метод ульзибата что это
Анестезия при фибротомии
Для того чтобы обеспечивать достижение этих целей анестезиологами Института клинической реабилитологии, были созданы и совершенствовались принципы проведения общей анестезии у детей страдающих ДЦП, позволяющие с минимальным риском оперировать и, в тот же день, выписывать пациентов.
Продуманный, отработанный десятилетиями комплексный подход к проводимому нами наркозу, включающий в себя:
позволяет нам свести к минимуму возможные осложнения наркоза и обеспечить максимальную безопасность наших пациентов. А также слаженная, отработанная годами практики совместная работа команды, состоящей из хирургов и анестезиологов, позволяет без опасения выписывать пациентов в среднем через 3-4 часа после операции под наркозом.
Не будет преувеличением назвать анестезиологов нашей клиники пионерами амбулаторной анестезиологии в Российской Федерации.
Так, начиная с середины 1990-х годов, ежедневно проводятся десятки операций по методу Ульзибата с использованием общей анестезии в амбулаторных условиях.
Опыт проведения наркозов у детей с ДЦП отражён в работах на соискание научных степеней, принадлежащих сотрудникам анестезиологического подразделения института, а также в статьях, опубликованных в специализированных изданиях.
Метод Ульзибата: быстрый результат и долгие последствия
«Метод Ульзибата» вызывает немало споров. Разбираемся, есть ли негативные последствия у этого метода
Более 25 лет назад травматолог-ортопед Валерий Ульзибат, вдохновившись успехами собственных операций в зонах хронической мышечной боли, предложил использовать свою методику и для лечения пациентов с последствиями ДЦП.
Метод закрытой фибротомии, то есть, рассечение через прокол без разреза кожи, был известен еще с XIX века. Английский доктор Уильям Литтл после перенесенного в детстве полиомиелита имел паралитическую косолапость.
В Берлине доктор Штромайер своим способом закрытой фибротомии (насечки на мышцах) вылечил его от косолапости. С тех пор Литтл тоже освоил этот хирургический метод и считал его самым прогрессивным методом лечения.
Тот способ применения фибротомии, о котором мы говорим сегодня, более 25 лет назад предложил другой доктор – профессор Валерий Борисович Ульзибат.
Получить одну возможность и потерять все другие
Виктору Бакшееву 36 лет. Он – состоявшийся востоковед, инструктор ушу. Сейчас он получает еще одно образование – учится на реабилитолога. Несмотря на взрослый возраст у Виктора сохраняется диагноз «детский церебральный паралич» – ДЦП. И среди его учеников тоже немало людей с этим диагнозом.
«Я довольно часто встречаю взрослых людей, имеющих в детстве опыт операции «по Ульзибату». Как тренеру по боевым единоборствам, мне иногда хочется реветь: я вижу, что человек с опытом таких насечек лишен возможности совершать определенные действия.
Сам я избежал этой операции. Хотя в конце 1980-х, результаты операции по методу Ульзибата казались родителям чем-то магическим. И, конечно, каждый родитель, желая ребенку добра, хотел, чтобы он стал нормальным, стал как все. Моя мама тоже загорелась идеей сделать мне такую операцию. Мы поехали в Иркутск на консультацию: это было ближе всего к Улан-Удэ, где мы жили.
На комиссии какой-то здравомыслящий врач сказал: «А что вы хотите? У вас ребенок сам стоит на ногах! Зачем вы хотите его резать?»
Эта фраза спасла мою функциональность. Я уцепился за нее и очень твердо сказал маме: «Если даже врач говорит, что не надо делать, то я никогда не соглашусь!» Интуитивно я, 11-летний мальчик, чувствовал, что это плохо, и отказался.
Место насечки – это всегда травма тканей, и, скорее всего, еще и пораженный нерв. После них человек часто просто не чувствует это место, там для него пустая зона. Его лишили конкретной части функций.
У всех моих учеников, прошедших эту операцию, перераспределена нагрузка в стопе и на голеностопе. Они не очень уверенно ими пользуются, они заваливаются назад, несмотря на то, что стоят на полной стопе. В отличие от меня.
Замечу, кстати, я до сих пор не всегда ставлю левую пятку на пол. Это при том, что я занимаюсь восточными единоборствами, связанными с балансом. Но при этом меня не может уронить здоровый человек с весом под 100 кг, если он не тренирован специально. Я полностью функционален, я полностью владею своим телом в этот момент.
А те, кому сделали насечки, подрезав ткани по методу Ульзибата, – да, они получили возможность поставить пятку на пол (я имею в виду самый распространенный тип подобной операции). Они получили одну позицию в свой арсенал. Но при этом потеряли множество других.
И, занимаясь потом реабилитацией, даже будучи взрослыми, постоянно упираются в это ограничение: ты делаешь все возможное, у тебя все остальное работает, ты уже лучше здоровых людей себя контролируешь, но это травмированное место ты просто не чувствуешь и физически ничего не можешь с этим сделать».
Расчет на ювелирную точность
Сущность поэтапной фибротомии по методу Ульзибата, как описано на сайте Института клинической реабилитологии, «заключается в особой технике рассечения патологически измененных участков мышц специально сконструированным скальпелем, нацеленной на устранение локальных мышечных контрактур и болевого синдрома».
Валерий Ульзибат сам сконструировал и запатентовал этот скальпель – микрофибриллотом. Данный скальпель позволяет проводить операцию без разреза кожи и здоровых мышц. Воздействию скальпеля по задумке его создателя должны подвергаться только фиброзно-измененные мышечные волокна в месте их прикрепления к кости – «с сохранением здоровой мышцы».
Однако профессор Владимир Кенис, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им.Г.И.Турнера», утверждает, что рассечь фасцию (соединительную ткань, обволакивающую мышцу) вслепую, гарантированно не повредив мышцу, невозможно:
«Конечно, к этому можно стремиться, но гарантировать это невозможно».
Мама ребенка с ДЦП Галина Титова пишет: «Внешняя малоинвазивность фибротомии по методу Ульзибата (отсутствие разрезов, ран, кровотечений, послеоперационных швов и т.п.) остается лишь внешней. Подкожное воздействие бывает порой достаточно обширным, о чем свидетельствуют значительные гематомы, порой не рассасывающиеся месяцами.
Хирургические манипуляции проходят подкожно и по сути операция проводится вслепую, что требует от хирурга ювелирной точности! Захватишь чуть меньше волокон чем нужно и результат не будет достигнут, а если больше чем нужно… Что отрезано обратно не пришьешь».
Допустить ювелирную точность в работе хирурга можно, а вот можно ли с помощью этой техники действительно устранить контрактуры, как заявлено на сайте?
Повредить значит расслабить
Можно ли методом Ульзибата устранить фиксированные контрактуры? Нет, это можно сделать только с помощью классических ортопедических операций.
Можно ли таким способом избавиться от мышечного гипертонуса? В общем, да. Безусловно, такое деструктивное вмешательство снижает мышечный тонус, причем снижает именно за счет повреждения мышцы.
Это примерно, как лечить насморк путем прижигания слизистой. То есть, конечно, капать сосудосуживающие капли неприятно и долго, но это проверенный и безопасный способ лечения. А можно моментально прижечь слизистую и решить локальную проблему. Цена такого решения вопроса – необратимое разрушение тканей.
В большинстве случаев специалисты, практикующие этот метод, настаивают на повторных вмешательствах. Это приводит к окончательному и необратимому изменению мышц.
Поточное производство
Часто эти вмешательства проводятся без полноценного клинического и рентгенологического обследования и без учета патогенеза нарушений позы и ходьбы.
Массовость и поверхностность подхода специалистов производит впечатление «поточного производства».
Вот как описывает Галина Титова, мама ребенка с ДЦП, работу выездной бригады Института клинической реабилитологии (институт основан в 1991 году Валерием Ульзибатом. После его смерти институт возглавила супруга Татьяна Ульзибат): «К нам в город (Ростов-на-Дону – прим.ред.) обычно приезжает операционная бригада во главе с одним из ведущих специалистов института и опытнейшим хирургом.
Работают в течении двух дней, в день оперируют порядка 20 пациентов. На предварительный осмотр и предварительное принятие решения о местах операционного вмешательства отводится 5 минут! Неужели этого достаточно!? Что стоит за такой стремительностью? Хотелось бы верить, что степень мастерства. На операцию уходит около 20 минут. В 9 утра начинают, а к 15-16 часам заканчивают. Все это действо напоминает какой-то промышленный конвейер: укололи-заснул-унесли-принесли-следующий».
Почему же родители так отчаянно хотят применить этот метод на своем ребенке? Они видят результат! Причем мгновенно. Вот ребенок стоял на носочках. А после фибротомии он гарантированно встает на пятки. Это – видимый глазу эффект. Он впечатляет. Чтобы быть честными до конца, необходимо отметить, что после первичного вмешательства большинство родителей отмечают субъективное «улучшение».
Но вероятность того, что этот результат сохранится, закрепится и не будет иметь последствий, не велика. Конечно, бывает и объективное улучшение. Но достижение это происходит за счет необратимых деструктивных изменений.
Израненная мышца
Дмитрий Данков, врач-ортопед детского реабилитационного центра «Надежда» из Тюмени, тоже согласен с тем, что последствия операции остаются с ребенком на всю оставшуюся жизнь: «Насечка на мышце – это рана. И на том месте, где была насечка, больше никогда не будет мышечной ткани, там будет рубец. Чем больше насечек, тем больше рубцов. За одну операцию врач делает 6-8-10 насечек на одной мышце. И почти всегда предлагает сделать операцию повторно.
Что получается? С ростом ребенка мышца должна тянуться и изменяться. А израненная мышца перестает быть эластичной и целостной, теряет способность сокращаться, не может правильно функционировать. И эти изменения необратимы.
Среди моих пациентов был пациент 15 лет с III уровнем по шкале GMFCS. После нескольких подобных операций он полностью потерял способность ходить и сел в коляску. Если бы не насечки, он прекрасно передвигался бы с ходунками, а при хорошей реабилитации мог бы ходить и самостоятельно в пределах квартиры».
Подвести итог можно словами Владимира Кениса, заместителя директора ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера»:
«На сегодняшний день мы не считаем возможным рекомендовать метод фибротомий для лечения детей с ДЦП. Отсутствие послеоперационной иммобилизации и ортезирования противоречит всем принципам лечения ДЦП и приводит к быстрым рецидивам контрактур, что приводит пациентов в начале к необходимости повторных фибротомий (образуется замкнутый круг), а потом — к необходимости тяжелых ортопедических вмешательств».
Самая главная ошибка, которую совершают многие специалисты и родители в поисках идеального метода, считает ортопед Дмитрий Данков, это попытки лечить ДЦП. А это бесполезно. «Мы можем реабилитировать, социализировать, адаптировать ребенка, можем улучшить качество его жизни. Но мы не можем его вылечить».
Иллюстрации Оксаны Романовой
Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.
О методе
Преимущества поэтапной фибротомии
Малая травматичность
в отличие от классических хирургических приемов (подкожная миотомия, теномиотомия) и их вариаций, поэтапные фибротомии выполняются без разреза кожи щадящим способом только в зоне рубца, с сохранением здоровой мышцы; не производится полного пересечения мышц, нет работы на сухожилиях, костях; после операции не требуется гипсования; уход за послеоперационными ранками прост и доступен каждому пациенту;
Универсальность метода
наш метод позволяет выполнять операции на всех поверхностно расположенных мышцах; методика используется при разных заболеваниях опорно-двигательного аппарата в связи с развитием в мышечной ткани сходных изменений при воздействии разных причинных факторов (травма, инфекция, аллергены, токсины и др.);
Малое время операции
нет необходимости использования сложного дополнительного оборудования и применения в ходе операции дополнительных манипуляций, требующих значительного увеличения времени проведения операции и длительности нахождения пациента под наркозом, что облегчает посленаркозное состояние пациента и значительно снижает вероятность послеоперационных осложнений;
Без госпитализации
операции проводятся в «стационаре одного дня», что способствует более быстрому восстановлению в привычных для пациента домашних условиях;
Отсутствие противопоказаний
отсутствуют противопоказания, связанные с ранним возрастом пациентов, наличием сопутствующих гиперкинетического, судорожного, гидроцефального, астенического синдромов, задержки психоречевого и физического развития, компенсированных хронических заболеваний и врожденных аномалий развития (гидроцефалия, порок сердца, стридор и др.).
Все перечисленные преимущества актуальны по сравнению с другими операциями на скелетных мышцах.
Сроки следующего этапа операций зависят от степени тяжести двигательных расстройств, наличия сопутствующих заболеваний, интенсивности роста (для детей).
Высокая эффективность оперативного лечения и уникальность применяемых методик привлекают к нам пациентов из различных городов Российской Федерации, а также из стран ближнего и дальнего зарубежья (Украины, Белоруссии, Молдавии, Казахстана, Узбекистана, Киргизии, Грузии, Армении, Азербайджана, Эстонии, Латвии, Литвы, Испании, Греции, Сербии, Черногории, Хорватии, Боснии и Герцеговины, Словакии, Египта, Финляндии, Италии, Польши, Германии, Швеции, США, Израиля, Индии, Аргентины, Австралии, Перу, Венесуэлы, Мексики, Великобритании, США, Канады и др.).
Работаем по всему Миру!
На долю пациентов с ДЦП приходится 86,6% общего числа посещений. Пациенты со спастическим тетрапарезом и спастической диплегией составилет примерно 79,8% всех прооперированных больных с ДЦП. Средняя и тяжелая степень двигательных расстройств отмечены в 94% случаев.
Анализ отдаленных результатов лечения, проведенный независимыми врачами-экспертами из разных городов России и сотрудниками института показал, что в среднем в 92,8% достигнут положительный общеклинический эффект в виде увеличения объема активных движений, появления новых и совершенствования имевшихся ранее двигательных навыков. У 2,8 % больных на оцениваемом этапе лечения не было отмечено существенных изменений, в 0,1% появление боли в неоперированных ранее зонах мышц расценено как ухудшение. Связанные с болью изменения у пациентов носили временный характер и были устранены на последующих этапах лечения. По отношению к точке боли или локальной мышечной контрактуре эффективность применения поэтапных фибротомий составила 97,5%.
Кроме того, в 60% отмечены дополнительные положительные эффекты: улучшение речи, жевания, глотания, эмоционально-поведенческих показателей, памяти, внимания, сна, аппетита, уменьшение косоглазия, нистагма и слюнотечения, увеличение остроты зрения и слуха, нормализация мочеиспускания и дефекации.
Показания и противопоказания
Определены показания к лечению по технологии профессора В.Б. Ульзибата:
Абсолютными противопоказаниями к операции считаются:
Относительными противопоказаниями к операции являются:
Вопрос-Ответ
Если Вы к нам обращаетесь впервые, то можно проконсультироваться со специалистами нашего Института выслав предварительно выписку из истории болезни по эл. почте, сообщив возраст, рост, вес ребенка, а также наличие или отсутствие хронических заболеваний, были ли судороги, если да, то когда в последний раз, чем вызваны и их продолжительность.
На нашем сайте в разделе » партнеры в регионах» Вы можете выбрать ближайший к Вам город и записаться на консультацию и операцию у наших организаторов, в разделе «график командировок» Вы уточните даты приездов наших специалистов. Также на сайте есть перечень анализов, которые необходимо сдать перед операцией. Стоимость операции в Туле для первичных пациентов 20000 руб, а стоимость операции в других городах уточняйте у наших организаторов.
Здравствуйте!Метод Ульзибата основан на целом комплексе запатентованных медицинских изобретений в области травматологии и ортопедии. Это означает, что все действия врача при выполнении операции точно соответствуют запатентованной медицинской технологии, что, в свою очередь, и определяет устойчивый положительный эффект лечения. Необходимо полностью выполнить все оперативные приемы, предусмотренные технологией. Отклонения от технологии оперативного вмешательства по Ульзибату не допускаются, так как в этом случае произойдет снижение результативности лечения либо его отсутствие, значительное сокращение межоперационных интервалов, иные негативные последствия. Используемая нашими специалистами медицинская технология «Поэтапная фибротомия в ортопедии» клинически проверена и разрешена к применению в практической медицине Министерством здравоохранения России.
Учитывая высокую степень технологичности проведения оперативного вмешательства по Ульзибату и необходимость точного выполнения всех элементов данного метода, «Поэтапная фибротомия в ортопедии» в России и в других странах проводится только действующими специалистами Института клинической реабилитологии.
Метод профессора В.Б. Ульзибата в системе реабилитации пациентов с детским церебральным параличом
По данным официальной статистики, ежегодно в России регистрируется до 6000 новых случаев детского церебрального паралича (ДЦП), а общее количество больных в возрасте до 18 лет достигает 250 000 человек. Отсутствие тенденции к снижению числа больных ДЦП в России в последние годы многие ученые связывают с развитием медицинских технологий, позволяющим выхаживать глубоко недоношенных и маловесных детей, а также с переходом РФ с 2012 года на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения (срок беременности от 22 недель, масса тела 500 и более граммов, длина тела 25 и более сантиметров).
В настоящее время существует достаточное количество информации о терминологии ДЦП, классификации, характеристике клинических форм и видов лечения, поэтому мы не ставим перед собой задачу повторения уже известного.
Мы ходим акцентировать внимание читателей на том, какое место занимает применение хирургического метода профессора В.Б. Ульзибата в сложившейся системе реабилитации пациентов с ДЦП, по нашему мнению.
О возможных причинах
Когда родители впервые узнают, что ребенку установлен диагноз «ДЦП», возникают многочисленные вопросы:
К сожалению, даже углубленное обследование не позволит однозначно ответить на эти вопросы в связи с тем, что прогноз болезни во многом зависит от периода воздействия повреждающего фактора, причины развития, объема и выраженности поражения мозга ребенка; формы и степени тяжести ДЦП; времени установления диагноза, своевременности начала лечения и его систематичности; наличия сопутствующей патологии, возрастных особенностей и адаптационных возможностей пациента.
Среди неблагоприятных факторов, воздействие которых способно привести к ДЦП у ребенка: острые хронические заболевания матери в период беременности (соматические, инфекционные), профессиональные и бытовые вредности (курение, алкоголь, стрессы, химические агенты, радиация, электромагнитное излучение); патология периода родов (преждевременные, быстрые, оперативные роды; отслойка плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи плода, акушерские пособия и др.); врожденные аномалии головного мозга плода, тяжелые травматические и инфекционные поражения мозга (энцефалит) в первые месяцы жизни ребенка.
Вследствие воздействия данных факторов в органах и тканях плода (в том числе в нервной и мышечной) развивается кислородное голодание (гипоксия), нарушается обмен веществ, происходит гибель или повреждение клеток.
Возможно ли излечение?
Полное излечение ДЦП, под которым подразумевается нормализация всех нарушенных функций, прежде всего двигательной, невозможно. В результате воздействия неблагоприятных факторов часть клеток головного мозга ребенка гибнет безвозвратно, другая часть клеток повреждается в меньшей степени и не может хорошо выполнять свою функцию. Какая-то часть клеток не страдает или повреждается минимально, и поэтому может компенсировать функции погибших клеток за счет пластичности нервной ткани ребенка.
Поэтому основной целью реабилитационных мероприятий является создание оптимальных условий для поддержки и улучшения работы поврежденных участков мозга, максимальное приближение навыков пациента с ДЦП к возрастной норме, шаг за шагом продвигаясь от более тяжелых нарушений к менее тяжелым.
Наш многолетний опыт хирургического лечения пациентов с ДЦП показывает, что даже тяжелые расстройства движений у детей нельзя расценивать как безнадежную ситуацию, и в этом случае можно достичь удовлетворительной и даже хорошей компенсации нарушенных функций при правильно организованной и систематически проводимой консервативной терапии в сочетании со своевременным оперативным лечением.
Возможности современной медицины
Дети с одинаковой формой и степенью тяжести ДЦП отличаются друг от друга особенностями моторики, психики, адаптационных возможностей, поэтому процесс реабилитации протекает у каждого ребенка по-своему. Для коллегиального подбора индивидуальной программы реабилитации требуется участие многих специалистов: невролога, ортопеда, физиотерапевта, врача лечебной физкультуры, эпилептолога, нейрохирурга, психиатра, логопеда, психолога, психотерапевта, дефектолога, медицинского генетика, педагогов.
Согласно статистическим данным, в структуре ДЦП преобладают спастические формы (80-88%), при которых ведущим проявлением болезни является спастичность (повышенный мышечный тонус, гипертонус мышц): тетрапарез, диплегия, гемипарез. Поэтому существующие в настоящее время в России различные подходы к лечению ДЦП направлены на коррекцию двигательных нарушений прежде всего при спастических формах.
К традиционным методам восстановительного лечения ДЦП относятся:
К альтернативным методам лечения ДЦП относятся: рефлексотерапия (акупунктура, иглоукалывание), методы традиционной и современной китайской медицины, мануальная терапия, остеопатия, йога, иппо- и дельфинотерапия, кинезиотейпирование, лечение стволовыми клетками. Достоверной оценки эффективности и безопасности данных методик пока нет, хотя родители пациентов с ДЦП сообщают о положительных сдвигах в двигательной сфере их детей при использовании указанных методик в комплексной реабилитации.
Любой метод лечения ДЦП имеет свои показания и противопоказания, достоинства и недостатки. Кроме того, не всегда возможно даже опытному специалисту в полной мере оценить возможные последствия при одновременном использовании различных методов лечения у конкретного пациента. Вероятны расхождения между теоретическими и/или экспериментальными исследованиями и клинической практикой, поэтому существует опасность использования недостаточно проверенных методов лечения. Иногда более современные методы лечения конфликтуют с ранее разработанными, что может снижать эффективность реабилитации. Тем более, что в разных регионах России и в разных медицинских учреждениях приоритетно используются свои подходы к восстановительному лечению: где-то отдается предпочтение фармакотерапии, где-то использование лекарств сводится к минимуму или совсем исключается; кто-то спокойно применяет болезненные методики лечения, а кто-то считает это недопустимым; кто-то ратует за раннюю хирургическую коррекцию, кто-то призывает отказываться от операций даже при наличии жизненных показаний.
Основные механизмы повреждения мышечной ткани
Врачами нашего института с участием независимых экспертов, а также сотрудниками других учреждений проведены комплексные научно-практические исследования. Установлено, что длительное местное или общее повышение мышечного тонуса (гипертонус, спастичность) при различных заболеваниях нервной и скелетно-мышечной систем, в том числе при ДЦП, приводит к хроническому нарушению кровообращения и обменных процессов в скелетных мышцах, способствует развитию в них дистрофических изменений. В дальнейшем при сохранении или усилении спастичности, например в период активного роста ребенка, в большинстве случаев происходит необратимое изменение структуры скелетных мышц, замещение части мышечных волокон участками уплотненной соединительной (рубцовой) ткани, которое называется фиброзом. Зоны мышц с фиксировано укороченными и уплотненными рубцовыми участками, которые не исчезают при расслаблении мышц и болезненны при пальпации, называются органическими мышечными контрактурами. Наличие рубцового перерождения мышечной ткани при ДЦП подтверждено научными исследованиями независимых специалистов (Дьяковой В.Н. 2007; Власенко С.В. 2014) с использованием ультразвукового и электронно-микроскопического исследования мышц, игольчатой электромиографии. Нами установлено, что процесс фиброза в мышцах ребенка может начинаться уже во внутриутробном периоде при осложненном течении беременности, наличии у матери острых и хронических заболеваний (Гридасов Е.В. 1998).
Хроническое течение заболеваний, протекающих на фоне мышечного гипертонуса обусловлено тем, что по мере развития болезни дистрофические изменения захватывают новые участки мышц, рубцовая ткань с течением времени постепенно уплотняется и укорачивается, становится плохо растяжимой, мешает нормальному сокращению и расслаблению мышцы, сдавливает сосуды и нервы, вызывая или усиливая боль, скованность, ограничение движений в суставах. Как правило, чем больше выражен гипертонус мышц на фоне основного заболевания, тем раньше и быстрее происходит изменение структуры мышечной ткани и развитие рубцовой ткани.
При этом повреждение скелетных мышц может происходить как при непосредственном воздействии на них патологических факторов (инфекционных, травматических, обменных, сосудистых), так и опосредованно при заболеваниях нервной системы, позвоночника, суставов, внутренних органов, когда происходит длительное напряжение определенных групп мышц и возникает хронический локальный болевой синдром.
Выбор метода лечения в зависимости от стадии поражения
Длительные наблюдения и исследования показали, что на ранних стадиях разных заболеваний, в том числе ДЦП, когда наибольшее значение имеет повышение мышечного тонуса, а структура мышц еще не нарушена или нарушена не грубо, любой из традиционных методов консервативного лечения или их сочетание может привести к улучшению двигательного развития в той или иной степени, благоприятно воздействуя на кровообращение и обменные процессы. В дальнейшем по мере того, как меняется структура мышц, и часть мышцы превращается в плохо растяжимую рубцовую ткань, появляются стойкие изменения и деформации опорно-двигательного аппарата (вывих бедра, искривление позвоночника, деформации суставов). В итоге этих процессов происходит постепенное снижение двигательных возможностей пациента, когда консервативные методы лечения становятся малоэффективными или неэффективными, усиливая боли и скованность. И этот факт отмечается пациентами и их родителями, всеми врачами и учеными, занимающимися восстановительным лечением больных с ДЦП.
Традиционно считается, что комплексная консервативная терапия при ДЦП позволяет снизить степень мышечного гипертонуса и предупредить развитие деформаций суставов. Подходы к лечению ДЦП зависят от того, в каких сегментах тела и мышцах, а также в какой степени наиболее выражена спастичность. Однако все понимают, что возможности медикаментозного лечения ДЦП ограничены в связи с развитием нечувствительности к препаратам и возникновением побочных эффектов терапии. Регулярно проводимые курсы реабилитации и ежедневные упорные занятия лечебной гимнастикой хотя и приводят обычно к определенному улучшению движений, но не могут полностью избавить ребенка с тяжелой формой ДЦП от мышечного гипертонуса, а в дальнейшем от развития стойких изменений структуры скелетных мышц и деформаций опорно-двигательного аппарата.
Включенная в стандарт лечения ДЦП в России с 2004 года методика введения в спастичные мышцы препарата ботулинического токсина А (ботулинотерапия) тоже не является панацеей, так как успешно используется в случае локальной спастичности при умеренном парезе мышцы. До проведения ботулинотерапии кроме тщательного клинического неврологического обследования и определения степени спастичности необходимо электромиографическое (ЭМГ) и ультразвуковое (УЗИ) исследование мышц для выявления нарушения их структуры и функции. Противопоказаниями к применению ботокса является наличие генерализованной спастичности, грубого поражения головного мозга и фиксированных контрактур; изменение структуры мышечного волокна со значительным снижением мышечной активности, наличием выраженного фиброза и атрофии в мышце. Для поддержания эффекта необходимы повторные инъекции ботокса через 3-6 месяцев. В зависимости от возраста и веса пациента, величины и состояния мышц-мишеней рассчитывается суммарная доза препарата, доза в каждую мышцу и точку инъекции, которые нельзя превышать из-за риска развития нежелательных эффектов. По мере того, как возникает на фоне гипертонуса мышц и прогрессирует фиброз, уменьшается эффективность ботулинотерапии.
Среди пациентов и родителей детей с ДЦП, и даже среди врачей бытует мнение, что нужно использовать нехирургические методы лечения даже при длительном отсутствии эффекта от них, а когда все станет безнадежно плохо, тогда переходить к хирургии как к крайней мере воздействия на проблему.
Основываясь на многолетнем наблюдении за нашими пациентами, мы ответственно заявляем о возможности эффективного использования малотравматичного хирургического метода лечения ДЦП достаточно рано, в возрасте 3-5 лет, на начальной стадии развития стойких изменений структуры скелетных мышц, до возникновения серьезных деформаций опорно-двигательного аппарата, что позволяет сдвинуть на более старший возраст проведение травматичных стандартных ортопедических операций на мышцах, костях и суставах, и даже позволяет их избежать. Поэтому становится понятным, что улучшить двигательное развитие, увеличить объем движений в суставах, уменьшить скованность и боль, восстановить положительный эффект консервативной реабилитации в период болезни, когда уже произошло изменение структуры мышц, возможно только путем хирургического устранения в них рубцовой ткани.
О методе профессора Валерия Борисовича Ульзибата
Около 30 лет на базе негосударственного медицинского учреждения АО «Институт клинической реабилитологии» (г. Тула) успешно проводится специализированное ортопедическое хирургическое лечение по уникальному методу Заслуженного изобретателя РФ, доктора медицинских наук, профессора В. Б. Ульзибата. Данный метод назван «поэтапная фибротомия», что дословно означает «рассечение рубца». Метод позволяет достичь желаемого результата в амбулаторных условиях путем устранения рубцовой ткани специальным скальпелем в любых поверхностных скелетных мышцах головы, шеи, туловища, конечностей, одновременно проводятся операции на разных группах мышц с учетом их взаимодействия. Операции выполняются без разреза на коже, локально в зоне рубца, с сохранением здоровой мышечной ткани, не производится полного пересечения мышц, нет воздействия на сухожилия и кости. После операции не требуется гипсовой иммобилизации, уход за послеоперационными ранками прост и доступен каждому. Институт функционирует по принципу «хирургического стационара одного дня», что способст¬вует более быстрому восстановлению в привычных для пациента домашних условиях.
Показанием к операции наряду с выявлением рубцов в мышцах при обследовании, является отсутствие эффекта от предшествующей консервативной терапии и введения ботулотоксина. Отсутствуют абсолютные противопоказания к операции, связанные с возрастом пациентов, наличием компенсированных врожденных и приобретенных заболеваний и состояний, сопутствующих хронических заболеваний, задержки физического и психического развития, судорожного и гиперкинетического синдромов.
Курс оперативного лечения включает несколько этапов. Планирование каждого последующего этапа происходит совместно врачами и пациентами (родителями пациентов), основывается в каждом случае на знании индивидуальных особенностей течения болезни у конкретного больного в зависимости от его возраста, клинического диагноза и степени тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. Лечение проводится пациентам в зависимости от их возраста и объема операций под общим или местным обезболиванием.
Не только при ДЦП
Оперативное лечение по методу профессора В.Б. Ульзибата проводится не только при ДЦП, но и при других врожденных и приобретенных заболеваниях опорно-двигательного аппарата (ОДА): кривошее, косолапости, деформациях суставов; последствиях травматических и инфекционных поражений нервной и скелетно-мышечной систем (черепно-мозговой травмы, плексита, неврита, энцефалита, менингита и др.); хронических болевых синдромах различной локализации (в области головы, шеи и спины, конечностей) при неврологических и ортопедических заболеваниях (дорсопатии, остеохондрозе, сколиозе, плечелопаточном периартрозе; артрозах, контрактуре Дюпюитрена ; торсионной дистонии, туннельных синдромах: карпального или тарзального каналов, синдроме грушевидной мышцы) и др.
Избирательное дозированное оперативное воздействие на измененные мышечные волокна позволяет улучшить кровоток и функции оперированных мышц, ликвидировать очаг патологической импульсации и боли, предотвратить развитие стойких деформаций и суставных изменений. Устранение рубцовой ткани в мышцах также способствует восстановлению функции центральной и периферической нервной системы в связи с усилением и оптимизацией потока импульсов, идущих от ранее бездействовавших или неправильно функционировавших мышц.
Немного статистики
Ежегодно проводимый сравнительный анализ основных показателей деятельности нашего учреждения свидетельствует о его стабильности и укрепляющемся авторитете.
За время работы нашего центра на лечение принято более 52 000 пациентов, в числе которых граждане России, стран бывшего СНГ и 56 государств дальнего зарубежья. Лечение по методу профессора В.Б. Ульзибата получили более 6000 больных из Сербии, Испании, Мексики, Польши, Румынии, Чехии, Словакии, Болгарии, Словении, Боснии и Герцеговины, Хорватии, Черногории, Македонии, Турции, Венгрии, США, Италии, Германии, Австрии, Греции, Франции, Великобритании, Швеции, Израиля, Латвии, Литвы, Эстонии, Ливана, Марокко, Египта, Аргентины, Перу, Венесуэлы, Финляндии, Австралии, Канады, Марокко, Индии, Китая и др.
Пациенты с ДЦП составили 88% от всех пациентов клиники, среди них преобладали дети (88%). Наибольшее количество было детей в возрасте от 4 до 7 лет (42%). Преобладали пациенты с двойной гемиплегией (43%) и спастическая диплегией (37%), с тяжелой и среднетяжелой степенью двигательных расстройств. Были дети, которые ходили сами с трудом на носочках, были пациенты, которые испытывали небольшие затруднения при ходьбе, беге, прыжках. Но более 60% больных до операции передвигались только с посторонней помощью или не передвигались вовсе. Это те самые дети из группы с «низким реабилитационным потенциалом», которым зачастую отказывают в какой-либо помощи как неперспективным и безнадежным. Мы не отказываем в помощи практически никому, только в случае тяжелых декомпенсированных сопутствующих заболеваний.
Эффективность лечения
По данным статистики, после курса хирургического лечения в нашем институте в среднем у 97% пациентов происходило улучшение двигательного развития, уменьшение скованности и боли. Особенно яркий эффект отмечался у детей с ДЦП, у которых после операции в 52% появлялись новые двигательные навыки: сидение, ползание, ходьба, бег, прыжки; навыки самообслуживания.
Кроме улучшения показателей двигательного развития при ДЦП, по данным анкетирования родителей и самих пациентов, после операций на мышцах лица (височных, жевательных) отмечены дополнительные положительные эффекты: улучшение речи (62%), же¬вания (49%), глотания (50%), мимики (22%), эмоционально-поведенческих показателей (64%), сна (49%), аппетита (58%); уменьшение косоглазия (55%), слю-нотечения (56%), увеличение остроты зрения (17%) и слуха (15%). В 35% навыки (речь, жевание глотание) появились при их исходном отсутствии, а также произошла нормализация функции (исчезновение косоглазия, слюнотечение). Удивительно, но есть дети, которые впервые начали говорить слова, предложения в течение нескольких часов после операции на мышцах лица, повергая родителей в шок и вызывая слезы радости.
По нашим наблюдениям, наиболее выраженный эффект от проводимого у нас лечения отмечался у детей в возрасте 3-7 лет в связи с тем, что у детей более старшего возраста изменения структуры мышц и опорно-двигательного аппарата в целом имеют более выраженный характер.