфомой инфицированы Н. pylori [6, 7, 8]. Было показано также, что Н. pylori непосредственно и посредством цитотокина вызывает пролиферацию Т-клеток и макрофагов, что сопряжено с высвобождением цитокинов (интерлейкина-2 и интерлейкина-6). Последние, в свою очередь, вызывают пролиферацию В-клеток, способствуют развитию лимфоидных фолликулов и агрегатов лимфоцитов в толще слизистой оболочки желудка [9].
Материалы и методы исследования
Эндоскопическая картина лимфом желудка изучена нами у 250 пациентов, при этом поражение у 160 (64%) больных расценено как первичное, а у 90 (36%) — как вторичное, наблюдаемых в РОНЦ с 1995 года, из которых было 99 пациентов с MALT-лимфомой желудка. Разработаны эндоскопические и эндосонографические критерии диагноза MALT-лимфомы, ее дифференциально-диагностические признаки, проведена оценка лекарственной терапии.
Результаты и их обсуждение
При тщательном анализе развития болезни нами установлено, что в группе с первичными лимфомами желудка практически одна треть (32%) пациентов имели гастроэнтерологический анамнез: язвенную болезнь желудка, хронический атрофический, гипертрофический или смешанные гастриты, зачастую ассоциированные с инфекцией H. pylori.
Согласно нашим наблюдениям длительность существования гастроэнтерологической патологии до установления наличия опухоли в группе с первичной лимфомой желудка весьма вариабельна: в течение первых трех месяцев диагноз установлен у 30,6% (49 больных), в течение 6 месяцев у 18,1% (29 больных), в срок от 6 до 12 месяцев у 15,6% (25 больных). Отдельно следует отметить, что практически у трети пациентов (27,5% — 44 пациента) диагноз первичной лимфомы желудка был установлен спустя год (табл. 1).
Также отдельно необходимо отметить, что диагноз первичной лимфомы желудка у 8% пациентов выявлен при плановом обследовании по поводу сопутствующей патологии и оказался диагностической находкой, так как заболевание у части больных протекало бессимптомно.
В группе пациентов со вторичным поражением желудка от момента установления диагноза первичной локализации процесса до времени выявления поражения желудка сроки были различны и представлены в табл. 2.
Как видно из представленных в таблице данных, поражение желудка в большинстве случаев развилось в первые два года от начала заболевания, что диктует нам необходимость обязательных периодических эндоскопических исследований желудка с целью своевременного выявления метастатического поражения его при лимфомах.
В нашей работе чаще всего при лимфомах желудка имело место инфильтративно-язвенное и инфильтративное его поражение — 28,4% и 21,6% соответственно, затем в 14,8% встречается язвенная форма роста опухоли. Гастритоподобный вариант опухоли отмечен в 14,4%. Реже встречались смешанная и экзофитная формы роста опухоли — 12,0% и 8,8% соответственно.
Причем, как показывает анализ наших данных, при MALT-лимфоме преобладала гастритоподобная форма роста, которая составила 34,3%.
Эндоскопическая картина гастритоподобной формы лимфомы желудка является наиболее вариабельной и по преобладанию макроскопических признаков может проявляться в виде:
Естественно, такое деление является относительно условным, и эти формы выделяются нами по преобладанию наиболее выраженных указанных признаков, симулирующих ту или иную форму гастрита (табл. 3).
Анализируя полученные данные, чаще всего, в 33,4%, отмечался поверхностный антральный гастрит, вторым по частоте стал эрозивный гастрит — 25,0%, с одинаковой частотой в 22,2% встречается очаговый гиперпластический гастрит и смешанный гастрит.
При гастритоподобной форме лимфомы желудка в виде антрального гастрита, как следует из самого определения, визуальные проявления опухоли симулируют воспалительные изменения в антральном отделе желудка, которые отмечены нами в 33,4%. При сохраненной эластичности стенок желудка отмечается пастозность, разрыхленность и очаговая гиперемия слизистой антрального отдела желудка, чередующаяся с участками белесоватого цвета, ее повышенная контактная кровоточивость. Как и при других вариантах, характерным является появление стекловидного блеска. При проведении биопсии подвижность и эластичность слизистой оболочки снижена, отмечается ее фрагментация.
Изменения при лимфоме желудка в виде эрозивного гастрита отмечаются в 25,0% случаев и характеризуются наличием множественных поверхностный острых эрозий неправильной или щелевидной формы на фоне пастозной, неравномерно гиперемированной слизистой с усиленным сосудистым рисунком. Участки эрозий могут локализоваться в различных отделах желудка, чередуясь с неизмененной слизистой, либо занимать изолированную, ограниченную зону. Эластичность стенок остается, как правило, сохраненной или снижена незначительно.
Лимфома желудка в виде локального гиперпластического гастрита. Этот тип лимфомы отмечается в 22,2% случаев и характеризуется умеренным неравномерным утолщением складок на ограниченном участке чаще по большой кривизне и в проксимальном отделе желудка иногда с переходом на переднюю или заднюю стенки. Эластичность стенки сохранена, подвижность складок может быть сохраненной или сниженной. Поверхность складок покрыта вязкой стекловидной слизью, разрыхлена. При инсуффляции складки слизистой пораженного участка, как правило, не расправляются полностью.
В нашем исследовании инфицирование H. pylori было выявлено практически у всех больных при мелкоклеточном варианте и составило 96,7%, при промежуточном варианте MALT-лимфомы желудка — 90%, в отличие от смешанно-клеточных MALT-лимфом, при которых частота инфицирования составила только 53,8%.
При выявлении инфицирования H. pylori мы также определяли степень обсемененности. Оказалось, что при мелкоклеточных MALT-лимфомах высокая частота инфицирования сочетается с выраженной степенью обсемененности чаще (75,9%), чем при других подвариантах. Так, у больных с промежуточным вариантом наличие H. pylori-инфекции сопровождается выраженной степенью обсемененности достоверно реже и выявлено в 38,9%, при смешанных MALT-лифмомах выраженная степень обсемененности установлена у 57,1% пациентов.
Умеренная степень обсемененности при мелкоклеточных опухолях выявлена у 20,7%, при промежуточном варианте чаще — у 61,1%, а при смешанной MALT-лимфоме — у 14,3%.
Слабая степень обсемененности H. pylori встречается у больных MALT-лимфомой желудка крайне редко, она была определена лишь у трех пациентов.
Терапия больных первичной MALT-лимфомой представляет ряд особенностей. Это обусловлено тем, что в мировой практике накоплен относительно небольшой опыт использования всех видов лечебного воздействия — антихеликобактерной терапии, химиотерапии, лучевой терапии, хирургического лечения и их сочетаний.
Антихеликобактерная терапия использовалась нами только при I стадии (классификация Lugano, 1993) MALT-лимфомы желудка мелкоклеточного строения. Лечение проводилось в соответствии с рекомендациями Международного протокола LY03 по изучению MALT-лимфом желудка низкой степени злокачественности [10]. Нами применялась трехкомпонентная схема первой линии эрадикационной терапии, включающая одновременное применение в течение 10–14 дней следующих препаратов:
В результате проведенного лечения у 14 пациентов (87,5%) из 16 больных была достигнута полная ремиссия, у 2 больных (12,5%) констатирована стабилизация заболевания.
Терапевтический эффект антибиотикотерапии реализовался постепенно. Нами установлена последовательность исчезновения проявлений болезни. Первыми ликвидировались клинические симптомы: боль, изжога, тошнота, желудочный дискомфорт.
Вслед за эрадикацией H. pylori постепенно уменьшались визуальные эндоскопические проявления опухолевого поражения: сокращались размеры опухолевого поражения, подслизистой инфильтрации, уменьшался калибр складок слизистой, происходило рубцевание специфических язвенных дефектов, затем восстанавливалась нормальная архитектоника слизистой, исчезала деформация стенок желудка.
Необходимо акцентировать внимание на том, что сроки наступления полного терапевтического эффекта весьма вариабельны. Полная ремиссия, подтвержденная гистологическим и иммунологическим исследованием гастробиоптатов, была диагностирована у больных, получавших антихеликобактерное лечение, в сроки от 2 до 10 месяцев (медиана 5,5 месяцев).
Это означает, что лечение мелкоклеточных MALT-лимфом с применением антихеликобактерных препаратов — это терапия, осуществленная всего за 10–14 дней, но требующая в последующем взвешенного динамического наблюдения и корректной оценки происходящих изменений. Темп наступления полного клинического благополучия является косвенным признаком прогнозирования терапевтического эффекта.
Из 14 больных с подтвержденной полной ремиссией вследствие антихеликобактерной терапии только у одной больной в возрасте 51 год был констатирован рецидив заболевания при контрольном обследовании через 7 месяцев после окончания лечения без каких-либо клинических проявлений. Трактовка эндоскопической картины была сложной: осуществлялась дифференциальная диагностика между эрозивным гастритом и минимальными проявлениями лимфомы. Рецидив был подтвержден иммуноморфологическими исследованиями. В последующем больная получала последовательное лечение Лейкераном (хлорамбуцил), COP с эффектом, который расценен нами как стабилизация заболевания. Учитывая клиническое благополучие, а также наличие тяжелой сопутствующей патологии, было решено хирургическое лечение не применять, а больную оставить под динамическим наблюдением. В течение последующих 36 месяцев больной проводится регулярное обследование (каждые 4–5 месяцев). За этот период наблюдения прогрессирования заболевания не наступило по настоящее время.
Это наблюдение демонстрирует особое свойство мелкоклеточной MALT-лимфомы. Сочетание клинического благополучия с объективными данными стабилизации позволяет длительно наблюдать за больными на фоне проведения регулярного полноценного обследования.
Таким образом, антихеликобактерная терапия правомочна и эффективна при первичных MALT-лимфомах желудка, но при обязательном строгом соблюдении показаний к ее использованию — I стадия процесса с небольшим локализованным поражением слизистого и подслизистого слоев при H. pylori-позитивных опухолях. Обязательным является динамическое исследование опухолевого субстрата на наличие H. pylori, эрадикация которого необходима для реализации противоопухолевого эффекта. Отсутствие эрадикации H. pylori требует использования химиотерапии с повторными курсами антибиотикотерапии.
Лечение лимфомы желудка в Израиле
Специалисты центра Топ Ихилов достигли поразительных результатов в терапии желудочной лимфомы. Они проводят высокоточную диагностику с помощью инновационного оборудования и применяют широчайший набор современных средств — моноклональные антитела, схемы интенсивной химиотерапии, радиологические методики и противобактериальные лекарства (последние используются в терапии одного из подтипов патологии).
Именно поэтому многие пациенты стараются попасть на лечение лимфомы желудка в Израиле — сюда их привлекают доступные расценки и, самое главное, опытные, высокопрофессиональные врачи. Лучшее свидетельство того, насколько эффективно ведется лечение лимфомы желудка в Израиле, — отзывы тех, кто уже избавился от данного онкологического недуга.
Методы лечения лимфомы желудка в Израиле
Хотя желудок и является наиболее характерным местом возникновения неходжкинских лимфом, лимфома желудка является достаточно атипичным видом раковых патологий ЖКТ. В большинстве случаев опухоль диагностируется на первой стадии, когда она локализована в дистальном отделе желудка. Новообразования бывают двух типов — диффузные, связанные с мутациями в В-лимфоцитах (так называемый тип DLBL), и ассоциированные с изменениями непосредственно слизистой желудка (точнее — ее лимфоидных тканей, так называемый тип MALT). В зависимости от вида опухоли выбирается способ терапии: методы лечения лимфомы желудка в Израиле в основном включают в себя применение радио- и химиотерапии (часто — в комплексе друг с другом).
Химиотерапия применяется для лечения новообразований обоих типов. Опухоль типа DLBL лечится с использованием комбинированной схемы, в которую входят моноклональные антитела, адресно воздействующие на специфические протеины (CD20), располагающиеся на поверхности мутировавших В-лимфоцитов, а также алкилирующие цитостатические препараты, аналоги алкалоидов барвинка, кортикостероиды и противоопухолевые средства антрациклинового ряда (модификация так называемой схемы CHOP). Препараты в основном вводятся внутривенно, а цикл состоит из нескольких курсов с перерывом в несколько недель (месяцев). Израильские врачи тщательно контролируют ход лечения: после двух курсов проводится ПЭТ-сканирование, а затем на основании его результатов делаются выводы о продолжении или завершении терапии.
Лимфома типа MALT чрезвычайно чувствительна к комплексной терапии, в которой используется комбинация из моноклональных антител, действующих на белок CD20, и классических пероральных противоопухолевых средств из группы алкилирующих агентов. Успешность проводимого лечения колеблется от 60-70% в случае монотерапии до 100% при сочетании препаратов из разных групп. Пероральные алкилирующие цитостатики принимаются на протяжении примерно 12 месяцев. Лечение лимфомы желудка без операции в Израиле может осуществляться также с использованием других средств — так, хорошую активность показывают противоопухолевые препараты из группы антагонистов пуринов.
Радиотерапия – еще один метод, с помощью которого выполняется лечение лимфомы желудка без операции в Израиле. При патологиях типа DLBL она часто является частью комплексной программы, в которую входит и химиотерапия. При опухолях типа MALT радиотерапия часто служит в качестве основного метода и позволяет обеспечивать локальный контроль на ранних стадиях, достигая уровня пятилетней выживаемости в районе 100%. Как правило, используется режим облучения, при котором пациент за 15 сеансов получает дозу порядка 30 Гр — она хорошо переносится и обеспечивает желаемый терапевтический эффект.
Загрузка формы. » data-toggle=»modal» data-form-id=»3″ data-slogan-idbgd=»7308″ data-slogan-id-popup=»10430″ data-slogan-on-click=»Рассчитать стоимость лечения AB_Slogan2 ID_GDB_7308 http://prntscr.com/merhh7″ >Рассчитать стоимость лечения
Новообразования типа MALT тесно связаны с инфицированием бактерией хеликобактер, вызывающей язву желудка. Поэтому в качестве дополнительной терапии применяются соответствующие антибактериальные препараты и лекарственные средства из группы ингибиторов протонного насоса (если тесты выявляют наличие бактерии). Как показывает практика, полная эрадикация болезнетворного микроорганизма позволяет добиться ремиссии в 50-95% случаев, особенно на ранних стадиях лимфомы типа MALT.
Диагностика лимфомы желудка в Израиле
Диагностика лимфомы желудка в Израиле проводится комплексно, с определением подтипа заболевания. На нее отводится от трех до четырех дней.
Первый день — консультация
Начальный день диагностики — вводный. Он посвящен первичной консультации у ведущего онколога, которая проводится в кратчайшие сроки после прибытия пациента в Израиль.
Второй день — исследования
На следующий день пациент проходит назначенные исследования.
Третий день — комиссия
Цикл диагностики завершается на третий день, когда собирается врачебная комиссия во главе с ведущим онкологом — врачи сообща решают, какие именно терапевтические мероприятия следует включать в лечебную программу.
Лечение лимфомы желудка в Израиле — стоимость доступна широкому кругу пациентов
Как правило, когда говорят о положительных моментах, которыми отличается лечение лимфомы желудка в Израиле, цены упоминают прежде всего. Действительно, хотя медицина нашей страны и является одной из лучших в мире по уровню развития, расценки на услуги израильских клиник значительно ниже, чем в больницах Австрии, Швеции, Соединенных Штатов. В ряде случаев экономия может составить до 45-50%.