миелобластный лейкоз что это за заболевание и как ее вылечить
Хронический миелолейкоз
Вам поставили диагноз хронический миелолейкоз?
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей составляют приблизительно 8% от всех злокачественных новообразований, и все вместе входят в число 6 самых частых видов злокачественных заболеваний.
Филиалы и отделения, где лечат хронический миелолейкоз
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отдел лекарственного лечения опухолей
Заведующий отделом, д.м.н. ФЕДЕНКО Александр Александрович
тел: 8 (494) 150 11 22
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отдел лекарственного лечения злокачественных новообразований
Заведующая отделом, д.м.н. ФАЛАЛЕЕВА Наталья Александровна
тел: 8 (484) 399 – 31-30
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор данного заболевания
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Отдела лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Хронический миелолейкоз
– распространённой вид лейкоза, на его долю приходится около 20% всех лейкозов. В странах Европы и Северной Америки ХМЛ занимает 3-е место по частоте после острых лейкозов и хронического лимфолейкоза. Ежегодная заболеваемость составляет 1-1,5 случая на 100000 населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-50 лет, около 30% составляют больные старше 60 лет.
В течении ХМЛ выделяют три фазы: 1. хроническую, 2. продвинутую, или фазу акселерации, 3. острую, или терминальную (бластный криз). Продолжительность фаз болезни у разных пациентов различается, ХМЛ может быть впервые диагностирована в любой из них.
Хроническая фаза характеризуется постепенно нарастающим лейкоцитозом – 15-20 х109/л в начале заболевания, иногда до 500-900 х109/л и более при развернутой клинической картине. Одновременно в крови появляются незрелые гранулоциты: миелоциты, метамиелоциты, иногда – промиелоциты, даже единичные бластные клетки. Характерно увеличение числа базофилов до 5-10% и нередко одновременно эозинофилов – эозинофильно-базофильная ассоциация. В большинстве случаев отмечается увеличение количества тромбоцитов. В начале заболевание может протекать почти бессимптомно, через несколько месяцев при осмотре обнаруживается увеличение селезенки, которая без лечения достигает огромных размеров. В таких случаях в ней часто бывают инфаркты, которые сопровождаются выраженным болевым синдромом (острой болью). При выраженной спленомегалии может быть увеличена печень.
Терминальная фаза у 80-85% больных характеризуется развитием бластного криза – появление в крови и костном мозге более 20% бластных клеток. Число лейкоцитов при этом может и не повышаться по сравнению с предыдущей фазой. Как правило, в этой фазе развивается не отмечавшаяся на предыдущих этапах анемия, зачастую одновременно и тромбоцитопения. У большинства больных появляются жалобы на повышение температуры тела, ноющую боль в костях, быстрое увеличение селезенки в размерах.
Цель современной терапии ХМЛ – максимальное подавление Ph-позитивного опухолевого клона. Стандартом в настоящее время является терапия ингибиторами BCR-ABL-тирозинкиназ (ИТК). Препараты из группы ИТК обладают механизмом таргетного действия на Ph-позитивные лейкемические клетки. В настоящее время в клинической практике доступны несколько препаратов (иматиниб, дазатиниб, нилотиниб). Для каждого конкретного пациента терапия может быть выбрана с учетом наибольшей эффективности и наименьшей токсичности. Терапия одним из ингибиторов тирозинкиназ должна быть начата сразу после подтверждения диагноза ХМЛ. Лечение может проводиться в амбулаторных условиях. Прием ИТК можно начинать при любом числе лейкоцитов. После начала приема ИТК число лейкоцитов начинает снижаться через 1-2 недели и нормализуется к 4-6 неделям. Уменьшение повышенного числа тромбоцитов обычно отстает на 1-2 недели. При лечении больных в хронической фазе ХМЛ при снижении числа гранулоцитов менее 1,0х109/л или тромбоцитов менее 50х109/л рекомендуется сделать перерыв в лечении и возобновить его при увеличении количества гранулоцитов до 1,5х109/л, тромбоцитов до 100х109/л.
Для правильной оценки эффективности терапии ингибиторами тирозинкиназ рекомендуется цитогенетическое исследование каждые 6 мес. После достижения полной цитогенетической ремиссии рекомендуется на протяжении всего заболевания каждые 3 мес. проводить молекулярное исследование на наличие BCR-ABL-транскрипта с помощью ПЦР в реальном времени.
Филиалы и отделения Центра, в которых лечат хронический миелолейкоз
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.
Отдел лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая отделом, д.м.н. ФАЛАЛЕЕВА Наталья Александровна
8 (484) 399 – 31-30, г. Обнинск, Калужской области
Отдел лекарственного лечения опухолей МНИОИ имени П.А. Герцена –филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделом, д.м.н. ФЕДЕНКО Александр Александрович
Острый миелоидный лейкоз (острый нелимфобластный лейкоз, острый миелогенный лейкоз)
Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) – это онкологическое заболевание, при котором спинной мозг продуцирует аномальные миелобластные клетки (вид лейкоцитарных клеток), эритроциты или тромбоциты.
Острый миелоидный лейкоз относительно редко встречающаеся злокачественное заболевание. Так, в США ежегодно выявляется 10 500 свежих случаев ОМЛ, а заболеваемость сохраняется неизменной с 1995 по 2005 г. Смертность от ОМЛ составляет 1,2 % всей онкологической смертности в США.
Уровень заболеваемости ОМЛ увеличивается с возрастом, средний возраст выявления заболевания составляет 63 года. На ОМЛ приходится около 90 % всех острых лейкозов у взрослых, но у детей он встречается редко.
Заболеваемость ОМЛ, связанным с предшествующим лечением (то-есть, ОМЛ, вызванным предшествующей химиотерапией) возрастает. В настоящее время такие формы достигают 10-20 % от всех случаев ОМЛ. ОМЛ несколько чаще встречается у мужчин, заболеваемость соотносится как 1,3 к 1.
Существуют некоторые географические отличия в заболеваемости ОМЛ. У взрослых высшая заболеваемость у взрослых приходится на Северную Америку, Европу и Океанию, а в Азии и Латинской Америке заболеваемость ОМЛ ниже. И наоборот, детский ОМЛ в Северной Америке и в Индии встречается реже, чем других частях Азии. Эти различия могут определяться генетическими особенностями населения и особенностями окружающей среды.
Что провоцирует / Причины Острого миелоидного лейкоза (острого нелимфобластного лейкоза, острого миелогенного лейкоза):
Пре-лейкоз
«Пре-лейкозные нарушения кроветворения, такие, как миелодиспластический синдром или миелопролиферативный синдром могут привести к ОМЛ; вероятность заболевания зависит от формы миелодиспластического или миелопролиферативного синдрома.
Воздействие химических веществ
Противоопухолевое химиотерапевтическое воздействие, особенно алкилирующими веществами, может увеличивать вероятность возникновения ОМЛ в последующем. Наивысшая вероятность заболевания приходится на 3-5 лет после химиотерапии. Другие химиотерапевтические препараты особенно эпиподофилотоксины и антрациклины, также связываются с постхимиотерапевтическими лейкозами. лейкозы такого вида часто объясняют специфическими изменениями в хромосомах лейкозных клеток.
Ионизирующее излучение
Воздействие ионизирующего излучения повышает вероятность заболеваня ОМЛ. У переживших атомную бомбардировку Хиросимы и Нагасаки заболеваемость ОМЛ повышена, так же как у рентгенологов, получивших высокие дозы рентгеновского излучения в то время, когда меры радиологической защиты были недостаточными.
Генетические факторы
Вероятно, существует наследственно повышенная вероятность заболевания ОМЛ. Есть большое количество сообщений о множестве семейных случаев ОМЛ, когда заболеваемость превышала среднестатистическую. Вероятность возникновения ОМЛ у ближайших родственников больного втрое выше.
Патогенез (что происходит?) во время Острого миелоидного лейкоза (острого нелимфобластного лейкоза, острого миелогенного лейкоза):
Симптомы Острого миелоидного лейкоза (острого нелимфобластного лейкоза, острого миелогенного лейкоза):
Клиническая картина ОМЛ достаточно хорошо известна и проявляется следующими синдромами: анемическим, геморрагическим и токсическим, которые характеризуются бледностью кожных покровов, выраженной слабостью, головокружением, снижением аппетита, повышенной утомляемостью, лихорадкой без проявлений катаральных явлений.
Экстрамедуллярные опухолевые поражения чаще проявляются гингивитом и экзофтальмом, в том числе двусторонним; в редких случаях бывают опухолевая инфильтрация мягких тканей, гипертрофия нёбных миндалин, поражение носоглотки и лицевого нерва, а также лейкемиды на коже.
Экстрамедуллярные локализации ОМЛ объединяет термин «гранулоцитарная (миелобластная) саркома», включающая классическую хлорому и непигментированные опухоли.
По данным аутопсии, гранулоцитарная (миелобластная) саркома диагностируется в 3-8% случаев у больных ОМЛ. Она может предшествовать или сочетаться с признаками ОМЛ, характеризующимися бластной инфильтрацией костного мозга и наличием бластов в периферической крови, а также наблюдаться при рецидиве заболевания. Наиболее частой локализацией опухолевого роста является орбита (поражаются орбитальная ткань и внутренние структуры черепа). Бластные клетки чаще представлены М2-типом, имеющими транслокацию t(8;21). Ряд авторов указывают на более плохой прогноз у этих больных, чем при типичном ОМЛ.
Факторы прогноза у больных ОМЛ менее изучены, чем у больных с ОЛЛ. Было проведено большое количество одно- и многофакторных исследований, с помощью которых появилась возможность определения благоприятных и неблагоприятных признаков заболевания для назначения рационального лечения. Факторы, от которых зависит прогноз ОМЛ у детей, разделяют на клинические и лабораторные. К клиническим можно отнести возраст, пол, анамнез, размеры паренхиматозных органов, выраженность геморрагического синдрома, инициальное поражение ЦНС, время наступления ремиссии, количество курсов химиотерапии. Среди лабораторных прогностических факторов выделяют чувствительность бластных клеток к химиопрепаратам in vitro, количество лейкоцитов в анализе периферической крови, FAB-вариант ОМЛ, уровень фибриногена, уровень лактатдегидрогеназы, наличие палочек Ауэра в бластах.
Диагностика Острого миелоидного лейкоза (острого нелимфобластного лейкоза, острого миелогенного лейкоза):
Диагноз ОМЛ устанавливается в более 30% случаев определения бластов в костном мозгу. Бласты должны иметь морфологическую и цитохимическую характеристику одного из FAB вариантов ОМЛ.
Существенным дополнением для диагностики ОМЛ являются иммунофенотипические исследования, уточняющие стандартную морфологическую диагностику и варианты ОМЛ.
Наиболее распространенными и широко применяемыми для подтверждения нелимфоидной природы лейкоза являются антигены CD13 и CD33, несколько реже используется CD65. Оценка этих трех маркеров позволяет подтвердить миелоидную природу опухолевых клеток в 98% случаев ОМЛ у детей.
Лечение Острого миелоидного лейкоза (острого нелимфобластного лейкоза, острого миелогенного лейкоза):
Лечение больных ОМЛ основано на принципе максимального уничтожения лейкозного клона клеток. Основным методом лечения заболевания является полихимиотерапия. В настоящее время существует несколько направлений в лечении ОМЛ, включающих в себя как применение новых цитостатиков, так и увеличение доз уже известных химиопрепаратов. Кроме этих уже достаточно изученных и ставших традиционными методов воздействия на лейкозный процесс существуют экспериментальные подходы с использованием естественных биологически активных препаратов, которые тем или иным способом влияют на процесс кроветворения (все ростковые факторы, интерлейкины). Наряду с цитостатическими агентами также пытаются применять лекарственные препараты, которые обладают мощным моделирующим воздействием на иммунную систему (циклоспорин, антилейкоцитарный иммуноглобулин). Использование ростковых факторов при ОМЛ в настоящее время дискутируется в связи с данными о том, что они могут способствовать пролиферации опухолевого клона клеток. В настоящее время некоторыми исследователями доказывается возможность применения колониестимулирующих факторов (граноцит и др.) у больных с ОМЛ.
При проведении индуктивного и консолидирующего курсов химиотерапии необходима максимальная интенсификация, что приводит к наиболее быстрому достижению полных ремиссий. Следствием такой терапии является аплазия костного мозга, во время которой резко возрастает вероятность возникновения инфекционных и геморрагических осложнений, в связи с чем больные нуждаются в комплексном сопроводительном лечении, включающем в себя заместительную, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
Одним из путей интенсификации химиотерапии и достижения более длительных ремиссий является увеличение доз цитозинарабинозида (до 3000 мг/м2 каждые 12 часов).
В последнее время появились работы о применении митоксантрона для лечения ОМЛ у детей, особенно у больных с плохим прогнозом (М5, М7, М6, М4 без эозинофилии и inv(16), М2 с лейкоцитозом более 50х109/л) и при рецидиве заболевания. Наиболее эффективной терапией оказалось сочетание высоких доз цитозара, митоксантрона, этопозида. Данная терапия приводит к выраженной миелодепрессии, без которой невозможно достичь полной ремиссии при ОМЛ, особенно у больных с неблагоприятным прогнозом и рецидивами заболевания. Применение митоксантрона (12 мг/м2) у больных с неблагоприятным прогнозом не привело к увеличению числа осложнений при достижении большего количества полных ремиссий у больных с резистентными к терапии формами ОНЛЛ.
Направление лечения, связанное с использованием дифференцирующих агентов, таких как изомеры ретиноевой кислоты, достигло наибольшего результата при терапии острого промиелоцитарного лейкоза (М3). При хромосомной аберрации t(15;17), соответствующей М3 FAB, точка разрыва хромосомы 17 вовлекает ген, соответствующий ядерному рецептору альфаретиноевой кислоты, что дает возможность восстановления пораженного гена и способствует апоптозу опухолевых клеток при сокращении количества эпизодов геморрагических осложнений.
Опыт последних 20 лет показал, что совершенствование технологии сопроводительного лечения, главным образом методов контроля инфекций у больного с индуцированной гранулоцитопенией, и появление методик получения тромбоконцентрата позволили достичь 80% полных ремиссий, несмотря на значительное ужесточение режимов полихимиотерапии. Именно поэтому основными направлениями современных протоколов являются различные варианты интенсификации химиотерапии, которая может осуществляться с помощью ряда вариантов: введение в уже известные протоколы дополнительных цитостатических средств; использование новых цитостатических препаратов в качестве альтернативы изученным, например более активных антрациклинов второго поколения (идарубицина и митоксантрона); цикловая интенсивная химиотерапия на протяжении 1,5-2 лет после достижения ремиссии; модификация стандартных программ химиотерапии на основании кинетических параметров бластных клеток в ходе терапии и характерных особенностей восстановления кроветворения после цитостатического воздействия; применение ростковых факторов для ускорения выхода из постхимиотерапевтической аплазии; раннее применение аутологичной и аллогенной трансплантации костного мозга. Принцип ранней интенсификации в настоящее время является основным в терапии ОМЛ и, по данным многих исследований, имеет преимущество перед стандартным. Он позволяет уменьшить число больных с резистентными формами ОМЛ за счет увеличения мощности цитостатического воздействия на первых, ранних этапах терапии.
В настоящее время доказано, что результаты лечения больных ОМЛ, получавших все этапы полихимиотерапии (индукцию ремиссии и постремиссионную терапию) в полном объеме, значительно выше.
В большинстве протоколов лечения ОМЛ наибольшее распространение получила поддерживающая рекомендуемая BFM- группой терапия, которая состоит из ежедневного приема 6-тиогуанина в дозе 40 мг/м2 в комбинации с подкожным введением цитозинарабинозида (40 мг/м2 х 4) каждые 4 недели. Проводится она сроком до 18 месяцев от начала лечения. Однако с повышением интенсивности постремиссионной терапии длительность поддерживающего лечения сокращается.
Профилактика нейролейкоза состоит из эндолюмбального введения цитозинарабинозида, метотрексата или комбинации этих препаратов с гидрокортизоном, с или без краниального облучения. Ряд авторов считают краниальное облучение больных ОМЛ необходимым компонентом терапии, другие придерживаются мнения, что краниальное облучение необходимо только для детей с первичным поражением нервной системы, а также для больных с вариантом М4, с хромосомными нарушениями inv (16). Предпочтение в проведении краниального облучения высказывают исследователи из группы BFM, которые показали снижение частоты не только нейролейкоза, но и костномозговых рецидивов при ее проведении.
Вопрос о роли аллогенной ТКМ (алло-ТКМ) у детей с ОМЛ в первой клинико-гематологической ремиссии в настоящее время активно дискутируется. Хотя алло-ТКМ является эффективным средством терапии ОМЛ, вопросы наличия донора и токсичности процесса ограничивают ее использование. Ключевым вопросом применения алло-ТКМ у детей с ОМЛ в первой ремиссии является выявление соотношения антилейкозного эффекта, увеличения уровня выживаемости больных с дальнейшим приемлемым качеством жизни.
В настоящее время кандидатами для алло-ТКМ являются пациенты высокой группы риска, имеющие HLA-идентичного донора костного мозга. Проблема аутологичной ТКМ (ауто-ТКМ) или периферических стволовых клеток (ПСК) в настоящее время изучается. В НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН разработаны протоколы лечения больных, использующие ауто-ТКМ и ПСК у больных ОМЛ с высокой группой риска в первой ремиссии и при рецидивах заболевания. Уже на сегодняшний день получены обнадеживающие результаты лечения.
В связи с тем что ОМЛ представлен группой неоднородных заболеваний, основным планом оптимизации лечения является индивидуализация терапии, дополненная предупреждением риска развития рецидивов, знаниями о биологии отдельных подвариантах ОМЛ.
Новыми препаратами, введенными в лечебные протоколы ОМЛ у детей в последнее десятилетие, являются 2-хлордеоксиаденозин (2-CDA) и флюдарабин. Применение в терапии новых агентов, включая иммунотерапию интерлейкином-2, лимфокинактивированными киллерами (LAK), генерированных из мононуклеарных клеток периферической крови, позволяет надеяться на значительные успехи в лечении ОМЛ в будущем.
В отделении химиотерапии лейкозов НИИ детской онкологии и гематологии, организованном 25 лет назад, проведено лечение 200 больным ОМЛ в возрасте от 1,5 месяца до 16 лет. За последние 10 лет благодаря применению новых подходов к лечению детей с ОМЛ с включением новых химиотерапевтических агентов и ТКМ удалось увеличить выживаемость больных до 50%, что в два раза превышает результаты терапии с использованием программы лечения «7+3» (цитозинарабинозид и рубомицин).
Благодаря внедрению в диагностику и программную терапию ОМЛ новых технологий удалось достичь значительного прогресса в результатах лечения рецидивов ОМЛ у детей.
Хронический миелолейкоз
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «3» октября 2019 года
Протокол №74
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – клональное миелопролиферативное заболевание, развивающийся в результате злокачественной трансформации в ранних гемопоэтических предшественниках. Цитогенетическим маркером ХМЛ является приобретенная хромосомная транслокация t(9;22), которая получила название филадельфийской хромосомы (Ph+). Выявление Ph`-хромосомы происходит в результате обмена генетическим материалом между хромосомами 9 и 22 t (9;22). В результате переноса генетического материала с 9 на 22 хромосому на ней образуется слитный ген BCR—ABL1.
Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) составляет 15% от общего числа лейкозов у взрослых. Средний возраст начала заболевания составляет 67 лет; однако ХМЛ встречается во всех возрастных группах (статистика SEER).
Код(ы) по МКБ-10:
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ | – | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| аллоТКМ | – | аллогенная трансплантация костного мозга |
| БФ | – | бластная фаза |
| БМО | – | большой молекулярный ответ |
| ГСК | – | гемопоэтические стволовые клетки |
| ГГТП | – | гаммаглютамилтранспептидаза |
| Ед | – | единица измерения |
| ИТК | – | ингибиторы тирозинкиназ |
| ИФА | – | иммунноферментный анализ |
| ИФТ | – | иммуннофенотипирование |
| КП | – | клинический протокол |
| КТ | – | компьютерная томография |
| ЛДГ | – | лактатдегидрогеназа |
| Мл | – | миллилитр |
| МЕ | – | международная единица |
| Мг | – | миллиграмм |
| МКБ | – | международная классификация болезней |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОБП | – | органы брюшной полости |
| ПХТ | – | полихимиотерапия |
| ПЦР | – | полимеразная цепная реакция |
| ПГО | – | полный гематологический ответ |
| ПМО | – | полный молекулярный ответ |
| РКИ | – | рандомизированное клиническое исследование |
| СЦИ | – | стандартное цитогенетическое исследование |
| ТКМ | – | трансплантация костного мозга |
| УД | – | уровень доказательности |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
| ФА | – | фаза акселерации |
| ХФ | – | хроническая фаза |
| ХМЛ | – | хронический миелолейкоз |
| ЦО | – | цитогенетический ответ |
| BCR/ABL | – | белок с повышенной тирозинкиназногй активностью, продукт гена BCR/ABL |
| EBMT | – | European Group for blood and Marrow |
| ELN | – | Европейская организация по лечению лейкозов |
| ESMO | – | Европейское общество медицинской онкологии |
| NCCN | – | Национальная онкологическая сеть США |
| Ph+ | – | клетки, содержащие филадельфийскую хромосому |
| FISH | – | флуоресцентная гибридизация |
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, онкологи, гематологи.
Категория пациентов: взрослые, беременные.
Шкала уровня доказательности [1]:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GCP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация 2
В течении ХМЛ выделяют 3 фазы: хроническую, переходную (фазу акселерации) и терминальную фазу (бластной трансформации или бластный криз). 4 Критерии фаз акселерации и бластного криза представлены в таблице.
Фазы ХМЛ по классификации ELN [6]:
| Фаза ХМЛ | Классификация ELN |
| Хроническая | Отсутствие признаков фазы акселерации и бластного криза |
| Акселерации | 15-29% бластных клеток в периферической крови и/или костном мозге; сумма бластов и промиелоцитов ≥30% (при этом бластов |
| Бластный криз | Наличие в периферической крови или костном мозге ≥30% бластных клеток появление экстрамедулярных инфильтратов бластных клеток |
Стратификация пациентов по группам риска ELN 2017.
Группа риска ХМЛ – понятие, применимое только для хронической фазы (ХФ) ХМЛ. Группа риска с этой фазе оценивается только на момент диагностики заболевания, до начала терапии. Она рассчитывается на основании прогностически значимых характеристик: низкий, промежуточный, высокий риск (УД – А).
Таблица 3.
| Шкала | Формула расчета | Группа риска | Конечная точка |
| Eutos | 7 × число базофилов (%) + 4 ×размеры селезенки* (см) | Низкий ( | Полный цитогенетический ответ |
| Euro | 0,6666 × возраст (0-при 50 лет/) +0,0420 × размеры селезенки- (см) +0,0584 × бластных клеток (%) +0,0413 ×число эозинофилов (%) +0,2039 × чило базофилов (0- при 3) +1,0956 × число тромбоцитов (0 – при 1500×109/л) × 1000 | Низкий (≤ 87) Промежуточный (781-1480) Высокий (≥1481) | Выживаемость |
| ELTS | 0,0025 × (возраст/10)3 +0,0615 × размеры селезенки* (см) +0,1052 × число бластных клеток (%) + 0,4104 × число тромбоцитов × 109/л /1000-0,5 | Низкий (≤ 1,5680) Промежуточный(>1,5680, но ≤ 2,2185 ) Высокий (>2,218) | ХМЛ-специфическая выживаемость |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 10
Диагностические критерии
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагноз хронического миелолейкоза в классических случаях не представляет затруднений. Трудности обычно возникают в начальном периоде заболевания, когда еще нет четких лейкемических изменений со стороны крови и выраженных признаков системной метаплазии в органах.
Основным патогномоничным признаком заболевания является обнаружение при цитогенетическом исследовании филадельфийской хромосомы (t(9;22)) и химерного гена BCR-ABL1.
Таблица 6.
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [13-15,21,22]
Принципы выбора ИТК
При использовании препаратов ИТК улучшились показатели общей выживаемости, достижение хорошего качества жизни, восстановления нормального кроветворения, путем подавления лейкозного клона.
Эффективность иматиниба доказана положительным опытом применения в клинических исследованиях (IRIS, CML IV). Однако, резистентные к лечению иматинибом и подобными препаратами больные ХМЛ нуждаются в раннем переводе на другую терапию.
Необходимо отметить, что абсолютных противопоказаний к использованию ИТК у пациентов с ХМЛ нет. При выборе конкретного препарата в первую и последующие линии лечения необходимо учитывать фазу ХМЛ, сопутствующие заболевания и риск развития побочных эффектов в процессе терапии, а также мутационный спектр.
Выбор терапии ИТК первой линии у пациента должен основываться на оценке риска, профиле токсичности ИТК, возрасте пациента, способности переносить терапию и наличии сопутствующих заболеваний.
Терапия ИТК первой и второй линии должна быть выбрана с учетом наибольшей эффективности и наименьшего риска побочных явлений. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток должна быть обязательно рассмотрена для ХМЛ ХФ с высокой группой риска прогрессии, у больных с неудачей терапии первой линии, а также в продвинутых фазах ХМЛ, но в гематологической ремиссии. Ранняя оценка ответа на лечение, предупреждение развития резистентности и быстрое переключение на максимально эффективную терапию при отсутствии оптимального ответа должны быть основаны принципами современной терапии ХМЛ (УД – А).
Нилотиниб (150 мг, 200мг, таблетка/капсула).
Противоопухолевый препарат, ингибитор протеин-тирозинкиназы. Нилотиниб мощно ингибирует тирозинкиназную активность BCR-ABL1 онкопротеина клеточных линий и первично положительных по филадельфийской хромосоме (Ph-положительных) лейкозных клеток. Оказывает выраженное ингибирующее влияние на BCR-ABL1 онкопротеин дикого типа, а также демонстрирует активность в отношении 32 и 33 основных иматинибрезистентных мутантных форм BCR-ABL1-тирозинкиназы, за исключением Т3151 мутации.
В первой линии терапии показан больным ХФ ХМЛ в начальной дозе 600 мг/сут и в ФА ХМЛ в дозе 800 мг/сут. Во второй линии терапии назначается в дозе 800 мг/сут в ХФ и ФА. Независимо от фазы ХМЛ принимается 2 раза в сутки в равных дозах с интервалом 12 часов. Прием рекомендуется осуществлять натощак или не ранее чем через 2 часа после еды, после приема нилотиниба пищу следует принимать не ранее чем через 1 час. Капсулы запивать достаточным количеством воды. При развитии токсических проявлений доза может быть снижена до 400 мг 1 раз в сутки. При недостаточной эффективности препарата возможно повышение дозы до 800 мг в сутки больным в ХФ.
С осторожностью применять при панкреатите в анамнезе, сахарном диабете, атеросклерозе сосудов, окклюзионной болезни периферических артерий.
Дазатиниб (20 мг, 50 мг, 70 мг, 100 мг, таблетка/капсула).
Противоопухолевое средство, многоцелевой препарат, ингибитор протеинтирозинкиназ: BCR-ABL1, семейство SRC (SRC, LCK, YES, FYN), c-KIT, EPHA2 и PDGFR бета. Связывается со многими формами ABL киназы, активен в лейкозных клеточных линиях, как чувствительных, так и резистентных к иматинибу. Дазатиниб подавляет активность не только ABL-тирозинкиназы, c-Kit- и PDGFR-киназ, но и активность около 30 других различных киназ: семейства SRC (SRC, LCK, YES, FIN), семейства TYR и SER/THR (GAK, MAPK14, MAP3K, MAP3K4), DDR1, EPHA, ZAK и др., может связываться как с активной, так и неактивной конформацией киназного домена ABL. Активен в отношении мутантных форм BCR-ABL-тирозинкиназы, за исключением T315I. Рекомендуемая доза дазатиниба для ХФ составляет 100 мг/сут, а для ФА и БК – 140 мг/сут. При явлениях токсичности доза дазатиниба больным в ХФ может быть снижена до 80 мг 1 раз в сутки, больным в ФА и БК – до 100 мг 1 раз в сутки, при повторных эпизодах токсичности – до 80 мг/сут. При недостаточной эффективности препарата возможно повышение дозы до 140 мг 1 раз в сутки больным в ХФ. С учетом фармакокинетики Дазатиниб характеризуется приемом, вне зависимости от приема пищи. Показана возможность Дазатиниба проникать через гематоэнцефалический барьер.
С осторожностью применять при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, хронических обструктивных заболеваниях легких, бронхиальной астме, пневмонии, травма грудной клетки, хронических заболеваниях ЖКТ с высоким риском развития кровотечений.
Рекомендации по лечению ХМЛ.
| Фаза акселерации | ||
| 2-я другая линия | Отсутствие ответа | Нилотиниб или Дазатиниб Обсудить аллоТКМ |
| Бластный криз | ||
| Лимфоидный вариант | Терапия по программе лечения Ph+ ОЛЛ Дазатиниб 140 мг/сут как этап подготовки к алло-ТГСК Алло-ТГСК (если достигнута 2-я хроническая фаза) с последующим продолжением ИТК (выбор ИТК в зависимости от предшествующего лечения, переносимости, мутационного анализа). Паллиативная терапия | |
| Миелоидный вариант | Терапия по программе лечения ОМЛ Дазатиниб 140 мг/сут как этап подготовки к алло-ТГСК с последующим продолжением ИТК (выбор ИТК в зависимости от предшествующего лечения, переносимости, мутационного анализа). Паллиативная терапия | |
4Пациентам с высоким риском в хронической фазе ХМЛ возможно использование нилотиниба и дазатиниба в первой линии терапии (при сумме баллов >1480 по EURO, >87 по EUTOS.
Терапия при неудаче лечения первой и второй линии:
Возможности терапии при неудаче первой и второй линии лечения, а также при прогрессии ХМЛ до продвинутых фаз ограничены. При получении клинико-гематологической ремиссии, достижении редукции опухолевого клона (клинико-гематологического, цитогенетического ответа) при третьей линии терапии вопрос о выполнении аллоТКМ необходимо решать незамедлительно, так как этот метод является единственным, способным в этой ситуации дать шанс на длительную безрецидивную выживаемость (УД – А).
| Мутация | Рекомендации по лечению |
| Y253H, E255K / V или F359V/C/I | Дазатиниб |
| F317L / V / I / C, T315A или V299L | Нилотиниб |
| E255K / V, F317L / V / I / C, F359V / C / I, T315A или Y253H | Бозутиниб |
| T315I | Понатиниб, Омацетаксин, аллогенная ТКМ или клиническое испытание |
Для оценки эффективности терапии необходимо проводить своевременный мониторинг гематологических, цитогенетических и молекулярно-генетических показателей (таб.5)
При выявлении мутации T315I показано прекращение терапии ИТК, рекомендуется проведение HLA- типирования и выполнения аллоТКМ при наличии донора. При невозможности ее проведения в качестве альтернативного лечения назначается гидроксимочевина, курсы малых доз цитарабина, курсы полихимиотерапии, интерферонотерапия при возможности начинать следует с понатиниба или омацетаксина. Препаратом, при применении которого показана возможность получения цитогенетических и молекулярных ремиссий у пациентов с ХМЛ с мутацией T315I, является недавно одобренный к применению в США понатиниб [21], однако в настоящее время препарат не доступен в Казахстане (нет регистрации).
В зависимости от степени подавления опухолевого клона выделяют различные варианты ответа (уровень доказательности А) [20]. Эффект терапии первой линии может быть расценен как оптимальный ответ, предупреждение и неудача (УД – А).
Варианты ответа на терапию при хроническом миелолейкозе.
Таблица 9.
| Вариант ответа | Определение | |
| Гематологический | ||
| Полный | Лейкоциты | |
| Цитогенетический | ||
| Полный* Частичный** Малый Минимальный Отсутствие ответа | Ph-хромосома в метафазах не определяется Ph-хромосома в 1–35 % метафаз Ph-хромосома в 36–65 % метафаз Ph-хромосома в 66–95 % метафаз Ph-хромосома в > 95 % метафаз | |
| Молекулярный*** | ||
| Большой (МО3.0) | Соотношение BCR-ABL1/ABL ≤ 0,1 и > 0,01 % по шкале IS | |
| Глубокий | МО4.0 | |
| МО 4 | МО 4.5 | МО 5 |
| Минимальная сумма эталонных транскриптов гена независимо от того, обнаружен ли BCR-ABL1 или нет 1 |
уровень BCR-ABL1 для положительных образцов 2
1Количество транскриптов референсного гена в том же объеме кДНК, который тестируется на BCR / ABL1. Минимальное количество в каждом отдельном экземпляре должно быть 10 000 ABL1 или 24000 GUSB
2Минимальные референсные генные копии в строке выше выполнены
Рекомендации по оценке ответа в хронической фазе ХМЛ в зависимости от длительности и характера ответа на предшествующую терапию ИТК в первой линии [21].
Таблица 11.
терапии
аномалии в клетках Ph+
Ph+ ≤ 35 % (ЧЦО)
BCR-ABL1
Факторы риска неудачи:
Ph+ > 65 % (менее МЦО) и BCR-ABL1 ≥ 10 %*
BCR-ABL1
BCR-ABL1 1–10 %
BCR-ABL1 ≥ 10 %
BCR-ABL1 ≤ 0,1 % (БМО)
BCR-ABL1 0,1–1,0 %
BCR-ABL1 ≥ 1 %
Мутации BCR-ABL1
ДХА в клетках Ph+
ДХА — дополнительные хромосомные аномалии; МЦО — малый цитогенетический ответ; ЧЦО — частичный цитогенетический ответ.
* При выполнении только молекулярного анализа рекомендуется повторное исследование в течение 1–2 мес. для подтверждения результата.
** Подтвержденная потеря БМО (уровень BCR-ABL1 > 0,1 % в двух и более последовательных анализах, в одном из которых BCR-ABL1 > 1 %).
Эффект терапии первой линии может быть расценены как оптимальный, неудача терапии, предупреждение (УД – А) [20].
Оптимальный ответ свидетельствует о благоприятном прогнозе, ожидаемой высокой безрецидивной выживаемости и возможности достичь более глубокого ответа вплоть до выздоровления. При оптимальном ответе продолжают лечение тем же препаратом ИТК.
Предупреждение указывает на необходимость тщательного мониторинга и готовность к смене терапии с учетом биологических признаков более агрессивного течения с анализом результатов мутационного статуса.
Неудача терапии служит показанием к смене препарата на следующую линию препарата ИТК. Потеря достигнутой ранее ремиссии, новые мутации, появление ДХА в Ph-позитивных клетках при терапии ИТК также свидетельствуют о неудаче лечения. При констатации неудачи терапии необходимо подтверждение приверженности пациента к ней и возможного лекарственного взаимодействия, целесообразен анализ на мутации BCR-ABL1.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Таблица 12
| Фармакотерапевтическая группа | МНН ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства | Иматиниб | Внутрь | A |
| Нилотиниб | Внутрь | A | |
| Дазатиниб | Внутрь | A | |
| Гидроксимочевина | Внутрь | В |
| Фармакотерапевтическая группа | МНН ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов | Аллопуринол | Внутрь | — |
| Антибактериальные средства | Офлоксацин | Внутривенное введение | С |
| Метронидазол | Внутривенное введение Внутрь | А | |
| Левофлоксацин | Внутривенное введение Внутрь | — | |
| Ципрофлоксацин | Внутривенное введение Внутрь | С | |
| Сульфаметоксазол /триметоприм | Внутривенное введение Внутрь | А | |
| Противогрибковые лекарственные средства | Вориконазол | Внутривенное введение Внутрь | В |
| Итраконазол | Внутрь | В | |
| Флуконазол | Внутривенное введение Внутрь | С | |
| Позаконазол | Внутрь | В | |
| Противовирусные лекарственные средства | Ацикловир | Внутривенное введение Внутрь | А |
| Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови | Надропарин | Подкожное введение | С |
| Эноксапарин | Подкожное введение | С | |
| Другие лекарственные средства | Бупивакаин, Лидокаин, Прокаин | Местное применение | D |
| Омепразол | Внутривенное введение Внутрь | А | |
| Фамотидин | Внутривенное введение | А | |
| Амлодипин | Внутрь | В | |
| Каптоприл | Внутрь | В | |
| Лизиноприл | Внутрь | В | |
| Лактулоза | Внутрь | В | |
| Спиронолактон | Внутрь | В | |
| Повидон – йод | Наружное применение | — | |
| Тобрамицин | Внутривенное введение | — | |
| Торасемид | Внутрь | — | |
| Фолиевая кислота | Внутрь | — | |
| Фуросемид | Внутривенное введение Внутрь | А | |
| Хлоргексидин | Наружное применение | — |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее введение: перспективой лечения ХМЛ представляется переход от пожизненного приема ИТК к возможности прекращения терапии под динамическим наблюдением. В связи с этим одной из задач терапии ХМЛ можно считать получение глубоких молекулярных ответов (М04 и М04.5). Такая стратегия вполне обоснована, учитывая ожидаемую долгую продолжительность жизни больных ХМЛ и многолетний прием лекарственных средств.
Индикаторы эффективности лечения: см. таб. 8,9.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [21,22,24,25]
Рекомендации по лечению ХМЛ
| Фаза акселерации | ||
| 2-я другая линия | Отсутствие ответа | Нилотиниб или Дазатиниб Обсудить аллоТКМ |
| Бластный криз | ||
| Лимфоидный вариант | Терапия по программе лечения Ph+ ОЛЛ Дазатиниб 140 мг/сут как этап подготовки к алло-ТГСК Алло-ТГСК (если достигнута 2-я хроническая фаза) с последующим продолжением ИТК (выбор ИТК в зависимости от предшествующего лечения, переносимости, мутационного анализа). Паллиативная терапия. | |
| Миелоидный вариант | Терапия по программе лечения ОМЛ Дазатиниб 140 мг/сут как этап подготовки к алло-ТГСК с последующим продолжением ИТК (выбор ИТК в зависимости от предшествующего лечения, переносимости, мутационного анализа). Паллиативная терапия. | |
| Мутация | Рекомендации по лечению |
| Y253H, E255K / V или F359V/C/I | Дазатиниб |
| F317L / V / I / C, T315A или V299L | Нилотиниб |
| E255K / V, F317L / V / I / C, F359V / C / I, T315A или Y253H | Бозутиниб |
| T315I | Понатиниб, Омацетаксин, аллогенная ТКМ или клиническое испытание |
Для оценки эффективности терапии необходимо проводить своевременный мониторинг гематологических, цитогенетических и молекулярно-генетических показателей (таб.5)
При выявлении мутации T315I показано прекращение терапии ИТК, рекомендуется проведение HLA- типирования и выполнения аллоТКМ при наличии донора. При невозможности ее проведения в качестве альтернативного лечения назначается гидроксимочевина, курсы малых доз цитарабина, курсы полихимиотерапии, интерферонотерапия при возможности начинать следует с понатиниба или омацетаксина [21].
В зависимости от степени подавления опухолевого клона выделяют различные варианты ответа (УД – А) [22]. Эффект терапии первой линии может быть расценен как оптимальный ответ, предупреждение и неудача (УД – А).
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Таблица 12.
| Фармакотерапевтическая группа | МНН ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства | Иматиниб | Внутрь | A |
| Нилотиниб | Внутрь | A | |
| Дазатиниб | Внутрь | A | |
| Гидроксимочевина | Внутрь | В |
| Фармакотерапевтическая группа | МНН ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов | Аллопуринол | Внутрь | — |
| Антибактериальные средства | Офлоксацин | Внутривенное введение | С |
| Метронидазол | Внутривенное введение Внутрь | А | |
| Левофлоксацин | Внутривенное введение Внутрь | — | |
| Ципрофлоксацин | Внутривенное введение Внутрь | С | |
| Сульфаметоксазол /триметоприм | Внутривенное введение Внутрь | А | |
| Противогрибковые лекарственные средства | Вориконазол | Внутривенное введение Внутрь | В |
| Итраконазол | Внутрь | В | |
| Флуконазол | Внутривенное введение Внутрь | С | |
| Позаконазол | Внутрь | В | |
| Противовирусные лекарственные средства | Ацикловир | Внутривенное введение Внутрь | А |
| Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови | Надропарин | Подкожное введение | С |
| Эноксапарин | Подкожное введение | С | |
| Другие лекарственные средства | Бупивакаин, Лидокаин, Прокаин | Местное применение | D |
| Омепразол | Внутривенное введение Внутрь | А | |
| Фамотидин | Внутривенное введение | А | |
| Амлодипин | Внутрь | В | |
| Каптоприл | Внутрь | В | |
| Лизиноприл | Внутрь | В | |
| Лактулоза | Внутрь | В | |
| Спиронолактон | Внутрь | В | |
| Повидон – йод | Наружное применение | — | |
| Тобрамицин | Внутривенное введение | — | |
| Торасемид | Внутрь | — | |
| Фолиевая кислота | Внутрь | — | |
| Фуросемид | Внутривенное введение Внутрь | А | |
| Хлоргексидин | Наружное применение | — |
Тактика проведения аллоТКМ при ХМЛ.
Таблица 14.
| Фаза ХМЛ | Клиническая ситуация | Линия ИТК | HLA- типирование доноров | Проведение аллоТКМ |
| Хроническая фаза | Неудача ИТК-1 Имматинибом, высокий риск | Вторая линия ИТК | Да | Нет |
| Неудача терапией Нилотинибом или Дазатинибом | Вторая линия ИТК | Да | Да | |
| Неудача 2-х линий ИТК | Третья линия ИТК | Да | Да | |
| Мутация Т315I | Понатиниб или Омацетаксин | Да | Да | |
| Фаза акселерации | ИТК1 | Вторая линия ИТК ± химиотерапия | Да | Да |
| ИТК 1, без достижения оптимального ответа | Вторая линия ИТК ± химиотерапия | Да | Да | |
| Предлеченность ИТК | Вторая линия ИТК ± химиотерапия | Да | Да | |
| Бластный криз | ИТК1 или предлеченность | Индукционная ХТ + ИТК | Да | Да |
Особенности лечения у беременных.
Основная цель — предотвратить прогрессирование заболевания у матери при минимизации воздействия проводимой терапии на плод.
Учитывая, что до 15-й недели беременности превалирует риск развития внутриутробных аномалий при применении ИТК, до этого срока предусмотрено наблюдение без терапии. Применение ИТК должно быть исключено в I триместре в период органогенеза в связи с тератогенным риском. При этом возможны зачатие на фоне приема ИТК и ранняя отмена ИТК сразу же после подтверждения беременности. После 15 нед. беременности органогенез в основном завершен, плацентарный барьер ограничивает воздействие препаратов на плод. При быстром нарастании уровня BCR-ABL1 следует обсудить вопрос о целесообразности начала терапии.
Планирование беременности у женщин с ХФ ХМЛ целесообразно после терапии длительностью 3 года и более при полной клинико-гематологической ремиссии и подтверждении стабильного глубокого МО (МО4–МО4.5) в течение минимум 2 лет наблюдения.
У женщин с ФА ХМЛ в дебюте заболевания, полной клинико-гематологической ремиссией и стабильным глубоким МО длительностью 3 года и более во время терапии планирование беременности возможно с осторожностью, т. к. нет данных по прерыванию терапии ИТК и безопасному наблюдению без лечения при ФА ХМЛ; данный подход является спорным. При бластном кризе (БК) ХМЛ планирование беременности нецелесообразно, учитывая ожидаемую низкую выживаемость, необходимость проведения курсов химиотерапии в сочетании с ИТК или трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток после достижения ремиссии заболевания.
Диагностированный на ранних сроках беременности БК ХМЛ считается показанием к прерыванию беременности, на поздних сроках беременности это показание к досрочному родоразрешению и немедленному началу терапии.
До получения стабильного глубокого МО всем пациенткам, получающим ИТК, рекомендована контрацепция.
Отсутствие воздействия ИТК в период органогенеза в I триместре — наиболее важный фактор благоприятного исхода беременности.
После 15 нед. беременности, в период, когда уже сформирован плацентарный барьер, ограничивающий проникновение препаратов к плоду, возобновление терапии ИТК целесообразно при значительной опухолевой массе с целью предупредить прогрессирование заболевания.
Уровень BCR/ABL1 > 1 % (потеря МО2) считается оптимальным показанием к возобновлению приема ИТК в интересах матери, поскольку при таком объеме опухолевой массы, соответствующем потере полного цитогенетического ответа, возрастает риск развития гематологического рецидива и появления резистентных клонов. Потеря гематологической ремиссии во время беременности служит показанием к терапии ИТК.
Трансфузионная поддержка.
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное значение, в основном для оценки необходимости профилактичесиких трансфузий концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение показателей в ближайшие несколько дней (в фазе бластного криза).
| | Возраст (лет) | | Триггерный уровень Hb (г/л) |
| | | 35-45 | |
| | 25-50 | | 40-50 |
| | 50-70 | | 55 |
| | >70 | | 60 |
Хирургическое вмешательство: при развитии инфекционных осложнений пациентам могут также проводиться вмешательства, направленные на дренирование/устранение инфекционного очага.
Дальнейшее ведение см. Амбулаторный уровень.
Индикаторы эффективности лечения: см. Амбулаторный уровень.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: