локальный слепящий засвет что такое
Что такое ортоптический способ лечения близорукости?
Основных факторов появления и развития миопии выделяют два: увеличенный по переднезадней оси размер глазного яблока — осевая близорукость, а также неправильная кривизна поверхности роговицы — рефракционная миопия.
В этой статье
Световые лучи, попадая в глаз, не достигают сетчатой оболочки, рассеиваясь в области перед ней. В результате изображение на дальних расстояниях получается нечетким, размытым.
Особенность амблиопии
Амблиопия по МКБ 10 имеет код Н53.0. Это одна из основных причин одностороннего ухудшения зрения. Основным признаком считается нечеткое изображение, помутнение в глазах, ухудшение зрения. Доктора выделяют первичную и вторичную амблиопию. Первая формируется еще во время вынашивания ребенка и происходит это в результате нарушения роста глазного яблока. Вторичная возникает при протекании различных патологий глаз. Причины во многом зависят от того заболевания, которое спровоцировало нарушение зрения.
У детей амблиопия развивается по причине косоглазия, так как в результате этого поступает неправильная информация в мозг. Кроме того, к провоцирующим факторам нужно отнести:
Повышает риск возникновения амблиопии табакокурение при беременности, применение медикаментозных препаратов и потребление спиртных напитков.
В основном болезнь развивается в детском возрасте, именно поэтому очень важно своевременно распознать ее протекание и провести комплексное лечение.
Причины детской близорукости
Эта патология бывает врожденной или приобретенной, которая развивается у детей с наследственной предрасположенностью к миопии. Врожденное нарушение зрения выявляется сразу после появления ребенка на свет в ходе общего медицинского осмотра. Обычно такая форма близорукости связана с какими-либо генетическими отклонениями, например, альбинизмом. Также причиной врожденной миопии может стать родовая травма, недоношенность, тяжелая болезнь матери во время беременности. Вообще в норме все дети рождаются с физиологической гиперметропией слабой степени — примерно 2,5 диоптрии. Это связано с укороченным размером их глазного яблока. По мере роста ребенка оно увеличивается, и оптический фокус постепенно перемещается на сетчатку, а зрение становится нормальным при отсутствии иных отклонений.
История плеоптики
Плеоптическое лечение органов зрения начали применять довольно давно. Еще в середине прошлого века офтальмологов заинтересовала проблема косоглазия. В течение длительного времени в качестве терапии применяли окклюзию только лишь одного глаза. Это дает возможность полноценно восстановить зрение у детей 5-6 лет.
Существует множество методов плеоптического лечения при помощи различного рода раздражителей, стимулирующих основные центры плохо видящего глаза. Для терапии и применяют различные аппараты. Подобные методики имеют множество преимуществ их можно применять для лечения детей самого младшего возраста.
Показания и противопоказания
Плеоптическое и ортоптическое лечение имеет определенные показания и противопоказания, которые обязательно нужно учитывать. В детском возрасте большинство проблем со зрением связаны с нарушением работы мышц. Наиболее результативным считается лечение глаз с применением аппаратов, так как они тренируют глазные мышцы. Кроме того, проблемы со зрением могут встречаться и во взрослом возрасте и их нужно постараться максимально быстро устранить. Среди основных показаний плеоптического лечения нужно выделить такие нарушения как:
Подобная методика способствует повышению уровня остроты зрения, стимулирует мышцы глаза. Однако стоит помнить, что подобные методики дают хороший результат только на первоначальных стадиях протекания болезни.
Плеоптическое лечение также имеет и определенные противопоказания, которые обязательно нужно учитывать. К противопоказаниям лазерной стимуляции нужно отнести такие как:
Электростимуляция также имеет ряд противопоказаний. Не рекомендуется проводить процедуру при таких состояниях как:
Однако окончательное решение относительно аппаратного лечения глаз принимает врач после проведения диагностики.
Окклюзия
Методика заключается в наложении непрозрачной материи на орган зрения без амблиопии. Таким образом, происходит выключение здорового глаза. Возможно применение специального средства коррекции, например очков в которые помещены окклюдеры. Приспособление крепится к стеклу средства коррекции. Временной промежуток окклюзии зависит от предписаний врача и уровня зрения пациента.
Необходимость в постоянной носке средства коррекции показана только при косоглазии. В случае амблиопии средство коррекции применяется несколько часов в день. Терапия продолжается от полугода до 2 лет. Стоит помнить, что окклюзия способна нарушать бинокулярное зрение, поэтому необходим переход и на другие методики плеоптики.
Зрение можно восстановить без операции
Безоперационное лечение глаз за 1 месяц…
Проведение диагностики
Прежде чем провести плеоптическое лечение, требуется комплексная диагностика органов зрения. При осмотре глаз врач оценивает состояние век, глазную щель, а также оценивает реакцию зрачка на свет.
Полную информацию относительно состояния зрения получают при помощи специальных офтальмологических тестов. В зависимости от уровня его снижения определяется степень патологии.
Для осмотра структуры глаза требуется офтальмоскопия, обследование глазного дна, биомикроскопия. Чтобы определить прозрачность преломляющей среды, проводится осмотр органов зрения в проходящем свете. При непрозрачности среды их состояние исследуют при помощи УЗИ.
В комплексное обследование нужно включить электроретинографию, тонометрию. При надобности требуется консультация невролога.
Метод «слепящего» засвета
Выполнение локального «слепящего» засвета центральной ямки сетчатой оболочки возможно на определенных офтальмологических устройствах — большом безрефлексном офтальмоскопе либо монобиноскопе. В соответствии с методикой Э.С. Аветисова, пациента усаживается напротив аппарата на стул, его голова фиксируется имеющимися налобником и подбородником. Ортоптистка (медсестра) настраивает прибор таким образом, чтобы картина глазного дна была максимально видна. Источник света на устройстве, осуществляющий локальный засвет, устанавливают с учетом его проекции на центральную ямку сетчатой оболочки, а затем активируют его на 20 секунд. По прошествии необходимого времени, свет выключается на 5 секунд. Засветы выполняются трижды. Количество необходимых в конкретном случае сеансов определяет врач.
Особенности лечения
Только раннее и индивидуально подобранное плеоптическое лечение глаз дает довольно хорошие результаты. Коррекцию рекомендуется проводить в возрасте до 6-7 лет, так как в гораздо более старшем возрасте она почти не поддается терапии.
Успешность офтальмологической коррекции во многом зависит от устранения основной причины. В основном лечение проводится при помощи консервативных методик. Очень хороший результат оказывает лазерная коррекция.
Через 3 недели назначается плеотическое лечение глаз у детей, которое помогает выровнять зрение. Для терапии амблиопии применяется активная и пассивная плеоптика. Курсы плеоптического лечения нужно повторять 3-4 раза в год.
Причины приобретенной близорукости у детей
Данная форма миопии развивается в первую очередь у детей, входящих в группу риска по наследственному фактору. Спровоцировать ее развитие могут разные причины.
С началом школьного обучения ребенку приходится много читать и писать. При этом значительно возрастает нагрузка на глаза. Помимо учебы, свободное время большинство детей проводят время с телефонами и планшетами. Органы зрения человека физиологически приспособлены для видения на дальние расстояния. При частой и длительной работе вблизи цилиарная мышца, расположенная вокруг хрусталика, постоянно напрягается и увеличивает его кривизну, а при взгляде на дальние расстояния расслабляется. Это называется аккомодацией, именно благодаря ей мы способны хорошо видеть на разном удалении от предметов. При постоянном зрении вблизи цилиарная мышца находится в перманентном напряжении, из-за чего нередко случается спазм аккомодации, называемый также «ложной близорукостью». По статистике, таким нарушением страдает каждый шестой школьник.
Развитие миопии также могут вызвать различные заболевания — сахарный диабет, корь, скарлатина, гепатит, нарушения опорно-двигательного аппарата (сколиоз, плоскостопие, рахит), инфекции носоглотки (тонзиллит, гайморит, аденоиды, частые ОРЗ). Родителям необходимо учитывать эти моменты и быть внимательным к состоянию зрительной функции ребенка при имеющихся заболеваниях или после травм.
При наличии наследственного фактора следует внимательно следить за состоянием зрения ребенка, начиная с рождения, обращать внимание на его поведение. Соответствующие симптомы могут указывать на наличие близорукости. В таких случаях нужно заниматься профилактикой и грамотной коррекцией детского зрения с раннего возраста. Определенные ситуации способны привести к сильному ухудшению здоровья глаз. У ребенка может развиться амблиопия, косоглазие, прогрессирующая миопия, а при несвоевременном лечении дело заканчивается слепотой. С целью профилактики близорукости у детей, а также для коррекции уже имеющейся патологии в офтальмологии успешно применяется ортоптическое лечение. При регулярных курсах процедур оно довольно эффективно и хорошо переносится даже маленькими детьми.
Лазерная стимуляция
Современное плеоптическое лечение глаз у детей и взрослых подразумевает под собой проведение лазерной стимуляции. При низкоинтенсивном излучении происходит стимулирование органов зрения. Это приводит к нормализации метаболических процессов, микроциркуляции, повышению активности ферментов, энергетических свойств клеток.
Плеоптическое лечение аппаратом для лазерной стимуляции зрения подразумевает под собой воздействие красного и инфракрасного света. Зачастую применяют импульсное излучение.
Для воздействия используют аппарат ЛАСТ-1. Он оказывает низкоинтенсивное импульсное воздействие и позволяет создать совершенно особую микроструктуру чередования темных и светлых пятен. Аппарат «Амблиоспекл РЛ-1» применяется не только для терапии амблиопии. Он также широко используется для скрининга нарушения рефракции.
Электростимуляция
Плеоптическое лечение косоглазия проводится путем электростимуляции. Для этого применяют слабый электрический ток, воздействующий на нервный, сенсорный или мышечный аппарат глаза. В результате этого нормализуется кровообращение, проводимость и восстановление рефлексов, обменные процессы.
При проведении электростимуляции значительно повышается острота зрения, расширяется поле зрения, увеличивается цветовая и световая чувствительность, а также уменьшается имеющаяся симптоматика.
Светостимуляция
Плеоптическое лечение глаз у детей на аппарате подразумевает под собой проведение светостимуляции. Для этого применяют адекватные раздражители монохроматического и полихроматического света. При воздействии прямо на центральную область сетчатки начинает интенсивно активизироваться функция всего зрительного анализатора.
Довольно широко применяется аппарат АСО-1. При его применении происходит ритмическое воздействие целенаправленных световых волн, которые производят лампочки, встроенные в оправу.
Макулостимулятор КЭМ-ЦТ активизируют все уровни оптического восприятия глаз за счет особой стимуляции. Аппарат ПС-1 характеризуется тем, что лечение проводится целенаправленным световым потоком.
Цветовая стимуляция проводится при помощи аппарата «Мозаика ПС-2». Она состоит из калейдоскопа и альбома с различными цветными мозаичными рисунками. Фотостимулятор способствует тренировке глазодвигательных мышц.
Подобные приборы стимулируют органы зрения. При этом дополнительно применяются последовательные зрительные образы. Лечение пациентов подобными приборами вызывает повышение остроты зрения в 50-60% случаев.
Метод отрицательного последовательного образа
Лечение подразумевает проведение модифицированной Э.С. Аветисовым методики Кюпперса. Первым этапом тренировки является ослепление глаза (взгляд на источник яркого света) после чего перед ним возникает последовательный зрительный образ. При моргании пациента происходит чередование положительного (темного) и отрицательного (светлого) последовательных образов.
Согласно методики лечения, зрачок глаза с амблиопией, если глазное дно слабо визуализируется расширяют мидриатиком. Затем, голову пациента укрепляют на подставке монобиноскопа или большого безрефлексного офтальмоскопа. Хорошо видящий глаз закрывают повязкой. Когда картина глазного дна становится отчетливой, интенсивность освещения делается минимальной для установки амблиопичного глаза, таким образом, чтобы тень от шарика на оси прибора (тест–объект диаметром 3-4мм), проецировалась в центральной ямке сетчатки.
Если фиксация правильная, это достигается без труда, когда пациент смотрит на шарик. В случае неправильной фиксации целесообразно задействовать фиксационную иглу офтальмоскопа. Пациенту предлагается смотреть на острие иглы, которую двигают пока тень шарика не остановится на центральной ямке сетчатки. Удерживая ее в этом местоположении направляющими движениями иглы, выполняют засвет сетчатки интенсивным светом в течение 15 секунд, посредством переведения тумблера трансформатора в срединное положение. На следующем этапе, пациент поворачивает голову (или пересаживается) к белому экрану (им может служить белый лист или полотно, размером 50 х 50 см) в сорока сантиметрах от глаз, и смотрит на него. При взгляде на экран, голову пациента можно фиксировать за подбородок. В центре белого экрана должна размещаться красная фиксационная метка не более 5мм. При предъявлении светлого (отрицательного) последовательного образа, пациент должен совместить светлое пятно и красную точку, несколько раз закрывая ее указательным пальцем.
Увеличение длительности отрицательного последовательного образа и достижение большей его четкости обеспечивает освещение и затемнение экрана импульсным светом. У лампы должен быть рефлектор, который направляет свет на экран. Фаза освещения, при этом должна длиться больше фазы затемнения (к примеру, 3-4 секунды против 1-2 секунд). Выключатель лампы в руке пациента.
Все этапы процедуры для каждого сеанса повторяются 3 раза. Количество сеансов назначается от 15 до 20, проводятся они ежедневно либо через день.
Другие виды лечения
Фосфенстимуляция характеризуется тем, что при помощи специального прибора по индивидуальным параметрам подбирается сила тока. Воздействие проводится через веки. Для этого применяют такие аппараты как «Фосфен-Мини», «Фосфен-1», «Фосфен-2», «АйНУР-03».
При проведении электромагнитной стимуляции используют переменное, постоянное и импульсное поле. Они оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и противоотечное воздействие. Магнитотерапия помогает повысить скорость кровотока, а также размер капилляров. За счет этого нормализуются трофические и обменные процессы, а также восстанавливаются нарушенные функции органов зрения.
Результативной методикой физиотерапии считается вибростимуляция. При этом применяется специальный вибротерапевтический аппарат, который через веки посылает механические колебания.
Орто- и плеоптическое лечение проводится с помощью рефлексотерапии. При этом восстанавливается равновесие между тормозящими и возбуждающими процессами головного мозга. При выполнении процедуры доктор воздействует на аккупунктурные точки. Для этого применяется термическое, электромагнитное, электрическое влияние.
Компьютерная стимуляция
При амблиопии применяются компьютерные методики стимуляции. Современные аппараты помогают усилить традиционную терапию. Компьютер обеспечивает постепенное усложнение раздражителей, воздействующих на различные каналы и уровни зрительного анализатора.
Применение программ способствует терапии амблиопии. Существует несколько различных специальных программ. Стимулятор EYE включает упражнения «Тир» и «Погоня». При этом основной стимул постепенно уменьшается в размерах, изменяется его цвет, за счет чего активизируется функция сетчатки. Яркие вспышки света улучшают зрительную фиксацию, зрение.
В программе «Крестики» игровое поле представлено в виде шахматной доски. Клетки ее изменяют окрас и постепенно уменьшаются. Человек находит крест, а также перемещает по виртуальному полю небольшой кружок. Внутри него также изменяются цвета. За счет этого происходит стимулирование нейронов глаз.
Программа «Паучок» способствует улучшению активности сетчатки глаза за счет рассматривания радиальных и спиральных решеток. Узор может быть синим, черно-белым, красным или зеленым. Программа «Рельеф» разработана для лечения амблиопии. Она подразумевает под собой то, что происходит паттерн-стимуляция с резким перепадом тени и света.
Амблиокор представляет собой целый программный комплекс. При этом запускается замкнутый круг биологических процессов. Если зрительное восприятие несколько ухудшается, то экран сразу же погаснет. В основу этой методики положена технология, нормализующая функционирование зрительного анализатора.
Метод частотно–контрастных стимулов
КЭМ–стимуляция, это метод воздействия контрастно–частотными стимулами, который также активно применяется для лечения амблиопии. Он получил название по имени автора (Campbell F., с соавторами 1978г.) и основан на наблюдении за вращающимися черно-белыми решетками амблиопичным глазом. Частота вращения стимулов составляет 1 – 2 оборота/минуту, черно – белые полосы (решетки) имеют различный контраст и пространственную частоту, которая увеличивается от 0,5 до 32 цикл/град. Предъявляемый амблиопичному глазу исходный размер полос подбирается индивидуально.
Данный метод был успешно апробирован и усовершенствован (В.М. Чередниченко с соавт.), в результате чего появился новый прибор для лечения амблиопии «Иллюзион».
При проведении сеанса, пациент 7 – 10 минут наблюдает за вращением решеток, имеющих различную пространственную частоту. Для оказания лечебного воздействия, «Иллюзион» укомплектован всеми необходимыми размерами решеток. Эффект воздействия достигается благодаря особенностям предлагаемых рисунков, которые представляют собой черно – белые полосы клиновидной формы, которые расширяются к периферии от центра и в процессе вращения меняют свою конфигурацию. Такое решение избавляет от необходимости подбора таблиц с разной частотой решеток индивидуально в соответствии со степенью амблиопии.
Внимание пациента привлекает, как вращение полос, так и смена их конфигурации, что и создает дополнительное терапевтическое воздействие. Курс лечения включает 20 –25 сеансов, которые продолжаются по 10-15 минут. КЭМ–стимуляция применяется самостоятельно либо становится одним из дополнений к традиционным методам лечения амблиопии глаза.
Медикаментозное лечение
Чтобы повысить результативность плеоптических методик, в курс терапии нужно включить медикаментозное лечение. Доктора рекомендуют применение лекарств, способствующих нормализации метаболических, нейротрансмиссионных, трофических процессов. Положительный результат оказывают ноотропные препараты, в частности, такие как «Милдронат», «Пирацетам», «Фезам».
Кроме того, в процессе лечения амблиопии нужно проводить тренировки аккомодации. Важное значение имеет метод окклюзии. Он подразумевает под собой временное исключение здорового глаза из процесса зрения. Для этого применяют различные виды окклюдеров.
Дополнительно можно применять народные средства и методики, помогающие повысить остроту зрения. Однако перед их применением обязательно нужно проконсультироваться с лечащим врачом.
Рефлексотерапия
Идея метода заключается в лечение и восстановлении органов зрения посредством стимулирования акупунктурных точек различными раздражителями. Это может быть массаж, тепловое, световое, электромагнитное и другие виды влияний.
Воздействуя на биологически активные точки, такая терапия восстанавливает динамику процессов торможения и возбуждения в работе мозга. Поэтому при лечении амблиопии — следствия функциональной патологии нервной системы, рефлексотерапия дает положительные результаты.
В этой области создано множество уникальных медицинских приборов, которые успешно прошли тестирование и помогают врачам-офтальмологам. Специалистами НИИ АМН им. В. П. Филатова создан прибор, сочетающий электропунктуру активных биологических зон с фосфен-электростимуляцией.
Сотрудники Уфимского НПП «Нейрон» разработали и внедрили аппарат «КРОТА». Инфракрасный луч этого прибора способен проникать внутрь кожи и стимулировать точки акупунктуры, находящиеся на определенной глубине от ее поверхности.
Прогноз
Плеоптическое лечение отзывы получает в основном положительные, так как у этой методики прогноз хороший. При отсутствии же грамотного комплексного лечения амблиопия постоянно прогрессирует, в итоге провоцируя устойчивые и необратимые изменения зрения. В таком случае возможно даже возникновение слепоты, а также невозможность сфокусировать взгляд.
При своевременной терапии удается достичь полного восстановления зрения, но иногда с момента постановки диагноза до излечения проходит больше года. При этом чем меньше возраст пациента, тем выше его шансы на успешное излечение. С возрастом все сложнее заставить сетчатку глаза нормально функционировать. Окончательный прогноз в каждом конкретном случае зависит от множества различных факторов.
Содружественное косоглазие (Часть 2) | Физиология и патология бинокулярного зрения, патология глазодвигательного аппарата
Описание
При прямой окклюзии остроту зрения обоих глаз у ребенка нужно проверять еженедельно. поскольку при постоянной окклюзии острота зрения, лучше видящего (выключенного) глаза может снижаться, что потребует перехода на попеременную окклюзию.
При попеременном выключении на несколько дней в неделю выключается то лучше видящий глаз, то амблиопичный.
Посте закрепления максимально достигнутой остроты зрения амблиопичного глаза и при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее прямую постоянную окклюзию заменяют на периодическую, которую постепенно отменяют.
Обратная окклюзия. Выключение из акта зрения амблиопичного глаза путем его заклейки (примерно на 1—1,5 мес) применяется на первом этапе лечения амблиопии с неправильной фиксацией с целью развития торможения в области «ложной макулы» и применения в дальнейшем других методов плеоптики.
Локальный слепящий засвет — лечение амблиопии локальным раздражением центральной ямки сетчатки слепящим светом. Центральную ямку сетчатки стимулируют светом импульсной лампы или с помощью световода, находящихся в большом безрефлексном офтальмоскопе (ББО-58), или его аналога монобиноскопа (МБС). Метод применяется при устойчивой правильной (парацентральной и центральной) фиксации амблиопичного глаза.
Общий засвет заднего полюса сетчатки проводят детям с амблиопией начиная с 2—3-летнего возраста при любой фиксации, даже при нистагме, а детям более старшего возраста — при неустойчивой фиксации амблиопичного глаза. Это вспомогательный метод лечения амблиопии. Засвет проводится либо обычным (белым) источником света, либо красным светом (с применением красного фильтра) на большом безрефлексном офтальмоскопе (ББО-58) или его аналоге монобионоскопе (МБС).
В большом безрефлексном офтальмоскопе (ББО-58) можно использовать высококонтрастные решетки в виде шахматных клеток разного размера, изображение которых при локальном засвете будет проецироваться на глазном дне. При проведении засветов с такими решетками осуществляют одновременно световую стимуляцию и активацию каналов зрительного анализатора, анализирующих разные пространственные частоты.
Лечение амблиопии одновременно структурированными и световыми стимулами возможно только у детей с устойчивой правильной (центральной) фиксацией.
Разработаны приемы функционального биоуправления (биологической обратной связи) для лечения амблиопии. При лечении этим методом с помощью компьютеризированного комплекса записывают ЭЭГ затылочной области при просмотре ребенком видеокадров на экране. Специальная компьютерная программа регулирует яркость изображения видеокадров, снижение которой вызывает необходимость сосредоточиться, что стимулирует зрение амблиопичного глаза.
Лазерплеоптика — метод локатьного раздражения лазерным лучом центральной ямки сетчатки, для чего разработаны специальные гелий-неоновые лазеры малой мощности. Этот метод плеоптики применим у детей с устойчивой правильной фиксацией амблиопичного глаза.
Метод стимуляции коркового представительства фовеолярной области амблиопичного глаза посредством отрицательного последовательного образа (по Кюпперсу в модификации Э.С. Аветисова) основан на феномене последовательного образа, оставшегося в зрительной проекционной области коры головного мозга после засвета сетчатки.
Всю сетчатку засвечивают с помощью осветителя большого безрефлексного офтальмоскопа (ББО-58), а ее центральную ямку (фовеолу) при лечении закрывают от света с помощью специального шарика диаметром 3 мм, который вводится в осветитель ББО-58.
После окончания процедуры засвета ребенок некоторое время видит последовательный образ, связанный с остаточным возбуждением нейронов зрительной коры. Этот последовательный образ может быть положительным (светлый круг с затемнением в центре) или отрицательным (темный круг с просветлением в центре).
Для лечения амблиопии используют также макулотестер. Прибор предназначен для исследования состояния желтого пятна сетчатки (фовеолы) и лечения амблиопии. Действие прибора основано на использовании поляризационных свойств нервных волокон, радиально покрывающих сетчатку в области желтого пятна.
Поляризационными свойствами указанной области сетчатки обусловлен феномен Гайдингера: при рассматривании равномерно светящейся поверхности через поляризационный фильтр пациент замечает световую фигуру в виде двух размытых треугольников (это возможно только при условии отсутствия органических изменений в области фовеолы). Острые углы треугольников сходятся в точке, которую глаз фиксирует.
Эту фигуру называют щетками или кисточками Гайдингера. Лечение амблиопии, основанное на феномене Гайдингера, проводят с помощью макулотестера. Этот метод позволяет в процессе лечения вырабатывать устойчивую правильную (центральную) зрительную фиксацию амблиопичного глаза.
Хейроскоп (амблиотренер) — устройство для лечения амблиопии слабой и средней степени. Несложный рисунок установлен так, что он с помощью зеркала виден одним (неамблиопичным) глазом. Перед другим (амблиопичным) глазом помещен чистый лист бумаги, на котором с помощью ручки или карандаша ребенок воспроизводит контуры рисунка. Можно проводить ежедневно 15—20-минутные сеансы, в частности и при лечении дома.
Рефлексотерапия, чрескожная электростимуляция зрительного анализатора по специально разработанным методикам также входят в комплекс лечения амблиопии в качестве дополнительных методов, особенно у детей моложе 3—4 лет и в случаях противопоказаний к интенсивной световой стимуляции сетчатки у детей с невротическими реакциями.
Комплексное лечение амблиопии целесообразно проводить в специализированных детских дошкольных учреждениях (ясли-сад, специализированный детский сад).
Следующий этап лечения — ортоптика объединяет комплекс мер по развитию бинокулярного зрения.
Цель ортоптики — восстановить совместную деятельность фовеальныхретинокортикальных элементов обоих глаз. Для этого нужно ликвидировать функциональную скотому, те. устранить подавление одного из монокулярных изображений, выработать в зрительной коре способность к бифовеальному слиянию (фузия), а если такая способность есть, развить резервы слияния (фузионные резервы).
Основные ортоптические упражнения возможны только при стойком повышении в процессе лечения остроты зрения каждого глаза (с коррекцией) минимум до 0,3. Они требуют от ребенка определенных навыков и понимания поставленных задач, поэтому назначаются с 3-4-летнего возраста после первого этапа плеоптического лечения
С лечебной целью синоптофор применяют для устранения функциональной скотомы, развития бифовеального слияния изображений, фузионных резервов и подвижности глаз
В комплекс ортоптических упражнений целесообразно вводить модифицированный метод бинокулярных последовательных зрительных образов.
Для этого в большой безрефлексный офтальмоскоп или его аналог монобиноскоп вводят шарик диаметром 3 мм с боковым горизонтально расположенным стержнем длиной 3 мм. Голову пациента фиксируют на подставке прибора, один глаз прикрывают заслонкой. Для получения в процессе офтальмоскопии достаточно отчетливой картины глазного дна, обследуемого просят смотреть на шарик так, чтобы тень от шарика падала на центральную ямку сетчатки.
В течение 15—20 с при максимальной яркости лампы прибора производят общий засвет заднего полюса глаза. Аналогичную процедуру затем проводят на втором глазу (при закрытом первом). При стимуляции правого глаза горизонтальный стержень шарика направлен в правую сторону, а при раздражении левого глаза — в левую.
Пациенту предлагают добиться слияния двух монокулярных изображений в один последовательный образ (шарик с двумя боковыми стержнями, направленными вправо и влево). После исчезновения последовательных образов аналогичную процедуру повторяют еще 2 раза. Всего проводят 20-30 таких упражнений ежедневно или через день.
Хороший эффект дают ортоптические упражнения с помощью игровых интерактивных программ, предъявляемых на экране компьютера. Это лечебно-диагностические программы «Окулист» ООО « Астроинформ СПЕ», программы Института проблем передачи информации РАН для лечения косоглазия и амблиопии. Бифовеальное слияние вырабатывают с применением гаплоскопии разной жесткости (используют светофильтры разной интенсивности или поляроидные очки).
Обязательным условием для применения компьютеризированных упражнений является симметричное положение глаз (при угле косоглазия, близком к нулю), достигнутое предварительным терапевтическим, хирургическим лечением или созданное искусственно с помощью призматических стекол или пластиковых призм Френеля, которые можно наклеивать на стекла очков.
Величина призматической коррекции определяется углом косоглазия. При этом основание призмы должно располагаться на стороне, противоположной отклонению глаза (например, при сходящемся косоглазии — на височной стороне стекла).
Принцип диплоптики заключается в том. чтобы вызвать у больного в естественных условиях ощущение двоения предмета, рассматриваемого двумя глазами. Двоение (диплопия) служит стимулом для фузии — бифовеального слияния изображений. Задача диплоптики — развитие у пациента способности преодолевать ощущаемое двоение путем восстановления механизма бинокулярной зрительной фиксации (бификсации), лежащей в основе нормального бинокулярного зрения человека.
Диплоптику можно применять у детей с 2—3-летнего возраста. Применение диплоптики возможно только при симметричном положении глаз (при угле косоглазия, близком к нулю), достигнутом предварительным терапевтическим, хирургическим лечением или искусственно созданном призматическими очками.
Благоприятными, но не обязательными условиями для проведения диплоптического лечения являются одновременное зрение двумя глазами при проверке на 4-клеточном цветотесте и бифовеальное слияние, определенное на синопфоре. При отсутствии одновременного зрения и бифовеального слияния диплоптику проводить нецелесообразно.
Диплоптика включает в себя упражнения по развитию рефлекса бификсации, по разобщению аккомодации и конвергенции, по развитию фузионных резервов и укреплению устойчивости фузии
Упражнения по развитию (восстановлению) рефлекса бификсации. Упражнения заключаются в возбуждении у больного двоения в естественных условиях путем раздражения различных диспарантных участков сетчаток и развития способности к слиянию раздвоенного изображения путем перевода его проекции на глазном дне на корреспондирующие участки.
Для применения упражнений нужны достаточно высокая острота зрения (не менее 0,4) косящего глаза, содружественное неаккомодационное или частично аккомодационное косоглазие, симметричное или близкое к нему (до 7 фалу сов по Гиршбергу) положение глаз. При проведении упражнений по развитию рефлекса бификсации пациента просят смотреть двумя глазами на какое-либо изображение (тест-объект).
Перед одним из глаз на короткое время устанавливают призматическое стекло, которое убирают при появлении у пациента ощущения тест-объекта и ставят вновь после короткого перерыва. В ходе лечения периодически меняют силу призмы, частоту ее установки и направление основания.
Упражнения по развитию фузионных резервов проводят на заключительном этапе лечения косоглазия при условии симметричного положения глаз и бифовеального слияния. Упражнения проводят с помощью бипризм. Гершеля или специального офтальмологического призменного компенсатора, который позволяет постепенно увеличивать силу призм. Эти упражнения назначают при ограниченном запасе фузионных резервов.
Упражнения по разобщению аккомодации и конвергенции, или способ диссоциации аккомодации и конвергенции применяют при аккомодационном сходящемся косоглазии если в очках у ребенка есть бинокулярное зрение и симметричное положение острота зрения каждого глаза без очков и в очках одинаково высокая, но при попытке снять очки возникает косоглазие.
Упражнения по развитию устойчивости фузии применяются на заключительном этапе лечения косоглазия. Возрастания устойчивости (прочности) фузии добиваются путем увеличения способности к слиянию различных по величине монокулярных изображении (анизейкония). Лечение проводят на специальном приборе, имеющем объектив для плавного увеличения изображения и бипризму переменной силы для повышения переносимой призменной нагрузки.
В домашних условиях и в специализированных учреждениях для закрепления достигнутого бинокулярного зрения можно использовать решетку для чтения, зеркальный стереоскоп, разделитель полей зрения и др.
Выработанное в процессе лечения и выявляемое с помощью цветотеста бинокулярное зрение еще несовершенное, плоскостное, для его совершенствования и достижения трехмерности восприятия пространства, т.е. стереоскопического зрения, необходимо продолжить упражнения на специальных стереоскопических приборах.
Хирургическое лечение содружественного косоглазия является одним из этапов лечения постоянного неаккомодационного косоглазия и проводится после курсов плеоптического и ортоптического лечения, если они не привели к устранению девиации (ортотропии). Операции проводятся, как правило, в дошкольном возрасте.
После операции (или поэтапных операций) курс плеопто-ортоптического лечения нужно повторять и дополнять диплоптическими упражнениями. В отдельных случаях (обычно при больших углах девиации и врожденном косоглазии) хирургическое вмешательство может предшествовать плеопто-ортоптическому лечению.
Для ослабления действия сильной мышцы проводят ее рецессию, т.е. пересадку мышцы от места прикрепления дальше от лимба (на тот или иной участок в зависимости от утла постоянного отклонения данного глаза), а также теномиопластику — удлинение мышцы посредством выкраивания мышечных лоскутов и их сшивания по длине.
Действие слабой мышцы усиливают противоположным способом: место ее прикрепления к склере сдвигают ближе к лимбу (проррафия) или резецируют ее часть (частичная резекция).
В некоторых случаях приходится прибегать к комбинированным операциям или производить хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов.
Одной из важных составляющих профилактики содружественного косоглазия является оптическая коррекция аметропии в раннем возрасте В группе риска при отягощенной наследственности необходима объективная проверка рефракции в условиях полной циклоплегии в первые 6 мес жизни ребенка, у здоровых детей — на 1-м году жизни. Все отклонения величины клинической рефракции от возрастной нормы (кроме небольшой близорукости без астигматизма) должны быть устранены путем назначения корригирующих стекол Практика показывает, что дети прекрасно переносят очковую коррекцию уже на 1-м году жизни.