метипред или преднизолон что лучше при беременности
Метипред или преднизолон что лучше при беременности
Смоленская государственная медицинская академия
Кафедра клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии
ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
В зависимости от структуры глюкокортикоиды различаются по длительности действия, выраженности противовоспалительной, минералокортикоидной, метаболической и иммуносупрессивной активности (табл. 5). Причем, нет прямой корреляции между их иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Например, дексаметазон обладает мощным противовоспалительным эффектом и относительно низкой иммуносупрессивной активностью.
КОРТИЗОН
Препарат природного глюкокортикоида, биологически неактивен. Активируется в печени, превращаясь в гидрокортизон. Обладает кратковременным действием. По сравнению с другими глюкокортикоидами имеет более выраженную минералокортикоидную активность, то есть оказывает существенное влияние на водно-электролитный обмен.
Особенности применения
В основном используется для заместительной терапии надпочечниковой недостаточности у больных с нормальной функцией печени.
Формы выпуска:
ГИДРОКОРТИЗОН
Природный глюкокортикоид, по глюкокортикоидной активности в 4 раз слабее преднизолона, по минералокортикоидной несколько превосходит его. Как и при применении кортизона, высока вероятность развития отеков, задержки натрия и потери калия.
Особенности применения
Гидрокортизон так же, как и кортизон, не рекомендуется применять для фармакодинамической терапии, особенно у больных с отеками, гипертензией, сердечной недостаточностью.
Применяется, главным образом, для заместительной терапии при первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности. При острой надпочечниковой недостаточности и других неотложных состояниях препаратом выбора является гидрокортизона гемисукцинат.
Формы выпуска:
ПРЕДНИЗОЛОН
Синтетический глюкокортикоид, наиболее часто используется в клинической практике для фармакодинамической терапии и рассматривается как стандартный препарат. По глюкокортикоидной активности в 4 раза сильнее гидрокортизона, а по минералокортикоидной активности уступает ему. Относится к глюкокортикоидам со средней продолжительностью действия.
Формы выпуска:
ПРЕДНИЗОН
По активности и другим параметрам близок к преднизолону. Исходно преднизон является метаболически неактивным препаратом (пролекарством). Активируется в печени путем гидроксилирования и превращения в преднизолон. Поэтому при тяжелых заболеваниях печени использовать его не рекомендуется. Основным преимуществом преднизона является его более низкая стоимость.
Формы выпуска:
МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН
По сравнению с преднизолоном обладает несколько большей (на 20%) глюкокортикоидной активностью, минимальным минералокортикоидным действием, реже вызывает нежелательные реакции (особенно изменения психики, аппетита, ульцерогенное действие). Имеет более высокую стоимость, чем преднизолон.
Особенности применения
Так же, как и преднизолон, используется в основном для фармакодинамической терапии. Предпочтителен у больных с психическими нарушениями, ожирением, язвенной болезнью, а также при проведении пульс-терапии.
Формы выпуска:
ТРИАМЦИНОЛОН
Является фторированным глюкокортикоидом. Обладает более сильным (на 20%) и длительным глюкокортикоидным действием, чем преднизолон. Не имеет минералокортикоидной активности. Чаще вызывает нежелательные реакции, особенно со стороны мышечной ткани («триамцинолоновая» миопатия) и кожи (стрии, кровоизлияния, гирсутизм).
Формы выпуска:
ДЕКСАМЕТАЗОН
Так же, как и триамцинолон, является фторированным препаратом. Один из наиболее мощных глюкокортикоидов: в 7 раз сильнее преднизолона по глюкокортикоидной активности. Не обладает минералокортикоидным действием. Вызывает сильное угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, выраженные нарушения углеводного, жирового, кальциевого обмена, психостимулирующее действие, поэтому не рекомендуется назначать его на длительный срок.
Особенности применения
Препарат имеет некоторые особые показания к применению: бактериальный менингит; отек мозга; в офтальмологии (кератит, увеит и другие); профилактика и лечение тошноты и рвоты при химиотерапии; лечение тяжелого абстинентного синдрома при алкоголизме; профилактика синдрома дыхательных расстройств у недоношенных (дексаметазон стимулирует синтез сурфактанта в альвеолах легких); лейкоз (замена преднизолона на дексаметазон при остром лимфобластном лейкозе значительно снижает частоту поражения центральной нервной системы).
Формы выпуска:
БЕТАМЕТАЗОН
Формы выпуска:
Таблица 5. Сравнительная активность глюкокортикоидов для системного введения
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* ГК глюкокортикоидная активность
** МК минералкортикоидная активность
Метипред или преднизолон что лучше при беременности
Эндогенные и экзогенные кортикостероиды (глюкокортикоиды) играют важную роль в организме человека на разных стадиях развития, начиная с внутриутробного периода.
С одной стороны, кортикостероиды, являясь естественными гормонами, принимают участие в регуляции функций различных органов и систем в организме, в т.ч. во время беременности. У беременных женщин наблюдаются значительные изменения в состоянии гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, которые, в свою очередь, влияют на рост плода и время наступления родов. Начиная со II триместра, происходит увеличение секреции кортизона у матери, а в конце беременности плацента, преимущественно контролируемая кортикотропин-высвобождающим гормоном, приобретает решающую роль в регуляции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы у плода. Последняя, в свою очередь, ответственна за синхронизацию всех процессов, связанных с родами.
С другой стороны, синтетические аналоги натуральных гормонов уже более 50 лет широко используются во всех областях клинической медицины для лечения различных заболеваний, в т.ч. у беременных женщин в разные сроки гестации.
Все кортикостероиды хорошо проникают через плаценту [1]. При применении в высоких дозах они оказывают тератогенный эффект у животных, проявляющийся, прежде всего, расщелиной неба [2]. Клинические исследования, посвященные изучению этого вопроса, имели преимущественно ретроспективный характер и недостатки в дизайне. Так, во многих исследованиях кортикостероиды использовали в разных лекарственных формах (для перорального, ингаляционного и местного введения) и в разных дозах, не учитывая влияния самих заболеваний на исходы беременности. У многих женщин кортикостероиды вводили в составе индивидуальной комбинированной терапии, поэтому на результаты могли повлиять и лекарственные взаимодействия. Кроме того, в большинстве исследований оценивали групповой риск применения кортикостероидов, а не риск для каждого препарата в отдельности.
Изучению причинно-следственной связи между использованием кортикостероидов и рождением детей с расщелиной неба было посвящено 3 ретроспективных эпидемиологических исследования. В исследовании MADRE (The Malformation Drug Exposure Surveillance Project) участвовали дети, родившиеся в разных частях света (Австралия, Франция, Израиль, Италия, Япония и Южная Америка) у матерей, принимавших кортикостероиды в I триместре беременности [3]. Среди 1448 детей ротолицевые расщелины были выявлены у 7.
По данным Венгерской службы наблюдения за врожденными аномалиями (The Hungarian Case-Control Surveillance of Congenital Abnormalities), проследившей 20830 детей с патологией развития и 35727 контрольных детей, частота ротолицевых расщелин при внутриутробном воздействии кортикостероидов составила 1,55%, по сравнению с 1,41% в контроле [4]. В это исследование были включены дети, матери которых применяли различные лекарственные формы кортикостероидов. Среди препаратов для системного использования преобладали дексаметазон, преднизолон и кортизон. Более высокое потребление в первый месяц гестации кортикостероидов как для системного, так и местного применения, было выявлено у матерей трех новорожденных с расщелиной губы (соотношение шансов 5,88, 95% ДИ 1,7-20,32).
В Испании было проведено исследование по типу случай-контроль (Spanish Collaborative Study of Congenital Malformations) [5]. В нем проанализированы 1184 случая несиндромных ротолицевых расщелин у детей, родившихся живыми. Среди них были выделены новорожденные, матери которых получали системные препараты преднизолона, гидрокортизона, преднизона и триамцинолона. После оценки возможного влияния четырех других факторов риска (куренье и гипертермия матери, наличие родственников первой степени с ротолицевыми расщелинами, прием в I триместре противосудорожных средств, бензодиазепинов, метронидазола или половых гормонов) исследователи пришли к выводу, что внутриутробное воздействие кортикостероидов сопряжено с шестикратным увеличением риска расщелины губы с сопутствующей расщелиной неба или без нее.
Критики выше приведенных исследований считают, что выявление расщелины губы в них могло быть случайным. Среди населения этот дефект встречается с частотой 1-2/1000, а в сочетании с расщелиной неба – 1/2500. Однако более тщательный анализ данных, полученных в вышеприведенных исследованиях, не позволяет исключить наличие связи межу использованием кортикостероидов и повышением риска ротолицевых расщелин.
Исходы беременностей при приеме матерями преднизона (n = 236), преднизолона (n = 143) и метилпреднизона (n = 222) были проанализированы Мичиганским отделением страховой компании Medicaid [3]. В целом, при применении кортикостероидов не удалось выявить повышения частоты врожденных дефектов. Однако частота врожденных аномалий в подгруппе детей, подвергшихся воздействию преднизолона, составляла 7,7% и превышала таковую для всей популяции.
При поиске литературы, опубликованной по этому вопросу в 1952-1994 гг., было обнаружено 457 сообщений о пациентах, подвергшихся внутриутробному воздействию кортикостероидов [6]. Частота врожденных аномалий составила у них 3,5%. Несмотря на то, что отдельные сообщения не могут расцениваться как доказательные, авторы пришли к выводу, что 2 выявленных случая расщелины неба по сравнению с ожидаемыми 0,2 случаями, не позволяют исключить их причинно-следственную связь с применением кортикостероидов во время беременности.
При анализе другой серии случаев частота врожденных аномалий у детей, внутриутробно подвергшихся действию кортикостероидов, составила 4,4% [1]. В группе из 26 новорожденных, матери которых принимали на протяжении всей беременности высокие дозы преднизолона для лечения системной красной волчанки, расщелин неба не наблюдалось [7].
В проспективном когортном исследовании, включавшем 824 беременных женщины с бронхиальной астмой, в т.ч. 137 – получавших ингаляционный беклометазона дипропионат, и 678 контрольных беременных женщин без астмы, не было выявлено повышенного риска врожденных аномалий [8]. Однако при мультивариантном анализе результатов исследования показано наличие связи между использованием беклометазона во время беременности и повышением частоты преэклампсии.
Помимо ротолицевых расщелин, с применением кортикостероидов связывали и другие типы врожденных аномалий. Имеются отдельные сообщения о развитии у плода катаракты, циклопии, дефектов межжелудочковой перегородки, гастрошизиса (несращение передней брюшной стенки), гидроцефалии, коарктации аорты и косолапости [3]. Клинические наблюдения позволяют предположить, что использование кортикостероидов во время беременности сопряжено с замедлением внутриутробного роста и снижением веса новорожденных. При применении системных препаратов описано развитие недостаточности коры надпочечников у плода и матери. Есть несколько сообщений о рождении мертвых детей у женщин, принимавших во время гестации кортикостероиды. Выдвинуто предположение, что внутриутробное воздействие кортикостероидов может привести к программированию развития сердечно-сосудистого заболевания во взрослом возрасте [9].
Однако до недавнего времени вопрос о неблагоприятном влиянии кортикостероидов на плод оставался не до конца решенным. Получить более четкие представления в данной области позволили проспективные исследования и мета-анализы, проводившиеся в последние годы канадскими исследователями из Университета Торонто [10]. В частности, они проследили исходы беременности у 184 женщин, получавших преднизон, и 188 контрольных женщин. Частота больших врожденных аномалий не отличалась в обеих группах. Однако вес детей, матери которых получали во время беременности кортикостероиды, был достоверно ниже. Кроме того, у женщин, принимавших кортикостероиды, наблюдалось большее количество медицинских абортов (16 против 2) и преждевременных родов (27 против 9). Причины, побудившие женщин основной группы к прерыванию беременности, не известны, однако авторы предполагают, что они могли быть обусловлены пренатальным диагностированием врожденных аномалий.
Те же авторы выполнили мета-анализ когортных исследований применения кортикостероидов во время беременности [10]. Согласно результатам мета-анализа, у новорожденных, подвергшихся внутриутробному воздействию кортикостероидов, существует минимальное, но достоверное, повышение риска больших врожденных аномалий. Риск же ротовых расщелин у детей, матери которых принимали эти препараты в I триместре беременности, в 3,4 раза превышал таковой у детей в контрольной группе. Абсолютный риск развития больших врожденных аномалий при применении кортикостероидов в I триместре беременности составил 3-4/1000. Мета-анализ исследований по типу случай-контроль также выявил более чем трехкратное повышение риска ротовых расщелин у плодов, подвергшихся действию кортикостероидов [10]. Полученные результаты полностью согласуются с данными экспериментальных исследований.
Таким образом, несмотря на сложившееся за многие десятилетия представление об относительной безопасности кортикостероидов при беременности, мета-анализы клинических исследований позволяют выявить наличие причинно-следственной связи между их применением и развитием врожденных аномалий. Повышенный риск врожденных аномалий существует только при использовании кортикостероидов в I триместре беременности, причем в большинстве случаев он значительно меньше, чем риск нелеченого тяжелого заболевания матери, например, бронхиальной астмы. Новые данные о потенциальной тератогенности кортикостероидов не могут существенно повлиять на тактику лечения тяжелых заболеваний у беременных в целом. Однако они требуют от врачей большей бдительности:
Имеющиеся в настоящее время сведения позволяют считать, что кортикостероиды для местного применения, в связи с относительно низкой биодоступностью, не накапливаются в тканях плода и не оказывают тератогенного эффекта. Так, в эпидемиологическом исследовании частота врожденных аномалий среди 170 детей, подвергшихся воздействию местных кортикостероидов в I триместре, составила 2,9% по сравнению с 3,6% в контрольной группе. Под влиянием кортикостероидов для местного применения также не отмечено повышения риска снижения веса плода и преждевременных родов [11].
К достаточно безопасным средствам при беременности относится ингаляционный кортикостероид будесонид. Он является единственным препаратом из этой группы, отнесенным FDA к категории безопасности В ( Изучение репродукции на животных не выявило риска для плода, а контролируемые исследования у беременных женщин не проводилось или нежелательные эффекты (помимо снижения фертильности) были показаны в экспериментах на животных, но их результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин в I триместре беременности (и нет доказательств риска в других триместрах). ). В декабре 2001 г. на основании данных трех Регистров беременности, проводившихся в Швеции (Swedish Medical Birth Registry; Swedish Registry of Congenital Malformations and the Swedish Child Cardiology Registry) и включавших сведения более чем о 2000 новорожденных, родившихся в период 1995-1997 гг., в эту категорию был переведен будесонид в форме порошка для ингаляций. В конце января 2003 г. категория безопасности В была присвоена и суспензии будесонида для ингаляций. Данные проспективных регистров беременности показывают, что обе ингаляционных лекарственных формы будесонида не повышают риск врожденных аномалий при применении в любые сроки беременности, включая ранние стадии, когда происходит органогенез.
Результаты проводившихся в последние годы исследований свидетельствуют о том, что применение других кортикостероидов для ингаляционного введения также не сопряжено с повышенным риском тератогенности или нарушения внутриутробного развития плода. Так, на 60 ежегодной встрече Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии в марте 2003 г. были представлены результаты самого большого в этой области исследования, в котором участвовали 475 беременных женщин, страдающих бронхиальной астмой или аллергическими заболеваниями [12]. Около половины женщин применяли в период беременности беклометазон, еще около трети – флутиказон, остальные – триамцинолон, будесонид и флунисолид. Примерно в 20% случаев беременные использовали два и больше препаратов ингаляционных кортикостероидов.
Глюкокортикоидная терапия сегодня: эффективность и безопасность
В каких случаях проводится терапия глюкокортикоидами? Какие виды гормональной терапии используются? История применения глюкокортикостероидов (ГКС) в клинической практике насчитывает чуть более полувека, хотя «антиревматическая субстанция Х» была изве
В каких случаях проводится терапия глюкокортикоидами?
Какие виды гормональной терапии используются?
История применения глюкокортикостероидов (ГКС) в клинической практике насчитывает чуть более полувека, хотя «антиревматическая субстанция Х» была известна еще с 20-х годов ХХ столетия. Детальное изучение клинической значимости гормонов коры надпочечников, начатое Edward Calvin Kendall и Tadeus Reichstein, было продолжено только после того, как Philip Hench в конце 40-х годов обратил внимание на улучшение течения ревматоидного артрита при желтухе и беременности. В 1950 году всем троим была присуждена Нобелевская премия за «. открытия в отношении гормонов коры надпочечников, их структуры и биологических эффектов».
В настоящее время к ГКС относятся как естественные гормоны коры надпочечников с преимущественно глюкокортикоидной функцией — кортизон и гидрокортизон (кортизол), так и их синтезированные аналоги — преднизон, преднизолон, метилпреднизолон и др., включая галогенированные (фторированные) производные — триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон и др. Широкий спектр физиологических и фармакологических эффектов глюкокортикоидов (адаптогенный, противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий, неспецифический мембраностабилизирующий и противоотечный, противоаллергический и иммуносупрессивный, гематологический, гемодинамический и противошоковый, антитоксический, противорвотный и др.) делает эти препараты чуть ли не универсальными лекарственными средствами, и сегодня трудно найти такое патологическое состояние, при котором на том или ином этапе развития они не были бы показаны. Среди показаний в первую очередь можно выделить так называемые ревматические заболевания, болезни почек, крови, аллергические заболевания, трансплантации, ургентные состояния.
В зависимости от цели различаются три варианта терапии ГКС; при этом любая из них может быть как ургентной, так и плановой.
В отличие от плановой терапии применение ГКС в ургентных ситуациях носит, как правило, симптоматический, реже патогенетический характер и не заменяет, а дополняет другие методы лечения. В рамках неотложной терапии ГКС применяются при острой надпочечниковой недостаточности, тиреотоксическом кризе, аллергических заболеваниях (сывороточная болезнь, анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке), заболеваниях печени (печеночно-клеточная недостаточность), неврологических заболеваниях (туберкулезный и бактериальный менингит, некоторые формы отека мозга), различных видах шока (кроме кардиогенного).
Из-за обилия побочных эффектов терапия ГКС направлена в основном на достижение максимального эффекта при назначении минимальных доз, величина которых определяется заболеванием и не зависит от массы тела и возраста; доза корректируется в соответствии с индивидуальной реакцией. Приняты две принципиально разные схемы назначения ГКС:
В зависимости от суточной дозы (в пересчете на преднизолон) и длительности применения ГКС принято выделять несколько видов терапии, имеющих различные показания:
Результат терапии ГКС зависит не только от дозы, но и от режима дозирования. Наиболее перспективными можно считать прерывистые схемы применения, когда за счет увеличения суточной дозы препарат принимается не каждый день. Самой эффективной представляется внутривенная пульс-терапия максимальными дозами, однако она оказывается и самой небезопасной. Значительно более безопасным должен быть признан режим «мини-пульс», который, однако, уступает по эффективности пульс-терапии. Столь же эффективно назначение умеренной/высокой дозы, разделенной на несколько приемов; но по безопасности этот режим уступает «мини-пульсу». Далее по эффективности следуют альтернирующий режим (через день удвоенные суточные дозы с последующим постепенным уменьшением) и режим ежедневного однократного назначения умеренной/высокой дозы; первый из них безопаснее и по этому критерию приближается к «мини-пульсу». Наиболее безопасна терапия низкими дозами, которая, однако, обеспечивает лишь поддерживающий эффект. При всех ежедневных схемах ГКС следует назначать в ранние утренние часы (между 6 и 8 часами); если же одноразовый прием невозможен из-за величины дозы, 2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — днем (около полудня). При любом режиме дозирования по достижении планируемого эффекта доза постепенно снижается до поддерживающей или препарат отменяется вовсе.
Важной проблемой терапии ГКС является выбор препарата. Фармакокинетические и фармакодинамические свойства ГКС, включая их побочные эффекты, существенно различаются у отдельных препаратов (табл. 1, табл. 2). Приняв за единицу выраженность различных эффектов гидрокортизона, можно получить количественные характеристики активности отдельных препаратов. При сравнении ГКС чаще всего анализируется противовоспалительное действие этих препаратов, в соответствии с которым и рассчитывается эквивалентная пероральная доза, снижающаяся по мере увеличения противовоспалительной активности. Ее возрастание, параллельное увеличению длительности действия отдельных ГКС, сопровождается уменьшением минералокортикоидной активности, которой у метилпреднизолона (солу-медрола) и фторированных соединений вообще можно пренебречь.
Соотношение терапевтического и побочных эффектов позволяет утверждать, что в настоящее время препаратом выбора для длительной и пожизненной терапии является метилпреднизолон (солу-медрол). В настоящий момент солу-медрол широко используется в лечении аутоиммунных заболеваний, в трансплантологии и интенсивной терапии. Многообразие форм выпуска позволяет использовать препарат во всех возрастных категориях в оптимальных дозировках.
Вторым по эффективности препаратом остается в большинстве случаев преднизолон. Во многих же ургентных ситуациях определенными достоинствами обладают фторированные соединения: дексаметазон (дексазон, дексона) и бетаметазон (целестон, дипроспан). Однако в случае неотложной терапии, при которой противовоспалительное действие не играет ведущей роли, сравнительная оценка эффективности и безопасности различных препаратов весьма затруднительна по крайней мере по двум причинам:
В связи с вышеуказанными трудностями была предложена условная эквивалентная единица (УЭЕ), за которую принимаются минимальные эффективные дозы. Показано, что выраженные в УЭЕ максимальные суточные эффективные дозы фторированных ГКС (дексаметазона и бетаметазона) в пять раз меньше, чем у негалогенированных препаратов. Это обеспечивает не только более высокую эффективность и безопасность данной группы препаратов, назначаемых в определенных ситуациях, но и их фармакоэкономические преимущества.
Как бы тщательно ни проводился выбор препарата, режима дозирования и вида терапии, полностью предотвратить развитие тех или иных побочных эффектов при применении ГКС не удается. Характер побочных реакций может зависеть от ряда причин (табл. 3).
Вероятность и выраженность подавления оси ГГКН с развитием вначале функциональной недостаточности, а позже и атрофии коры надпочечников определяются дозой и длительностью терапии. Прекращение глюкокортикоидной терапии почти всегда сопряжено с угрозой развития острой надпочечниковой недостаточности.
Частым побочным действием ГКС оказываются инфекционные осложнения, которые в этом случае протекают атипично, что связано с противовоспалительной, аналгетической и жаропонижающей активностью этих средств. Это затрудняет своевременную диагностику и требует проведения ряда профилактических мероприятий. Из-за склонности к генерализации, затяжному течению, тканевому распаду и резистентности к специфической терапии эти осложнения становятся особенно грозными. Столь же коварны и «стероидные язвы», отличающиеся бессимптомным течением и склонностью к кровотечениям и перфорациям. Между тем желудочный дискомфорт, тошнота, другие диспепсические жалобы на фоне приема ГКС чаще не связаны с поражением слизистой. Экзогенный синдром Кушинга как осложнение терапии ГКС встречается далеко не всегда, однако отдельные нарушения метаболизма, гормональной регуляции и деятельности тех или иных систем развиваются почти во всех случаях глюкокортикоидной терапии.
С сожалением приходится отметить, что утверждение Е. М. Тареева, назвавшего терапию ГКС трудной, сложной и опасной, до сих пор справедливо. Как писал Тареев, такую терапию гораздо легче начать, чем прекратить. Однако ответственный подход к лечению позволяет значительно повысить его безопасность. Это достигается благодаря строгому учету противопоказаний (абсолютных среди которых нет) и побочных эффектов ГКС (оценка отношения «ожидаемый эффект/предполагаемый риск»), а также проведению «терапии прикрытия» в группах риска (антибактериальные препараты при хронических очагах инфекции, коррекция доз сахароснижающих средств или переход на инсулин при сахарном диабете и др.). Особое место при длительном применении ГКС занимает метаболическая терапия, которая проводится в целях предупреждения и коррекции нарушений электролитного обмена и катаболических процессов в первую очередь в миокарде (дистрофия) и костной ткани (остеопороз). Однако наиболее надежным путем обеспечения безопасности терапии ГКС остается соблюдение основного принципа клинической фармакологии и фармакотерапии — назначение лечения по строгим показаниям.
В. В. Городецкий, кандидат медицинских наук
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук