медиастинит что это такое
Медиастинит что это такое
Под средостением понимают часть грудной полости, отграниченную спереди грудиной, а сзади — грудным отделом позвоночника и шейками ребер. Боковыми границами являются листки средостенной плевры, нижней границей — диафрагма.
Все средостение условно разделяют на 4 отдела: верхнее, переднее, среднее и заднее средостение. В верхнем средостении, расположенном выше верхнего края корней легких, находятся вил очковая железа или ее остатки, трахея, пищевод, грудной проток, крупные сосуды н нерны. Ниже, между телом грудины и передней стенкой перикарда, расположено переднее средостение, в котором проходят внутренние грудные сосуды. Заднее средостение отграничено спереди бифуркацией трахеи и задней стенкой перикарда, сзади — позвоночником. В нем расположены нисходящая аорта, пищевод, грудной проток, а также сосуды, нервы, лимфатические узлы. Во всех отделах средостения имеются рыхлая клетчатка, лимфатические узлы, отроги внутригрудной фасции.
Острый медиастинит. Заболевание может возникнуть при прямом поступлении инфекции в случаях проникающих ранений грудной клетки, перфорации пищевода, трахеи, главных бронхов, после операций на органах средостения, а также и результате распространения инфекции при глубоких флегмонах шеи, остеомиелите позвоночника и грудины, гнойном воспалении внутригрудных лимфатических узлов.
Воспалительный процесс протекает чаще в виде разлитого воспаления — флегмоны и гораздо реже отграничивается в виде абсцесса. Быстрое распространение инфекции в клетчатке средостения часто приводит к острым септическим явлениям и тяжелому общему состоянию.
Положение больного в постели обычно бывает вынужденным — полусидячим. Типичны жалобы на боли в груди, которые усиливаются при запрокидывании головы назад, осиплость и потерю голоса. Температура повышается до 39—40°С, наблюдаются озноб, нарушении психики, одышка, цианоз, учащение пульса. Нередко появляются отек и расширение подкожных вен шеи и лица.
В крови отмечаются токсические изменения: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная СОЭ. Па рентгенограммах грудной клетки обнаруживается расширение тени средостения. Воспалительный процесс с клетчатки средостения нередко переходит на перикард (меднастиноперикардит) и плевральные полости (медиастниоплеврит).
Хронический медиастинит может развиваться в результате инфицирования клетчатки средостения при пневмонии, абсцессе легкого, гнойном плеврите, эзофагите, а также после травм и внутригрудных операций. Особую форму представляет хронический туберкулезный меднастнинт, возникающий, как правило, вторично на фоне туберкулезного поражения виутрнгрудных лимфатических узлов.
Клинические симптомы, обычно резко выраженные при остром медиастините, в хронических случаях проявляются менее четко: иногда хронический меднастнинт протекает бессимптомно. Следствием хронического меднастнннта бывают фиброзно-склеротические процессы в средостении, которые в тяжелых случаях приводят к синдрому сдавления верхней полой вены.
При остром медиастините лечение должно начинаться немедленно после установлении диагноза. В случаях, когда острый меднастнинт возникает на фоне инородного тела н средостении, перфорации пищевода, трахеи и бронха, расхождения ппщеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза, необходима срочная операция для устранения источника поступления инфекции и дренирования средостения, плевральной полости. В случаях отсутствия показаний к трансплевральной операции клетчатку средостения дренируют путем шейной медиастинотомии. Разрез проводят поперечно тотчас над рукояткой грудины, пальцем проникают в переднее средостение и вводят в него один или два мягких катетера. Через эти катетеры отсасывают гнойно-некротическое содержимое и вводят pacтворы антибиотиков. Задненижний отдел средостения можно дренировать и через брюшную полость, отгородив ее тампонами и вскрыв диафрагму кпереди от пищевода. Абсцессы средостения вскрывают либо дренируют катетерами, которые вводят под рентгенологическим контролем через троакар.
Лечение хронического медиастинита проводят антибиотиками. Особенно эффективно их введение в клетчатку средостения через яремную ямку в 100—150 мл 0,25% раствора новокаина. При хроническом туберкулезном медиастините показана специфическая противотуберкулезная химиотерапия. Большие казеозно-некротические лимфатические узлы, расположенные в средостении и выявляемые на рентгенограммах и томограммах, часто целесообразно удалять оперативным путем.
Медиастинит что это такое
Цель исследования – изучение распространенности, этиологии, клинических проявлений и диагностики острого медиастинита, как осложнения перфорации пищевода, оценка методов лечения острого медиастинита при перфорации пищевода.
Материалы и методы: Повествовательный обзор, основанный на поисках литературы в текстовой базе данных медицинских и биологических публикаций PubMed, а также в российской научной электронной библиотеке eLIBRARY до июня 2019 года без ограничений по срокам. Поиск включал такие термины, как «медиастинит», «этиология медиастинита», «перфорации пищевода», «диагностика и лечение перфораций пищевода».
Введение
Несмотря на последние достижения в антибиотикотерапии, а также прогресс, достигнутый в области интенсивной терапии и современных методах диагностики, острый медиастинит продолжает оставаться тяжелым состоянием с высоким уровнем смертности во всем мире [1]. Одной из главных причин тяжести данного состояния является его внутригрудное расположение в анатомически замкнутом пространстве, содержащем хорошо васкуляризованную жировую ткань и близость жизненно важных органов, что придает этому заболеванию особую клиническую значимость. Часто заболевание быстро прогрессирует, приводя к полиорганной недостаточности и сепсису.
Для нарушения патогенетической цепи при лечении острого медиастинита иногда требуется эзофагэктомия, которая в свою очередь может стать причиной гибели пациента в случаях глубокого поражения [2].
Важным элементом, улучшающим прогноз острого медиастинита, является ранняя диагностика и применение лечебных мероприятий в течение 24-х часов после появления первых симптомов [3].
Основная часть
Эпидемиология.
Уровень смертности при остром медиастините в мире составляет от 19 до 47%, при этом он широко варьирует в зависимости от причины, вызвавшей заболевание. Так, ряд исследователей сообщают, что уровень смертности составляет 11–34%. при нисходящем медиастините, возникающем при ротоглоточных инфекциях, однако в случае наличия сопутствующих заболеваний этот показатель увеличивается до 67% [4].
Острый медиастинит встречается у обоих полов, однако значительно чаще у мужчин, чем у женщин, в соотношении 6: 1. Хотя в литературе приводятся исключения, большинство случаев острого медиастинита происходит на 3-5 десятилетиях жизни. Влияние возраста на уровень смертности подтверждено рядом исследований, с незначительными различиями в первые два десятка лет и значительными после пятого десятилетия жизни.
Исследования, проведенные на больших группах пациентов, демонстрируют некоторые расхождения статистических данных, однако в каждом из них наблюдается неизменно высокий уровень смертности [5].
Этиология.
Острый медиастинит чаще всего возникает как осложнение в кардиоторакальной хирургии, при проведении экстренных хирургических вмешательств, чему способствует большая продолжительность операций, их сложность, отсутствие адекватной антибиотикопрофилактики, а также перфорации пищевода и ротоглоточные инфекции, такие как парафарингеальный абсцесс и одонтоидный отросток с эпидуральным абсцессом, вызывающие нисходящее распространение инфекции. Все перечисленные условия усиливают свое воздействие если связаны с такими факторами, как пожилой возраст пациента, курение, наличие хронических заболеваний легких, сахарного диабета, хронической почечной недостаточность, генерализованного атеросклероза, проведении иммуносупрессивной терапии кортикостероидами [6].
От 60 до 64 % острого медиастинита вызвано осложнениями после операций на сердце. На перфорацию пищевода приходится 25–31% всех случаев, что делает ее второй по распространенности причиной медиастинита, остальные же случаи острого медиастинита связывают с инфекциями ротоглотки [7].
Клинические проявления острого медиастинита.
Согласно проведенным в 2010 году исследованиям, основные симптомы острого медиастенита и их частота включают:
Клиническое обследование обычно выявляет тахикардию, тахипноэ, отек лица и шеи, подкожную эмфизему, расположенную на уровне грудной клетки [8].
Параклинические методы обследования больных острым медиастинитом.
Микробиология средостения при остром медиастините.
Возбудителями острого гнойного медиастинита как правило являются микроорганизмы, встречающиеся в верхних отделах желудочно-кишечного тракта:
Аэробы: стрептококки, коринебактерии, моракселлы, энтеробактерии, псевдомонады и др.;
Анаэробы: пептострептококки, актиномицеты, веилонеллы, бактероиды, фузобактерии и др.;
Грибы: Candida albicans.
Частым осложнением в исходе острого медиастенита при ухудшения общего состояния и снижении иммунитета, является сепсис [9].
Лабораторные показатели при остром медиастините являются неспецифическими, при этом определяется лейкоцитоз, повышение маркеров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин). При диагностике медиастинита необходимо как можно раньше осуществить посев крови больного [10].
Обычная рентгенография грудной клетки в двух проекциях может выявить косвенные признаки медиастинита, такие как подкожная эмфизема, латеральное или переднее отклонение трахеи и наличие плеврального выпота.
Уровень перфорации пищевода может быть оценен радиологическим методом с использованием небольшого количества низкоосмолярного водорастворимого контрастного вещества, однако использование перорального контраста может потенциально усугубить течение заболевания [11].
Компьютерная томография (КТ) является более оптимальным методом для диагностики острого медиастинита, кроме того данный метод может быть использован при мониторинге эффективности проводимого эндоскопического или хирургического лечения.
Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) предоставляет альтернативу КТ для детей, но он не предоставляет некоторую дополнительную информацию, получаемую при компьютерной томографии [12].
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводится только в особых случаях, оказывающих как диагностическую, так и лечебную роль, например, размещение эндоэзофагеального протеза для покрытия пищеводного свища [13].
Перфорации пищевода.
Лечение острого медиастинита, вызванного перфорацией пищевода.
Острый медиастинит в зависимости от уровня перфорации пищевода, ее причины и наличия или отсутствия осложнений требует различных методов лечения.
Проведение консервативного лечения при остром медиастините является обязательным, хирургическое же лечение используется как правило при наличии крупной перфорации пищевода или при наличии осложнений.
При подозрении на перфорацию пищевода необходимо прекратить прием пищи и воды, вместо этого пациента переводят на парентеральную гидратацию и питание. Антибактериальная терапия проводится антибиотиками широкого спектра действия с целью подавления развития инфекций, обычно вызываемых грамположительными, грамотрицательными и анаэробными микроорганизмами. Противогрибковые препараты обычно назначают пациентам с выраженной иммуносупрессией. Результаты посева крови с определением чувствительности флоры к антибиотикам, позволяют скорректировать антибиотикотерапию. Внутривенное введение ингибиторов протонной помпы снижает кислотность желудочного сока и желудочно-пищеводный рефлюкс, что позволяет избежать ассоциации разрушающего воздействия агрессивного химического вещества с бактериальным медиастинитом [18].
В дополнение к этим подходам, неспецифические меры консервативного лечения могут включать гемодинамическую поддержку, восстановление гидроэлектролитного баланса, контроль сахарного диабета, контроль тахикардии и гипотонии с использованием вазоактивных средств.
Хирургическое лечение используется главным образом при перфорациях грудного и брюшной отделов пищевода, в то время как в случае поражения шейного отдела, приоритетным методом лечения является консервативный. [19].
Принципами хирургического лечения являются дренирование очага инфекции, наложения первичного шва, удаление источника инфекции с использованием или без использования эзофагэктомии, эндоскопическая вакуумная терапии перфорации с дальнейшим наложением параэзофагеального дренажа средостения и эндоскопическое стентирование пищевода [20].
Заключение
Хотя уровень смертности при остром медиастините, связанном с перфорацией пищевода остается высоким, новые методы диагностической визуализации позволяют сократить время, необходимое для диагностики перфораций пищевода, значительно улучшая тем самым прогноз больных.
Таким образом, в случай синдрома Бурхаве, ятрогенных перфораций или проглатывания инородных тел, ранее обнаружение перфорации делает возможным проведение хирургического лечения на более высоком уровне. Среди хирургических методов наложение на перфорацию первичного шва является методом выбора с лучшими послеоперационными результатами. Расположение перфорации также является важным фактором при выборе методов лечения. Например, в случай перфорации шейного отдела пищевода, выбор хирургического и эндоскопического методов вмешательства не являются удачным, в то же время при перфорации в грудном и брюшном отделах пищевода, наложение первичного шва и эндоскопическое стентирование перфорации значительно улучшают прогноз больных [21].
Поздняя перфорация и новообразования пищевода требуют сложного хирургическго лечения с удалением пищевода, эзофагостомией и гастростомией с последующей реконструкцией пищевода через 6–12 месяцев. Прогноз данных вмешательств в большинстве случаев является неблагоприятным из-за частого прогрессирования медиастинита и развития септических осложнений [22].
Консервативное лечение остается основной терапией любой перфорации пищевода независимо от того, проводится ли хирургическое или эндоскопическое лечение. Проведенные ретроспективные исследования показали, что совершенствование интенсивной терапии и внедрение новых поколений антибиотиков улучшили прогноз больных с перфорацией пищевода по крайней мере на 10% [23].
Выводы
Перфорация пищевода остается одной из главных причин такого серьезного осложнения как медиастинит, являясь серьезной проблемой здравоохранения. Самый низкий уровень смертности регистрируется у пациентов с выявлением перфорации пищевода менее чем через 24 часа после появления первых симптомов, этот период, является критическим, предопределяющим успех лечебных мероприятий.
Применение хирургического лечения, в случаях перфорации грудного и брюшного отделов пищевода, дает хорошие послеоперационные результаты и более высокую выживаемость.
Улучшение прогноза и снижение смертности при остром медиастините, вызванном перфорацией пищевода объясняется новой антибиотикотерапией и достижениями в области интенсивной терапии.
Независимо от выбора лечения, перфорация пищевода остается серьезной хирургической проблемой, значительно ухудшающей качество жизни больных и ведущей к серьезным смертельно опасным осложнениям.
Медиастинит: новое в диагностике и лечении
Резюме. Рекомендации Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии (EACTS)
Медиастинит по-прежнему является одним из опасных для жизни патологических состояний. В последнее время значительную медицинскую проблему представляет медиастинит после предшествующего оперативного вмешательства на органах грудной полости. Несмотря на соблюдение мер предосторожности при оперативных вмешательствах, хорошо разработанной профилактике и лечении, он развивается с частотой 0,25–5,00% после оперативных вмешательств. Кроме операционной травмы, его развитие может быть вызвано интеркуррентной инфекцией, распространившейся из смежных анатомических образований: пищевод, дыхательные пути и легкие или как нисходящая некротизирующая инфекция области головы и шеи, или как форма хронического фиброзного медиастинита, обычно вызванного гранулематозными инфекциями.
Учитывая большое количество вмешательств на сердце, выполняемых в связи с различными заболеваниями, при которых наиболее распространенным хирургическим доступом является срединная стернотомия, проблема профилактики и лечения медиастинита является довольно актуальной.
В связи с этим Европейская ассоциация кардиоторакальной хирургии (EACTS), торакальный отдел и секция кардиохирургии взрослых создали группу хирургов для разработки единого протокола хирургического лечении при медиастините. Разработанные рекомендации под руководством профессора Ясир Абу-Омара одобрены председателем Комитета по клиническим рекомендациям и председателем рабочей группы по вопросам плевральных заболеваний. Его положения опубликованы в «Европейском журнале кардиоторакальной хирургии» («European Journal of Cardio-Thoracic Surgery») в январе 2017 г.
Общие представления
Краткие анатомические представления
Средостение — анатомическое пространство в грудной полости, спереди ограничено грудиной, сзади позвоночником, с боков — плевральными полостями. Органы средостения окружены жировой клетчаткой. Полость средостения искусственно разделяют на три отдела: передний, средний и задний.
Передний отдел средостения ограничен грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В переднем средостении располагаются тимус, передние медиастинальные лимфатические узлы, внутренние грудные артерии и вены, иногда — щитовидная железа;
Средний отдел средостения содержит сердце, восходящий отдел и дугу аорты, верхнюю и нижнюю полые вены; плечеголовные сосуды; диафрагмальные нервы; трахею и главные бронхи, и их регионарные лимфоузлы; легочные артерии и легочные вены.
Заднее средостение ограничено спереди задней поверхностью трахеи и перикарда, сзади — позвоночным столбом и грудной стенкой соответственно. Он содержит пищевод, нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, грудной лимфатический проток, блуждающие и диафрагмальные нервы, лимфатические узлы и жир.
Клиническая картина острого медиастинита
Медиастинит имеет широкий спектр клинической симптоматики — от подострого стабильного состояния до молниеносного и критического, с угрозой гибели пациента, требующего экстренного вмешательства для предотвращения смерти. Тахикардия и лихорадка — общие клинические проявления медиастинита. Развитие септического состояния может сопровождаться гипотензией с развитием сердечно-сосудистой недостаточности.
В такой ситуации промедление с определением диагноза медиастинита сильно влияет на течение заболевания, смертность и общий результат лечения. Повышенный риск развития медиастинита обычно возможен у лиц с высокой предрасположенностью. Это прежде всего пациенты с патологическим ожирением, хронической обструктивной болезнью легких, диабетом, заядлые курильщики, лица после реторакотомии на фоне кровотечения, с остеопорозом, а также в случаях двустороннего использования внутренней грудной артерии (BГA) для аортокоронарного шунтирования, при повторных операциях на грудной клетке, длительном пребывании в реанимации на искусственной вентиляции и применении левожелудочкового обхода.
Компьютерная томография (КТ) является наиболее информативным методом обследования, при необходимости дополненная пероральным приемом контраста для исключения повреждения пищевода, является методом выбора при диагностике медиастинита. Она не только способна помочь определиться со степенью распространения воспалительного очага, но также способствует уточнению истинной причины заболевания. Применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и сканирования меченных индием-111 ( 111 In) собственных нейтрофилов пациента — процедуры, которые помогают определить истинные пути распространения инфекции. Такая наиболее общая последовательность клинических и диагностических манипуляций необходима для установления диагноза «медиастинит». При установлении клинического диагноза «вторичный медиастинит» показано немедленное проведение агрессивной антибактериальной терапии после обязательного определения вида микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам. Безусловно, хирургическое лечение необходимо рассматривать как само собой разумеющуюся процедуру. В принципе бактериологический контроль, хирургическая обработка и удаление гнойного содержимого являются краеугольным камнем на пути достижения успеха в лечении.
Результат лечения зависит от своевременно проведенной диагностики и адекватной терапии, определения вероятной причины заболевания и сопутствующих заболеваний. У пациентов со вторично инфицированной раной и глубоким медиастинитом отмечают плохой прогноз как в ближайшей, так и долгосрочной перспективе. Летальность при данном осложнении остается высокой (10–47%) и сопровождается значительными экономическими издержками. В связи с этим соблюдение профилактических мер по предупреждению вторичного инфицирования и общей настороженности имеют первостепенное значение.
Медиастинит и глубокая инфекция грудины
после хирургической стернотомии
Критерии выявления
Согласно рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), определение медиастинита требует по крайней мере одного из следующих критериев:
И хотя бы один из следующих критериев:
Критерии определения постернотомического медиастинита по ван Вингердену (van Wingerden):
И, по крайней мере, один из следующих критериев:
Пациент имеет по крайней мере один из следующих признаков или симптомов без какой-либо другой установленной причины: лихорадка (температура тела >38 ˚C), боль в груди или нестабильность грудины.
И хотя бы один из следующего:
В развитии медиастинита выделяют поверхностную форму — инфекция кожи и подкожной клетчатки и глубокий медиастинит, с распространением на все слои и отделы средостения. По времени это может быть ранний или поздний медиастинит. Позднее инфицирование часто включает комбинацию поверхностной и глубокой инфекции с развитием остеомиелита грудины, формированием подкожных абсцессов и сухожильных фистул. Прогрессирование медиастинита, как правило, неминуемо приводит к гибели пациента.
Факторы риска
Патогенез медиастинита является сложным и многофакторным заболеванием. Среди наиболее важных — диабет и ожирение, преклонный возраст, сердечная недостаточность и дисфункция левого желудочка, женский пол, повышенный уровень креатинина в сыворотке крови (острая почечная недостаточность, различные стадии хронической почечной недостаточности) или пациенты, находящиеся на гемодиализе, заболевания периферических сосудов, длительное предоперационное пребывание в больнице, необходимость в проведении экстренной или срочной операции. Это так называемые общие факторы риска.
Интраоперационные факторы риска включают использование трансплантатов, билатеральное использование внутренней грудной артерии, продолжительную операцию — >2 ч, длительность перфузии и общее пережатие аорты >120 мин, реторакотомию, повторное оперативное вмешательство.
Резко повышается риск развития медиастинита в послеоперационный период при респираторной недостаточность и длительной искусственной вентиляции легких с продолжительным пребыванием в отделении интенсивной терапии.
Меры профилактики развития медиастинита
Периоперационные меры профилактики
Меры профилактики заключаются в том, чтобы минимизировать интраоперационное инфицирование раны бактериями кожи, предупредить заражения более вирулентными микроорганизмами (Staphylococcus aureus (S. aureus), грамотрицательные бактерии), уменьшить предпосылки для вторичного гематогенного загрязнения, оптимизировать местные условия для заживления ран, предотвратить развитие инфекции при имеющемся загрязнении (антибиотикопрофилактика).
К наиболее значимым периоперационным мероприятиям, способным снизить риск развития медиастинита, необходимо отнести:
Деконтаминация носовых ходов при подготовке к операции.
Нос является наиболее распространенной зоной колонизации S. aureus. Примерно 20% населения являются постоянными носителями, у 30% — выявлено его персистирующее носительство и 50%, по-видимому, не имеют носительства. Метициллинчувствительный S. aureus — постоянный сапрофит кожи человека.
Но особое значение имеет штамм метициллинрезистентного S. aureus, выявляемый у примерно 1% общей численности населения и пациентов группы риска: люди пожилого возраста, пациенты с ослабленным иммунитетом, диабетики, длительно находящиеся на стационарном лечении и часто госпитализированные пациенты. Установлено, что предоперационная колонизация носа S. aureus повышает риск послеоперационной инфекции в 3 раза. Именно S. aureus является наиболее распространенным штаммом микроорганизма, вызывающего раневую инфекцию, способствуя развитию 80% послеоперационного медиастинита.
Таким образом, Общество торакальных хирургов (STS) рекомендует рутинное проведении деконтаминации носа как рутинную процедуру, используя назальный спрей с введением носового мупироцина всем пациентам, после кардиохирургической операции в отсутствие документированного отрицательного тестирования на колонизацию стафилококков;
В целом пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями подвергаются высокому риску серьезной инфекции метициллинрезистентного S. aureus и поэтому должны регулярно проходить скрининг во время приема или предпочтительно до поступления в лечебное учреждение. Рекомендуется носителям метициллинрезистентного S. aureus проходить носовую деколонизацию с помощью мупироцина до проведения планового хирургического вмешательства.
Антисептическая обработка кожи
Антисептическая обработка кожи химическими препаратами направлена на снижение бактериальной колонизации и риск загрязнения раны во время хирургической операции. Йодофор — повидон-йод и хлоргексидина биглюконат, являются основными типами антисептиков и могут быть смешаны с алкоголем или водой для хирургической обработки операционного поля.
Доказана более высокая антисептическая активность хлоргексидина, нежели повидон-йода, что делает его более предпочтительным для применения.
Кок вспомогательная мера имеет значение снижение бактериальной загрязненности воздуха в операционной и применение клейких бактерицидных пластырей на кожу. Их использование обычно практикуется, однако этот метод следует подвергать сомнению, поскольку на самом деле не показано, что они снижают риск обсеменения, но могут увеличивать колонизацию кожи патогенными бактериями.
Роль предоперационного душа или ванны с антисептическими средствами в снижении бактериальной колонизации в основном обсуждается, но эффективность не доказана, поэтому рекомендуют, чтобы пациент принял душ или ванну с мылом накануне либо в день операции.
Профилактическая антибактериальная терапия
Периоперационная противомикробная антибиотикопрофилактика является краеугольным камнем профилактики развития хирургической раневой инфекции. Преимущества правильно назначенной профилактической антибактериальной терапии у пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, имеют абсолютно доказанную эффективность и показаны для применения в предоперационный и ранний послеоперационный период всем пациентам для снижения риска послеоперационной инфекции (класс I, уровень доказательности А).
Антибиотиком первого уровня является бета-лактамный препарат для стандартной кардиохирургической профилактики в популяциях, которые не имеют высокой частоты обсеменения метициллинрезистентными штаммами (класс I, уровень доказательности A). Для пациентов с выявленной устойчивостью к бета-лактамным антибиотикам и имеющим к ним повышенную чувствительность рекомендуется применение ванкомицина в качестве первичного профилактического антибиотика (класс I, уровень доказательности А).
Для достижения адекватной концентрации антибиотиков в сыворотке крови и эффективного уровня в тканях считается, что время введения — важный аспект антибиотикопрофилактики. У пациентов, для которых цефазолин является подходящим профилактическим антибиотиком для кардиохирургии, его введение осуществляют за 60 мин до разреза кожи (класс I, уровень доказательности А). Ванкомицин, рекомендуемый в дозе 1–1,5 г или 15 мг/кг массы тела, вводят внутривенно медленно в течение 1 ч после начала разреза кожи (класс I, уровень доказательности A). Для пациентов, получающих аминогликозид (обычно гентамицин), доза составляет 4 мг/кг (класс I, уровень доказательности C).
Контроль гипергликемии
Сахарный диабет является независимым фактором риска развития послеоперационной хирургической инфекции раны, повышая ее частоту в более чем 5 раз по сравнению с лицами без сахарного диабета. У пациентов, применявших до операции инсулин, плохой прогноз относительно выживаемости и смертности. Кроме того, послеоперационный медиастинит у лиц с диабетом после сердечной хирургии повышает оперативную смертность в 2–3 раза. Имеются убедительные доказательства того, что периоперационная гипергликемия повышает риск развития медиастинита.
Поэтому непрерывная инфузия инсулина рекомендуется как стандарт лечения при гликемическом синдроме у всех пациентов с сахарным диабетом, перенесших сердечную хирургию (класс I, уровень доказательности B).
Хирургическая стратегия лечения постернотомического медиастинита
Описаны разные варианты подходов к хирургическому лечению при постернотомическом медиастините. К ним относятся: открытое ведение с повторными санациями, первичное закрытие после хирургической обработки, закрытое орошение, лечение в условиях отрицательного давления и репозиция сальника или грудной мышцы на сосудистой ножке. Данная тактика, как правило, используется при глубоком медиастините, и на сегодня отсутствует единая точка зрения у специалистов. Безусловным является необходимость хирургического вмешательства и как можно быстрого закрытия раны.
Наиболее испытанными методиками являются открытое ведение со сменой повязок и санацией и закрытое орошение с удалением гнойного отделяемого по дренажам. На сегодня данные методы, по всей вероятности, могут быть пересмотрены и с успехом заменены лоскутным перемещением либо лечением при отрицательном давлении. Особенно у тех пациентов, у которых использование открытого и закрытого метода не было эффективным.
Применение грудной мышцы, а в некоторых случаях прямой мышцы живота для восстановления стернального дефекта дает хороший клинический результат. Правда, к недостаткам метода необходимо отнести формирование синдрома хронической боли и/или нестабильность грудины в отдаленный период. И это является не меньшей проблемой, нежели сам медиастинит.
Эти и другие указанные недостатки призвана решить методика лечения отрицательным давлением. Лечение отрицательным давлением способствует заживлению в различных типах ран путем удаления избыточной жидкости и некротического детрита, создавая отрицательное давление, часто называемое вакуумом, в хорошо закрытой ране. Длительность лечения определяется стадийностью процесса и продолжается до появления стабильных грануляций при отсутствии патологического бактериального загрязнения. Рану обычно осматривают каждые 2–4 дня и меняют наполнитель — медицинскую пену. Определение количества нейтрофилов в содержимом из раны и уровня С-реактивного белка дает врачу основания для определения степени воспаления. На сегодня это является, по-видимому, наиболее эффективной методикой.
Появление грануляционной ткани и отсутствие признаков инфицирования дают право ставить вопрос о реконструкции и закрытии грудной полости.
Подводя итог, целесообразно сделать краткий перечень рекомендаций для оперативного принятия решения.
Краткое резюме рекомендаций для профилактики и лечения медиастинита
1. В отсутствие документированных отрицательных тестов на колонизацию стафилококков у пациентов, идущих на операцию, рекомендуется профилактическое интраназальное применение мупироцина в течение 5 дней (класс I, уровень доказательности A).
2. Принимать душ или ванну с мылом необходимо за день либо в день операции (класс IIa, уровень доказательности B).
3. Бета-лактамные антибиотики являются препаратами первой линии для антибиотикопрофилактики у пациентов без выявленной метициллинрезистентной флоры (класс I, уровень доказательности A).
4. Для пациентов, у которых выявлены бактерии, не чувствительные к бета-лактамным антибиотикам, или лиц с аллергией на пенициллин или с подозреваемой колонизацией метициллинрезистентных бактерий, ванкомицин рекомендуется в качестве антибиотикопрофилактики (класс I, уровень доказательности B).
5. Рекомендуется завершение антибиотикопрофилактики в течение 1 ч после разреза кожи и начала операции (класс I, уровень доказательности A).
6. Больным сахарным диабетом применение непрерывного внутривенного введения инсулина показано для достижения и поддержания послеоперационного гликометаболического контроля, а также для снижения риска развития медиастинита (класс I, уровень доказательности B).
7. Для снижения риска развития медиастинита у пациентов с сахарным диабетом выделение внутренней грудной артерии выполняют методом скелетизации (класс I, уровень доказательности B).
8. Наиболее эффективным хирургическим методом лечения при послеоперационном медиастините является методика с использованием отрицательного давления (класс I, уровень доказательности B).
9. Для реконструкции грудины или при дефекте костной ткани возможно применение лоскутных методик (грудная мышца на сосудистой ножке, участок мышечной ткани и прямая мышца живота) (класс IIb, уровень доказательности B).
Александр Осадчий