метатарзальный валик для чего
Система индивидуальных ортопедических стелек FormTotics
В нашем центре, в отделениях на Ст. Петергофском пр. 39а (5 минут от метро Нарвская), и Б. Сампсониевском пр. 45 (5 минут от метро Выборгская) ведет прием врач травматолог-ортопед Еремин А.А., с 30-летним опытом, изготавливающий индивидуальные ортопедические стельки. Сделать ортопедические стельки в нашем центре можно взрослым и детям с 5 лет.
Чаще всего за ортопедическими стельками пациенты обращаются, когда возникают проблемы с косточками на ногах. Косточки на ногах это признак поперечного плоскостопия, которое является начальным проявлением заболевания под названием Халлюкс Вальгус (Халюс Вальгус). Хотя их лечебные возможности значительно шире. Все килограммы веса нашего тела держит относительно небольшая стопа. От того, насколько правильно и устойчиво она стоит на поверхности, зависит очень многое. Если вес тела распределен неправильно, это сказывается на всем опорно-двигательном аппарате.
Даже невидимая глазу разница в положении стоп влияет на голеностопные, коленные и далее на тазобедренные суставы, мышцы, связки, и, в конечном итоге на позвоночник. Бывают даже головные боли, связанные с состоянием позвоночника обусловленным нарушением рессорной функцией стопы.
Проблемы со стопами могут:
Отдельно стоит отметить спортсменов и людей, занимающихся бегом, скандинавской ходьбой. При физических нагрузках хорошая амортизация необходима, чтобы снизить фактор «изнашивания» суставов. После травм индивидуальные ортопедические стельки помогают быстрее восстановиться и закрепить правильное положение стопы при движениях.
Изготовление индивидуальных стелек сложный процесс, требующий сочетания нескольких составляющих:
Поэтому качественные, а следовательно полезные, индивидуальные ортопедические стельки не могут стоить дешево.
Разберем этапы, из которых состоит изготовление индивидуальных ортопедических стелек. Занимает этот процесс около 40 минут, через 2 недели проводится коррекция, иногда требуется две коррекции, эти визиты входят в стоимость услуги по изготовлению. Все начинается с осмотра стоп на специальном приборе – подоскопе.
Внимательно осматриваются все особенности стопы, зоны опоры, подъем, как распределяется вес, есть ли «натоптыши» и мозоли, есть ли продольное или поперечное плоскостопие, «заваливание» ноги в ту или другую сторону. Это дает представление врачу о том, какие зоны требуют коррекции.
Следующим этапом осматривается область коленных и тазобедренных суставов и позвоночник, чтобы оценить, нет ли перекоса или ассиметрии по одной из сторон.
Из готовых заготовок выбираются наиболее подходящие по плотности, толщине, жесткости. Дополнительно подбираются валики и клинья для решения индивидуальных проблем стопы.
На основе заготовок собирается стелька, примеряется, оценивается удобство и устойчивость.
На завершающем этапе собранная заготовка устанавливается в обувь пациента. С собой для этой цели нужно принести удобную обувь на шнуровке, лучше всего подойдут кроссовки, если нет, можно туфли или ботинки, каблук не выше 4 см. Стелька нагревается специальным феном и приобретает пластичность. Врач придает ей окончательную форму, которая идеально подходит для этой стопы.
Благодаря термопластичному материалу формовка стельки происходит в движении, не только под весом человека, но и при выполнении некоторых упражнений, отображая особенности этой стопы в движении. Создается прочная опора, повторяющая контур и корректирующая его, с супинатором, пронатором, метатарзальным валиком. Все эти поддерживающие стопу неровности обеспечивают удобное положение, устойчивость и распределение веса и нагрузки при ходьбе.
Через 2 недели ношения стелек нужно подойти к врачу на коррекцию, занимает она 10-15 минут. Врач оценивает, как прошел этап привыкания, просит выполнить несколько упражнений для того чтобы оценить устойчивость.
На основании этих данных, при необходимости, добавляются клинья для нужных отделов стопы, которые доводят совпадение стельки и стопы практически до совершенства. Если сразу после изготовления уже появляется ощущение комфорта, то после коррекции впечатление что нога «сроднилась» со стелькой.
На каждом из этих этапов крайне важен практический опыт и понимание всех процессов врачом, который создает стельку. Без этого фактора даже самая лучшая заготовка не станет идеальной стелькой.
Что мы получаем в результате:
Кому нужны индивидуальные ортопедические стельки:
Перечислять все категории можно долго, так как сейчас достаточно сложно найти человека с абсолютно правильно сформированной стопой, не «испорченной» обувью, нагрузками, образом жизни и т.д. Если вы испытывали дискомфорт в ногах, пояснице, спине – это уже повод помочь своему телу обрести опору с помощью индивидуальной стельки. Можно выделить основные группы заболеваний, при которых изготовление ортопедических стелек является необходимостью:
Ортопедические стельки, к сожалению, подходят не для всех видов обуви. Для модельной обуви на каблуке, открытой летней обуви, в которой не удобно использование ортопедических стелек, можно вклеить специальный валик, который улучшает положение стопы, делает его более физиологичным. Этот валик называется валик Зейца (метатарзальный валик, Антикосточка).
Записаться к врачу-ортопеду для изготовления индивидуальных ортопедических стелек можно по единому телефону колл-центра: 380-02-38.
Метатарзальный валик для чего
Чтобы определить, какие ортопедические стельки подойдут в каждом конкретном случае, перечислим, какие основные функции они выполняют. Итак, ортопедические стельки:
На стопе имеются два продольных (внутренний и внешний) и поперечный своды. У здорового человека слаженная работа мышц, связок и суставов этих сводов обеспечивает амортизацию ударной нагрузки (до 70% нагрузки «гасится» на уровне стопы). При уплощении сводов, то есть при наличии плоскостопия, нагрузка переносится на область позвоночника, тазобедренный и коленный сустав, голеностоп. Это не может не сказаться негативно на работу опорно-двигательной системы в целом. А это весомый аргумент для того, чтобы задуматься о регулярном ношении ортопедических стелек.
Рассмотрим самые распространенные заболевания стоп и рекомендации по подбору ортопедических стелек в каждом из этих случаев.
1. Профилактика плоскостопия, статическая недостаточность стоп
При ряде негативных факторов стопа здорового человека может деформироваться, а своды ее уплощаться. К таким факторам относится: лишний вес, беременность, возрастные изменения, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах (парикмахеры, врачи, продавцы) и др.
Статическая недостаточность стоп проявляется такими симптомами как повышенная утомляемость и боли в ногах, при этом внешних выраженных изменений стоп нет.
Для предотвращения прогрессирования плоскостопия и снижения утомляемости ног выбирайте бескаркасные стельки с минимальным валиком и минимальной выкладкой продольных сводов.
2. Продольное плоскостопие
Этот вид плоскостопия проявляется уплощением продольного свода стопы таким образом, что ступня соприкасается с полом не только наружным краем, но практически всей поверхностью (степень уплощения легко оценить по оставленному на мокрой поверхности следу). Вы также можете отметить, что стопа немного увеличилась в размере и вам уже становится тесен привычный размер обуви.
Хотя причиной продольного плоскостопия может быть и врожденная патология, а также травма стопы или голени, чаще всего это заболевание обусловлено слабостью связочного и мышечного аппаратов стоп.
3. Поперечное плоскостопие
Передний отдел стопы при ходьбе испытывает максимальную нагрузку (особенно в момент отрыва ноги от земли), поэтому неудивительно, что поперечное плоскостопие является самым распространенным (около 58% от всех видов плоскостопия). Это заболевание характеризуется распластыванием переднего отдела стопы, его расширением.
Вы можете самостоятельно диагностировать у себя поперечное плоскостопие по наличию натоптышей в передней части подошвенной поверхности стопы, увеличению расстояния между пальцами. Нередко поперечное плоскостопие сопровождается деформацией в первом плюснефаланговом суставе, так называемой «косточкой».
4. Комбинированное плоскостопие
Так как своды стопы анатомически и функционально связаны, поперечное плоскостопие, как правило, влечет за собой деформацию и продольного свода. В результате возникает комбинированное плоскостопие.
Стельки при комбинированном плоскостопии должны одновременно и поддерживать продольный свод стопы, и создавать естественную опору для плюсневых костей. Для этих целей подходят каркасные стельки с выраженным метатарзальным валиком.
5. Фиксированное плоскостопие
Фиксированные деформация стопы возникают при необратимых изменениях в области суставов, мышц и связок стопы, стопа при этом утрачивает способность менять свою форму.
Такую форму плоскостопия нельзя «вылечить» стельками, но можно повысить комфорт при ходьбе и снизить вредное влияние заболевания на опорно-двигательный аппарат.
Стельки при фиксированном плоскостопии служат для компенсации нарушенных функций стопы. Это мягкие стельки без каркаса и метатарзального валика.
6. Косточка на ноге (Hallux Valgus)
Возникает при наличии поперечного плоскостопия, при ношении нерациональной обуви, моделей на каблуках. Изменение происходит в плюснефаланговом суставе первого (большого) пальца ноги. Вследствие ослабления мышечно-связочного аппарата изменяется угол этого сустава, и он начинает выпирать в виде «косточки». Патология Hallux Valgus имеет 3 степени, так же как и плоскостопие.
Для профилактики заболевания и при его наличии рекомендуется носить те же модели стелек, что и при поперечном плоскостопии, а также использовать корректоры стопы.
При этом заболевании происходит разрастание костного выступа на пяточной кости, вследствие нарушенного обмена веществ или чрезмерных нагрузок на стопу. Этот шипообразный выступ раздражает мягкие ткани при ходьбе и вызывает воспаление и боль.
Для этого применяют каркасные стельки с метатарзальным валиком и отверстием в области пятки. Допустимо, хотя и менее эффективно, использование подпяточников.
8. Диабетическая стопа
Сахарный диабет на поздних стадиях приводит к осложнению, которое носит название «диабетическая стопа». При этом стопа утрачивает своды, становится плоской, снижается ее кровоснабжение и нарушается чувствительность. Повреждения, травмы стопы, даже незначительные, заживают с трудом.
При подборе ортопедических стелек обязательно учитывайте вид обуви, в которой собираетесь их использовать. Для спортивных кроссовок и туфель на каблуке подойдут разные модели стелек. В идеале лучше иметь несколько пар для разной обуви.
Ассортимент ортопедических стелек Orto и Orto Professional включает модели для всех распространенных видов деформаций стопы, рассчитанные на различные виды обуви.
Приведем таблицу моделей стелек и полустелек Orto, на которую вы можете ориентироваться при самостоятельном подборе данных ортопедических изделий.
Обратите внимание, что привыкание к ортопедическим стелькам занимает определенное время, как правило, неделю. В это время может наблюдаться легкий дискомфорт при их ношении, не переходящий, однако, в болевой синдром. Критерием правильности подбора ортопедических стелек является полное исчезновение дискомфорта после нескольких дней ношения, а также ослабление или полное исчезновение симптомов заболевания стоп.
Метатарзальная подушечка на стельках
Валик Зейца, известный также под именами метатарзальный валик, метатарзальная подушечка, метатарзальный пелот —это специальное возвышение в центральной части ортопедической стельки.
Зачем это нужно
Чаще всего его рекомендуют для профилактики или коррекции поперечного плоскостопия. Эта патология представляет собой опущение арки стопы, при котором сустав большого пальца и иногда мизинца начинают выпирать наружу и образуют так называемую косточку. Пелот располагается таким образом, чтобы приподнять и поддержать поперечный свод стопы и снять излишнюю нагрузку на плюсну.
Таким образом, предназначение валика Зейца в том, чтобы уменьшить болевой синдроми, вызываемый в том числе и натоптышами, по возможности снизить риск развития патологии.
Стельки с пелотом отлично подходят людям с избыточным весом, тем, кто значительную часть времени проводит на ногах, а также любительницам высоких каблуков. Однако стоит понимать, что ношение шпильки отнюдь не способствует коррекции поперечного плоскостопия.
Как носить метатарзальную подушечку
В ортопедических салонах предлагают как готовые стельки с уже прикрепленным валиком, так и индивидуальные изделия с возвышением, изготовленным под ваши параметры, а также отдельно продающиеся пелоты, которые можно вставить в обувь и закрепить. Всё зависит от нужд и предпочтений клиента.
И если в случае со стелькой всё более ли менее понятно, то с отдельно приобретенной капелькой иногда возникает вопрос, как её крепить. Местоположение метатарзального валика играет решающее значение в выкладке поперечного свода. Итак его нужно зафиксировать у основания пальцев ступни таким образом, чтобы его передняя граница находилась чуть позади подушечки стоп, под головками плюсневых костей (см. рис.1).
Примечательно, что у людей с одним и тем же размером обуви длина пальцев, а значит и основание плюсневых косточек может различаться. Так что в готовых стельках учесть этот момент довольно сложно, ведь на них валик крепится исходя из очень среднестатистических показателей. Та же проблема возникает и с некоторыми индивидуальными стельками, так как они производятся из стандартных заготовок.
Как определить расположение валика
По мнению ряда специалистов, нет ничего критичного в том, что метатарзальная подушка будет располагаться не совсем идеально: вреда это не нанесет, но и пользы тоже, ведь суставы не будут разгружаться. Какой же тогда смысл носить ортопедические стельки? Правильно, никакого. Поэтому разбираемся далее.
Корректное положение валика Зейца можно рассчитать самостоятельно. Для этого нужно измерить длину между краем пятки стельки и передним краем валика (см. рис.2). Делается это в несколько этапов.
Необходимо вооружиться листком бумаги формата А4 и карандашом. На ноги надеть тонкие носочки или колготки. В положении сидя поставить голень под прямым углом к полу (см. рис.4), вся стопа ровно стоит на поверхности листка. Обводить стопу следует держа карандаш перпендикулярно полу (см. рис.3).
При обрисовке нужно пометить расположение косточек, с внутренней и внешней стороны за пальцами. Аналогичные действия произвести для второй ноги (см. рис.5).
Далее на полученном рисунке соедините прямой линией отмеченные косточки и поделите отрезок пополам. Точку посередине назовем A, точку посередине пятки назовем B. Соедините их (см. рис.6). Измерьте длину линии AB, из нее нужно вычесть 7 мм. Полученное значение и есть искомое — расстояние от пяточной части стельки до переднего края валика.
Следующим этапом нужно зафиксировать валик на стельке. Тут всё просто. Отмерьте от края пятки на стельке полученный результат и сделайте пометку. Валик прикрепите так, чтобы его передний край был вплотную к пометке, а сам он был посередине стельки. Вуа-ля! (см. рис.7)
Считается, что ноги адаптируются к пелоту за несколько часов. Если по прошествии нескольких дней вы так и не смогли к нему привыкнуть, лучше удалить бугорок и подобрать альтернативный вариант. Только правильно подобранный и удачно расположенный валик позволит разгрузить суставы стопы и улучшить ваше самочувствие.
При подготовке материала были использованы картинки из инструкции к стелькам Униорт компании ОРТО.НИК.
Как правильно выбрать ортопедические стельки?
В данной статье мы узнаем об особенностях, разновидностях, достоинствах и возможном вреде ортопедических стелек, а также изучим патологии, при которых назначается ношение изделий, сроки службы, стоимость и полезные указания по правильному уходу.
Содержание:
Ортопедические стельки – съемные изделия, выполняющие различные функции и обеспечивающие комфортное ношение обуви и отсутствие или уменьшение болевых ощущений в стопах и суставах при заболеваниях или большой нагрузке. Их назначают при артрозе, артрите, вальгусной деформации, пяточной шпоре, плоскостопии и других заболеваниях.
Ортопедические стельки: эффекты и случаи использования
Ортопедические стельки – протезно-ортопедические изделия, которые способны поддерживать и корректировать положения ног. В отличие от обычных стелек, ортопедический вариант создает лечебный эффект, уменьшают усталость и боль в ногах.
Полезные свойства
Конструкция ортопедических стелек предусматривает наличие различных функций, описанных на рисунке ниже.
В каких случаях используются стельки?
Стельки применяются для различных целей:
Разновидности ортопедических стелек
Существуют определенные критерии, помогающие классифицировать товары.
Форма
Размер
При выборе изделий важно обращать внимание на размер, чтобы подобрать самый удачный вариант, который обеспечит максимальный эффект.
Чтобы тщательно подобрать корректирующее приспособление, необходимо осуществить замер. Длины продукции могут немного различаться у каждого производителя. Чтобы четко определить свой размер, необходимо обвести ногу на бумаге. При этом ручку необходимо держать в вертикальном положении. Затем проводим линию из серединной части пятки до середины большого пальца, измеряем длину и получаем необходимый результат в сантиметрах.
Материал
Ортопедический вариант создается из кожи, пробки, термопластика, карбона, этиленвинилацетата, латекса, сукна, меха, флиса или байки.
Все большую популярность набирает применение таких высокотехнологичных материалов, как EVA, Microliner и различные полимеров, из которых получается прочная продукция, способная поглощать лишнюю влагу, убирать неприятный запах. Материал обладает хорошим амортизирующим свойством, гипоаллергенные.
Принцип действия
Метатарзалгия
Причины метатарзалгии
Метатарзалгия возникает при патологических изменения в любых тканях переднего отдела стоп: в костях, суставах, связках, сухожилиях, фасции, коже, подкожных тканях, в сосудистой сети, в нервной ткани, возникает как из-за локальных проблем, так и как отраженная боль от проксимальных отделов.
Другие факторы, которые могут вызвать метатарзалгию, ассоциируются с чрезмерными силами при переносе веса на передний отдел стопы при ожирении, беременности и профессиональных особенностях. Неподходящая или вызывающая боль обувь, которая препятствует функциям стопы, предрасполагает или усиливает факторы метатарзалгии.
Диагностика
Природа лежащей в основе проблемы должна быть установлена для полного диагноза и лечения. Необходимо собрать анамнез, провести обследование, тесты. Врач должен выявить, что провоцирует боль и что уменьшает, последовательность событий, которые привели к ее началу. Отмечаются припухлость, воспаление, гематомы, локальные изменения состояния кожи или чувствительности.
Как минимум, исследователь должен:
Далее выставляется рабочий диагноз, который должен быть подтвержден по мере возможности диагностическими тестами, включая рентгенографию, МРТ, компьютерное аксиальное томографическое сканирование, сканирование костей, ультразвуковое исследование, анализы крови. После этого выставляется конечный диагноз, составляется план лечения.
Классификация метатарзалгии
Также выделяют функциональную и нефункциональную метатарзалгию.
Функциональная метатарзалгия
Функциональная метатарзалгия может возникать вследствие структурной костной аномалии переднего отдела стопы, например, относительной длины плюсневых костей, локального метатарзального эквинуса, ятрогенных структуральных изменений.
Патология и клиника
Стойкая периодическая аномальная компрессия подошвенных тканей вызывает контузию и воспаление мягких тканей и предрасполагает к формированию локального ядерного подошвенного кератоза. Аномальная компрессия подошвенной соединительнотканно-жировой подушки переднего отдела стопы ассоциируются с:
Существование абнормальных сдвигающих нагрузок предрасполагает к развитию диффузного гиперкератоза покрывающей кожи плюснефаланговых суставов и бурс, особенно под 1-м плюснефаланговым суставом. Патологические сдвигающие нагрузки (силы) первично возникают как результат гипермобильности. Гипермобильность может поразить всю стопу, как при генерализованной гипермобильности всего тела, но также связана с биомеханическими аномалиями, такими как мобильная полая стопа и полностью компенсированный варус заднего отдела. Чрезмерная компенсаторная пронация в подтаранном и среднеплюсневом суставах вызывает снижение высоты медиального продольного свода и в результате относительное удлинение стопы при переносе веса и ненормальные сдвигающие нагрузки на мягкие ткани стопы. Передний отдел стопы стабилизирован частично посредством поперечной метатарзальной связки и тонусом поперечной головки аддуктора пальцев, которые вместе контролируют поперечное расластывание метатарзальных головок при нагрузке. 1-я и 5-я плюсневые кости не способны сопротивляться расширению плюсны гипермобильной стопы, с развитием варуса 1-й плюсневой кости и вальгуса 5-й метатарзальной кости, и в результате происходит увеличение ширины переднего отдела стопы и ассоциированный Hallux abductovalgus и варусная деформация 5 пальцев. В этих случаях медиальная часть 1-го плюснефалангового сустава и латеральная часть 5-го пфс подвергаются сдвигающим силам от обуви и в результате здесь формируются бурсы. Слишком большая или скользкая обувь также предрасполагают к сдвиговым нагрузкам на кожной поверхности и в результате развитию диффузного болезненного плантарного кератоза переднего отдела стопы.
Аномальный стресс от растяжения происходит в результате хронического растяжения фасциальных тканей. Растяжение поперечных межплюсневых связок и связанная с этим усталость внутренних мышц вследствие расширения плюсны, как при полой стопе и Hallux abductovalgus.
Лечение
Нефункциональная метатарзалгия
Этот термин используется для описания болезненности в переднем отделе стопы, которая не связана первично с биомеханическими проблемами внутри нижней конечности или стопы. Например, болезнь Фрайбера (остеохондропатия головок плюсневых костей) и неврома Мортона. Тем не менее, стопа динамический орган, переносящая вес структура, очень трудно изолировать проявления нефункциональной метатарзалгии от влияния биомеханических факторов и факторов переноса веса.
Также можно выделить 3 причинные категории:
Мягкотканная патология
Фокальный гиперкератоз
Фокальные гиперкератозы ассоциируются с:
Сочетание с выступанием плюсневых головок может быть выявлено на переднезадней рентгенограмме переднего отдела стопы, где локализация повреждения кожи обозначена маленькой металлической отметкой, например, проволокой вокруг гиперкератозного фокуса.
Метатарзалгия вследствие патологии синовиальной ткани
Ганглии
Слабость стенки синовиального влагалища сухожилия или суставной капсулы предрасполагает к образованию локального флюктурирующего отека, часто на тыле стопы, особенно в точке, где сухожильное влагалище появляется из-под удерживателя.
Сухожильное влагалище или суставная капсула образуют грыжу из тонкостенной кистоподобной структуры, которая лежит внутри подэпидермисных структур (в гиподерме). Киста соединяется с сухожильным влагалищем или капсулой сустава и наполнена синовиальной жидкостью. Они могут проявляться болью в переднем отделе стопы из-за напряжения внутри кисты или локального давления от обуви. Там, где киста формируется как грыжа дистального межфалангового сустава, это может вызвать повреждение локального ногтевого матрикса и в результате деформацию ногтевой пластинки.
Край припухлости хорошо пальпируется, ограничивая пределы поражения. Исследователь может почувствовать флюктуацию жидкости в ганглии. Исследователь помещает кончики 2х пальцев на ганглий и надавливает одним пальцем. Другой палец ощущает изменение давления жидкости т.к. жидкость движется в ответ на давление пальцем.
Наиболее подходящее лечение определяется тяжестью проблемы, от отсутствия активного лечения до костной хирургии:
Бурсы
Адвентитиционная бурса над костными выступами в связи с локальными сдвигающими силами в обуви. При длительном существовании она становится фиброзной, растянутой, воспаленной, инфицированной и даже кальцинированной. Кожа над бурсой может быть холодной. Пациенты с деформацией переднего отдела, например Hallux abductovalgus, склонны к образованию бурс на медиальных экзостозах головки 1й плюсневой кости, пациенты с РА склонны к образованию очень больших и протяженных бурс возле головки 1 плюсневой кости и на плантарной поверхности пфс.
Направлено на снижение сдвигающих сил в обуви:
Капсулиты
Воспаление суставной капсулы. Капсулиты возникают вторично по отношению к остеоартриту и РА или в результате небольшой, постоянной травматизации сустава.
Синовиальная оболочка сустава, суставные связки и локальное сухожильное влагалище становятся припухшими и мягкими вследствие воспалительного процесса. При РА капсулит сопровождается подвывихом в пфс. Если имела место травма, то клиническая картина острого Hallux flexus.
Подагрические отложения в суставах
Когда уровень мочевой кислоты в крови повышается, соли мочевой кислоты откладываются в периферических мягких тканях, формируя подагрические узлы. Подагра склонна поражать синовиальную оболочку 1 го пфс, тем не менее, узлы могут образовываться в любых местах, например в ногтевом ложе и наружном крае ушной раковины.
Заболевание чаще поражает мужчин после 30 лет и женщин в постменопаузе.
Отложения кристаллов в мягких тканях вызывают острое воспаление. Обычно пациент просыпается в середине ночи от сильной боли в 1м пфс. Мягкие ткани выражено отечны и блестят, очень красные и горячие, очень чувствительны к прикосновению. Постепенно в течение нескольких дней симптомы уменьшаются. Кожа может шелушиться. Воспаление может быть хроническим, с развитием дегенеративных изменений в пораженном суставе. Кожа над узлом может перфорироваться, открывая локальные скопления ярких белых кристаллов уратов. Отложения могут появляться в подногтевых тканях, возникает онихолизис и разрушение. Ногтевой матрикс может деформироваться из-за длительного воспаления, далее возникает дистрофия и утолщение ногтевой пластинки.
Рентген пораженного сустава показывает эрозированные суставные края. В острой стадии уровень уратов в крови и СОЭ повышаются, но между эпизодами эти показатели близки к норме.
Контроль боли (НПВП) и снижение уровня уратов в крови.
Ревматоидные узлы и бурсы
Пациенты с РА склонны к образованию больших адвентиционных бурс внутри подошвенных тканей, покрывающих пфс и фибриноидных узлов над костными выступами.
Узлы билатеральные симметричные растянутые наполненные жидкостью мягкотканые отечные над плантарной поверхностью пфс, фибриноидные узлы возникают в местах постоянной травматизации, например на задней части пятки.
Эти поражения склонны к вспыхиванию, очень отечны. Пациенты с протяженными бурсами описывают ходьбу как по горячим углям. Подошвенная кожа, лежащая над бурсами, может быть покрыта тонкими мозолями. И бурсы и узлы разрушаются, может присоединиться вторичная инфекция, т.к. жизнеспособность снижена. Специфическое лечение РА так же способствует истончению кожи и разрушению.
Направлено на минимизацию травматизации болезненных областей, особенно в периоды воспаления.
Повреждение плантарной пластины
Плантарная пластинка находится под сильным действием растягивающих сил при отрыве пальцев. Слабость в любом месте прикрепления пластинки предрасполагает к хроническому переразгибанию пальцев в пфс и к постепенному истончению и даже повреждению пластинки. В результате пфс становится нестабильным и происходит спонтанный вывих в суставе, особенно во 2м пфс. В некоторых случаях повреждение представлено как центральный разрыв капсулы сустава, синовиальная жидкость вытекает из сустава в окружающие ткани и здесь является медиатором острого воспаления. В случае, когда пораженные пальцы отклоняются латерально, имеет место повреждение коллатеральных связок.
Повреждение или истончение пластинки от 2-й до 5-й пфс более часто происходит у женщин. Это связано с большой нагрузкой на передний отдел при переносе веса и усиленной гиперэкстензией в пфс из-за ходьбы на каблуках, что предрасполагает к дисфункции пластины. Это связано так же с длинной 2-й и короткой 1-й плюсневыми костями, воспалительными артропатиями, СД, возрастной дегенерацией и биомеханическими аномалиями. У спортсменов так же это развивается из-за повторяющейся гиперэкстензии, вызывающей удлинение и истончение подошвенного апоневроза и капсулы сустава.
2-й пфс наиболее часто поражается повреждением пластины. У пациента хроническая локальная боль под 2-м пфс, умеренный отек с подошвенной и тыльной стороны. Пациент отмечает постепенное возникновение молоткообразной деформации пальца или деформации в поперечной плоскости 2-го пальца.
Проявления повреждения пластины могут иметь различные формы от относительно умеренной локальной метатарзалгии до сильного резко болезненного воспаления и синовита пфс и сухожилий флексоров, что взывает функциональные нарушения. Наиболее часто у пациента наблюдается прогрессирующий подвывих или явный вывих 2го пальца и идиопатическое воспаление соответствующего пфс. Пациент описывает историю о внезапном возникновении боли в стопе во время ходьбы в основании пальца и соответственном суставе. Нарушения поддерживающего механизма проксимальных фаланг приводит к изменению выравнивания тяги сухожилий сгибателей с постепенным образованием молоткообразной деформации пальцев и отклонении пальцев в поперечной плоскости (девиации).
Диагноз и диффдиагноз
Положительный вертикальный стресс-тест позволяет пораженные пальцы поднять в пфс в тыльном направлении, когда соответственная плюсневая кость стабилизирована. Смещение пальца более чем на 2мм относительно соответственной головки плюсневой кости означает повреждение пластинки. Повреждение внутри пластинки и, как результат, вытекание синовиальной жидкости из сустава можно увидеть при артрографии сустава. На мрт повреждение выглядит как повышение интенсивности сигнала внутри и вокруг пластинки с нарушением непрерывности связей в пластинке, синовит пфс, сухожильного влагалища и гиперэкстензия проксимальных фаланг.
Может быть консервативным или оперативным.
Необходимо заметить, что подушки или ортезы, выкроенные для пораженного пфс, могут усугубить проблему. Обеспечивая неограниченную плантарную флексию плюсневой кости, увеличивается дорсифлексия проксимсальной фаланги в пфс через вертикальную тягу межкостных и червеобразных мышц. Деформация пальцев будет усиливаться, и вероятность полного повреждения плантарной пластинки будет повышаться.
Упражнения для растяжения подошвенных внутренних мышц могут быть полезны сразу после острой фазы.
Упорные боли могут быть облегчены препаратами NSAIDs (narcotics analgesics alpha generics) и /или внутрисуставными инъекциями гидрокортизона. Необходимо отметить, что гидрокортизон может в будущем ослабить пораженные ткани.
При неэффективности консервативного лечения назначают хирургическое вмешательство:
Неврологические проблемы
Нарушения чувствительности, парестезии и болезненные нейропатии.
Пациент с болевой нейропатией или гиперальгезией испытывает острые стреляющие боли в зоне иннервации пораженного нерва. Эти симптомы обычно обостряются при движении. Симптом Tinel’s (дистальное покалывание и парестезия), или симптом Valleisx (проксимальное покалывание и парестезии), проявляются при перкуссии и пальпации ствола пораженного нерва. Пациент с нарушением чувствительности имеет повреждение проводимости нерва. Болевая нейропатия или гиперэстезия это черта диабетической сенсорной нейропатии и часто предшествует более тяжелой потере чувствительности.
Неврома поражает чаще женщин, чем мужчин, в возрасте 40-60 лет с массовым индексом тела в верхней границе нормы. Индекс определяется как вес тела в кг деленный на квадрат роста в метрах. Нормальный индекс составляет 20-25. У пациентов с невромой индекс составляет 25-26. Неврома может поражать обе стопы, но двустороннее поражение встречается более редко, как и появление более чем одного поражения в одной и той же ноге. Неврома находится примерно на 5-10 мм в глубину под подошвенной кожей. Плантарная пальцевая неврома возникает как ущемление патологически измененного нерва, имеющего локальное утолщение в точке, где он отделяется от плантарных пальцевых нервов. Около 90 % поражается 2-3 или 3-4 пространства и только у 10 процентов 1-2 или 4-5 пространства между плюсневыми костями.
Местная анатомия. Ответвления большеберцового нерва дают начало латеральному и медиальному подошвенным нервам, которые затем делятся на парные плантарные пальцевые нервы. Медиальный плантарный нерв отдает пальцевые ветви, к-е иннервируют обе стороны 5го пальца и латеральную сторону 4го пальца. Медиальный подошвенный нерв дает начало пальцевым ветвям, которые иннервируют обе стороны 1, 2 и 3 го пальцев и медиальную сторону 4го пальца. Часто имеется связывающая ветвь латерального плантарного нерва, которая соединяется с медиальным плантарным нервом и так же иннервирует 3 е межплюсневое пространство. Другие коммуникативные ветви анастомозируют с нервами глубже внутри стопы и тем самым связывают нерв в 3-4 пространстве. Метатарзальные головки разделены с помощью бурс, которые лежат сверху (дорсально) от поперечной подошвенной связки. Нейро-сосудистые пучки и червеобразные мышцы лежат внутри межплюсневых пространств, на подошвенной поверхности поперечной метатарзальной связки.
Факторы, предрасполагающие к развитию плантарной пальцевой невромы, включают: напряжение и компрессию нерва, особенно в 3-4 пространстве; дистальное расширение межплюсневой бурсы при отрыве пальцев; преходящую ишемию нерва и биомеханические факторы.
Компрессия и напряжение плантарных пальцевых нервов. Есть множество факторов, которые предрасполагают к компрессии и напряжению нервов. Они включают:
Преходящая ишемия. Сосуд нерва (артерия, питающая пораженный нерв) и пальцевая артерия (которая лежит внутри того же нерйососудистого пучка, что и пораженный нерв) являются субъектами периодической компрессии при ходьбе посредством дистального растяжения межплюсневой бурсы, вызывая локальную преходящую ишемию и острые ишемические боли.
Пациент обычно отмечает внезапные острые стреляющие горящие пароксизмальные спазматические боли на подошвенной поверхности 2-3 или 3-4 промежутков. Обычно боль возникает после длительного стояния, ходьбы или бега, могут так же появиться во время отдыха. Боль прекращается, но пациент может связать это с необходимостью снять обувь во время приступа, чтобы помассировать стопу. Боль может провоцироваться или усиливаться ношением тесной или узкой обуви, на тонкой подошве или на высоком каблуке, где нерв растягивается при дорсифлексии пальцев и сдавливается неподатливой межплюсневой связкой. Боль может возникнуть спонтанно, так же ночью. Боль может иррадиировать в пальцы, по обе стороны от пораженного межплюсневого пространства, на тыл стопы и или в нижнюю часть задней части голени.
Диагноз и диффдиагноз
При диффдиагнозе невромы и пальцевого неврита необходимо исключить:
Лечение подошвенной пальцевой невромы должно быть направлено на все аспекты проблемы, как и на предрасположенность: