метод циркадного т3 что это

Все, что нам нужно знать про циркадные ритмы

Сегодня мы попробуем разобраться, как устроены циркадные ритмы нашего организма, правда ли, что наш организм «работает как часы», и заодно выясним – почему ученым было так важно узнать ответы на пять важных вопросов:

1.Что такое «циркадный ритм»?

Слово «циркадный» получилось из двух латинских слов. «Circa» переводится как «круг», а «dies» означает «день». Ученые применяют это слово, когда хотят рассказать о ритмах жизни, связанных со сменой дня и ночи.

2. Откуда взялись циркадные ритмы?

3. Почему важно изучать циркадные ритмы?

«Приспособленность» к 24-часовому ритму выражается в том, что днем и ночью наш организм синтезирует вещества-регуляторы (гормоны и нейромедиаторы) с разной скоростью и в разном объеме. Из-за этого, например, утром мы меньше подвержены некоторым инфекциям, чем вечером.

Если бы мы знали о том, как работают циркадные ритмы, мы могли бы предсказать, как организм будет реагировать на то или иное заболевание в разное время суток. В результате мы смогли бы эффективнее и точнее лечить болезни. Простой пример: зная о том, когда лекарство будет действовать лучше всего, мы могли бы уменьшить дозировку потенциально опасного препарата без потери его эффективности.

4. Как работают циркадные ритмы?

Как всегда, во всем «виноваты» гены. Джеффри Холл и Майкл Росбаш обнаружили у мушек-дрозофил ген, синтезирующий белок PER. Этот белок интересен тем, что накапливается в организме всю ночь, а наутро – разрушается. Оказалось, что у человека эта система работает точно так же, как и у дрозофил.

Накапливаясь в клеточном ядре всю ночь, белок PER блокирует собственный синтез. Затем белок разрушается, и ген снова начинает работу. Весь процесс идеально ложится в 24-й суточный цикл.

Система ген-белок PER «встроена» в каждую клетку нашего организма, и во всех клетках работает одинаково. Именно это молекулярное «устройство» объединяет все клетки нашего организма в единую, подчиненную общему ритму систему.

А что сделал Майкл Янг? Третий лауреат Нобелевки открыл белок, позволяющий белку PER попадать из цитоплазмы (где ген образуется) в ядро клетки (где на

ходится ген, ответственный за синтез белка PER), и таким образом прекращать свой собственный синтез. Кроме того, Майкл Янг обнаружил ген, позволяющий точнее настраивать биологические часы на 24-й цикл.

5. И что теперь?

Ученые подозревают, что в основе многих заболеваний (особенно это касается болезней сердечно-сосудистой системы) лежит десинхронизация – нарушение в работе молекулярной системы, отвечающей за «слаженность» циркадных ритмов. Так как циркадные ритмы регулируют подъем и спад артериального давления, нарушения в работе системы могут приводить к проблемам с сердцем.

Не исключено, что вооруженные знаниями о работе «молекулярных часов» врачи вскоре смогут создать лекарства, позволяющие «починить» сломанные циркадные ритмы. Вполне вероятно, что такие лекарства окажутся менее вредными и более эффективными, чем те препараты, что мы применяем сейчас.

Источник

Циркадные ритмы (циркадианные ритмы)

Циркадные ритмы – это ритмичное и закономерное колебание функций организма человека в течение суток. Наука, специализирующаяся на анализе и исследовании циркадных ритмов, называется «хронобиология».

Мы все являемся частью живой природы. А физиологическое состояние человека (температура тела, давление, соотношение веществ, выработка гормонов), его активность и самочувствие меняется в зависимости от времени суток.

В норме днём наши интеллектуальные возможности находятся на пике, нас переполняет энергия, происходит выработка кортизола, а вечером появляется сонливость и желание отдохнуть. Также примерно 20% генов в организме человека «включаются» и «выключаются» во время одного полного цикла.

Первооткрывателем циркадным ритмов считают французского астронома Жан-Жака де Меро, который в 18 веке путём эксперимента установил, что днём цветы мимозы развёрнуты к солнцу, а ночью – опущены вниз. На основе данного опыта учёный установил, что ритм этого процесса и у человека задается снаружи, а не внутри.

Как работает циркадный ритм

Главным спусковым элементом биологических часов является супрахиазматическое ядро гипоталамуса (СХЯ). Когда происходит смена света на темноту, зрительные нервы дают ему сигнал на выделение мелатонина – главного гормона сна.

С 12 ночи концентрация мелатонина начинает постепенно увеличиваться при условии, что на зрительный анализатор не попадает ни единый луч света. К 4 утра мы получаем пик синтеза гормона. Когда солнце начинает всходить, он начинает падать.

На мелатонин в нашем организме возложена ответственная роль, он:

— Является одним из главных антиоксидантов;

— Способствует включению механизмов клеточного апоптоза при клеточном мутировании;

— Участвует в нейрорегуляции;

— Моделирует активность репродуктивной системы;

— Ослабляет эмоциональную реактивность.

Главный плюс биологических часов состоит в том, что при нормальной работе циркадных ритмов физиология человека подстраивается под изменения окружающей среды. Утром увеличивается метаболизм, мышечная масса, температура тела, так организм готовится к своей основной активности. А ночью происходит восстановление метаболических путей, поврежденных участков ткани и клеток, создается запас энергии. Циркадные ритмы дают человеку огромное селективное преимущество в борьбе за существование.

Циркадный ритм сна

Помимо вышеперечисленных функций, мелатонин в ночное время активизирует или, наоборот, подавляет работу других гормонов. Например, приостанавливается выработка пролактина, кортизола, гормона роста. Но если зрительный нерв фиксирует хоть малейший проблеск света, то гипоталамус экстренно прекращает выработку мелатонина и все процессы циркадного ритма резко пресекаются. Таким образом, биологические ритмы «включаются» и «выключаются» с помощью света.

Правильнее всего они работают, когда мы ложимся спать до полуночи. Благодаря ночному сну организм человека осуществляет важнейшие процессы:

Спинномозговая жидкость выводит токсичные соединения;

Восстанавливаются миелиновые оболочки, необходимые для передачи сигналов между нейронами;

Возобновляются защитные механизмы.

Нарушения

Игнорирование биологических ритмов нарушает гармонию жизненно важных процессов, что ведёт к таким последствиям:

— Эмоциональная напряженность не ослабляется, что является главным генератором для возникновения стресса.

— Возрастает риск появления нервно-психических расстройств.

— Усиливаются процессы свободно-радикального повреждения.

— Повреждаются клеточные мембраны.

— Снижается уровень лептина в плазме, а уровень глюкозы и инсулина увеличивается.

— Происходят сдвиги в эндокринной системе.

Также исследования на грызунах показали, что нарушение генов циркадных ритмов влияет на раннее проявление «старческих» болезней и недугов, снижает эффективность работы иммунной системы и даже уменьшает продолжительность жизни.

Даже после одного дня сбоя биологических часов мы становимся вялыми, нетрудоспособными, чувствуем постоянную усталость и снижение внимания и концентрации. В результате мы просыпаемся уставшими и не готовыми к серьезной интеллектуальной работе.

Восстановление

Чтобы «завести» внутренние часы заново, важно соблюдать следующие правила:

— Ложитесь спать до 23:00;

— Помещение для сна должно быть проветриваемое, а воздух – увлажнённым;

— Подушка должна быть анатомическая и без натуральных, вызывающих аллергию компонентов;

— Жесткость ортопедического матраса должна быть средней;

— Исключите активность в ночное время суток (работа, прогулки, чтение, просмотр фильмов);

— Чтобы полностью перекрыть световое загрязнение, важно приобрести плотные шторы;

— Ужин должен быть легким и за 3 часа до сна, так как желудочно-кишечный тракт вырабатывает наибольшее количество сока и ферментов именно в первой половине дня. Пренебрежение этим правилом приведёт к затруднению переваривания и риску возникновения запоров, вздутию и тошноте;

— Во второй половине дня выбирайте напитки, не содержащие кофеин.

Если вы соблюдаете все правила, но бессонница все равно мучает вас, то возможно, вам стоит обратиться к специалисту сомнологу или врачу антивозрастной медицины.

Для диагностики качества сна используется метод пульсометрии, а при более серьезных случаях – полисомнографии.

Источник

Чудо или миф? (Исследование мелатонина)

Полный текст:

Аннотация

Сегодня о мелатонине говорят, пожалуй, больше, чем о любом другом гормоне. Его считают чуть ли не панацеей от всех болезней, источником молодости; по объему продаж в США он в настоящее время конкурирует с витамином С и аспирином. К сожалению, роль мелатонина чрезмерно преувеличена, и претензии в значительной степени необоснованы или подкрепляются лишь данными, полученными в опытах на животных [1, 2]. Для уточнения механизма действия этого гормона и его взаимосвязи с физиологической хронобиологией необходимо провести гораздо больше исследований. В частности, еще предстоит определить наиболее оптимальные время назначения и дозировку мелатонина для людей, позволяющие добиться максимального воздействия этого препарата на циркадный ритм человека и на множество функций, зависимых от него.

Ключевые слова

Для цитирования:

Арендт Д. Чудо или миф? (Исследование мелатонина). Проблемы Эндокринологии. 1999;45(3):33-35. https://doi.org/10.14341/probl11768

For citation:

Arendt J. Miracle or myth? (Melatonin research). Problems of Endocrinology. 1999;45(3):33-35. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11768

Сегодня о мелатонине говорят, пожалуй, больше, чем о любом другом гормоне. Его считают чуть ли не панацеей от всех болезней, источником молодости; по объему продаж в США он в настоящее время конкурирует с витамином С и аспирином. К сожалению, роль мелатонина чрезмерно преувеличена, и претензии в значительной степени необоснованы или подкрепляются лишь данными, полученными в опытах на животных [1, 2]. Для уточнения механизма действия этого гормона и его взаимосвязи с физиологической хронобиологией необходимо провести гораздо больше исследований. В частности, еще предстоит определить наиболее оптимальные время назначения и дозировку мелатонина для людей, позволяющие добиться максимального воздействия этого препарата на циркадный ритм человека и на множество функций, зависимых от него.

Мелатонин (ТЧ-ацетил-5-метокситриптамин) был открыт Ароном Лернером с сотрудниками в 1958 г. В то время группа Лернера была занята поисками в шишковидной железе фактора, осветляющего кожу [3]. Для получения нескольких микрограммов чистого материала было обработано много тысяч желез. Мелатонин оказался самым мощным из факторов, когда-либо исследованных на культурах клеток пигментированной кожи лягушек. Во избежание неправильного понимания хотелось бы пояснить, что, хотя меланофоры низших позвоночных чувствительны к мелатонину, они отличаются от пигментных клеток млекопитающих, и практически нет доказательств какой-либо осветляющей кожу активности у людей.

Мелатонин является основным гормоном, секретируемым шишковидной железой — крошечным органом, расположенным в промежуточном мозге и соединенным со светочувствительной системой у млекопитающих. У всех исследованных к настоящему времени видов мелатонин в норме синтезируется и высвобождается во время темной фазы суток. Таким образом, имеется очевидная связь со сном у видов, ведущих дневной образ жизни, таких, какими являются люди. Однако у ночных грызунов самые высокие уровни мелатонина наблюдаются в период их активности.

Поскольку мелатонин вырабатывается в темное время суток, его содержание отражает продолжительность ночи (а следовательно, и продолжительность дня). Его первичной физиологической функцией является доведение информации, касающейся суточного прохождения времени, до уровня жизнедеятельности организма. Длительная продолжительность секреции мелатонина свидетельствует о длинных ночах, а короткая — о коротких. Суточный ритм освещения (фотопериод) и меняющаяся продолжительность дня являются нашими самыми точными ориентирами времени, связанными с окружающей средой. Они лежат в основе организации физиологических и поведенческих функций, которые реагируют на изменения сезонных и циркадных (т. е. суточных) ритмов, таких как сон, бодрствование и внутренняя температура. У человека функции, на которые влияет продолжительность дня и интенсивность света, скорее всего изменяются под воздействием мелатонина. Именно потому, что мелатонин влияет на множество систем организма, можно говорить о потенциальной опасности недифференцированного применения гормона в качестве универсальной панацеи.

Ритм секреции мелатонина генерируется эндогенно

Мелатонин синтезируется из триптофана посредством ацетилирования и последующего О-метилирования серотонина. В организме человека практически весь циркулирующий мелатонин выделяется из шишковидной железы. Небольшое его количество синтезируется в других участках, таких как сетчатка, которая в последнее время привлекает все большее внимание ученых. С другой стороны, секрецию мелатонина можно подавить с помощью p-адренергических антагонистов.

Ежедневный ритм секреции генерируется в головном мозге и в отсутствие ориентиров времени сохраняет свою периодичность в диапазоне около 24 ч, что характерно для истинного циркадного ритма. Достаточно яркий свет синхронизирует ритм до 24 ч и в то же время подавляет выработку мелатонина ночью, устанавливая таким образом специфическую продолжительность его секреции в соответствии с продолжительностью дня [3]. На основе этого наблюдения была сделана попытка лечить ярким светом зимнюю депрессию, хотя, как ни странно, нет убедительных доказательств, свидетельствующих о причастности мелатонина к возникновению этого расстройства.

Когда циклическая смена света/темноты и других ориентиров времени ускоряется или замедляется (например, после перелета через временные пояса или при сменной работе), циркадная система медленно адаптируется к новому положению фаз. В процессе адаптации эндогенные ритмы не совпадают по фазе с внешней окружающей средой и иногда — друг с другом. Считается, что это вызывает многие заболевания и функциональные расстройства у сменных рабочих и путешественников, перелетающих через временные пояса. Кроме того, нарушение циркадных ритмов характерно для слепых, лиц пожилого возраста и некоторых психически больных.

Физиологические количества мелатонина оказывают воздействие на синхронизацию репродуктивных функций у видов, зависимых от дневного света [3]. Например, у зародышей и новорожденных млекопитающих этот гормон помогает запрограммировать циркадную систему и определяет время начала и окончания стадий развития организма, особенно полового созревания. С другой стороны, хотя у европейцев действительно наблюдается колебание частоты зачатий (наивысшее увеличение весной и небольшой всплеск осенью), его зависимость от уровня содержания мелатонина не выяснена. Мелатонин оказывает в основном подавляющее воздействие на репродуктивную функцию человека, и путем введения достаточно высокой дозы (80—300 мг в день) можно частично подавить пик лютеинизирующего гормона. Мелатонин был исследован в качестве противозачаточного средства в комбинации с минитаблеткой прогестина [4]. Однако если учесть, что гораздо более низкие дозы (< 10 мг) оказывают сильное влияние на ритмические функции организма, использование этих больших количеств потенциально опасно.

Было доказано, что мелатонин и шишковидная железа не играют существенной роли в поддержании циркадных ритмов у млекопитающих в нормальной окружающей среде, однако введение мелатонина в определенное время действительно сдвигает циркадные ритмы [3]. Первым человеком, испытавшим на себе действие нового гормона, был сам Арон Лернер. В 1960-е годы некоторые пациенты участвовали в исследовании последствий приема больших доз мелатонина (до 1,5 г), которые вызвали у них сонливость и спазмы мышц живота [3].

Мелатонин в низких дозах оказывает на человека внезапное легкое ’’снотворное” воздействие и вызывает изменения электроэнцефалограммы, аналогичные, но не идентичные изменениям, вызываемые бензодиазепинами [5, 6]. Предполагалось, что очень низкие, «физиологические” дозы мелатонина (0,3 мг) благотворно влияют на сон, но поступавшие сообщения были противоречивы, и в некоторых случаях отмечалось нарушение сна [7].

При приеме в спокойной обстановке, в затемненном помещении мелатонин в дозе 1 — 10 мг быстро снимает напряжение, вызывает сонливость, затормаживает некоторые функции и снижает температуру тела в зависимости от дозы [8]. Вечерний прием провоцирует фазовое ускорение циркадных ритмов, а утренний может вызвать фазовое замедление [3]. Яркий свет и мелатонин оказывают сильное, но противоположно направленное воздействие на внутреннюю температуру тела. На основе этих, а также ряда других наблюдений была создана теория, согласно которой вызываемый мелатонином циркадный фазовый сдвиг и сонливость опосредованы изменениями внутренней темпратуры.

Представляется, что благодаря этим свойствам мелатонин, вводимый в подходящем режиме, является перспективным способом лечения нарушений циркадных ритмов. Можно будет также оказывать помощь при таких состояниях, как бессонница пожилых людей (возможно, связанная со снижающейся выработкой мелатонина), затрудненное засыпание и раннее пробуждение. У многих горожан нередко отсутствуют четкие временные ориентиры, а среди людей, проживающих в умеренной и полярной зонах, наблюдается сильная тенденция к замедлению ритма циркадной системы зимой (в условиях недостаточного освещения). Мелатонин может широко использоваться для ’’синхронизации” желаемого времени сна с внешней циркадной фазой. Факты коррекции фазового замедления в зимнее время могут служить объяснением всех разрозненных сообщений об «улучшении самочувствия и сна при лечении мелатонином”.

Нарушение циркадного ритма при перелете через временные пояса и сменной работе

Когда вы летите в восточном направлении, вам необходимо ускорить циркадные ритмы, а путешествуя на запад — замедлить их. Однако индивидуальное время начала лечения, предназначенного для ускорения или замедления хода биологических часов, может быть определено только тогда, когда известно положение циркадной фазы человека. По этой причине очень трудно лечить пилотов сверхдальних рейсов, которые постоянно пересекают временные пояса. Обычные путешественники с успехом используют мелатонин для облегчения состояния, вызванного нарушением циркадных ритмов при перелете через временные пояса. Исследования показывают, что самостоятельная оценка в баллах действительных нарушений циркадных ритмов при перелете через временные пояса может быть снижена в среднем на 50%. В то же время в имитационных исследованиях наблюдалось субъективное улучшение сна, активности, настроения и работоспособности (сообщения о воздействии на сон были довольно противоречивыми) [3, 8].

Имеется очень мало опубликованных работ об использовании мелатонина сменными рабочими. Любые воздействия этого препарата на работоспособность человека требуют тщательного изучения. Например, не всегда желательна адаптация циркадной системы при быстром чередовании смен, поскольку нарушаются сон и активность в дни отдыха. В этих случаях острые эффекты мелатонина могут быть более полезны, чем его способность сдвигать циркадные фазы. В двух отчетах о полевых исследованиях сообщалось об улучшении сна и некоторой адаптации циркадных ритмов [8].

Нарушения сна

Некоторые слепые люди, ведущие в целом нормальную жизнь, страдают от нарушения ритма сна и бодрствования. В недавно проведенном исследовании 58% обследованных жаловались на расстройство сна [9]. Когда их биологические часы не совпадают по фазе с окружающей средой, у них периодически возникают нарушения, в частности они испытывают сонливость и снижение работоспособности в дневное время и плохо спят ночью. Многие переносят это состояние очень тяжело. До настоящего времени обследовано лишь небольшое число лиц, но на большинство из них введение мелатонина оказало некоторое благоприятное воздействие, которое заключалось главным образом в стабилизации засыпания. Кроме того, хорошие результаты дало лечение мелатонином детей с множественными расстройствами, преимущественно старадающих нарушениями зрения, поведения и сна [3, 8].

Вечерний прием мелатонина (5 мг) ускоряет время наступления сна у пациентов с синдромом задержки фазы сна, которые не могут заснуть до раннего утра [3]. В ряде предварительных сообщений описаны случаи улучшения сна у лиц пожилого возраста, что было отнесено на счет влияния замещения низкоамплитудного мелатонина его более ’’юношескими” концентрациями [10]. Представляется, что это, по крайней мере частично, можно объяснить оптимизацией циркадных зависимостей путем усиления стимулов во время пробуждения. Небезуспешными были попытки применения высоких фармакологических доз мелатонина при лечении ’’хронической бессонницы”.

Иммунная функция, «тушение» свободных радикалов и рак

Шумиха, поднятая в последнее время вокруг мелатонина, была связана с его возможностями в плане предотвращения рака и старения [1—3]. Сообщалось, что этот гормон подавляет рост ряда экспериментально вызванных опухолей и клеточных линий in vitro. Однако далеко не во всех исследованиях были получены положительные результаты; например, в определенные фотопериоды мелатонин стимулировал рост меланомы у хомяков. Фармакологические дозы мелатонина могут оказывать стимулирующее воздействие на некоторые элементы иммунной системы. Некоторый оптимизм внушают предварительные результаты комбинированного применения мелатонина и тамоксифена или интерлейкина. Полностью отсутствуют данные о возможном использовании мелатонина при лечении СПИДа.

В ряде работ сообщалось об антиоксидантной функции мелатонина [1—3]. Утверждалось, что он представляет собой самый мощный известный нейтрализатор гидроксильных ионов, который защищает ДНК и другие системы от окислительного повреждения. На сегодняшний день известно, что большие дозы мелатонина оказывают некоторое воздействие на животных, но данных о воздействии на людей нет. Более того, имеются серьезные доказательства того, что мелатонин (опятьтаки в больших дозах) может усиливать вызванное светом поражение сетчатки у крыс, предположительно вследствие прооксидантного воздействия.

Еще большие надежды возлагали на предполагаемую эффективность мелатонина в качестве средства против старения [1—3]. Основой этих представлений послужили опыты, проведенные с серьезными нарушениями на линиях мышей с генетической неспособностью вырабатывать мелатонин. Никаких данных о продлении молодости у людей не существует, и трудно представить, как можно провести какие-либо должным образом контролируемые испытания в этой области.

Планы на будущее и перспективы

Наряду с оптимизацией дозы, композиции и времени введения мелатонина необходима соответствующая оценка его безопасности. Такие проблемы, как продолжительность действия, взаимодействие с другими лекарственными препаратами, применение во время беременности и воздействие на половое созревание у людей, еще недостаточно изучены. При оральном введении мелатонин имеет очень короткий период полувыведения; наблюдаются также огромные индивидуальные различия его фармакокинетики [3]. Действительно, у одних людей имеются очень низкие естественные концентрации мелатонина, в то время как у других эти величины в 100 раз превышают нормальный уровень. Некоторые из уже обнаруженных противоречивых и разрушительных воздействий мелатонина могут быть обусловлены этой индивидуальной метаболической изменчивостью и(или) трудностями определения оптимального времени введения.

Существует вероятность того, что при неправильном определении времени введения мелатонина он может оказать неблагоприятное воздействие на многие системы, включая скорость неврологических процессов. Тем не менее мелатонин является одним из самых перспективных открытий последнего времени. Современные исследования включают разработку ряда аналогов, действие которых будет более стабильным. Помимо этого, было проведено клонирование рецепторов мелатонина, что открывает новые горизонты исследовательских возможностей и привлекает еще большее внимание к этому многогранному биологическому веществу.

Источник

Роль холтеровского мониторирования в обследовании больных без ишемической болезни сердца

Главные технические компоненты методики – регистратор, на котором осуществляется длительная запись электрокардиограммы и дешифратор, проводящий анализ полученной записи. Минимальный вес наиболее современных регистраторов коммерческих систем, составляет 80 гр. Используются и кассетные и твердотельные регистраторы. Последними современными цифровыми системами являются дисковые регистраторы, имеющие объем памяти 80-200 Мбайт и “событийные “ регистраторы (event recorder), позволяющие записывать только определенные участки ЭКГ.

Всем больным при ХМ рекомендуется вести дневник активности с записью возникающей в процессе исследовании симптоматики, в котором необходимо отражение характера основной активности в период исследования (прогулки, вождение автомобиля, учебные занятия, стрессы и т.п.), время приема пищи и лекарственных препаратов, возникающей симптоматики. Стандартно рекомендуется проведение суточного, 24 часового исследования. При редко, но регулярно встречающихся симптомах (1-2 раза в неделю), возможно удлинение времени 24 часовой регистрации до 48 часов.При более редко возникающих симптомах применяются событийные, транстелефонные или имплантированные регистраторы.

Принципы построения клинических показаний к проведению Холтеровского и других видов амбулаторного мониторирования делятся на три класса. К I Классу относятся состояния при которых использование методики является очевидно необходимым для постановки правильного диагноза, назначения терапии и оценки ее эффективности. II Класс показаний подразумевает состояние когда использование методики может вызывать расхождение мнения специалистов в оправданности и эффективности ее применения. Данный Класс разделяется на два подкласса: IIa подразумевает большую предпочтительность в использовании методики, а IIb – менее явную необходимость ее применения. III Класс включает показания когда, согласно общему мнению специалистов, применение методики может достаточно мало добавить информации, влияющей на постановку диагноза, прогноз и тактику лечения больного и должно иметь специальное обоснование для проведения исследования в этой группе. Ниже приведены используемые в нашем центре показания к проведению ХМ у больных без ишемической болезни сердца, детей, подростков и лиц молодого возраста, сформированные на основании последних рекомендаций ведущих международных кардиологических организаций и длительного отечественного опыта в этой области.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ БЕЗ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

1. Обследование больных с высоким риском развития жизнеугрожающих сердечных аритмий и внезапной сердечной смерти: синдром удлиненного интервала QT; синдром Бругада; идиопатическая желудочковая тахикардия; брадикардия менее 50 уд/мин; первичная легочная гипертензия; АВ блокада 3 степени; аритмогенная дисплазия правого желудочка; частая желудочковая экстрасистолия; сибсы внезапно погибших на первом году жизни детей; дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия.

2. Синкопе, предсинкопе или головокружения у больных с выявленной сердечной патологией, ранее документированной аритмией, искусственным водителем ритма или на фоне физической нагрузки.

3. Возникновение синкопе или предсинкопе на фоне приема препаратов с проаритмогенным эффектом.

4. Синкопе или предсинкопе, причина которых не выявлена другими методами.

5. Сердцебиение у больных оперированных по поводу врожденного порока сердца или с выраженной недостаточностью кровообращения.

6. Оценка эффективности антиаритмической терапии.

1. Синкопе, предсинкопе или жалобы на частое сердцебиение в отсутствии выявленных сердечных заболеваний

2. Оценка ритма сердца после назначения антиаритмических препаратов с высоким риском проаритмогенного эффекта.

3. Асимптоматическая АВ блокада 2 степени.

4. Транзиторная АВ блокада 1 степени после хирургической коррекции врожденного порока сердца или катетерной радиочастотной аблации.

5. Оценка вариабельности ритма сердца у больных с кардиальной патологией.

6. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

1. Оценка асимптоматических больных оперированных по поводу врожденного порока сердца, прежде всего с высокой степенью недостаточности кровообращения или аритмиями.

2. Дети младше 3 лет с любыми аритмиями.

3. Больные с постоянной суправентрикулярной тахикардией.

4. Желудочковая экстрасистолия на ЭКГ покоя или стресс тесте.

5. Обследование детей из семей где регистрировались случаи внезапной смерти в молодом возрасте у родственников первой линии.

1. Синкопе, предсинкопе явно некардиальной природы.

2. Боли в груди без выявленных заболеваний сердца.

3. Рутинное обследование спортсменов.

4. Короткие сердцебиения без выявленных заболеваний сердца.

5. Асипмтоматический феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта.

6. Оценка вариабельности ритма сердца.

Норма при ХМ

Таблица 1. Показатели динамики ЧСС по данным холтеровского мониторирования у детей первого года жизни.

Таблица 2. Нормальные показатели половозрастной динамики ЧСС (уд/мин) при ХМ у здоровых детей от до 15 лет

Кроме средних значений, при оценке результатов исследования, важное значение имеет знание пограничных параметров ЧСС, выход за которые можно считать признаками патологии. Критерии брадикардии при ХМ следующие: новорожденные > 0,1 мв, регистрируемые продолжительностью не менее 1 мин. Максимальной чувствительностью (89%) в выявлении ишемических изменений в миокарде является отведение СМ5. Результаты последних исследований подтверждают высокий риск гипердиагностики ишемии миокарда по анализу только результатов ХМ. По результатам наших исследований, максимальный подъем сегмента ST до + 4 мм отмечался у 5-25% здоровых детей в различных возрастных группах.

Интервал QT является одним из наиболее клинически значимых параметров ЭКГ. Основным методом измерения QT является вычисление корригированного интервала QT (QTc) по формуле Bazett QTc = QT/ Ц RR. При данном методе расчета, QTc не должен превышать 440 мс у взрослых и 460 мс у детей раннего возраста. При ХМ отмечено, что максимальное значение QT, независимо от ЧСС не выходит за определенные краевые параметры: в 0 – 1 г до 400 мс; в 2-3 года до 430 мс; в 4-7 лет до 460 мс; в 8-15 лет до 480 мс и старше 15 лет до 500 мс. У всех здоровых лиц при ХМ регистрируются короткие паузы ритма, не превышающая предшествующий RR более, чем в 2 раза.

Cуммируя данный раздел можно объединить основные показатели «нормальной» суточной ЭКГ, к которым относятся:

короткие паузы ритма от 1000 мс у новорожденных до 1750 мс у взрослых;

подъем сегмента ST до 1 мм у детей старше 10 лет и взрослых;

изменения амплитуды Т зубца в положительном диапазоне;

максимальная продолжительность интервала QT от 400 мс у новорожденных до 500 мс у взрослых, независимо от уровня ЧСС;

наличие коротких периодов изменения амплитуды Р зубца, выскальзывающих суправентрикулярных и узловых ритмов.

Выявление при ХМ единичных суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, ночных периодов АВ блокады 1 степени, не требует у «практически» здоровых лиц дообследования и/или специфической антиаритмической терапии, однако является ранним проявлением риска развития функциональных кардиопатий и неспецифических вегетативных дисфункций. Выявление более сложных нарушений ритма сердца требует дообследования, для исключения органического поражения сердца и более сложных видов аритмии.

Методы анализа ХМ

Современные системы ХМ позволяют кроме ЭКГ анализировать вариабельность ритма сердца (ВРС), проводить выявление поздних желудочковых потенциалов. Среди методов оценки ВРС наиболее информативными при ХМ являются методы геометрического и временного (time domain) анализа. К первым относится оценка интервальных и дифференциальных гистограмм RR интервалов и пульсограмм (тренда ЧСС) суточного ритма сердца. Оценка параметров ВРС позволяет определить характер вегетативной регуляции ритма сердца. Снижение ВРС, как правило, свидетельствует о более неблагоприятном прогнозе заболевания.

Последним принципиальным рубежом ЭКГ мониторирования является использование имплантируемых регистраторов ритма с петлеобразной системой записи, позволяющих проводить непрерывную регистрации ЭКГ до 14 месяцев. Суть методики заключается в подкожной имплантации в субпекторальную область портативного устройства, регистрирующего ЭКГ по петлевому типу (запись, затем стирание, если через определенное время не активирована функция запоминания записи). Размеры регистрирующего устройства 61 х 19 х 8 мм, вес – 17 г. При возникновении синкопе или других симптомов больной с помощью специального прибора активируют запись ЭКГ за определенное время до и после активации (в последних моделях, функция записи активируется автоматически).

В настоящее время клинический опыт применения данной методики мониторирования в России невелик. Но полученные результаты свидетельствуют о высокой перспективности ее использования при обследовании больных с редкими синкопальными состояниями, причина которых не выявляется другим способом. В 1999 г. в нашей клинике была произведена первая в России имплантация данных регистраторов. Показаниями к проведению исследования были редкие (1 раз в 4-6 месяцев) синкопе, у детей без выявленной причины обмороков по результатам неврологического, эндокринологического и стандартного кардиологического обследования. Через 13 мес. после имплантации регистратора у одной больной во время единственного синкопе выявлена асистолия 3,88 с, сопровождающаяся синкопе. До этого она в течение 4 лет лечилась от эпилепсии. Применение данной методики оправдано при формировании показаний к имплантации постоянных антиаритмических устройств (кардиостимуляторов и дефибрилляторов) у больных с невыявленными другими способами причинами потенциально жизнеугрожающей симптоматики или синкопе.

Заключение по результатам ХМ

Значительной практической проблемой является формирование финального заключения по результатам ХМ. Формального универсального протокола в настоящее время не существует. Основные позиции предполагаемого оптимальный протокола по результатам ХМ, подробно отражены в нашем руководстве 2000 г. Основными его позициями являются:

• Отражение основной динамики ЧСС в сравнении с возрастной нормой

(среднесуточная, средняя дневная, средняя ночная ЧСС, циркадный индекс)

: аритмии и основные ЭКГ феномены, время их возникновения и симптомы, оценка изменений сегмента ST и других параметров ЭКГ во время жалоб, циркадный тип аритмии

• Результаты дополнительных методов

— ВРС, которая включает кроме традиционных методов временного или частотного анализа (в зависимости от опций в конкретной коммерческой системе), оценку структуры ночного сна по анализу тренда ЧСС, ЦИ (оценку функций концентрации и разброса) у больных с несинусовым ритмом;

— поздние потенциалы желудочков;

— динамика интервала QT (на минимальной ЧСС, среднесуточный корригированный и другие параметры);

Оценка работы ИВР (обязательное указание типа ИВР и режима его программирования – VVI, DDD и т.д.).

В каждом дополнительном разделе данные интерпретируются в соответствие с техническими возможностями используемой коммерческой системы ХМ. Пример типового финального заключения по результатам ХМ, используемого в нашем центре приведен ниже.

Тип аппарата: OXFORD MEDILOG

Дима Л. Возраст 15 лет

Продолжительность исследования: 11:00 – 10:00 (23 часа)

: Желудочковая тахикардия. Аритмогенная дисплазия правого желудочка? Синкопе.

Класс показаний к ХМ

Максимальная ЧСС (син. ритм) 130 уд/мин в 11:15, минимальная ЧСС 45 уд/мин в 04:36, циркадный индекс = 1,6 (норма 1,24-1,44).

Частая правожелудочковая экстрасистолия, всего 2350 за 23 часа, максимально в период 12-15 часов (200-300/час), минимально с 03 до 06 часов (0-23/час). Единичные суправентрикулярные экстрасистолы (всего 22), максимально 5 в 09-10 часов. Парные желудочковые экстрасистолы, всего 12 (максимально в 13-14:00), залпы мономорфной правожелудочковой тахикардии с частотой 140-160 уд/мин от 3 до 34 комплексов, всего 524, максимально в периоды 12-13 (80) и 14-15 (72) часов, минимально 22-23/час (1).

При оценке ритма в режиме суперимпозиции в отведении СМ1 (V1) транзиторные нарушения внутрижелудочкового проведения по типу эпсилон волны, более выраженные в ночное время.

Частые паузы ритма 1500-1700 мс, максимальная пауза ритма за счет синусовой аритмии 1763 мс (норма до 1500 мс).

Автоматический анализ QT-интервала.