лимфоцеле после операции на молочной железе что это
Лимфорея и лимфоцеле
Лечение в Инновационном сосудистом центре
В нашей клинике разработаны эффективные хирургические методы лечения лимфореи. Если лимфа продолжает скапливаться дольше месяца после операции, то мы предпринимаем открытую операцию под микроскопом. Выявляются и коагулируются все поврежденные лимфатические сосуды и узлы, полость обрабатывается крепким йодовым раствором и дренируется через отдельный дренаж. Как правило, этого вмешательства достаточно, для ликвидации лимфореи. В сложных случаях мы проводим трансплантацию сальника в паховую область, чтобы он всасывал лимфатическую жидкость.
Осложнения лимфореи
Есть два серьезных осложнения, которые возникают при лимфорее.
Лимфатическая жидкость-это естественная «пища» для бактерий. Открытая дренажная рана входными воротами для инфекции. Это приводит к флегмонам, лимфангитам или рожистому воспалению.
Лимфорея при контакте с кожей может разъедать ее и вызывать воспаление (дерматит). Раны могут прогрессивно увеличиваться и даже потребовать в последующем реконструктивно-пластических операций для их закрытия.
Прогноз при лимфорее
В большинстве случаев послеоперационная лимфорея прекращается со временем при применении консервативных мероприятий. Если истечение лимфы обильное и продолжается больше месяца, то необходимо планировать хирургическое лечение, направленное на перекрытие источника лимфоистечения.
Хирургическое лечение требуется примерно в 10% случаев лимфореи.
Лимфоцеле после операции на молочной железе что это
Текущий раздел: Обзоры
Современные направления профилактики лимфореи у больных раком молочной железы после радикальных мастэктомий (обзор литературы).
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ, г.Москва.
Адрес документа для ссылки: h ttp://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/ korneev _ v 12. htm
Статья опубликована 29 июня 2012 года.
Рабочий адрес: 117997 Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР»
Корнеев Кирилл Викторович: аспирант отделения 2 хирургического ФГБУ «РНЦРР»,
В статье обобщена информация, посвященная проблеме лимфореи у больных раком молочной железы после радикальных мастэктомий. Установлены этио-патогенетические факторы, приводящие к развитию лимфореи, описаны особенности клинического течения лимфореи и методы диагностики, а также различные способы профилактики лимфореи.
Ключевые слова : рак молочной железы, лимфорея, ультразвуковая лимфодиссекция, фибриновый клей.
Modern tendencies of prevention of lymphorrea after radical mastectomies
(the literature review).
Federal State-Financed Establishment «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology » of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation (RSCRR).
The review describes the modern status of the problem of lymphorrea after radical mastectomies. Different etiologic and pathogenetic factors leading to seroma formation were discovered. The aspects of clinical features and diagnostics are described. Furthermore, different techniques of prevention are discussed.
Key words : breast cancer, lymphorrea, ultrasound lymphodissection, fibrin glue
Серома, или лимфоцеле, является самым распространенным осложнением после радикальной мастэктомии [10]. Различные авторы докладывают о частоте развитии серомы у 25%-81% оперированных больных [10,43,44,48,50]. Значительное накопление жидкости приводит к отслаиванию кожных лоскутов от грудной клетки, вызывая дискомфорт у пациентов и увеличивая продолжительность пребывания больных в стационаре, в связи с необходимостью выполнять многократные пункции жидкости [31]. Say и Bryan выявили негативную связь между серомой послеоперационной раны и раневой инфекцией, а также нарушением нормальных процессов заживления раны [28]. В других работах показано, что такие осложнения радикальной мастэктомии, как некрозы краев раны, лимфедема верхней конечности, длительное заживление раны, контрактура верхней конечности, инфекционные осложнения, развиваются в присутствии серомы послеоперационной раны [9,12,14,26,43]. Кроме того, длительная лимфорея мешает проведению специального лечения (химиотерапии или лучевой терапии) больным в послеоперационном периоде в установленные сроки, а также увеличивает экономическую нагрузку на лечебно-профилактическое учреждение в связи с длительным пребыванием больных [10].
Этиология образования серомы
Серома или лимфоцеле – это скопление серозной жидкости в «мёртвом пространстве» под мобилизованными кожными лоскутами в подмышечной области после радикальной мастэктомии и в ткани молочной железы после органосохраняющего лечения [10]. Увеличение риска образования серомы может быть связано со следующими факторами: пожилой возраст, высокий индекс массы тела (более 25), использование электорокоагуляции при выполнении хирургического пособия, вид хирургического лечения (органосохраняющее лечение сопряжено с меньшей вероятностью развития серомы, чем радикальная мастэктомия) [15,26]. В статье Добренького М.Н. и Добренькой Е.М. вышеуказанные причины повышенного риска развития лимфореи дополнены таким фактором как характер неоадьювантного лечения (предоперационная дистанционная гамма-терапия, особенно в режиме крупного фракционирования дозы) [1].
Патогенез образования серомы
Факторы, способствующие образованию серомы:
1) движения грудной клетки во время дыхания,
2) недостаточное «прилипание» мобилизованных кожных лоскутов,
3) пересечение лимфатических стволов и протоков во время хирургического пособия,
4) большое «мертвое пространство» после выполнения подмышечной лимфаденэктомии,
5) мышечная помпа верхней конечности,
6) местное асептическое воспаление в ране,
7) анатомическое наличие подмышечной ямки.
Клиническая картина и течение серомы
Клиническая картина серомы не представляет трудностей. При осмотре обращает на себя внимание наличие болезненной «массы» в области послеоперационной раны, асимметрия послеоперационной раны в области скопления жидкости под кожными лоскутами. При пальпации и сукуссии определяется скопление жидкости [10].
Katsuma Kuroi с соавторами предлагают клиническую классификацию и выделяют серомы трех типов [31]:
1тип – асимптоматические (не требуют дополнительно лечения),
3 тип – симптоматические (требуют повторной операции).
Наиболее злостным осложнением серомы является нагноение полости и образование фиброзной контрактуры [19,37]. Marek Stanczyk с соавторами описали случай повторной операции по поводу длительно существующей серомы после радикальной мастэктомии. На операции было выявлено скопление жидкости в подмышечной области, окруженное плотной фиброзной капсулой. При гистологическом исследовании фиброзной капсулы установлены гиалиновая дегенерация коллагена и признаки воспалительного ответа, такие как лейкоцитарная инфильтрация [37].
Для диагностики серомы, помимо осмотра и пальпации, наиболее простым, неинвазивным и высокоэффективным методом является ультразвуковое исследование послеоперационной раны, при котором устанавливается скопление жидкости под кожными лоскутами [10].
Рис 1.- Скопление жидкости.
УЗИ может определить скопление жидкости значительно лучше по сравнению с осмотром, особенно в аксиллярной области (рисунок 1). Также возможно выполнение пункции и эвакуации жидкости под УЗИ контролем (рисунок 2) [19,31].
В международной литературе описана возможность использования магнитно-резонансной томографии в хирургической маммологии, пластической хирургии и у больных после реконструкции молочных желез протезами с целью определения жидкости в области послеоперационной раны [36,47]. МРТ исследование позволяет не только установить наличие жидкости, но и определить характер жидкости (серозная или гнойная), а также оценить целостность протеза (рисунок 3 и рисунок 4).
Рис. 3- МРТ в режиме подавления жира Т1 (а). Целостный силиконовый протез (белая стрелка), окруженный большим количеством жидкости (черная стрелка).
Способы предупреждения серомы у больных раком молочной железы условно разделяются на 3 группы [9]:
Эффективная профилактика образования серомы возможна при комбинации методов с целью предотвращения «утечки» лимфы из лимфатических протоков, увеличении сопоставления и «прилипания» мобилизованных кожных лоскутов к грудной клетке, улучшения процессов заживления раны, снижения продолжительности воспалительной фазы раневого заживления [10].
Предоперационный способ профилактики лимфореи
Выделение данного способа профилактики лимфореи было связано с исследованиями динамики цитокинов в области послеоперационной раны у больных после радикальных мастэктомий. Klink с соавторами установили, что пациенты с высоким предоперационным уровнем ИЛ-1 плазмы крови имеют повышенный риск образования сером в послеоперационном периоде. Результаты исследования Mette Okholm с соавторами показали, что при введении препарата Солу-медрол (125мг) перед операцией, объем лимфорейной жидкости у больных в течение первых пяти послеоперационных дней меньше, чем в контрольной группе. Однако частота образования серомы была практически одинаковой в обеих группах больных. Использование метилпреднизолона в хирургии молочной железы с целью снижения частоты образования серомы находится в процессе изучения. До настоящего времени окончательно не установлены точная дозировка препарата, режим введения и путь введения препарата (системный или местный) [39].
Интраоперационные способы профилактики лимфореи
Для снижения риска развития лимфореи в литературе описаны многочисленные подходы: разнообразные интраоперационные техники, варьирование продолжительности и вида используемых дренажей, применение сеалентов и склерозантов и др. [9].
Различные способы разделения тканей во время операции
Разделение тканей во время операции на молочных железах является важным этапом хирургического пособия, влияющего на частоту развития серомы и объем лимфорейной жидкости [10].
.
Было доказано, что частота развития лимфореи и время дренирования раны были ниже при применении ультразвукового скальпеля [10]. Ультразвуковая энергия, как альтернатива электрической и лазерной энергии, применима для разделения тканей и выполнения гемостаза и при операциях на молочной железе. Использование ультразвукового скальпеля сопровождается меньшей частотой образования серомы после радикальных мастэктомий по сравнению с электрокоагуляцией [42]. Однако в работе A. Adwani, который использовал Harmonic скальпель при выполнении радикальной мастэктомии 29 пациентам, показано, что, снижение частоты образования сером и снижение времени пребывания пациентов в стационаре не наблюдается, но имеет место уменьшение кровопотери во время операции [8].
Заявленные преимущества скальпеля Harmonic при сравнении с традиционными техниками:
1) меньшее термальное повреждение тканей,
2) отсутствие дыма в процессе разделения тканей (хотя возможна незначительная дымка при работе ультразвукового скальпеля),
3) снижение количества инструментов в ране,
4) ультразвуковой скальпель не стимулирует двигательные нервы в подмышечной области [42].
Во время коагуляции тканей и сосудов при помощи скальпеля Harmonic образуются белковые комплексы, которые плотно закрывают кровеносные и лимфатические сосуды (рисунок 7) [42].
Рис. 7. Гистологическое исследование стенки лимфатического протока после коагуляции при помощи ультразвукового скальпеля Harmonic (окраска гематоксилин-эозином). Использование ультразвукового скальпеля полностью «запечатывает» лимфатический проток. Стрелка указывает на участок коагуляции лимфатического протока.
Закрытие «мертвого пространства» и различные хирургические техники
Адгезивные компоненты и сеаленты
Тканевые сеаленты представлены в виде фибринового клея, тромбина, тромбоцитарного клея. Данные препараты активируют последнюю ступень коагуляционного каскада, в частности, превращение фибриногена в фибрин в присутствии ионов кальция и тромбина [28]. Тканевые сеаленты, полученные из плазмы, представляют собой два отдельных компонента: концентрат фибриногена/фибронектина/фактора XII и антифибринолитического раствора с тромбином и ионами кальция [28].
Рис. 8 (А, В). Этапы введения фибринового клея в область раны.
Фибриновый клей, распыленный в область послеоперационных ран животных после выполнения мастэктомии, снижал объем лимфорейной жидкости. Johnson с соавторами использовали фибринвый клей после радикальных мастэктомий и показали уменьшение в объемах лимфорейной жидкости [30]. В свою очередь Gilly с соавторами установили, что использование фибринового клея значительно снижает объем лимфорейной жидкости и время пребывания больных в стационаре, однако не влияет на частоту развития сером [9,17,24,28].
Введенный гидрогель образовывал фибринозные «спайки» между мобилизованными кожными лоскутами и грудной стенкой, в связи с чем снижал частоту образования серомы.
Склеротерапия, как способ профилактики лимфореи
Послеоперационные меры профилактики лимфореи
Компрессионное белье способствует «прилипанию» кожных лоскутов к грудной стенке. Данный метод используется для снижения частоты образования серомы после радикальных мастэктомий [9]. Однако, O ’ Hea с соавторами показали, что данный способ не влияет на частоту образования лимфореи и вызывает повышенный дискомфорт у больных [18].
Самым распространенным осложнением хирургии молочной железы является развитие тугоподвижности плечевого сустава. Вопрос об иммобилизации верхней конечности в раннем послеоперационном периоде остается спорным [10]. Некоторые авторы показали снижение объемов лимфорейной жидкости у пациентов, которым выполнялась иммобилизация верхней конечности на стороне операции [13,22], другие не подтвердили значительного снижения объемов лимфы после мастэктомий [9,29]. Delva R. Shamley с соавторами провели систематический анализ и установили, что явных доказательств, что отсроченная активизация верхней конечности снижает объем лимфорейной жидкости и время госпитализации больного, нет [23].
Oertli с соавторами при исследовании 53 пациентов получили данные, свидетельствующие о том, что введение транексамовой кислоты (антифибринолитического препарата) значительно снижало объем послеоперационной лимфы [40]. Есть работы, в которых показано, что индекс массы тела напрямую связан с объемом лимфорейной жидкости после радикальной мастэктомии [38, 51]. Yuko Kijima с соавторами выполнили исследования на животных и определили, что диета с содержанием небольшого количества жиров связана с низким объемом лимфы. По данным Klink с соавторами у пациентов с низким предоперационным уровнем общего белка и альбумина более высокий риск развития серомы в послеоперационном периоде. Данный эффект связан со снижением онкотического давления крови в капиллярах, что способствует истечению лимфы из пересеченных протоков [32].
Представленные данные литературы по проблеме лимфореи после радикальных мастэктомий показывают особенности клинической диагностики и различные направления предупреждения данного осложнения.. Отсутствие единой системы профилактики открывает дальнейшую перспективу изучения данной патологии. Возможно, комбинация предоперационных и послеоперационных методов профилактики лимфореи может привести к снижению сроков реабилитации больных в лечебно-профилактических учреждениях.
3. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш. Миопластика как метод профилактики длительной лимфореи после радикальных операций при раке молочной железы. Онкохирургия. 2008. №1. С. 108.
4. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш. Миопластика как метод профилактики длительной лимфореи после радикальных операций при раке молочной железы. Сиб. Онкол. журнал. 2008. прил. №2. С. 51-52.
5. Пак Д.Д. Пластика подмышечно-подключично-подлопаточной области при радикальных мастэктомиях по поводу рака молочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008. №10. С. 43-48.
8. Adwani A., S.R. Ebbs. Ultracision reduces acute blood loss not seroma formation after mastectomy and axillary dissection : a pilot study// Int j clin pract. May 2006. V 60. N5.P.562-564.
9. Aitken DR, Hunsaker R, James AG. Prevention of seromas following mastectomy and axillary dissection.// Surg Gynecol Obstet. 1984. V158. N4. P. 327–330.
10. Amit Agrawal, Abraham Abiodun, Kwok Leung Cheung. Concepts of seroma formation and prevention in breast cancer surgery.// ANZ Journal of surgery. 2006. V76. P.1088-1095.
12. Brewer VH, Hahn KA, Rohrbach BW, Bell JL, Baddour LM. Risk factor analysis for breast cellulitis complicating breast conservation therapy.// Clin Infect Dis. 2000.V31.N3.P.654–659.
13. Browse DJ, Goble D, Jones PA. Axillary node clearance: who wants to immobilize the shoulder?.// Eur J Surg Oncol. 1996.V 22. N6.P.569–570.
14. Budd D, Cochran R, Sturtz D, Fouty W. Surgical morbidity after mastectomy operations.// Am J Surg. 1978.V135.N2.P.218–220.
15. Burak WE, Jr, Goodman PS, Young DC, Farrar WB. Seroma formation following axillary dissection for breast cancer: risk factors and lack of influence of bovine thrombin.//
J Surg Oncol. 1997.V64.N1.P.27–31.
17. Carless P.A., Henry D.A. Systematic review and meta-analysis of the use of fibrin sealent to prevent seroma formation after breast cancer surgery.// British journal of surgery. 2006. V93.P.810-819.
19. Cihangir Ozaslan, Kerim Bora Yilmaz et al. Effect of mechanical closure of dead space on seroma formation in modified radical mastectomy.// Turk j of med Sci. 2010.V 40.N5. P.751-755.
20. Classe JM, Dupre PF, Francois T, Robard S, Theard JL, Dravet F. Axillary padding as an alternative to closed suction drain for ambulatory axillary lymphadenectomy: a prospective cohort of 207 patients with early breast cancer.// Arch. Surg. 2002.V137.N2.P.169-172.
21. Coveney EC, O’Dwyer PJ, Geraghty JG, O’Higgins NJ. Effect of closing dead space on seroma formation after mastectomy—a prospective randomized clinical trial.// Eur J Surg Oncol. 1993.V19.N2.P.143–146.
22. Dawson I, Stam L, Heslinga JM, Kalsbeek HL. Effect of shoulder immobilization on wound seroma and shoulder dysfunction following modified radical mastectomy: a randomizedprospective clinical trial.// Br J of Surg. 1989. V76.N3.P.311–312.
23. Delva R. Shamley, Karen Barker, Vanessa Simonite et al. Delayed versus immediate exercises following surgery for breast cancer: a systematic review.// Breast cancer research and treatment. 2005. V90.P.263-271.
24. Gilly FN, Francois Y, Sayag-Beaujard AC, Glehen O, Brachet A, Vignal J. Prevention of lymphorrhea by means of fibrin glue after axillary lymphadenectomy in breast cancer: prospective randomized trial.// Eur Surg Res. 1998. V30.N6.P.439–443.
25. Hashemi E, Kaviani A et al. Seroma formation after surgery for breasr cancer.// World j surg of oncol. 2004. V2.P. 44.
26. Hoefer R, DuBois J, Ostrow L, Fuller Silver L. Wound complications following modified radical mastectomy: An analysis of perioperative factors.// J of Am. Osteo. Assoc. 1990. V90.P. 47–53.
28. Jamal Bullocks, Bob Basu, Patrick Hsu et al. Prevention of hematomas and seromas.// Semin Plast. Surg 2006. V20.P.233-240.
29. Jansen RF, van Geel AN, de Groot HG, Rottier AB, Olthuis GA, van Putten WL. Immediate versus delayed shoulder exercises after axillary lymph node dissection.// Am J Surg 1990.V160.N 5.P.481–484.
30. Johnson L, Cusick T, Helmer S, Osland J. Influence of fibrin glue on seroma formation after breast surgery. //Am J Surg 2005. V189.N3.P.319–323.
34. Lindsey W, Masterson TM, Spotnitz WD, Wilhelm MC, Morgan RF. Seroma prevention using fibrin glue in a rat mastectomy model.// Arch Surg 1990.V125.P.305–307.
35. M.A. Kocdor, D.Kilic Yildiz, H. Kocdor et al. Effects of locally applied 5-Fluorourarcil on the prevention of postmastectomy seromas in a rat model.// Eur surg res.2008. V40.P.256-262.
36. Marco Mazzocchi, Luca A. Dessy, Federico Corrias. A clinical study of late seroma in breast implantation surgery.//Aesthetic and plastic surgery. May 2011.V34.P. 53-60.
37. Marec Stanczyk, Bartlomiej Grala, Tomasz Zwierowicz et al. Surgical resection for persistent seroma, following modified radical mastectomy.// World J Surg Oncol. 2007.V5.P.104.
38. Marts BC, Naunheim KS et al. Conservative versus surgical management of chylothorax.// AMJ surg. 1992.V164.P.532-5.
39. Mette Okholm, Christen Kirk Axelsson. No effect of steroids on seroma formation after mastectomy.// Dan Med Bul. february2011.V58.N2.P.1-5.
40. Oertli D, Laffer U, Haberthuer F, Kreuter U, Harder F. Perioperative and postoperative tranexamic acid reduces the local wound complication rate after surgery for breast cancer.// Br J Surg. 1994.V81.N6.P.856–859.
41. Peter N. Zawaneh, Sunil P. Singh, Robert F. Padera et al. Design of injectable synthetic and biodegradable surgical biomaterial.// PNAS.,June 2010. V107.N24.P. 11014-11019.
42. S.V.S. Deo, N.K. Shukla. Modified radical mastectomy using Harmonic scalpel.// J of surg oncology. 2000. V74.P.204-207.
45. Tejler G, Aspegren K. Complications and hospital stay after surgery for breast cancer: a prospective study of 385patients.// Br J Surg. 1985.V72.P.542–544.
46. Titley OG, Spyrou GE, Fatah MF. Preventing seroma in the latissimus dorsi fl ap donor site. //Br J Plast Surg. 1997. V50.N.2.P.106–108.
48. Vinton AL, Traverso LW, Jolly PC. Wound complications after modified radical mastectomy compared with tylectomy with axillary lymph node dissection.// Am J Surg. 1991. V161.N5.P.584–588.
49. Watt-Boolsen S, Nielsen VB, Jensen J, Bak S. Post-mastectomy seroma. A study of the nature and origin of seroma after mastectomy.// Dan Med Bull. 1989.V36.N5.P.487–489.
50. Wedgwood KR, Benson EA. Non-tumour morbidity and mortality after modified radical mastectomy.// Ann R Coll Surg Engl. 1992.V74.N5.P.314–317.
51. Yuko Kijima, Heiji Yoshinaka et al. Effect of nutritional state on postoperative axillary leakage after axillary lymph dissection in a new rat model.// Surg Today. 2005. V35.P.295-299.
Лимфоцеле после операции на молочной железе что это
Это определяет стратегию борьбы с данной патологией, которая ориентирована на сокращение смертности, увеличение безрецидивного периода и улучшения качества жизни пациенток. Основным этапом лечения РМЖ является хирургический метод, особенно при начальных стадиях заболевания [2].
Больные с онкологией всегда относились к группе повышенного риска развития осложнений. Это связано с исходной иммуносупрессией, обусловленной наличием самого опухолевого процесса, и проведением химиолучевого лечения.
Маят В.С. и соавт. (1975) считали, что послеоперационное осложнение – это новое патологическое состояние, которое не характерно для нормального течения послеоперационного периода и не является следствием прогрессирования основного заболевания. С тех пор лучшего определения осложнений не найдено. Частота их развития является ключевым параметром при оценке эффективности любой медицинской процедуры [4].
Именно поэтому «последствия» операций очень важно систематизировать, и такие попытки предпринимались издавна.
Уже давно разработаны различные шкалы и прогностические системы в ургентной хирургии: шкала Ренсона, SOFA, APACH и другие. Позднее появились шкалы и для онкологов: MPM forcancer patients, MPM (Mortality Probability Model), EUROSCORE (cardiac surgery), POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity), SAPS и другие. Главное в них – попытка точной оценки степени тяжести состояния больного, имеющая цифровой эквивалент. В дальнейшем накопленный опыт позволил исследователям переходить к индивидуальному прогнозу, потому что он точнее определяет стратегию и тактику ведения пациента. Он включал в себя и клинические, и биохимические, и цито-гистологические, и прочие особенности патологии и был напрямую зависим от факторов риска, только оценка их значимости оставалась непростой задачей.
P.A. Clavien и соавт. (1992) предложили общую классификацию периоперационных осложнений. Однако в ней оценка последствий хирургических вмешательств остается ограниченной в связи с отсутствием консенсуса об определении осложнений и распределении их по степени тяжести [5].
Данные больные всегда относились к группе повышенного риска в отношении развития осложнений, например послеоперационной инфекции в связи с исходной иммуно- и миелосупрессией, обусловленной наличием самого опухолевого процесса и проведением химиолучевого лечения [9; 10].
15-35% онкологических больных имеют клинически выраженные, часто очень тяжелые, последствия в виде тромбоэмболических осложнений. При этом пациенты с развившимися тромбоэмболиями имеют смертность в 2-3 раза выше по сравнению с такими же больными, но без тромбозов [11].
Среди них злокачественные новообразования молочной железы составляют самую сложную и значительную часть данной группы: они давно являются ведущей причиной смерти женщин в возрасте от 35 до 54 лет [12; 13].
Это заставило некоторых исследователей [14; 15] провести анализ последствий хирургических вмешательств с учетом возможных факторов риска, в том числе таких, как ожирение, сахарный диабет, курение, предоперационная лучевая терапия. Но вектор анализа постепенно сместился в сторону глубокого изучения самих онкологических изменений в молочной железе и их влияний на организм женщины. Одни [16; 17] обращали внимание на запущенность. Многие другие – на роль возрастных особенностей [18; 19].
Предпосылки развития осложнений после операций на молочной железе следует искать по нескольким направлениям: первое – это особенности самого заболевания, по поводу которого выполняется операция, второе – характер и объем хирургического вмешательства, а третье – общие изменения гомеостаза у данных пациенток.
Радикальная мастэктомия (РМЭ) по J.I. Madden (1965) считается классикой оперативных пособий при РМЖ. Технические особенности такой операции явно предрасполагают к местным осложнениям: их проводят исключительно с одномоментной подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомией. При этом происходит значительное накопление жидкости при отслаивании кожных лоскутов от грудной клетки, что вызывает дискомфорт у пациенток и увеличивает продолжительность пребывания в стационаре в связи с необходимостью выполнять многократные пункции. Развитие рубцового процесса в области подмышечной вены в дальнейшем может привести еще и к развитию отека верхней конечности.
В последние годы все чаще говорят об органосохраняющей хирургии молочной железы. Это стало возможным благодаря развитию теоретических представлений о характере заболевания, совершенствованию методов адъювантного лечения. В настоящее время, помимо лечебных задач, большое значение приобретает достижение оптимального эстетического результата. Такой подход особенно эффективен при ранних стадиях болезни.
М. Gosset et al. (2016), V. Strnad et al. (2016) [22; 23] выполняли органосохраняющие операции в сочетании с лучевой терапией на ранних стадиях заболевания РМЖ и получили те же показатели общей и безрецидивной выживаемости, что и при выполнении просто РМЭ.
Современные требования к органосохраняющим операциям заключаются не только в сохранении органа, но еще и в получении хорошего косметического эффекта. А такие результаты получаются путем внедрения пластического компонента в стандартные технологии органосохраняющих операций. В настоящее время для восстановления молочной железы используются различные методы с использованием кожно-мышечных, кожно-подкожных, мышечных лоскутов, экспандеров/имплантатов и их комбинаций. Тем не менее реконструктивно-пластические операции аутотканями могут сопровождаться большим числом осложнений (капсулярные контрактуры, лимфорея, серомы, воспалительные процессы (20-29%)), требующих повторных оперативных вмешательств [24].
К.П. Лактионов и соавт. (2006) проанализировали результаты лечения у 271 больной РМЖ, которым были выполнены реконструктивно-пластические операции поперечным ректоабдоминальным лоскутом после радикального лечения. В структуре осложнений I этапа пластики молочной железы доля отторжений трансплантата составила 2,9%, краевой некроз перемещенного поперечного ректоабдоминального лоскута отмечался в 4,4% наблюдений, в 3,3% наблюдений произошло расхождение краев раны на передней брюшной стенке. Неблагоприятные исходы, вплоть до некроза кожи, смещения импланта, и капсулярной контрактуры, наблюдались до 14% пациентов [28].
Позднее обильная лимфорея приводит к грубому и хаотичному разрастанию рубцовой соединительной ткани в областях лимфаденэктомии и участках отсепарованных кожных лоскутов, что способствует развитию «постмастэктомического» синдрома [32].
Для профилактики местных послеоперационных осложнений: лимфореи и сером, широко использовали дренажи, стеганый шов. Некоторые авторы для этих целей вводили клей на раневую поверхность, считали, что гармонический скальпель может снизить число сером, интраоперационную кровопотерю и раневые осложнения. Однако все это не решило проблему, поскольку не было прогностических тестов, позволяющих заранее формировать тактические действия по предупреждению нежелательных последствий хирургического вмешательства [33].
Профилактика некроза кожи после тотальной мастэктомии и немедленной реконструкции молочной железы с экспандерами также имеет большое значение, так как может привести к инфицированию раны и повторному оперативному вмешательству [34].
Эти послеоперационные осложнения ведут к отсрочке адъювантной терапии. Проведенная в предоперационном периоде лучевая или полихимиотерапия еще более ухудшают течение раневого процесса, и процент осложнений увеличивается еще в 2-3 раза [35].
У 13-58% оперированных больных РМЖ наблюдались отеки верхних конечностей [36]. Причины их возникновения опять же связаны с обязательной широкой подмышечной лимфодиссекцией [37]. При этом у пациенток возникает боль в поврежденном плече и руке, ограничение движений, снижение мышечной силы и функциональных возможностей верхней конечности. Прогрессирование лимфатического отека усиливает эти симптомы [38].
Такие осложнения, как некроз краев раны, лимфэдема верхней конечности, длительное заживление раны, контрактура верхней конечности, инфекционные осложнения, развиваются, как правило, на фоне сером послеоперационной раны [39].
Общие осложнения иногда называют «трагическими или катастрофичными случайностями», как правило, возникают на неблагоприятном фоне сопутствующих заболеваний и возрастных изменений. Они связаны с тромбогеморрагическим синдромом не в молочной железе, а в других органах и системах.
Патогенетические механизмы, обусловливающие тромботическое осложнение у больных со злокачественными новообразованиями, включают комплекс взаимодействия опухоли, больного и системы гемостаза.
Тромбофилии, ведущие к инфаркту миокарда, тромбоэмболиям легочной артерии, инсультам и т.д., – очень серьезная, хотя и редко встречающаяся проблема при хирургическом лечении РМЖ. Нарушения в системе гемостаза у онкологических больных, в том числе и при РМЖ, усугубляются в условиях химиотерапии, что создает реальные предпосылки для развития тромботических и геморрагических осложнений на дальнейших этапах специального лечения [41].
У женщин с РМЖ в 3-4 раза увеличен риск венозной тромбоэмболии по сравнению с женщинами аналогичного возраста без рака. Частота возникновения венозных тромбозов при РМЖ составляет 2-8% [42].
Тромбоз, как правило, поражает нижние конечности, однако у пациентов, перенесших РМЭ с лимфодиссекцией, тромбоэмболические осложнения в верхних конечностях также являются частыми [43].
Таким образом, возникновение местных осложнений РМЭ в основном связывают с объемом операции и лимфодиссекции, которые сопровождаются выраженной диффузной кровоточивостью и лимфореей, а общих – с тромбофилией, возникающей на фоне возраста и сопутствующих заболеваний. Причины и механизмы их развития изучены недостаточно, не систематизированы и описаны фрагментарно.